HIV

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HIV/AIDS
EPIDEMIOLOGIA: BRASIL
· Sorologia HIV testa HIV1 E HIV2 HIV1 predominante no BR 
· HSH: concentram casos novos >50%
· 20-34 anos: idade mais prevalente 
· Queda de mortalidade nos últimos 10 anos 
CICLO HIV 
1- Vírus liga-se ao receptor específico da CD4 
2- Fusão da membrana do vírus com o CD4 Medicamentos que agem 
3- Joga o material genético para dentro 
4- Transcrição reversa vírus do HIV é RNA e precisa virar DNA para se integrar ao material genético do TCD4 para isso ele usa uma enzima TRANSCRIPTASE REVERSA (MEDICAMENTO inibidores da enzima- tenofovi, lamivudina) 
5- Importação 
6- Integração entre o material genético já DNA transformado do vírus e o material genético do linfócito TCD4 (MEDICAMENTO inibidor de integrasse- Dolutegravir) 
7- Protease Medicamentos 
8- Transcrição tudo que o linfócito produzir = proteína viral 
PATOGÊNESE DO HIV
1- Penetração na mucosa: VAGINAL, RETO, PENIANA etc. 
2- Procura receptores R5 X X4 receptores d eentrada dos linfócitos TCD4 
3- Linfócitos são parasitados pelo vírus (ciclo) 
Outras células de defesas também são infectadas: dificuldade para controlar o vírus sem alcance dos retrovirais (latência) SANTUÁRIOS 
· Células de langerhans; Células dendríticas; Macrófagos teciduais 
TRANSMISSÃO
· via sexual (vaginal, anal e oral)
· parenteral (com o compartilhamento de drogas injetáveis
· transfusão sanguínea, ou de seus derivados, ou de exposição ocupacional)
· materno-fetal (durante a gestação, parto ou amamentação). 
EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV
1. Transmissão viral – 2 a 3 semanas 
2. Sd retroviral aguda/ HIV agudo – 2 a 3 semanas 
3. Recuperação + soroconversão 
4. Infec. Crônica assintomática – média de 8 anos 
5. Infecção sintomática/AIDS - média de 15 meses 
6. Óbito por doença oportunista 
HIV AGUDO
· Duração até 3-4 semanas 
· <50% pcts tem sintomas 
· Diferencial com sd mono-like 
· Sorologia HIV não detecta
· PCR HIV é necessário 
SINTOMAS
· Investigar: TOXOPLASMOSE, EPSTEIN BARR, RUBEOLA, HIV 
DOENÇAS OPORTUNSTAS
Mais frequentes: 
	DOENÇA
	CARACTERÍSTICA
	Moniliase esofágica 
	Dç oportunista mais comum 
	Pneumocistose 
	Infec. Pulmonar mais frequente 
	Neurotoxoplasmose 
	Infec. SNC mais frequente 
Candidíase esofagiana Doença oportunista MAIS FREQUENTE 
· Odino/disfagia 
· Dor retroesternal 
· Febre alterações endoscópicas 
· 
TTO: fluconazol/anfotericina B/equinocandinas 
CD4 x DOENÇAS OPORTUNISTAS
PNEUMOCISTOSE 
· Evolução subaguda > 3 semanas 
· Febre baixa 
· Dispneia progressiva 
· Tosse seca 
· Desconforto torácico 
EF: taquicardia, taquidispneia, cianose de extremidades 
· AUSCULTA RESPIRATÓRIA POBRE!
Laboratório:
· Gasometria: hipoxemia em repouso ou após esforço 
· DHL elevado marcador de prognóstico 
· Bioquímica geral 
· Contagem CD4 
Imagem
· Padrão de vidro fosco do meio para fora: asa de borboleta (sem lesão periférica) 
· TC pode haver cistos 
· RAIO-X pode apresentar-se normal mas não DESCARTAMOS! 
