Tumores de Esôfago

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Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 7º Semestre - Habilidades Cirúgicas
Anatomia
Incidência
- 6º maior causa ele morte por câncer no mundo
- Aproximada mente 286.000 óbitos/ano.
- Mais frequente no sexo masculino, de 3 a 5:1.
- Os tumores do esôfago mais frequentes são o carcinoma
espinocelular e o adenocarcinoma.
Fatores de risco e afecções predisponentes
Carcinoma espinocelular (CEC)
- Mais comum no mundo
- Mais comum em negros
- Proporção 3 homens para 1 mulher
- Principais afecções predisponentes são: megaesôfago,
estenose cáustica, mais raramente a tilose, a síndrome ele
Plummer-Vinson e os divertículos esofágicos.
- FR: Tabagismo, alcoolismo, líquidos quentes, acalasia (dis-
túrbio de motilidade esofágica congênito caracterizado por
peristaltismo esofágico defeituoso e falta de relaxamento
do esfíncter esofágico inferior durante a deglutição).
*Megaesôfago: é o grave alargamento do esôfago, poden-
do apresentar como sintomas dificuldade de deglutição,
sensação de entalo e ainda dor torácica, regurgitação e
emagrecimento*
O megaesôfago determina estase esofágica, fator provavel-
mente determinante do aparecimento de neoplasia. O au-
mento da concentração de nitritos decorrente da presença
ele maior concentração de bactérias redutoras de nitrato
na luz esofágica (decorrente da estase) poderia corroborar
essa hipótese.
Outra afecção predisponente é a estenose cáustica do esô-
fago, especialmente nos doentes tratados de forma prolon-
gada por dilatação endoscópica.
Adenocarcinoma
- Mais comum nos EUA (70%)
- Mais comum em brancos
- Proporção 15 homens para 1 mulher
- 2 fatores vêm sendo relacionados ao aumento de inci-
dência do adenocarcinoma do esôfago: a obesidade e a do-
ença do refluxo gastroesofágico.
O esôfago de Barrett, que consiste na substituição do epi-
télio esofágico por outro do tipo colunar, decorrente da
ação prolongada de refluxo gastroesofágico, é considerado
fator predisponente ao adenocarcinoma do esôfago. Quan-
to maior for a extensão do epitélio colunar ao longo do
esôfago, maior será o risco relativo ele ocorrência de neo-
plasia.
Medidas Preventivas
As medidas preventivas visam principalmente à restrição
ao consumo de fumo e álcool.
Maria Eduarda de Souza Trigo Fernandes - 7º Semestre - Habilidades Cirúgicas
Classificação
DE ACORDO COM O TIPO HISTOLÓGICO
Os tumores do esôfago podem ser classificados de acordo
com o que indica a Tabela:
Os carcinomas espinocelulares podem ser classificados his-
tologicamente em diferentes graus de diferenciação, de
acordo com a queratinização: diferenciado (queratinização
> 75%), moderadamente diferenciado (de 25 a 75%) e indi-
ferenciado( < 25%).
Os adenocarcinomas podem ser classificados, segundo Lau-
rén (1965) e conforme as normas da Sociedade Brasileira
de Patologia, em: intestinais, em que há melhor definição
da organização tubuloglandular, e difusos, em que a estru-
turação glandular é precária com células tendendo a indi-
ferenciação.
Em relação à Sociedade Brasileira de Patologia, os tumores
podem ser divididos em: padrão intestinal (tubulopapilífe-
ro, tubular bem diferenciado e moderadamente diferencia-
do) e padrão gástrico (tubulopapilífero (foveolar), microtu-
bular, mucinoso mucocelular (células anel de sinete) e mu-
cinoso muconodular). Os dois padrões também compor-
tam o tipo indiferenciado.
DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO
Os tumores do esôfago podem ser, de acordo com a locali-
zação, divididos em: cervicais, torácicos e abdominais. Os
tumores torácicos podem ser divididos em: superiores (lo-
calizados acima da bifurcação traqueal), médios (desde a
carina até o ponto médio e desta distância ao hiato dia-
fragmático) e inferiores (deste ponto médio até o hiato
esofágico).
