Obstrução intestinal

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 Natalia Quintino Dias 
 
Obstrução intestinal 
Obstrução intestinal = ausência de trânsito, seja 
pode causa mecânica ou funcional, em território de 
intestino delgado ou cólon. 
Classificações e terminologias 
As obstruções intestinais podem ser mecânicas ou 
funcionais e, em relação à altura da obstrução, 
altas ou baixas. também podem ser chamadas de 
suboclusões ou obstruções em alça fechada. 
Obstruções mecânicas: são aquelas em que, 
naturalmente, existe um efeito mecânico 
impedindo a progressão do bolo alimentar, apesar 
de uma peristalse adequada e aumentada 
proximalmente. 
Obstruções funcionais: são aquelas em que, na 
realidade, não há um efeito mecânico gerando esse 
impedimento ao trânsito, mas sim um 
comprometimento da peristalse adequada por um 
quadro de base. 
Obstruções altas: do intestino delgado. 
Obstruções baixas: dos cólons. 
“Suboclusão” ou “semioclusão”: se refere a um 
quadro de obstrução parcial. Seja mecânica ou 
funcional, há prejuízo do trânsito, sem total 
interrupção, porém um mecanismo de represa. 
“Obstrução em alça fechada”: significa uma 
obstrução distal e proximal naquela alça. Um cólon 
obstruído, com a válvula ileocecal competente, é 
uma obstrução em alça fechada, assim como um 
volvo de sigmoide ou uma hérnia interna de 
intestino delgado. A alça obstruída em alça fechada 
tem maior chance de isquemia e complicação 
perfurativa. 
Etiologias 
No intestino delgado (obstrução alta), a principal 
etiologia é a aderência pós-operatória. Outra 
causa: episódios recorrentes de inflamação 
intracavitária e a carcinomatose peritoneal. 
A segunda principal causa de obstrução do delgado 
são as hérnias abdominais. 
Nos cólons (obstrução baixa), a principal etiologia 
obstrutiva é o câncer colorretal: um paciente maior 
de 45 anos, com sangramento digestivo e alteração 
do hábito intestinal, que, de repente, obstrui com 
clínica de obstrução mais baixa. 
Em pacientes com obstrução baixa, o toque retal 
pode evidenciar, além de uma ampola retal vazia, 
a presença de um tumor retal obstrutivo. 
A segunda principal etiologia, nos cólons, é o volvo 
de sigmoide: uma torção do sigmoide sobre o eixo 
do mesocólon sigmoide, gerando uma obstrução. 
Tal doença é mais típica em pacientes idosos, 
cronicamente constipados, talvez acamados ou 
institucionalizados. 
 
Quadro clínico 
Dor abdominal (é um abdome agudo) + parada de 
eliminação de flatos e fezes, podem ocorrer 
náuseas e vômitos, RHA presentes e ampola retal 
vazia. 
Quanto mais alta a obstrução, mais intensos e 
precoces os vômitos. 
Ao exame físico, há importante distensão 
abdominal e hipertimpanismo à percussão. Quanto 
mais baixa a obstrução, maior a distensão 
abdominal. À ausculta abdominal, numa obstrução 
mecânica, os ruídos hidroaéreos estão 
francamente aumentados (metálicos). Ruídos 
reduzidos apontam para um quadro funcional ou 
para um caso mecânico já complicado com perda 
da viabilidade das alças. 
Ao toque retal, o examinador detectará a ampola 
retal vazia. A presença de fezes na ampola retal fala 
a favor de um transtorno funcional (embora não 
possa se descartar um quadro com conteúdo distal 
à obstrução ainda não eliminado numa diarreia 
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paradoxal). Além disso, pode-se detectar um 
tumor obstrutivo no reto. 
Diarreia paradoxal: episódios de eliminação 
diarreica do conteúdo intestinal distal, jusante à 
obstrução. O que acontece: no momento em que o 
paciente obstruiu ainda havia conteúdo intestinal 
para distal. Ele, então, tenta vencer a obstrução e 
aumenta a intensidade e potência peristáltica – em 
todo o tubo digestivo. Com isso, a parte distal que 
não tem obstrução é eliminada numa diarreia 
hiperperistáltica. 
