Emergências em psiquiatria

Prévia do material em texto

 Natalia Quintino Dias 
 
Emergências em psiquiatria 
Agitação psicomotora 
É a emergência mais comum em psiquiatria, 
caracteriza-se por atividade motora excessiva, 
associada a sentimento de tensão interna. 
A atividade, geralmente, é improdutiva e 
repetitiva, como caminhar à toa, mexer-se em 
excesso, retorcer as mãos, puxar as roupas e não 
conseguir ficar sentado e quieto. Muitas vezes, 
associa-se a comportamento violento, que conduz 
ou ameaça conduzir a dano físico em pessoas ou 
objetos. 
Diante disso, deve-se avaliar: alteração no nível de 
consciência, etiologia do quadro de agitação e risco 
de violência. 
Deve ser realizada a história clínica, exame físico e 
psíquico, além de algum tipo de intervenção física 
ou medicamentosa, se imperativa. 
Pontos importantes 
• Quando iniciou o quadro de agitação; 
• Características da agitação: ansiedade, 
inquietação física, agitação verbal, estado 
confusional; 
• Se o quadro já ocorreu outras vezes; 
• Doenças e tratamentos clínicos; 
• Doenças e tratamentos psiquiátricos; 
• Uso de medicamentos, álcool ou drogas; 
• História de trauma cranioencefálico; 
• Presença de febre; 
• Eventos recentes estressores — cirurgias, 
doenças, rompimento de relacionamentos, 
falecimento na família. 
Etiologia 
A agitação psicomotora pode ser sintoma ou sinal 
de transtorno orgânico agudo (delirium), psicose 
ou síndrome maníaca e síndrome ansiosa. 
Transtorno orgânico agudo (delirium) 
Deve ser diferenciado entre evidência de doença 
orgânica ou evidência de intoxicação ou 
abstinência de substância química. 
Psicose ou síndrome maníaca 
Nas psicoses, ocorrem delírios, alucinações, 
discurso desconexo e incoerente, diminuição da 
atenção, irritabilidade e aumento da atividade 
motora. 
O diagnóstico específico será estabelecido após o 
controle da agitação. Algumas possibilidades são 
surto esquizofrênico, psicose reativa ou psicose 
por drogas. 
A síndrome maníaca é bastante parecida com a 
psicose. No entanto, o paciente apresenta, como 
sintoma predominante, alteração do humor, 
tendo-o anormalmente elevado e expansivo, com 
a autoestima elevada, grandiosidade, pensamento 
rápido e aumento de atividades rotineiras e que 
causam prazer, como sexo e compras. 
Síndrome ansiosa 
O sintoma mais proeminente é a agitação ansiosa. 
O paciente, em geral, não apresenta psicose ou 
discurso bizarro. O diagnóstico específico será 
realizado em um momento posterior, por 
especialista, quando a agitação estiver controlada. 
Alguns possíveis diagnósticos são agorafobia, 
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade 
generalizada, transtorno de estresse pós-
traumático, transtornos dissociativos ou 
conversivos, transtorno de personalidade. 
Conduta 
1- Abordagem verbal, dialogando a sós com o 
paciente e em ambiente tranquilo. Informar a 
finalidade da presença do médico e explicar os 
procedimentos que serão realizados; 
2- Se necessário, o paciente deve ser contido 
fisicamente. 
• O ideal é o envolvimento de cinco pessoas, e 
uma delas coordena e comunica-se com o 
paciente. 
• A medicação a ser administrada deve estar 
pronta e ser realizada tão logo seja possível, 
caso o paciente continue agitado após a 
contenção. 
• As faixas de contenção devem ser de material 
resistente. Deve-se tomar cuidado para que os 
membros não fiquem torcidos, de forma a 
causar tração de nervo ou alguma lesão por 
compressão. 
• A posição mais indicada é a lateral, com a 
cabeça levemente elevada, o que previne 
aspiração. 
• O paciente deve ser observado em relação à 
segurança e ao conforto, aos sinais vitais e ao 
nível de consciência, aproximadamente a cada 
30 minutos. 
 Natalia Quintino Dias 
 
