Patologia Clínica II - Avaliação Laboratorial das Anemias

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Patologia Clínica II
Avaliação Laboratorial das Anemias
Quando falamos especialmente de anemias, estamos falando do processo de produção de eritrócitos sobre o processo de eritropoiese.
Então, para falarmos de anemia é necessário lembrarmos da formação das hemácias na medula óssea, onde existe alguns componentes, que são necessários tanto para maturação, quanto para síntese de hemoglobina que faz parte da hemácia, onde a ausência de algum desses componentes pode favorecer para o surgimento de uma anemia. 
Eritropoiese: 
Quando falamos da Eritropoiese, estamos falando da produção de eritrócitos, que serão liberados lá no sangue periférica.
Essa inicia-se na medula óssea, estimulada principalmente pela Eritropoetina (EPO), a qual possui função de induzir o crescimento e reprodução de células presentes na medula óssea da linhagem de células que já estão comprometidas para formação de eritrócitos, existem alguns fatores que estimulam a liberação de EPO. 
Quando a eritropoetina chega na medula óssea ativa a proliferação das células precursoras dos eritrócitos.
A partir do momento que ocorre a estimulação a primeira célula precursora que identificamos na Medula Óssea seria o Pró-Eritroblasto.
Quando esse Pró-Eritroblasto prossegue no caminho de divisão na medula óssea para formação do Eritrócito, esse vai passando por um processo de diferenciação dando origem ao Eritroblasto Basófilico (são bem roxinhos).
Nesse estágio de Eritroblasto Basofilíco é que se inicia a formação da Hemoglobina, que vai se concentrando cada vez mais conforme a maturação desse eritroblasto na medula óssea.
Nas gerações sucessíveis a partir do Eritroblasto Basófilico, vai ocorrer um aumento na concentração de hemoglobina e também vai ocorrendo uma diminuição do núcleo nessas células, o qual vai se condensando até chegar em um tamanho bem pequeno e, consequentemente, chega um momento que é absorvido ou excretado pela própria célula, lembrando que os Eritrócitos não possuem núcleo.
Além do núcleo, o Reticulo Endoplasmático também vai sendo reabsorvido, consequentemente, essa célula vai ter uma diminuição da sua coloração basofilica.
No processo final de formação, ainda encontramos na medula óssea um eritrócito imaturo chamado de Reticulócito, os quais ainda vão conter no seu citoplasma algumas formações mais basofílicas, e esse material vai se referir aos remanescentes dos aparelhos de golgi, de algumas organelas como a mitocôndria, que ainda não foram totalmente absorvidas.
Estamos falando do Reticulócito, porque quando vamos avaliar a sua concentração no sangue periférico, é comum encontrarmos uma baixa concentração de reticulócitos, uma concentração de no máximo 2% no sangue periférico.
Reticulócito Parte final, onde já houve reabsorção ou excreção do núcleo pela célula, ficando somente alguns componentes de organela no interior dessa célula, o reticulócito, o qual ainda é uma célula imatura é liberado para o sangue periférico.
Em cerca de 1 a 2 dias, essa pequena concentração de organelas acaba sendo excretada ou reabsorvida e, consequentemente, essa reticulócitos se torna uma eritrócito maduro, logo, é comum encontrarmos uma pequena quantidade de reticulócitos no sangue periférico, sendo que sua maior concentração está na medula óssea, contudo, dependendo do distúrbio vamos ter uma maior liberação de reticulócitos no sangue periférico e isso pode significar uma estimulação excessiva para produção de eritrócitos.
Portanto: Para que ocorra e eritropoiese precisamos de um estimulo, o qual é feito pela Eritropoetina (EPO) 
Durante toda cadeia de formação de eritrócitos, essas células imaturas vão sofrendo processo de Hemoglobinização, o qual é um processo de produção e armazenamento de hemoglobina no interior desses eritrócitos.
Para que ocorra de maneira eficiente é necessário a presença de alguns componentes: 
· Vitamina B12 (ou Cianocobalamina) 
· Ácido Fólico (ou Folatos)
· Ferro
Ambos são essenciais para a síntese de DNA, as duas participam de forma diferente da produção de timina, que é uma das unidades essenciais que faz parte da produção do DNA e são importantes para maturação das células.
Na ausência de vitamina B12 e folato não consigo encontrar divisão dessas células precursoras, que irão formar os eritrócitos.
A síntese de hemoglobina se inicia de maneira muito proeminente na divisão dos Pro-eritroblastos e vai ficando mais intensa até que chega a nível de reticulócitos, para que ocorra a sua síntese é necessário a presença de Ferro.
Logo, fatores essenciais para Eritropoiese: 
· Estimulo Vindo da Eritropoetina 
· Vitamina B12
· Ácido Fólico 
· Ferro 
Assim, tendo uma deficiência em alguns desses fatores, consequentemente, isso está relacionado com o surgimento de anemia.
Regulação da Eritropoiese: 
Estímulos para produção: 
· Diminuição da Taxa de Hemoglobina Provavelmente associada a baixa disponibilidade de ferro.
· Baixa oxigenação tecidual (baixa tensão de oxigênio) – Hipóxia Principal mecanismo envolvido na eritropoiese
· Hipovolemia Essa baixa tensão de oxigênio pode ser percebida também durante um processo de hipovolemia, decorrendo de uma hemorragia por exemplo.
· Baixa tensão de oxigênio atmosférico Indivíduos presentes em locais com baixa tensão de oxigênio, consequentemente, isso é um estimulo para aumentar a produção de eritrócitos pela medula óssea 
· Exercício Físico Intenso Demanda uma maior quantidade de oxigênio para que consigam continuar atuando de uma maneira mais efetiva.