Conduta inicial 
Jejum + sonda nasogástrica para descompressão + 
hidratação EV vigorosa + ATB* (se necessário) + 
exames laboratoriais + radiológicos simples. 
* se febre, leucocitose ou sinais sépticos. 
Topografando a obstrução - radiografia 
A radiografia permite topografar a obstrução no 
delgado e/ou no cólon. Qualquer que seja a 
topografia, os achados abrangem as dilatações de 
alças e a presença de níveis hidroaéreos. 
Obstruções de delgado 
As alças dilatadas e com níveis hidroaéreos têm 
distribuição mais central na imagem e pode-se 
perceber o sinal do empilhamento de moedas, 
achado característico de alças de delgado 
dilatadas, com suas pregas coniventes salientes. 
 
Obstruções dos cólons 
As alças têm distribuição periférica e suas 
dilatações e níveis hidroaéreos são maiores. Há a 
identificação dos haustros colônicos – pregas não 
circunferenciais, incompletas, nas alças. 
 
 
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Deve-se procurar a pelve no exame de imagem. 
Fala muito a favor de uma obstrução mecânica a 
ausência de gás na ampola retal. O contrário, isto 
é, a presença de gás na ampola retal, sugere um 
transtorno funcional ou suboclusão. 
Tratamento definitivo 
Aderências 
Na obstrução do delgado por aderências, deve-se 
manter as medidas iniciais por 48 horas. Isto é, o 
paciente fica em jejum, com sonda nasogástrica 
aberta, recebendo hidratação e suporte calórico 
adequados, e sendo controlado do ponto de vista 
clínico com medidas de suporte. 
Nessas 48 horas, idealmente realiza-se um exame 
contrastado via oral, tomográfico. 
A tomografia contrastada oral terá valor 
diagnóstico, pois irá topografar a obstrução e terá 
ainda potencial terapêutico pelo efeito catártico de 
o contraste aumentar as chances de se vencer a 
obstrução por aderência. 
Caso o paciente não melhore em 48 horas (ou 
piore, ainda que antes), passa a ser indicado o 
tratamento cirúrgico: laparotomia exploradora e 
lise de aderências (“lise de bridas”). 
● As ressecções de alças são exceção, e apenas 
indicadas na presença de complicações que 
comprometam a viabilidade de um segmento 
intestinal (necroses e perfurações) 
Hérnias 
Nas obstruções do delgado por hérnias, o 
tratamento da hérnia é o tratamento da obstrução. 
É importantíssimo avaliar a região inguinal e 
umbilical de todo paciente obstruído. O abdome 
cirúrgico começa na linha intermamilar e vai até a 
raiz das coxas. 
É de se esperar que essa hérnia esteja encarcerada 
e toda hérnia encarcerada tem potencial de 
estrangulamento. Portanto, a redução da hérnia 
não está indicada. 
O primeiro passo será a incisão e exploração do 
sítio da hérnia (inguinotomia, numa hérnia 
inguinal, por exemplo), seguida da avaliação do 
conteúdo e sua viabilidade. Se o conteúdo for 
viável, deve-se promover a redução cirúrgica do 
conteúdo, o fechamento do defeito e a 
hernioplastia local com tela (Lichtenstein). 
Se o conteúdo, porém, for inviável, deve-se realizar 
a enterectomia segmentar e a anastomose, ainda 
pela inguinotomia, e seguir na sequência ao 
fechamento e hernioplastia com tela. 
Só é necessária a laparotomia mediana e 
exploração da cavidade caso haja, além da necrose, 
perfuração da alça intestinal. 
Câncer colorretal 
O câncer colorretal apresenta-se de forma crônica. 
Inicialmente, há suboclusão intestinal baixa, que 
culmina em obstrução completa, com o 
crescimento do tumor. 
No período inicial de suboclusão, de exceção, o 
tratamento conservador inicial pode ser mantido 
no intuito de se retirar o paciente da urgência para 
que haja investigação adequada e um tratamento 
definitivo seja realizado na mesma internação. A 
regra aqui, porém, como em qualquer obstrução 
baixa, é o tratamento cirúrgico. 
2 propostas cirúrgicas 
A escolha entre elas dependerá da gravidade do 
paciente e de seu prognóstico. 