TRATAMENTO 
ATB
· SMX TMP 21 dias 
15-20 mg/kg/dia/oral 
· Corticoides se PO2 <70 e vou reduzindo a cada 5 dias – prednisona: 40 mg 
· Profilaxia secundária: SMX TMP – BACTRIN até CD4 > 200 mais de 6 meses 
OUTRAS DOENÇAS PULMONARES 
COVID-19 vidro fosco periférico/mortalidade aumentada se CD4 < 200 
TB
· Mycobacterium tuberculosis 
· Principal causa de óbito no HIV 
· Tosse produtiva
· BAAR nem sem + 
· Padrão muda de acordo com CD4 
· TTO: RIPE 
MAC
· Mycobacterium Avium 
· CD4 <50 
· Tto: claritromicina + etambutol 
HISTOPLASMOSE 
· Histoplasma capsulatum 
· Disseminada CD4 < 100 ou pulmonar 
· Tto: anfotericina ou itraconazol 
TB E HIV 
· CD4 dependente
· CD4 < 200: raras cavitações e padrão miliar 
· CD4 normal: cavitações como no não HIV 
Cavitações: briga do macrófago com o mycobacterium 
· Dç simultâneo: TRATAR PRIMEIRO TB e de 2 semanas a 2 meses iniciar tto pra HIV 
	CD4 < 200
	CD4 mais alto
	BAAR (-)
PAUBACILAR 
DISSEMINAÇÃO HEMATOGêNICA
SOLICITAR HEMOCULTURAS!
PPD (-)
	BAAR (+)
CAVITAÇÕES 
PADRÃO SEMELHANTE A NÃO HIV 
PPD (+)
NEUROTOXOPLASMOSE 
· Toxoplasma gondii 
· IgG (+) > 75% da população em geral 
· Imunodepressão grave: reativação de cistos cerebrais latentes 
· CD4 < 100 
· Lesão SNC em pacientes com AIDS MAIS COMUM!
· Lesões expansivas – efeito focal 
· TC (escolha) ou RNM (mais sensibilidade): Efeito de massa e edema perilesional; Realce anelar ou nodular com contraste 
TRATAMENTO 
· Sulfadiazina + pirimetamina + ac fólico 
· Bactrin: SMX-TMP 
· Por 42 dias 
Que condutas não posso deixar de tomar?
Se edema cerebral difuso com desvio de linha média e estruturas adjacentes CORTICOIDE 
MENINGITE CRIP
· Criptoco mais prevalen em pct HIV 
· Quando pensar? CD4 <100 com cefaleia, febre e astenia
· Rigidez de nuca, fotofobia e vômitos 
· Coma e óbito em poucos dias 
· 
PROFILAXIAS DAS INFECÇÕES OPORTUNISTAS
SUBSTITUIR ESSAS TABELAS – ERRADAS 
DIAGNÓSTICO – DIFERENTES FASES
HIV AGUDO 
· Sintomas mono-like: cefaleia, odinofagia, linfadenopatia, mal-estar
· Carga viral do HIV 
HIV LATENTE
· Sem sintomas 
· Sorologias e teste rápido 
AIDS
· Doenças oportunistas 
· Sorologias e teste rápido 
DIAGNÓSTICO NA AIDS
Sorologia positiva + doenças oportunistas – definidoras de doença 
NÃO É MAIS COBRADO ATUALMENTE DOSAMOS TCD4 (abaixo de 350 = AIDS) 
· Candidíase esofágica
· Pneumocistose 
· Neurotoxoplasmose 
· Pneumonia bacteriana recorrente 2 ep. 12 m
· CMV disseminado 
· Linfoma não Hodgkin cél. B 
· Tuberculose extrapulmonar 
· Criptococose extrapulmonar 
· Sepse recorrente por salmonella não typhi 
· Sarcoma de kaposi -herpes vírus tipo 8 
· LEMP 
· Isosporíase 
HIV AGUDO
· Quadro mono-like: menos de 50% apresentam sintomas 
· Febre 
· Linfadenopatia 
· Letargia e mal-estar, fadiga 
· Mialgia 
· Rash (não pruriginoso) 
· Úlceras orais, genitais ou esofágicas 
· Investigar sorologias para citomegalovírus, Epstein barr e HIV (NÃO SERVE SOROLOGIA E TESTE RÁPIDO não deu tempo suficiente para o corpo produzir anticorpos para serem dosados) 
DETECÇÃO:
· Carga viral quantitativa do HIV PCR 
· Ou Repetir exame em 4 semanas ELISA (IGM) e WB (IGG) (sorologias) 
DIAGNÓSTICO NA FASE LATENTE OU NA AIDS
Confirmação por exame é obrigatória 
SANGUE
· Teste rápido 
· Sorologias tradicionais 
· Carga viral do HIV 
SALIVA 
· Teste rápido 
TIPOS DE EXAMES DIAGNÓSTICOS 
TESTES INICIAIS: 
· Alta sensibilidade 
· VPN bom 
· Risco de falso positivo 
· ELISA, quimioluminescência (CMIA), imunocromatografia 
TESTES CONFIRMATÓRIOS:
· Alta especificidade 
· VPP bom 
· Risco de falso negativo 
· Western blot ou imunofluorescência 
DIAGNÓTICO CLÁSSICO
1ª coleta: t inicial – se positivo teste confirmatório 
2ª coleta – só se primeira coleta positiva 
Fluxograma para rastreamento do HIV.