Controle Clássico: 
· A partir do momento que ocorre algum dos fatores citados a cima, consequentemente, ocorre a produção de eritropoetina, que vai ser liberada em grande parte pelos Rins (90%) e pelo Fígado (10%). 
· A partir do momento da liberação de Eritropoetina, isso estimula a medula óssea a liberação de eritrócitos Cerca de 3 a 4 dias vai ocorrer um aumento de eritrócitos e hemoglobina, pensando em um indivíduo que não possui nenhuma alteração fisiológica na medula óssea.
O que é Anemia? 
Quando falamos em anemia, dizemos que é um termo genérico, que vai designar uma diminuição do número de eritrócitos, que pode estar acompanhado ou não de uma diminuição de hemoglobina.
Contudo, podemos ter uma diminuição do número de eritrócitos e não ter alteração no número de hemoglobinas.
O que pode levar isso? 
· Carência de Vitaminas (Ferro, Folato e Vitamina B12) 
· Hemorragias (Agudas e Crônicas) Perda sanguínea aguda (trauma ou cirurgia) ou crônica (lesões vão favorecendo a pequena quantidade e prolongada de sangue, consequentemente, culminam em uma anemia, geralmente, as que acometem o TGI).
· Hemólise (Destruição de hemácias) Doença autoimune que produzem anticorpos que destroem hemácias, desordens da membrana da hemácia devido doenças hereditárias (Ex.: Esferocitose), que deixam essa membrana mais frágil e quando elas ultrapassam os capilares sanguíneas, o fato de terem a membrana frágil faz com que se rompa, consequentemente, levando a uma anemia. 
· Doença Crônica (Doença de Crohn, Doença Renal, etc.) 
· Alterações morfológicas na medula óssea Por exemplo a aplasia, que é a substituição da medula óssea por gordura, outra alteração morfológica na medula séria uma mielofibrose, substituição da medula óssea por tecido conjuntivo fibroso ou um invasão neoplásica na medula, consequentemente, leva uma supressão da produção de células sanguíneas, nesses casos de alteração de medula óssea teremos uma Pancitopenia, que seria a diminuição de todos os tipos de células sanguíneas, que acabam sendo produzidas de maneira deficiente, devido a substituição do tecido medular.
Por isso que o termo Anemia é um termo genérico, porque precisamos saber a causa e o tipo de anemia presente naquele paciente, porque apenas conseguiremos saber isso, através de uma boa anamnese e exame físico + auxilio dos exames laboratoriais.
Hemograma completo Avaliar Eritrograma
A partir do eritrograma, que é fornecido no hemograma completo, conseguimos avaliar: 
· Contagem de eritrócitos Número de eritrócitos no sangue periférico
· Dosagem de Hemoglobina(Hb) Presente no interior dos eritrócitos 
· Hematócrito Porcentagem do hematócrito presente em um determinado volume de sangue.
Índices Hematimétricos: são de grande valor para avaliação de um paciente anêmico.
· Volume Corpuscular Médio (V.C.M.)
· Hemoglobina Corpuscular Média (H.C.M.) 
· Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (C.H.C.M.)
· R.D.W. (red cell distribution width – avalia a variação do tamanho e forma dos eritrócitos) 
Além do Eritrograma, as vezes pensando nesse paciente anêmico e não sabemos a causa especifica, muitas vezes a avaliação do Leucograma e do Plaquetograma em conjunto é muito importante, principalmente, pensando em lesões que afetam diretamente a medula óssea (alterações morfológicas), pensando, que essa medula óssea vai estar com deficiência não apenas na produção de eritrócitos, e também de outras células sanguíneos como leucócitos e plaquetas.
Dosagem de Hemoglobina (Hb):
· A hemoglobina que está presente no interior dos eritrócitos
· Para isso, fazemos a lise dessas hemácias, consequentemente, faz a dosagem dessa hemoglobina.
Resultado (curva): g/dL ou g/100mIL 
Determinação do Hematócrito (Ht): 
· Coleta uma amostra de sangue do paciente, coloca no capilar, centrifuga o material e, consequentemente, nós conseguimos observar o volume de eritrócitos (em %) ocupado em uma amostra sanguínea.
Centrifugação: eritrócitos ficam na porção basal, na porção central os leucócitos e na porção superficial a presença do plasma Medindo essa porção basal conseguimos analisar a porcentagem de eritrócitos.
Valores de Referência: 
Esses valores são totalmente variáveis conforme a: idade, sexo e condições (Ex.: mulheres gestantes tem valores diferenciados, quando comparados a mulheres não gestantes.
Índices Hematimétricos: 
Volume Corpuscular Médio (V.C.M.): 
· Estamos falando do volume médio, que esses eritrócitos podem apresentar (tamanho da hemácia).
Esse V.C.M. é calculado pela formula: 
A função do V.C.M. é que a partir dele, conseguimos fazer uma classificação das anemias: 
· Anemia Microcíticas: V.C.M. menor que 80fL (<80fL) Hemácia menor, geralmente, relacionada a uma deficiência na produção de hemoglobina, a qual pode ter inúmeras causas (Ex.: Deficiência de Ferro, Impedimento da Utilização de Ferro, Insuficiência na Síntese de Globina, etc.)
· Anemia Normocíticas: V.C.M. entre 80 e 100fL 
· Anemia Microcíticas: V.C.M. maior que 100fL (>100fL)
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (C.H.C.M.):
· Avalia a concentração média de hemoglobina presente no interior dos eritrócitos
Isso é calculado através da formula:
É importante para classificação das Anemias: 
· Hipocrômicas Diminuição na concentração de hemoglobina presente no eritrócito.