Para os adenocarcinomas do esôfago, existem classifica-
ções que variam de acordo com a localização. Segundo Sie-
wert, os tumores são classificados em três tipos, como de-
monstra a Figura:
De acordo com a Sociedade Japonesa de Doenças do Esô-
fago, as lesões da TEG podem ser divididas em EG, E = G e
GE, conforme ilustrado na Figura:
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DE ACORDO COM A PROFUNDIDADE DA LESÃO
Os tumores malignos são divididos em: precoces, que são
aqueles limitados à mucosa; superficiais, quando restritos
às camadas mucosa e submucosa; e avançado, quando in-
vadem além da camada submucosa (muscular própria, ad-
ventícia e estruturas adjacentes).
DISSEMINAÇÃO DO CÂNCER DE ESÔFAGO
A disseminação pode ocorrer por contiguidade (estruturas
adjacentes), continuidade, via linfática e hematogênica. A
possibilidade não rara de disseminação por metástase in-
tramural submucosa pode ter forte implicação na decisão
cirúrgica, especialmente quanto à margem de segurança
nas esofagectomias.
As metástases por via hematogênica ocorrem principal-
mente no fígado, pulmão, suprarenal e nos ossos. A disse-
minação linfonodal pode ocorrer para cadeias cervicais, to-
rácicas e abdominais, independentemente da topografia
do tumor. A escola japonesa particulariza a disseminação
linfonodal de acordo com a localização do tumor.
Quadro Clínico
A disfagia é o sintoma mais frequente, sendo referida ge-
ralmente no mesmo nível da localização do tumor. Ela de-
corre habitualmente do caráter obstrutivo da lesão, surgin-
do geralmente quando já há comprometimento de mais de
50% da luz esofágica.
*Disfagia: dificuldade para engolir. Seja por dor ou por des-
conforto, a sensação de que a comida ou bebida ficou pre-
sa ou que machucou o local durante a passagem é bastan-
te comum*
Tem por característica ser rapidamente progressiva, além
de ocorrer perda rápida de peso (perda ponderal), odinofa-
gia e regurgitação (pirose, indigestão, regurgitação -
DRGE). A hematêmese, melena ou anemia decorrentes do
sangramento da lesão são raras no CEC e mais frequentes
no adenocarcinoma.
Fases mais avançadas da doença podem propiciar manifes-
tações decorrentes do comprometimento de estruturas
adjacentes, como tosse com expectoração produtiva (fístu-
la esofagobrônquica e/ou aspiração), dor torácica e rouqui-
dão (invasão de nervos laríngeos recorrentes com paralisia
de pregas vocais).
Estudo radiológico do esôfago, estômago e duodeno
O objetivo desse exame é estabelecer o diagnóstico, a loca-
lização e avaliar a extensão do tumor. Ele permite ainda es-
tudar a morfologia gastroduodenal, que é importante para
o planejamento cirúrgico.
A técnica de duplo contraste com distensão gasosa associa-
da à substância baritada permite maior refinamento da
imagem, evidenciando-se lesões de até 5 mm. -> ESOFA-
GOGRAMA BARITADO
Estudo endoscópico com biópsia -> EDA + Biópsia
Esse estudo está indicado para todos os casos, pois ele per-
mite a visualização direta ela lesão e a aquisição de biópsi-
as que permitem o diagnóstico histológico.
As lesões superficiais dos tipos protrusa, elevada, ulcerada
e mista geralmente já invadem a submucosa, e as planas e
erosivas mais frequentemente invadem apenas a mucosa.
Estas duas últimas lesões geralmente não se acompanham
de invasão linfonodal, podendo ser este um dos fatores pa-
ra auxílio na indicação de esofagectomia sem linfadenecto-
mia.
A cromoscopia com solução de lugol a 2% permite uma
avaliação mais minuciosa do epitélio estratificado elo esô-
fago, com identificação de áreas não-coradas, que podem
corresponder às neoplasias, facilitando a realização de bió-
pias dirigidas. De forma análoga, outros corantes (por
exemplo, azul de metileno) são utilizados para o estudo
mais refinado de epitélio colunar localizado no esôfago
(esôfago de Barrett).