Teste 1 e teste 2, imunoensaio; IFI, imunofluorescência indireta; IB, imunoblot; IC, inconclusivo; I, indeterminado; (-), não reagente; (+), reagente.
DIAGNÓTICO POR TESTE RÁPIDO
MAIS DE 30 DIAS APÓS A EXPOSIÇÃO 
TEMPO APÓS INFECÇÃO PARA DETECÇÃO HIV
QUANDO PEDIR CD4 E CARGA VIRAL?
Carga viral deve estar < 40 cópias até 6 m após o início do tratamento 
Ministério da Saúde: 
· não coletar CD4: se CV < 40 e CD4 > 350 em duas amostras
· controle apenas com carga viral a cada 6 meses
QUEM DEVE TRATAR O HIV?
Todo paciente com infecção pelo HIV, independente do CD4 e carga viral, deve ser estimulado a iniciar o tratamento
GENOTIPAGEM DO HIV – PRÉ-TRATAMENTO
OBJETIVO:
avaliar risco de vírus resistente transmitido: 
· gestantes
· crianças
· tuberculose (efa
· pacientes que iniciarão tratamento com efavirenz
· parceiro sorodiferente que soroconverter
· usuário de PrEP que soroconverter
TRATAMENTO INICIAL – 3 ARVs
· ciclo do vírus atuação 
· transcriptase reversa * bloqueiam a mudança de RNA em DNA 
· integrase * integra o material do vírus já DNA com o material do TCD4 
· 2 comprimidos por dia 
#IMPORTANTE 
TARV – EFEITOS ADVERSOS
TÓPICOS IMPORTANTES TRATAMENTO HIV
SÍNDROME DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE – SIRI
· 2 a 6 semanas após TARV
· melhora da imunidade celular com TARV
· piora resposta inflamatória aumento da atividadeespecífica celular 
· pode voltar sintomas de doenças anteriores
· TB, criptococose, herpes
· tratamento: corticoide após exclusão de doença oportunista em atividade
E SE EU MANTIVER INDETECTÁVEL?
AMAMENTAÇÃO: não vale – CV < 40 no sangue não significa indetectável no leite materno
HIV E TUBERCULOSE – O QUE FAZER?