· Normocrômicas Concentração de hemoglobina normal presente nos eritrócitos, provavelmente, a anemia está relacionada a uma diminuição do número de eritrócitos e não na deficiência de produção de hemoglobina.
Hemoglobina Corpuscular Média (H.C.M.) 
· Massa de hemoglobina presente, em média, no interior dos eritrócitos.
Falamos que especificamente, esse índice hematimétrico não vai ter muita utilidade para o clínico em se avaliar o quadro de anemia, ele possui uma importância para o laboratório como um indicador de controle de qualidade para saber se as analises, que estão sendo feitas com aquele material/amostra está sendo efetiva. 
R.D.W (red cells distribution width) 
· Reflete a amplitude de distribuição dos eritrócitos, conforme a variação no seu tamanho, o que chamamos de anisocitose.
Valores de Referência: 11 – 16 % Para que esses valores de anisocitose serem reconhecidos precisam estar fora dos valores de referência, podem apresentar normalmente elevados.
Nesse caso de constatar a presença de anisocitose, pensando que esses valores dos índices hematimétricos são fornecidos automaticamente pelo aparelho do laboratório é necessário que se faça uma avaliação morfológica das hemácias para constatar quais são essas alterações presentes nessas hemácias.
Valores de Referência para os Índices Hematimétricos: 
Novamente considera variações conforme a idade e sexo do paciente.
Avaliação Morfológica dos Eritrócitos: 
Pensando em que o paciente apresentou um R.D.W. alterado é necessário que se faça uma avaliação morfológica desses eritrócitos, consequentemente, seguimos para uma avalição microscópicas dos eritrócitos, onde vai ser possível identificar o: 
TAMANHO: normocítico, macrocítico e microcítico Os valores obtidos com o V.C.M. conseguimos confirmar isso através da avaliação morfológica.
Anisocitose variação no tamanho do eritrócito (R.D.W), conseguimos avaliar as alterações morfológicas.
· Eritrócitos jovens são maiores do que quando comparado com os eritrócitos mais velhos, que geralmente são menores.
· Quando encontramos uma grande quantidade hemácias com tamanho menor (microcítica) ou maior (macrocítica) do que o normal, isso consequentemente é percebido na avaliação morfológica.
Coloração: concentração de hemoglobina presente no interior dos eritrócitos.
É possível avaliar o conteúdo de hemoglobina, através de uma análise morfológica das células, onde podemos encontrar: 
· Normocrômicas Coloração normal, em que observamos uma palidez central nessa hemácia, que não vai ultrapassar o terço médio do diâmetro dessa hemácia, isso é característica de hemácia com concentração adequada de hemoglobina.
· Hipocrômicas A palidez central dessas hemácias está aumentando, essa hipocrômia no centro das hemácias de uma classificação de +1 até +4, que vai refletir na concentração de hemoglobina presente no interior dessa hemácia, sendo que +4 falamos que fica uma marcação muito forte da membrana citoplasmática, esse contorno periférico da hemácia e centralmente percebemos uma grande área esbranquiçada denotando ausência ou pouca concentração de hemoglobina, quanto maior a quantidade de hemácias Hipocrômicas pior será o transporte de oxigênio do paciente, consequentemente, falamos de uma Anemia Hipocrômica. Alguns exemplos de Hipocrômica: ferropenia e talassemias (doença hereditária que tem uma produção defeituosa na síntese de hemoglobina.
· Hipercrômica Podemos chamar também de esferócito, esse eritrócito apresentará um defeito na membrana e, consequentemente, vai apresentar mais turgido (um pouco maior), dizemos que tem uma concentração normal de hemoglobina, contudo, o eritrócito normal de um depressão central, e o esferócito fica em uma forma ovalada por completo e, nesse caso, como não tem mais a maleabilidade de um eritrócito normal, com isso, é mais facilmente lisado, quando passa pelo interior de capilares. Logo, esses pacientes que tem uma esferocito hereditário podem apresentar anemia devido a ruptura do eritrócito.
Reticulócitos: 
Um outro fator que pode ser avaliado na morfologia seria o reconhecimento de reticulócitos, que são as células imaturas, que podem ser liberadas pela medula óssea em direção ao sangue periférico.
Nesse caso, após a coloração para observação, esse reticulócitos irão apresentar o que chamamos de Policromasia, ou seja, terão uma coloração que varia de uma róseo até um azulado
Azulado Devido a presença do RNA ribossomal residual, que ainda não foi excretado por essas células. 
Lembrando que, quando a medula óssea libera esse reticulócito no sangue periférico, eles possuem cerca de 1 a 2 dias para eliminar o RNA ribossomal e se tornarem uma hemácia madura, se for uma porcentagem baixa de até 2% é comum, encontrar uma quantidade maior de reticulócitos na corrente sanguínea significa uma maior estimulação da medula óssea para a produção de eritrócitos, assim, a causa deve ser investigada.
FORMA: avaliação da forma dos eritrócitos no sangue periférico – alterações na forma dos eritrócitos (poiquilocitose), em condições anormais.
Hemácia Normal: apresenta uma palidez central e um formato de disco bicôncavo, uma minoria das hemácias indivíduos normais pode apresentar uma hemácia ovalada, contudo, terá palidez central.