• As contenções devem ser retiradas com 
equipe adequada e suficiente para conter 
novamente o paciente, caso seja necessário. 
3- Tratamento sintomático. 
4- Sedação, se necessário. Com haloperidol IM. 
• Se abstinência por álcool: sedar com 
benzodiazepínico (Diazepam ou 
Lorazepam). 
• Se psicose ou mania: sedar com haloperidol 
VO ou IM. 
• Se síndrome ansiosa: benzodiazepínico VO 
– Lorazepam, clonazepam ou Diazepam. 
Na Emergência, apesar de já ter formulado um 
diagnóstico, deve-se apenas sedar o indivíduo, 
deixando a conduta de um tratamento específico 
para a equipe especializada que cuidará, 
posteriormente, do paciente. 
5- Avaliar os riscos e optar por internação, caso o 
paciente esteja incapaz de controlar seus impulsos, 
apresente ideação suicida, esteja psicótico ou 
pareça ter risco elevado de violência recorrente ou 
contínua. Caso não seja necessário internar, 
sempre dar alta ao paciente e encaminhar para o 
serviço ambulatorial. 
A contenção física sempre antecede a contenção 
química na agitação psicomotora. 
Tentativa de suicídio 
O suicídio é compreendido como um ato 
multidimensional, que resulta de uma interação 
complexa entre diversos fatores. 
Segundo dados da OMS, mais de 800 mil pessoas 
morrem por suicídio a cada ano em todo o mundo, 
o que equivale a uma morte a cada 40 segundos, 
sendo que a cada três segundos uma pessoa atenta 
contra a própria vida. Por isso, milhões de pessoas 
são afetadas por casos de suicídio a cada ano, 
incluindo o luto. 
Se considerar o número total de mortes por 
suicídio, o Brasil atingirá o 8º lugar em uma escada 
mundial. 
Fatores de risco 
• Depressão grave, particularmente, no início da 
doença. 70% dos suicídios decorrem de uma fase 
depressiva; 
• Histórico familiar ou pessoal prévio de depressão 
ou tentativas de suicídio, abuso de álcool ou outras 
substâncias; 
• Psicose; 
• Agitação; 
• Ansiedade grave; 
• Insônia; 
• Sexo masculino — apresentam tentativas brutais 
e mais bem-sucedidas; 
• Idade avançada, principalmente em associação a 
outras doenças clínicas, e adolescentes — 
impulsividade; 
• Falta ou perda de apoio social; 
• Encarceramento; 
• Perda recente; 
• Crise pessoal ou causa para vergonha; 
• Falta de tratamento psiquiátrico ativo e mantido; 
• Doença crônica. 
O suicídio envolve vários fatores socioculturais, 
genéticos, psicodinâmicos, filosóficoexistenciais e 
ambientais. A existência de um transtorno mental 
é considerada um forte fator de risco para o 
suicídio. 
 Natalia Quintino Dias 
 
Fatores que levam ao comportamento suicida 
Avaliação do risco de suicídio 
1- O que está acontecendo? – eventos 
precipitantes e estressores agudos e crônicos. 
2- Estado mental atual – afetos intensos; 
constrição cognitiva. 
Regra dos D´s 
 
3- Intencionalidade suicida – ideia; plano. 
 
 
4- Principais fatores de risco e de proteção – 
transtornos mentais; tentativa de suicida 
pregressa; história; personalidade. 
5- Formulação do risco de suicídio – registro; 
comunicação. 
 Natalia Quintino Dias 
 
 
 
 
 
Conduta 
Os objetivos essenciais do manejo da crise suicida 
são: a curto prazo, manter o paciente seguro; a 
médio prazo, mantê-lo estável. 
 Natalia Quintino Dias 
 
O médico deve sempre perguntar sobre a ideação 
e planejamento suicida para um paciente 
psiquiátrico. 
• Quanto mais planejado, mais perigoso, pois pode 
haver novas tentativas, caso a última não tenha 
dado certo; 
• Qualquer distúrbio psiquiátrico associado ao uso 
de álcool aumenta o risco de suicídio; 
• Isolamento social, falta de amigos, não ser 
casado, não morar com outra pessoa, não ter 
filhos, não ser religioso aumentam o risco de 
suicídio, se associados a algum transtorno mental; 
• Nunca desconsiderar os avisos. Noventa por 
cento de quem tenta o suicídio avisa antes; 
• Quem já fez uma tentativa tem 30% a mais de 
chances de repeti-la do que quem nunca tentou; 
• Nas psicoses agudas com pensamentos suicidas, 
ou depressões delirantes com ideias de suicídio, 
caso não seja possível hospitalizar o paciente, o 
acompanhante deve estar alerta todo o tempo, 
atentando-se para janelas trancadas, armas,venenos, comprimidos, facas, garfos, fios etc. 
O tratamento do paciente com ideação e 
planejamento suicida deve ser sempre realizado 
com internação psiquiátrica. As medicações variam 
de acordo com a doença de base, por exemplo, 
pacientes psicóticos são medicados com 
antipsicóticos; pacientes deprimidos, com 
antidepressivos. 
 
 
 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
Circunstâncias que indicam a necessidade de 
internação psiquiátrica 
•Estado mental crítico, cuja gravidade impeça a 
boa condução ambulatorial; 
•Exigência de se obter história mais acurada ou 
completa; 
•Necessidade de um período mais longo de 
observação do paciente; 
•Reavaliação do tratamento psiquiátrico que vinha 
sendo realizado; 
•Ausência de uma rede de apoio social; 
•Família claramente disfuncional ou sem 
condições de dar continência emocional; 
•Familiares mostram-se cansados de cuidar do 
paciente. 
Itens que compõem um plano de segurança a ser 
elaborado e trabalhado em conjunto por 
terapeuta, paciente e, eventualmente, familiares 
•Lista de situações (gatilhos) que costumam 
desencadear ideação suicida; 
•Sugestões de como lidar com tais pensamentos e 
momentos de angústia; 
•Lembrete para afastar meios que possam ser 
usados para se autoagredir; 
•Registro de uma ou mais “boas razões para 
continuar vivo”; 
•Sugestão de atividades que costumam reduzir a 
ansiedade; 
•Duas ou mais pessoas que costumam dar apoio e 
como acessá-las rapidamente; 
•Informações sobre como contatar o médico, o 
psicoterapeuta; 
•Telefone de centros de crise (no Brasil, CVV) e de 
serviços médicos de emergência. 
Prevenção 
Algumas medidas devem ser estabelecidas, como: 
o treinamento de médicos para identificar e tratar 
corretamente episódios de depressão, a restrição 
ao acesso a meios letais (armas de fogo, venenos, 
medicações potencialmente letais, acesso a locais 
de onde o indivíduo pode se jogar) e o 
tratamento/acompanhamento de paciente após 
alta hospitalar de internação ou atendimento em 
posto de saúde devido a tentativa de suicídio.