Aula 2 - Anamnese

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ANAMNESE 
Dra Emanuelle de Lima Abreu Basile S
Tinoco Médica crmmg 47268 
ANAMNESE 
Trata-se do primeiro contato 
médico-paciente !
 
 
ANAMNESE 
A anamnese médica é uma etapa importante para
o sucesso das consultas.
Isso porque a entrevista acaba envolvendo o
paciente no processo de identificação e cura da
doença, além de reforçar medidas preventivas
essenciais.
ANAMNESE 
Na correria do dia a dia, essa conversa pode
acabar se restringindo a um breve relato sobre
sintomas, sem o aprofundamento necessário.
Não quer dizer que cada anamnese deva durar
horas, mas, sim, que faz sentido seguir um roteiro
para coletar todas as informações de interesse.
ANAMNESE 
Segundo determina o Conselho Federal de
Medicina, naResolução 2056/2013:
“A anamnese é instrumento exclusivo de
avaliação propedêutica médica. A realização da
anamnese é obrigatória em qualquer ambiente
médico, inclusive em atendimento ambulatorial e
nos consultórios.”
https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/resolucoes/BR/2013/2056_2013.pdf
ANAMNESE 
O roteiro da anamnese é uma forma padronizada
de registrar a entrevista. Para a realização de uma
boa anamnese, acima de tudo é necessário saber
ouvir. Ao iniciar a entrevista com uma pergunta
aberta, dê tempo para o paciente responder. 
ANAMNESE 
Paciente: a importância de ser proativo
Atualmente nos deparamos com uma nova
geração de pacientes – smart patient - ou
"paciente inteligente", que já não delega ao
médico a total responsabilidade da manutenção
ou melhoria da sua saúde: partilha-a.
 
A anamnese tradicional é composta por 7 itens:
1. Identificação
2. Queixa Principal (QP)
3. História da Moléstia Atual (HMA) 
4.História Patológica Pregressa
5.História Familiar
6. História Social/ Hábitos de vida
7-Revisão de sistemas 
 
Consulta Médica - Adulto 
1 – ABERTURA DA CONSULTA 
1.1 – Identificação: 
Nome: Sexo: Idade: Estado Civil: Cor: Naturalidade: 
Profissão: Religiao: Endereço: Telefones: 
 Acompanhante: 
1.2- Queixa Principal: 
1.3- Razões da consulta (pode ser anotado até ao final da
consulta)
 
Se estiver achando estranha a presença de religião, raça e
profissão nessa lista, saiba que são dados relevantes.
Estudos comprovam que a raça aumenta as chances de
desenvolver algumas patologias – daí a necessidade de ser
registrada.
 
 
Já a religião é determinante para alguns hábitos de vida,
impactando alimentação, lazer e costumes.
E a profissão, por sua vez, importa por expor o trabalhador a
riscos específicos.
 
 
 
 
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES 
2.1 – HMA (História da Moléstia Atual) 
- É a parte da anamnese que contém mais informações sobre o
processo saúde-doença atual do paciente, mas também são as
mais difíceis para serem obtidas corretamente.
Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes
ao caso, caracterizados adequadamente. 
- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma
individualmente.
 
 
2– OBTENÇÀO DE INFORMAÇÕES 
2.1 – HMA (História da Moléstia Atual) 
- É a parte da anamnese que contém mais informações sobre o
processo saúde-doença atual do paciente, mas também são as
mais difíceis para serem obtidas corretamente.
Deve conter a totalidade e os detalhes dos sintomas pertinentes
ao caso, caracterizados adequadamente. 
- Deve-se ter o cuidado para se descrever cada sintoma
individualmente.
 
Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos
sintomas serão incluídos na HMA. Os demais serão
registrados na “História Pregressa”.
- A HMA deve ser escrita de forma organizada e
obedecendo a uma ordem temporal de instalação dos
sintomas, do mais antigo para o mais recente.
- É interessante que toda a evolução de um sintoma,
inclusive resposta a tratamentos efetuados, estejam
incluídos em um mesmo parágrafo. 
Em caso de doenças “crônicas”, apenas os novos
sintomas serão incluídos na HMA. Os demais serão
registrados na “História Pregressa”.
- A HMA deve ser escrita de forma organizada e
obedecendo a uma ordem temporal de instalação dos
sintomas, do mais antigo para o mais recente.
- É interessante que toda a evolução de um sintoma,
inclusive resposta a tratamentos efetuados, estejam
incluídos em um mesmo parágrafo. 
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia 
2. Localização Corporal 
3. Qualidade 
4. Quantidade 
5. Circunstâncias 
6. Fatores agravantes e atenuantes 
7. Manifestações associadas 
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e
resultados obtidos 
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
1. Cronologia 
2. Localização Corporal 
3. Qualidade 
4. Quantidade 
5. Circunstâncias 
6. Fatores agravantes e atenuantes 
7. Manifestações associadas 
8. Consultas, exames e tratamentos anteriores e
resultados obtidos 
2.2 – AE (Anamnese Especial) ou ROS (Revisão de
Órgãos e Sistemas) 
Finalidades:
- Detectar alterações dos diversos órgãos e sistemas
que possam estar relacionados com a HMA ou não,
mas que seguramente são importantes para o
diagnóstico do estado saúde-doença do paciente. 
- Algumas vezes, sinais e sintomas secundários
passam despercebidos. 
- Neste momento, pode-se também confrontar as
informações colhidas na HMA, verificando a coerência
e a firmeza com que os pacientes a fornecem. 
3-CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1) HP (História Pregressa) 
Objetivo: Colher informações sobre o passado do
paciente que a princípio não aparentam correlação
direta ou indireta de causa e feito com a HMA. 
- Devem constar dados sobre doenças prévias,
traumatismos, gestações e partos, ciriugias,
hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso
de medicamentos, tabagismo, etilismo, uso de tóxicos,
fatores de risco, imunizações, sono e hábitos
alimentares, entre outros.
3.2) HF (História Familiar) 
- Deve ser aplicada e adaptada a cada caso. 
- Em geral é importante a história de condições de
saúde física e mental e causas mortis (incluindo
idade) de avós, pais, irmãos e filhos do paciente.
3.3) HPS (História Psicossocial) 
- São diversos os fatores de natureza psíquica e social
(meio ambiente) que exercem influência sobre o
paciente. 
- Fatores Socias: local de nascimento; atividades
diárias habituais (sono, lazer, trabaljo, outras tarefas);
educação; cultura; religião; família, condições de
moradia e saneamento básico; condições financeiras;
relacionamento com parentes e amigos, vida sexual,
etc... 
Fatores psicológicos: tipo de personalidade;
ansiedade; depressão, medos; frustrações; ambições;
interesses; percepção e reação frente à moléstia;
condições psicossociais que antecederam à moléstia.
4-FINALIZAÇÃO 
4.1 - LISTA DE PROBLEMAS
a) HD (Hipótese Diagnóstica) GERAL ou DIAGNÓSTICO
SINDRÔMICO
Relacionar a situação clínica do paciente ao conjunto
de conhecimentos médicos e à sua experiência clínica,
procurando dar uma explicação para todos os dados
obtidos. Considerar problemas psicológicos como
possíveis explicações para os sinais e sintomas.
b) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Avaliar e relacionar todas as possibilidades
diagnósticas que permitam explicar os dados obtidos. 
HD’s PRINCIPAL E SECUNDÁRIAS 
Tentar identificar, sempre que possível uma única
causa que explique todos os problemas do paciente
direta ou indiretamente, hierarquizando em
“PRINCIPAL” (aquela que causaria diretamente a
morte do paciente ou o agravamento do quadro
clínico) e em “SECUNDÁRIAS” à HD principal ou co-
morbidades associadas. 
d) DEMAIS RAZÕES DE CONSULTA
Considerar o ponto de vista do paciente.
4.2 - CONDUTAS 
a) PLANO DE DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARES 
Solicitar, registrar e interpretar de modo adequado os
exames e seus resultados. 
b) PLANO DE TRATAMENTO 
É específico para cada caso.
4.4PROGNÓSTICO 
A previsão da evolução provável da moléstia é
importante para auxiliar decisões propedêuticas e
terapêuticas e para avaliar a relação risco-custo-
benefício do que for proposto para o paciente. Uma
evolução inesperada, dados novos ou complicações
da doença obrigam ao médico a rever e/ou
interromperdecisões tomadas anteriormente. 
Falando, agora, sobre a qualidade do atendimento,
parte dela depende das informações compartilhadas
pelo paciente durante a consulta.
Importância da anamnese médica
Uma anamnese bem-feita é fundamental para
oacolhimento durante a consulta médica e para
qualificar o atendimento.
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/acolhimento-em-saude
Vale lembrar que uma série de fatores podem tornar
essa experiência negativa aos olhos do paciente,
chegando a prejudicar o diagnóstico.
Em primeiro lugar, porque, na maioria das vezes, o
doente chega em estado vulnerável à unidade de
saúde, sofrendo com dores e outros incômodos.
Em segundo lugar, porque o consultório nem sempre
traz boas memórias, o que costuma resultar em uma
postura defensiva por parte do paciente.
Para completar o quadro, o comportamento do
médico pode aumentar o desconforto da situação,
fazendo com que o doente não se sinta à vontade
para contar detalhes relevantes.
Falando, agora, sobre a qualidade do atendimento,
parte dela depende das informações compartilhadas
pelo paciente durante a consulta.
Entram, aqui, tanto as manifestações verbais quanto
as não verbais, que podem indicar um estado de
sofrimento ou desconfiança prejudicial ao serviço.
Sem conhecer a condição real do indivíduo, fica
complicado perceber, por exemplo, a origem de
umadoença ocupacional ou de um distúrbio com
sintomas difusos.
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/laudo-ocupacional
Dados coletados durante a entrevista são válidos até
mesmo para conduzir o restante do atendimento,
norteando o exame físico e testes complementares.
Um exemplo simples seria uma queixa de falta de ar
feita por uma pessoa que já teve episódios de asma
anos atrás.
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/exame-clinico
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/asma-causas-diagnostico-tratamento
Ela pode ter sido exposta novamente a um agente que
irritou o trato respiratório, como ácaros ou produtos
de limpeza de cheiro forte.
Mas o médico só poderá saber disso se conduzir uma
entrevista detalhada, prestando atenção ao histórico
e pedindo informações complementares que
expliquem a crise recente.
Qual o papel do médico na anamnese?
O médico é o profissional responsável pela entrevista,
conduzindo o paciente por meio de um questionário
base e perguntas adicionais para chegar a uma
hipótese diagnóstica.
Quanto maior o seu conhecimento, habilidades de
comunicação e raciocínio, melhor tende a ser o
resultado da anamnese.
Porém, a receptividade, acolhimento e
humanizaçãotambém contribuem para uma entrevista
satisfatória, pois o paciente deve ser estimulado a
compartilhar informações.
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/atendimento-humanizado
Então, apesar de dar o tom à entrevista, o médico
deve ser um bom ouvinte.
É preciso demonstrar atenção para que o indivíduo se
sinta à vontade no consultório.
Para isso, deixe claro que o relato serve apenas como
base para uma avaliação profissional, que tem por
meta o restabelecimento da saúde.
Como o médico tende a deparar com pessoas de
diferentes origens, classes sociais e experiências de
vida, é fundamental que ele desenvolva flexibilidade.
Assim, será capaz de adaptar seu discurso e
perguntas a todo tipo de paciente, comunicando-se
com clareza e precisão.
Na pele
Aparelho olfativo e gustativo
Tato, visual e auditivo
Cardiovascular e linfático
Osteomuscular e articular, gênito-urinário
Neuroendócrino
Psíquico.
Revisão por sistemas
Por fim, questione sobre o estado geral dos sistemas do
corpo, a fim de enxergar manifestações:
 