Em condições anormais, que o individuo apresenta algum tipo de alteração como:produção pela medula óssea, alteração do tipo de hemoglobina que está sendo sintetizada, uremia, hipertensão maligna, enfim, dependendo da anormalidade do paciente, isso pode culminar na formação de uma hemácia totalmente disforme. 
Quando falamos de encontrar hemácias com alterações em sua forma, chamamos esse evento de Poiquilocitose, e falar que tem uma hemácia alterada posso falar que tenho Poiquilócitos na amostra do paciente. 
Formas: 
· Dacriócitos: eritrócito em formado de gota Paciente que apresentam mielofibrose ou presença de talassemias.
· Drepanócitos: eritrócito em formato de foice Doença Falciforme, a qual é responsável pelo formato dessa hemácia, que é decorrente da agregação da Hemoglobina S formando cristais no interior dos eritrócitos e causando alteração na forma.
· Esquizócitos: Fragmentos de eritrócitos, podem ter um formato triangular ou irregular Encontrados em Anemia Hemolítica, ou seja, um estimulo para destruição de hemácias, pode ser encontrada na hipertensão maligna (pressão muito alta e descontrolada) e na síndrome hemolítico-urêmico, quando o paciente apresenta uma uremia.
· Equinócitos: eritrócitos apresentam aproximadamente de 10 a 30 espiculas Pacientes urêmicos e com deficiência na enzima piruvato quinase, consequentemente, essas hemácias acabam apresentando espiculas em sua superfície.
· Eliptócitos (ou Ovalócitos): hemácias mais ovaladas Pode estar presente na eliptocitose hereditária ou em anemias adquiridas como a Anemia Megaloblástica, nesse caso irão apresentar uma fragilidade de membrana se rompendo mais facilmente.
· Codócitos: apresentam em forma de célula em alvo Se deve a distribuição que ocorre da hemoglobina nesse eritrócito, encontra em pacientes com talassemias, hemoglobinopatias, icterícia obstrutiva e doença hepática.
· Estomâtocitos: eritrócitos que apresentam uma palidez central e unicôncavos Podem ser encontradas em pacientes com estomatocitose hereditária, ou seja, é um paciente que apenas produz esse tipo de hemácia, paciente cirróticos, sendo que essa cirrose é decorrente de alcoolismo crônico e alcoolismo agudo e algumas doenças hepáticas obstrutivas e neoplasia.
· Acantócitos: eritrócitos que apresentam de 5 a 10 espiculas, o que diferencia dos equinócitos Geralmente encontrada em pacientes com doença hepática, anemia hemolítica ou podem apresentar esse tipo de hemácia pôs esplenectomia, ou seja, paciente que retiraram o baço e não removem mais esses eritrócitos da corrente sanguínea. 
Qual o problema te ter essa alteração na forma dos eritrócitos? Membrana fragilizada, se rompem facilmente, quando passam pelo capilar, consequentemente, favorecendo um quadro de anemias
Tabela com vários tipos de poiquilocitos e sua alteração clínica: 
Inclusões Citoplasmáticas: 
É uma outra alteração morfológica que podemos encontrar na avaliação morfológica: 
· Corpúsculo de Howell-Jolly Apresenta um fragmento nuclear de DNA, geralmente, esse tipo de eritrócito é encontrado somente na medula óssea e, quando encontrado no sangue periférico é removido rapidamente pelo baço, portanto, vamos encontrar esses corpúsculos em pacientes com alteração funcional do baço, remoção do baço ou estejam apresentando uma eritropoiese extra-medular, nesse caso em um síndrome mielodisplásicas, ocorre um alteração na medula óssea, consequentemente, as células imaturas migram para outros órgãos para tentar continuar a produção de eritrócitos. 
· Pontilhado Basófilo Se refere a agregados de RNA ribossomal, geralmente, encontrar com pontilhado basófilo está relacionado a presença de talassemias, intoxicação por chumbo, anemia megaloblástica, presença hemoglobinas instáveis, anemias ferroprivas e hemolíticas.
· Corpúsculo de Pappenheimer (siderrosoma) Nesse caso se refere há agregados de ferritina, portanto, siderócitos, geralmente, está presente em pacientes que apresentam anemias hemolíticas, anemias aplasticas e também paciente que sofreram intoxicação pelo chumbo.
· Anel de Cabot Esse anel indica um remanescente do fuso mitótico, normalmente, não é encontrado no sangue periférico fica restrito a medula óssea e, quando presente no sangue periférico está relacionado ao surgimento anemia megaloblásticas em decorrência de mielodisplasia.
Classificação das Anemias: 
Anemia Relativa: 
· Paciente apresenta uma massa de hemácias total normal Porcentagem de hematócrito está normal.
· Provavelmente, está relacionada a um distúrbio na regulação do volume plasmático e não desordens hematológicas, não necessariamente tem relação com deficiência de produção da medula óssea (tem uma responsividade pela medula óssea)
· Processo passageiro que tende a se regular, uma vez, que o indivíduo não tem deficiência de nutrientes ou problemas na medula óssea.
Exemplo: 
· Gravidez Mulher tem um número total de hemácias normal, contudo, acabando tendo uma diminuição na concentração de hemoglobina
· Doença Cardíacas ou Distúrbios Hidroeletrolíticos 
Anemia Absolutas (ou Anemia Verdadeira): 
· Apresenta diminuição na concentração total de hemoglobina e de eritrócitos circulantes Está ocorrendo uma diminuição concomitante desses 2 componentes.
· Indica falha ou ausência de algum tipo de substrato necessário para que ocorra a eritropoiese. 