● A colostomia em alça, proximal ao tumor, é 
efetiva e segura, e se aplica na maioria dos casos: 
pacientes graves; comorbidades de alto risco; 
tumores de reto que se beneficiam de 
neoadjuvância posterior; e tumores de difícil 
ressecção. 
● Em casos favoráveis, não graves, de tumores de 
cólon, de fácilressecção do ponto de vista técnico, 
o tratamento cirúrgico pode ser a ressecção 
cirúrgica (colectomia ou retossigmoidectomia). 
Feita a ressecção, a decisão por anastomose 
primária, ou não, passa por um raciocínio 
semelhante: a não anastomose (Hartmann) é o 
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procedimento seguro, e casos favoráveis podem 
ser anastomosados (Dixon). 
Paciente em estado grave, a conduta será 
COLOSTOMIA, DERIVAÇÃO. Se paciente em bom 
estado geral a despeito da obstrução, a conduta 
será ressecção do tumor. 
Colostomia em alça= um setor do intestino grosso 
é exteriorizado sem ressecção alguma, e tal setor, 
então, é aberto em sua face antimesentérica e 
evertido. Dessa forma, ficam expostas as 2 bocas, a 
proximal e a distal. A boca proximal evacuará o 
trânsito digestivo e a distal, de forma retrógrada, e 
descomprimirá o território obstruído. 
Volvo de sigmoide 
A palavra volvo/vólvulo denota rotação, torção. O 
volvo de sigmoide é uma torção mesoaxial (ou seja, 
em torno do mesocólon sigmoide). Para que isso 
ocorra, classicamente temos um meso com grande 
distância entre sua base e sua face junto ao cólon 
sigmoide, e cuja base é estreita, mas a face junto 
ao cólon sigmoide é larga, facilitando 
anatomicamente a torção. 
A obstrução por volvo de sigmoide é muito 
importante, pois é uma obstrução em alça fechada 
e há grande risco de perfuração, se não tratada a 
tempo. Portanto, não há conduta conservadora. 
Diagnosticado um volvo de sigmoide, o tratamento 
inicial, nos casos sem sinais de complicações, é a 
descompressão colonoscópica com aspiração de 
conteúdo fecal e passagem de sonda retal. Obtido 
sucesso após o procedimento, podemos aguardar 
até 48 a 72 horas para realizar o tratamento 
definitivo, que é cirúrgico: a retossigmoidectomia 
(com ou sem anastomose). 
O tratamento cirúrgico na urgência é feito quando, 
a princípio, há sinais de complicação: paciente 
grave, sinais de peritonite e um pneumoperitônio 
denotando a perfuração. Também é feito quando 
há falha da descompressão colonoscópica e 
insucesso na resolução do volvo. Nesses casos, 
realiza-se uma laparotomia exploradora de 
urgência e retossigmoidectomia à Hartmann (sem 
anastomose colorretal, com colostomia). 
A retossigmoidectomia à Hartmann é aquela em 
que se resseca o cólon sigmoide e o reto alto, sem 
promover anastomose. O coto retal é sepultado e 
o coto do cólon descendente é exteriorizado numa 
colostomia terminal. 
Pode haver volvo de ceco. Usualmente o ceco é 
fixo. Mas alguns pacientes têm a junção ileocecal 
hipermóvel, pouco fixada, predispondo ao volvo. 
Ele compartilha várias características do volvo de 
sigmoide, mas sua imagem é diferente: a base da 
torção aponta para a fossa ilíaca direita e há 
distensão do delgado associada. O tratamento não 
consegue ser colonoscópico, por razões técnicas, e 
partimos sempre para tratamento cirúrgico, 
preferencialmente por ressecção: hemicolectomia 
direita. 
Íleo biliar 
É uma causa atípica. Ocorre secundária a uma 
fístula colecisto-duodenal. O cálculo então atinge o 
tubo digestivo e causa obstrução ileal. 
O quadro clínico é de uma obstrução de delgado, 
com náuseas, vômitos, distensão abdominal, 
parada de eliminação de flatos e fezes, dor 
abdominal em cólica. 
Na radiografia, observa-se a Tríade de Rigler: 
distensão do delgado + corpo estranho na fossa 
ilíaca direita (o cálculo) + aerobilia (devido à fístula 
digestiva). 