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/telemedicina-cardiologica
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/telemedicina-na-neurologia
Como a tecnologia qualifica a anamnese médica
Combinar atendimento humanizado, agilidade e
detalhamento é um grande desafio para os médicos
atualmente.
Dependendo do dia, eles podem atender dezenas de
pacientes, deixando pouco tempo para uma entrevista
completa.
 
 
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/humanizacao-na-enfermagem
A boa notícia é que existem inovações tecnológicas que
facilitam o preenchimento de documentos como o
prontuário, liberando minutos valiosos para a anamnese.
Falo de softwares como o prontuário eletrônico do paciente
(PEP), que possuem mecanismos de autopreenchimento e
auxiliam no cruzamento de informações.
 
 
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/prontuario-eletronico
Além do mais, eles reúnem dados sobre a história pregressa
do indivíduo, diminuindo a necessidade de coletar relatos
extensos.
Desse modo, você pode dedicar mais tempo ao que
realmente faz a diferença: uma assistência cuidadosa e
acolhedora.
 
 
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/historico-do-paciente
Tipos de pacientes mais comuns em clínicas
1. Paciente “Google”
2. Paciente hipocondríaco
3. Paciente fragilizado
4. Paciente contestador
 5. Paciente inseguro
6. Paciente “autosuficiente”
 
 
 
DEIXE UMA BOA PRIMEIRA IMPRESSÃO
 
•DEIXE O PACIENTE FALAR LIVREMENTE NO INICIO
 
•NÃO DEIXE OBJETOS ENTRE VOCÊ E O PACIENTE
 
•DIRECIONE SEU CORPO DE FRONTALMENTE AO PACIENTE
 
•OLHE NOS OLHOS
 
 
Questionário CAGE
C – (cut down)– Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou
parar de beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
A – (annoyed) – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
G – (guilty) – Se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
E – (eye opened) – Costuma beber pela manhã (ao acordar), para diminuir o
nervosismo ou a ressaca?
0 – ( ) não 1 – ( ) sim
Resultado: Se duas ou mais questões foram respondidas afirmativamente, procure
um profissional de saúde para conversar sobre seu modo de consumo.
 
 
Obrigada!