Depende da resposta da medula óssea a essa anemia absoluta, podemos classificar as anemias em: 
· Regenerativas Se dermos o estimulo de Eritropoetina para esse paciente, ele consegue fazer a eritropoiese e, consequentemente, levar a produção de eritrócitos, nesse caso é um paciente com anemia hemolítica ou perda de sangue aguda, ou seja, não tem deficiência de medula óssea.
· Hiporregenerativas ou Aporregenerativas Esse paciente não consegue produzir eritrócitos nem mesmo quando se é fornecido a Eritropoetina, pode estar relacionada a diferentes causas como: falta de nutrientes, vitamina B12, ferro, ácido fólico, deficiência de parênquima da medula óssea (aplasia e infiltração: medula óssea teve um substituição por adipócitos ou ocorreu uma fibrose), como exemplo temos: Anemia de Doença Crônica, por exemplo, na Insuficiência Renal Crônica, onde o paciente não consegue produzir eritropoetina e isso leva uma anemia hiporregenerativa.
Etiologia da Anemia: 
Anemia por diminuição ou por defeito na produção de hemácias 
· Representa a maioria das anemias, geralmente relacionada a deficiência de alguma vitamina - Anemia aplástica (substituição do parênquima medular por tecido adiposo, deficiência de folato, vitamina B12 ou ferro, anemia de doença crônica, anemia sideroblástica (ferro fica retido no interior das mitocôndrias e não é utilizado para produção de hemoglobina), mielofibrose, invasão medular.
Anemia por aumento da destruição de hemácias (hemólise) 
· Anemia hemolítica autoimune (produção de anticorpos contra as hemácias, que levam sua destruição), desordens da membrana plasmática das hemácias (deixam as hemácias com a membrana mais fragilizada, quando ultrapassa o capilar sanguíneo acaba rompendo) e deficiência da enzima piruvato-quinase (importante na produção de eritrócitos.
Anemia por perda sanguínea 
· Hemorragia de Origem Aguda: traumas, lesões vasculares em uma cirurgia.
· Hemorragia de Origem Crônica: perda crônica de sangue por um longo período em pequenas quantidades, geralmente, associada a perda de sangue que ocasionam uma diminuição no numero de hemácias e depleção do estoque de ferro do paciente, consequentemente, se manifestando como uma anemia microcítica.
Anemias – Exames Complementares 
Existem exames complementares que podem ajudar a enquadrar a anemia, ou seja, designar o tipo de anemia que está presente: 
· Índice de Reticulócitos (IR) Avalia o número de células imaturas presentes no sangue periférico 
· Teste de Suprimento e Armazenamento de Ferro (Fe) 
· Aspirado ou Biopsia da medula óssea Avaliar como está a medula óssea do paciente, ou seja, ver como está o local de produção desses eritrócitos.
Índice de Reticulócitos (IR): 
· Avaliado através de uma formula, que avalia resposta da medula e deve ser utilizado em casos depacientes que já apresentam uma anemia.
· Avaliar como se encontra a resposta medular do paciente Se é uma anemia regenerativa, ou seja, responde ao estimulo de eritropoetina ou anemia hiporregenerativa, com isso, a medula não responde ao estimulo da eritropoetina.
Lembrando sempre no Ht referência levar em consideração o sexo e idade do paciente
Interpretação: 
· IR – maior ou igual 3 Medula óssea respondendo – Anemia Regenerativa, ou seja, existe a ausência de algum fator, que quando promovido a medula óssea, ela consegue promover a produção de eritrócitos.
· IR – menor do que 3 Má resposta medular – Anemia Não Regenerativa, ou seja, falta algum nutriente nesse paciente, pode estar com alguma alteração na medula óssea, nesse caso precisamos investigar a causa de o paciente estar apresentando a anemia.
Teste de Suprimento e Armazenamento de Ferro (Fe): 
Além da dosagem de ferro sérico imediatamente, é necessário fazer a dosagem de alguns outros componentes para se determinar uma anemia microcítica, pensando em uma anemia de etiologia férrica, aquela que tem diminuição do fornecimento de ferro para esses eritrócitos o primeiro passo é: 
Avaliar a dosagem de Ferro Sérico - Valores de Referência: 50 a 150 ug/dL O ferro tem que estar presente dentro dos valores de normalidade, qualquer diminuição de ferro indica uma ausência de suprimento adequado para que os eritrócitos consigam produzir uma quantidade suficiente de hemoglobina. 
Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTRF): 
· Constitui uma medida funcional da transferrina, que é uma avaliação indireta da quantidade de transferrina que está disponível na amostra sanguínea dessa paciente, consequentemente, transportá-lo até a medula óssea É inversamente proporcional aos estoques de ferro, no sentido quanto menor for a quantidade de ferro sérico, maior será o valor da CTRF, consequentemente, vai estar a cima de 428 ug/dL, porque se não tenho ferro sérico para ligar, significa que está sobrando transferrina no sangue desse paciente.
· Valores de Referência: 228 – 428 ug/dL
Índice de Saturação da Transferrina (IST):
Calculado através de uma formula, o qual é expresso em porcentagem: 
Valores de Referência: 20 – 55% 
Falamos que esse Índice de Saturação da Transferrina acaba refletindo de uma maneira mais sensível o conteúdo de ferro presente no organismo. E falamos que esse índice é menor na deficiência de ferro, então, quando menor for o ferro sérico disponível, menor o índice de saturação da transferrina.