O tratamento é cirúrgico, com enterotomia e 
retirada do cálculo. A fístula colecistoduodenal 
pode ser mantida de forma conservadora ou 
reparada num segundo momento. 
Transtornos funcionais 
O íleo adinâmico é uma obstrução alta, do delgado, 
que cursa com os mesmos comemorativos de uma 
obstrução alta mecânica (vômitos precoces, 
distensão moderada), porém, com RHA abolido ou 
reduzido (não há peristalse) → tendência a 
quadros suboclusivos. 
A Síndrome de Ogilvie é uma obstrução baixa e 
compartilha com sua análoga mecânica grande 
distensão abdominal e menores vômitos. 
Entretanto, na Ogilvie, além da redução dos ruídos 
hidroaéreos, o paciente tem, ao toque retal, fezes, 
e na radiografia, dilatação de todo o território 
colorretal, sem ponto de interrupção, com gás 
progredindo até o reto. O ponto de maior 
distensão de alças costuma ser o ceco e cólon 
direito → pseudo-obstrução colônica. 
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Os pacientes com obstruções funcionais têm um 
quadro desencadeante de base. O mais comum é o 
íleo adinâmico pós-operatório, relacionado ao 
trauma cirúrgico e sua à resposta metabólica. O 
paciente com íleo adinâmico pós-operatório vai se 
apresentar, na primeira semana após a cirurgia, 
com uma baixa tolerância à dieta e sintomas 
obstrutivos. 
Outras causas também são possíveis: doenças 
neurológicas, drogas neurotrópicas, transtornos 
eletrolíticos (potássio), insuficiência renal (ureia 
elevada), infecções, grande queimado etc. 
Na radiografia, as pseudo-obstruções também 
terão dilatação de alças de delgado e/ou cólon, 
com níveis hidroaéreos, com uma sutil diferença: 
não há ponto claro de obstrução a partir do qual 
não há mais distensão gasosa, e há gás até a pelve, 
na ampola retal. 
Tratamento 
Para a maioria dos pacientes, o tratamento é 
conservador: jejum, sonda nasogástrica aberta, 
hidratação, suporte clínico, correção de disfunções 
orgânicas e, sobretudo, controle do estado de base 
associado (medida + importante). 
A não resposta clínica adequada no intestino 
delgado tem menor gravidade. A pseudo-
obstrução colônica (Ogilvie), porém, pode-se 
tornar grave, pois, na sobredistensão, o ceco corre 
risco de isquemia e de ruptura espontânea. A 
sobredistensão do ceco é aquela maior que 12cm 
na radiografia de abdome. 
A não resposta ao tratamento clínico inicial 
(ambos) ou um ceco >12cm (Ogilvie) indicam a 
necessidade de escalonar no tratamento: a 
utilização de um anticolinesterásico (prostigmina 
ou neostigmina) para promover trânsito. 
O uso de neostigima deve ser feito em ambiente 
intensivo pelo risco de bradiarritmia grave (deve-se 
ter atropina à disposição durante a realização 
dessa terapêutica). 
A Ogilvie pode necessitar de maiores intervenções 
na falha ao anticolinesterásico: a descompressão 
colonoscópica ou, em último caso, a 
descompressão cirúrgica (cecostomia em tubo). 
 
TC de abdome na obstrução intestinal 
Não solicitar TC de abdome em paciente com 
obstrução intestinal com sinais de peritonite. 
Sempre que houver dúvida diagnóstica, a 
tomografia será útil. 
Existem obstruções por fecaloma. São um misto de 
transtorno funcional com obstrutivo. Isso porque 
pacientes com perfil funcional podem não 
desenvolver uma pseudo-obstrução aguda, mas 
sim um quadro crônico constipatório e, assim, 
“cultivarem” um grande fecaloma que, 
eventualmente, obstrui. O diagnóstico se dá ao 
documentar-se o fecaloma de forma clínica (toque 
retal) ou imaginológica, num paciente com o perfil 
funcional. O tratamento envolve diferentes 
estratégias, como esvaziamento manual, 
diferentes métodos laxativos, colonoscopia e, em 
último caso, tratamento cirúrgico.