Para reduzir risco de síndrome de reconstituição imune 
Se CD4 < 50: iniciar TARV o quanto antes
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO – PEP
TDF + 3TC + DTG 
· até 72 horas da exposição sexual ou por material biológico (profissionais de saúde)
· relação sexual consentida ou não, sem preservativo
· uso por 28 dias
· acompanhamento pós-término com exame de HIV, sorologias de IST e exames hepáticos
PrEP – PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO
Tenofovir + Entricitabina (Truvada®) 1 cp 1 x/dia
· populações vulneráveis: alto risco e uso reduzido de preservativos
· repetição de práticas sexuais desprotegidas anais ou vaginais
· histórico de IST prévias ou de repetição
· uso repetido de PEP (profilaxia pós-exposição)
· troca de sexo por dinheiro
Teste de HIV antes do início e a cada 3 meses 
Não protege contra outras ISTs
· relações anais: 7 dias de uso para ter proteção 
· relações vaginais: 20 dias de uso ára ter proteção 
Indicação: HSH; PESSOAS TRANS, PROFISSIONAIS DO SEXO, PARCEIRAS SORODIFERENTES PARA O HIV 
· uso em pessoas não infectadas pelo HIV
· vulnerabilidade alta, não usam preservativos
· diminui risco de transmissão
· teste de HIV antes do início e a cada 3 meses
· não protege contra outras ISTs
· excluir infecção pelo HIV antes da prescrição
INFECÇÕES OPORTUNISTAS
Definição: infecções que ocorrem com frequência aumentada ou com maior gravidade em pacientes com infecção pelo HIV 
CRITÉRIO CDC MODIFICADO 
· candidíase esofágica 
· pneumonia por penumocystis carinii 
· toxoplasmose 
CRITÉRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS 
· Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 
· Astenia 
· Caquexia 
· Dermatite 
CD4 + CV 
Carga viral (CV) 
· Fator de risco independente para infecção oportunista 
· Aumento do risco a cada log de carga viral 
QUE DOENÇAS PRECISO CONHECER?
· Candidíase 
· Herpes zoster
O QUE NÃO POSSO DEIXAR DE SABER?
· O que é?
· Quando pensar?
· Quais alterações espero encontrar no pct?
· Quais alterações espero encontrar nos exames?
· Que condutas não posso deixar de tomar? 
CASO CLÍNICO 1 
1- Qual o diagnóstico? Herpes zoster 
· Agente varicela zoster 
· >95% dos adultos (>20 anos) tem imunidade 
· maioria por infecção primária 
· reativação
· incidência de hz é mais de 15x maior em pacientes com infecção pelo HIV doença oportunista 
Quando pensar?
Individuo HIV + 
Que alterações espero encontrar no paciente?
· Erupção cutânea dolorosa no trajeto do dermatomo 
· Neuralgia pós herpética – tto adequado diminui esse quadro 
2- Quais exames solicitar? CD4 e carga viral 
3- Que alterações esperar? 
· <200 cd4 
4- X
OFERECER TESTAGEM PARA HIV A TODOS OS PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE HERPES ZOSTER!
Ainda que tenha sido acometido pelo zoster vacinação após 6 meses benefício da vacinação 
· Internação com cuidado para aerossóis e contato se critérios precaução/isolamento 
O QUE NÃO POSSO DEIXAR DE FAZER?
· Tratar adequadamente 
· Precaução aerossol e contato – HIV e disseminado 
· Identificar precocemente complicações 
· Manejo da dor: analgésicos comuns, opioides 
TRATAMENTO 
· ACICLOVIR 200mg 
Uso: 4 comp., VO, 5x/dia, por 7 dia 
6-10-14-18-22
- suprimindo a dose da madrugada 
Complicações: aciclovir 10mg/kg, IV, 8/8h, 7-10 dias 
· SNC (trig: oftálmica entra), pct imuno. Com zoster dissemin.
CASO CLÍNICO 2 
SUSPEITAS
- TUBERCULOSE
- PNEUMONIA FUNGICA 
- PNEUMONIAS ATÍPICAS
- CANDIDÍASE ESOFÁGICA 
- LEUCLOPASIA PILOSA 
Quais exames solicitar?
Escarro induzido-BAAR 
Hemograma 
Endoscopia não necessário 
Contagem de CD4 
TC de tórax 
CD4<200-300
- Preditor de outras doenças oportunistas 
CANDIDIASE MUCOCUTÂNEA 
Agente: cândida sp
· Comuns em pcts com imunossupressão prlo HIV 
Candidíase 
- testagem para HIV 
-CD4
-Atentar para presenças d eoutras infecções oportunistas 
- tratar 
TTO
ESOFÁGICA: Fluoconazol 200-400—mg/dia VO ou 400mg/dia EV nos casos de disfagia importante 
CASO CLÍNICO 3 
Exame:
· SD. CLÍNICA CARACTERISTICA 
· TC OU RNM 
Mais exames:
- CD4, sorologia (igG), bioquímica geral 
- imegem de snc ( TC ou TNM) 
- TRATAMENTO