Podem ser realizados os seguintes exames para o diagnósti-
co:
Esofagograma Baritado
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EDA
TC de Tórax e Abdome
E outros: Pet-TC, RNM e USG Endoscópico
Rastreamento
Grandes populações com elevada incidência ou grupos de
risco podem ser submetidos a métodos de rastreamento.
Os principais métodos utilizados são a citologia esfoliativa
por abrasão ea cromoscopia com biópsia.
A citologia esfoliativa é realizada pela passagem de balões
ou sondas com esponjas, que permitem recolher células
descamadas da parede esofágica. É um método de boa es-
pecificidade, porém de baixa sensibilidade.
Em grupos especiais de risco, como fumantes e etilistas do
sexo masculino com mais de 50 anos, pacientes com afec-
ções predisponentes (megaesôfago, estenose cáustica e
esôfago de Barrett) e pacientes com antecedente ou pre-
sença de tumores de cabeça e pescoço, emprega-se com
periodicidade a endoscopia com uso de corantes.
Estadiamento
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada é o principal método de es-
tadiamento do câncer do esôfago. Deve compreender ava-
liação das regiões cervical, torácica e abdominal superior,
estendendo-se para o abdome total nos adenocarcinomas.
Seu principal objetivo é avaliar a lesão e suas correlações
com estruturas adjacentes nos três campos estudados. É
considerado um bom método para a avaliação do contato
ou invasão da árvore brônquica.
*Não há vantagem na utilização da ressonância magnética
sobre a tomografia computadorizada para o estadiamento
do câncer do esôfago*
Laringotraqueobroncoscopia
Esse exame deve ser realizado especialmente nos tumores
proximais e médios torácicos, com o objetivo de detectar e
comprovar histologicamente a invasão da árvore traqueo-
brônquica ou a fistulização. Trata-se do único método ca-
paz de visualizar a infiltração tumoral e permitir biópsias.
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Tumor sincrônico de cabeça, de pescoço e das vias respi-
ratórias pode também ser detectado nesse exame.
Ultra-sonografia endoscópica
É atualmente o método mais eficaz para definir a profundi-
dade da lesão (T), sendo especialmente útil para as lesões
restritas à parede do órgão. Equipamentos de mais alta fre-
quência (20 megahertz) são hoje úteis para distinguir infi-
ltrações intramucosas das submucosas, que são tratadas
de forma diferenciada. A estenose neoplásica pode, entre-
tanto, restringir a possibilidade de uso do método.
Esse exame permite também a avaliação dos linfonodos
periesofágicos por meio de mensuração destes e aná lise
da sua ecogenicidade e forma.
Tratamento
A melhor modalidade de tratamento com intenção curati-
va no câncer epidermoide do esôfago e no adenocarcino-
ma da junção esofagogástrica é a ressecção cirúrgica sem
doença residual (também chamada R0). Apesar de esses
tumores ocorrerem em pacientes com características clíni-
cas diferentes, ou seja, desnutridos no primeiro caso e
com sobrepeso ou obesos no segundo, eles apresentam
uma característica comum: são diagnosticados em estádios
avançados da doença. Dessa forma, na maior parte das ve-
zes, o tratamento é paliativo e a ressecabilidade cirúrgica
baixa.
Estado Nutricional
As perdas ponderais, especialmente maiores que 20%, re-
querem suporte nutricional pré-operatório. Tem-se de-
monstrado que a nutrição enteral por sonda, em período
médio de dez a quinze dias no período anterior à cirurgia,
pode contribuir para a reversão do processo catabólico e
minimizar complicações pós-operatórias.
Tratamento Complementar
As outras modalidades de tratamento disponíveis são: radi-
oterapia e/ou quimioterap ia exclusiva, radioterapia e/ou
quimioterapia adjuvante e radioterapia e/ou quimioterapia
neoadjuvante.