Ferritina Sérica: 
A ferritina na verdade é uma proteína extracelular, mas pode ser dosada sericamente e o valores serão bem pequenos e vai refletir o estoque de ferro tecidual, quando ocorre um balanço negativo de ferro sérico, ou seja, tem uma diminuição da oferta de ferro sérica, o organismo vai recorrer aos estoques de ferro presente no organismo, consequentemente, a dosagem de ferritina sérica estará diminuída.
Em uma anemia ferropriva a ferritina sérica estará reduzida, o qual quer dizer que ela está sendo mobilizado para o interior do meus tecidos para buscar ferro e, consequentemente, levar esse ferro até a medula óssea, por isso, falamos a dosagem sérica da ferritina acaba aparecendo reduzida em um caso de anemia ferropriva.
Valores de Referência: 
· Homem: 22 – 322 ng/mL 
· Mulher: 10 – 219 ng/mL 
Transferrina sérica: 
Responsável por transportar o ferro que foi absorvido na porção intestinal até a medula óssea, nas pessoas que não tem quantidade de transferrina no sangue, provavelmente, isso pode levar a uma Anemia Hipocrômica grave, porque, as hemácias podem apresentar um conteúdo de hemoglobina muito menor do que o normal devido a deficiência no transporte do ferro para os eritoblastos durando a formação de eritrócitos. 
Valores de Referência: 
· Homem: 215 – 365 ng/mL 
· Mulher: 250 – 380 ng/mL
Quando suspeitamos de uma Anemia Ferropriva temos que pedir todos esses exames para o paciente, para indicar a presença ou deficiência de ferro sérico, indicar se estava havendo o uso ou não do ferro do organismo ou uma dificuldade de transporte de ferro pelo organismo ou do intestino para medula óssea.
Exemplo: Temos que pedir todos os exames, porque o paciente pode ter uma dieta rica de ferro (carne e feijão), consequentemente, o ferro está aumentado no organismo, contudo, esse tem uma alteração de ferritina ou então tem uma alteração na transferrina. 
Aspirado ou Biopsia de Medula Óssea do Paciente: 
Avaliar com está a medula óssea, faz um aspirado ou biopsia para avaliar as características das células que podem estar presentes ou não mais nessa medula óssea. 
Útil: 
· Anemia Aplasica
· Mielofibrose Fibrose da Medula Óssea.
· Doenças Linfoproliferativas Linfócitos neoplásicos acabam migrando para medula óssea, se populando naquela região e impedindo a produção de células sanguíneas. 
Exames Laboratoriais – Anemias 
Quando falamos em um paciente anêmico, como iremos rastreá-lo: 
Através de um Hemograma Completo Fazer uma análise minuciosa da parte do Eritrograma
Inicialmente avalia-se: 
· Contagem de eritrócitos 
· Dosagem de Hemoglobina (Hb) 
· Determinação do Hematócrito (Ht) 
Na sequência avaliamos os Índices Hematimétricos: 
· Volume Corpuscular Médio (V.C.M) 
· Hemoglobina Corpuscular Média (H.C.M.) 
· Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (C.H.C.M.) 
· R.D.W (red cell distribution width) Alteração nesse índice acaba sendo confirmando microscopicamente confirmando a presença de anisocitose.
Exames Laboratoriais Complementares – Anemia 
Além de seguir pelos exames do Hemograma Completo, também, temos alguns exames laboratoriais complementares, os quais são essenciais para fechar-se a etiologia ou prosseguir com a investigação etiológica das anemias.
· Índice de Reticulócitos Avalia se está ocorrendo uma resposta medular, no sentido de que: se estimularmos a medula óssea, essa está conseguindo produzir ou não eritrócitos, no caso de não iremos investigar uma lesão primária ou lesão infiltrativa de medula óssea ou algum outro fator.
Teste de Suprimento e Armazenamento de Ferro (Fe): 
· Ferritina sérica Vai refletir a quantidade residual/reserva que pode ser encontrada nos tecidos.
· Dosagem de Ferro Sérico 
· Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) Reflete de maneira indireta a concentração de transferrina plasmática, uma vez que esse irá avaliar a quantidade de transferrina que está disponível sericamente para ligar-se ao ferro e transportá-lo para medula óssea, quando temos uma menor quantidade de ferro na amostra teremos uma maior quantidade de transferrina dando assim um maior CTLF, se temos uma maior quantidade de ferro na amostra teremos uma menor quantidade de transferrina dando assim uma menor CTLF.
· Índice de Saturação da Transferrina (IST) Reflete o conteúdo de ferro no organismo, o qual é obtido através de uma equação, onde dividimos a concentração de ferro sérico pela CTLF e multiplicamos por 100, consequentemente, sabemos o quanto de ferro está presente no organismo.
· Transferrina Sérica Responsável por transportar o ferro da mucosa do intestino até a medula óssea.
OBS.: Entre fazer a CTFL e a Transferrina Sérica, a CTFL pela medida indireta acaba sendo mais fidedigna, uma vez que a quantidade de transferrina sérica que pode ser detectada no plasma não é tão elevada, então a dosagem da capacidade total de ligação do ferro seria uma melhor avaliação quando comparado com a transferrina sérica.
Aspirado ou Biopsia da Medula Óssea Objetivo de avaliar a morfologia das células e tecidual.
Classificações das Anemias: 
Podemos classificar como: 
· Microcítica 
· Normocítica 
· Macrocítica 
Essa classificação é feita observando o nosso Volume Corpuscular Médio (V.C.M.).
Uma outra classificação possível das anemias é: 
· Normocrômicas 
· Hipocrômicas 
Essa classificação é feita observando o nosso Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (C.H.C.M.). 
Anemia Microcítica: 
Quando falamos de uma anemia microcítico, estamos dizendo que o eritrócito tem uma redução do V.C.M:
· VCM baixo - < 80 (menor que 80fL) 
As causas mais comuns de anemia microcítica estão relacionadas a uma deficiência quantitativa da síntese de hemoglobina, a qual pode ocorrer por: 
· Deficiência de Ferro 
· Algo que esteja impedindo a utilização do ferro pelo organismo 
· Insuficiência de síntese da globina e se tivermos uma deficiência de ferro teremos uma deficiência da hemoglobina como um todo.
Causas frequentes: 
· Anemia Ferropriva Uma diminuição na ingestão ou alguma alteração no metabolismo do ferro, que consequentemente, faz com que essa anemia seja microcítica, ou seja, as hemácias (eritrócitos) estão menores, com isso, o fato de estarem menores faz com que essa diminuição no volume ocorra devido a uma diminuição na síntese da hemoglobina, logo, além de ser uma anemia microcítica, também é Hipocrômica, pois temos uma diminuição na síntese de hemoglobina, assim, a hemácia tem uma quantidade menor de hemoglobina.
· Talassemias Doença hereditária, onde ocorre uma produção anormal de hemoglobinas, onde temos uma diminuição na síntese de globinas.
· Anemia Sideroblástica Nesse caso, teremos o ferro se acumulando no interior das mitocôndrias e deixa de ser utilizado para sintetizar a hemoglobina, com isso, as hemácias são menores e são Hipocrômicas. 
· Sangramento (TGI, vaginal, urinário) Temos um caso de anemia microcítica normocrômica, nesse caso estará acontecendo um sangramento, consequentemente, temos que investigar a origem desse sangramento, se é do TGI, se é menstrual no caso de mulheres ou de origem urinária.
Fluxograma Anemia Microcítica: 
Após confirmarmos a presença de uma Anemia Microcítica, o próximo passa seria a Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (Guaiaco) em 3 amostras, podendo ser: 
· Positivo (+): Indica um alto índice de suspeita de hemorragia ocorrendo nesse paciente, com isso, faremos uma investigação de trato gastrointestinal ou uma pesquisa ginecológica para avaliar a presença de sangramento nesse paciente. 
· Negativo (-): Indica que não temos a presença de uma hemorragia ocorrendo nesse paciente, com isso, o próximo passo é pedir exames complementares que irá avaliar os níveis de ferro presente no organismo do paciente. 
Caso de ser negativo (-), pedimos exames complementares: 
· Ferritina Sérica: reflete armazenamento/reserva de ferro tecidual do paciente
Caso esteja: 
· Baixa Anemia Ferropriva: ferritina está saindo do nível plasmático, consequentemente, se deslocando para o tecido para pegar o estoque residual de ferro, que está presente no organismo, pois se não temos ferro disponível, logo, temos uma deficiência de ferro, que é uma Anemia Ferropriva, com isso, temos que investigar a causa dessa deficiência, por exemplo, é por sangramento ou por desnutrição. 
· Normal ou Elevada: Prossegue-se com a Dosagem de Níveis Séricos de Ferro e Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF)
Através da dosagem dos níveis séricos e CTLF podemos ter: 
· Baixos Níveis de Ferro + CTLF elevada Anemia Ferropriva 
· Ferro Normal ou Elevado + CTLF normal Pede uma investigação de caracterização da hemoglobina, porque pode ter alguma alteração na síntese de hemoglobina, que não está relacionada com relação ao ferro, uma vez que o ferro está disponível, por exemplo, alguma enzima para formação da hemoglobina está alterada ou a própria hemoglobina que está sendo produzida está alterado, com isso, investigamos a etiologia, através da Eletroforese da Hemoglobina.
· Baixo Nível de Ferro + CTLF baixo Pesquisar anemia de doença crônica, ou seja, qual será a origem dessa possível anemia que está ocorrendo nesse paciente.
Exames Adicionais: 
Podem ser pedidos para tentar identificar a origem da anemia microcítica: 
· Dosagem de Reticulócitos Avaliar se a medula óssea tem a capacidade de produzir reticulócito, consequentemente, os eritrócitos ou a medula óssea não está responsiva.
· Índice de Hb dos reticulócitos Não é feito de maneira rotineira, é exclusivamente feito em casos muito graves para analisar se a Hemoglobina que está sendo produzida no interior dos reticulócitos é normal ou não, isso estaria associado ao pedido de Eletroforese da Hemoglobina.
Como um último de recurso podíamos pedir um Aspirado/Biopsia de Medula Óssea: para analisarmos a morfologia das células e do tecido da MO, pensando em uma anemia de doença crônica, mas com a suspeita de uma alteração de medula óssea, pois existem outros fatores que podem estar associado a anemia microcítica de doença crônica e não estão relacionados com alteração da medula óssea diretamente. 
Anemia Macrocítica: 
O volume corpuscular médio dos eritrócitos está maior que o valor de referência: 
· VCM > 100 fL (maior que 100 fL)
Geralmente, a causa mais comum da anemia macrocítica, que leva a formação de eritrócitos com um aumento do seu volume ou dimensões, a causa principal se deve ao: Retardo ao impedimento da síntese de DNA. 
Investigar: 
· Carência Nutricional Déficit de Vitamina B12 ou de Ácido Fólico, os quais são essenciais para síntese de DNA, nesse caso ocorre uma eritropoiese Megaloblástica, nesse caso a célula na medula óssea vai sintetizar tanto organelas para conseguir evoluir para divisão celular para fazer mitose na medula óssea, contudo, como não há quantidades suficientes de Vitamina B12 e Folato para sintetizar DNA, consequentemente, essa célula fica com um citoplasma grande e o núcleo fica um pouco maior que o normal, mas, essa célula não consegue se dividir, porque não teve uma síntese de DNA, isso leva a uma observação de Eritoblastos aumentados na Medula Óssea. 
Existem causas de Anemia Macrocítica, que se dá uma Eritropoiese Normoblástica, ou seja, não iremos observar alterações dos eritoblastos especificamente, contudo, durante a produção desses eritrócitos, consequentemente, alguns fatores que interferem na produção dos eritrócitos vão fazer com que fiquem maiores e vão se liberados eritrócitos maiores com um volume corpuscular maior no sangue periférico.
Essas causas são: 
· Crises Hemolíticas Crônicas 
· Cirrose Hepática 
· Alcoolismo Crônico 
· Hipotireoidismo 
· Aplasia da Medula Óssea (disfunção da MO, que deixa de produzir quantidades suficientes de eritrócitos) e mielodisplasia
· Uso de drogas (hidroxiureia, Azitromicina – inibe a replicação viral, quimioterápicos) Podem interferir na síntese desses eritrócitos, consequentemente, levar um aumento no volume dos eritrócitos que estão sendo liberados no sangue periférico.
Anemia Megaloblástica: 
· Relacionado com déficit de Vitamina B12 e/ou Folato
Nesse caso, essa anemia, consequentemente, vai levar um aumento no volume do citoplasma dos eritoblastos e não divisão das células, consequentemente, esses eritoblastos ficam maior. 
O próximo passo, seria fazer exames complementares, ou seja, pegamos o hemograma do paciente e percebemos que tem uma anemia macrocítica e precisamos investigar a causa, então, se desconfiarmos de uma anemia macrocítica megaloblástica devemos pedir: 
Exames Complementares: 
· Colabamina (Vitamina B12) < 200 pg/mL
· Folato < 2 ng/mL 
Quando for menor um dos dois ou os dois que o Valor de Referência, nos fechamos o diagnóstico de anemia megaloblástica. 
Hemograma Completo: 
Além dos exames complementares, no hemograma completo já vão vim algumas alterações que chamarão nossa atenção para pedirmos esses exames complementares (vitamina B12 e folato): 
· Células polimorfonucleares (neutrófilos) vão se apresentar hipersegmentados Na avaliação morfológica microscópica dessas células vai vim um detalhe que os neutrófilos estão hipersegmentados, os quais vão apresentar um número maior de lóbulos no interior do seu citoplasma, geralmente a cima de 6.
· Aumento no R.D.W. Caracteriza uma anisocitose, que tem que ser confirmada microscopicamente e pode estar presente também poiquilocitose, que seria alteração na forma dos eritrócitos (dacriócitos – formato de lagrima) 
· Estágio Grave esse déficit de vitamina B12 e folato pode acabar influenciando também na formação dos outros componentes hemáticos, isso quer dizer que esse paciente em um estágio grave, pode ter umatrombocitopenia associada a uma leucopenia, além da anemia megaloblástica, logo, alteração de plaquetas e leucócitos deixando o paciente vai susceptível a infecções por exemplo.
Qual é o problema ter hemácias muito grandes correndo nos vasos sanguíneos? O tamanho de uma hemácia normal é suficiente para passar pelos capilares, os quais são estreitos, se essa hemácia é grande, quando ele vai passar pelos capilares e ser destruída, ou seja, ocorrer uma hemólise, além de ter uma anemia macrocítica.
Fluxograma da Anemia Macrocítica:
Nós recebemos o hemograma completo do paciente e através do VCM elevado (maior que o valor de referência) nós detectamos uma Anemia Macrocítica.
O próximo passo é pedir a dosagem de índice de reticulócitos, o qual nós diz se a medula desse paciente está responsiva ou não, por isso pedimos os reticulócitos para avaliar atividade da MO, consequentemente, a partir disso teremos: 
· Contagem ELEVADA de Reticulócitos Precisamos pesquisar por Hemólise, provavelmente, estamos tendo uma anemia macrocítica devido a uma perda grande de eritrócitos devido a lise das células, consequentemente, a medula está entendendo que deve liberar uma grande quantidade de eritrócitos maiores para combater aquela anemia.
· Contagem BAIXA de Reticulócitos Devemos analisar se o paciente está em um processo de quimioterapia, se estiver, provavelmente, o quimioterápico está lesando diretamente as células presentes na medula óssea, justificando assim a anemia macrocítica.
Caso o paciente NÃO esteja em um processo de Quimioterapia, temos que dosar os níveis séricos Vitamina B12 e Folato, onde nos deparemos com as seguintes situações: 
· Níveis normais de Vitamina B12 e Folato A medula óssea tem os materiais suficientes para produzir os eritrócitos saudáveis, contudo, não está conseguindo, consequentemente, precisamos pesquisar a presença de uma síndrome de mielodisplásica ou de uma doença hepática, a qual pode estar favorecendo a diminuição/perda de alguns componentes para síntese de eritrócitos. 
· Baixos Níveis de Vitamina B12 Pesquisa de má absorção intestinal, ou seja, alguma alteração no intestino, que está dificultando a absorção dessa vitamina B12 ou a presença de uma anemia perniciosa, ou seja, o estomago não está produzindo o fator intrínseco, o qual é necessário para absorção dessa vitamina. Geralmente, quando falamos do fator intrínseco fazemos uma endoscopia digestiva alta com biopsia gástrica para avaliar a produção de fator intrínseco na mucosa gástrica, com isso, conseguimos avaliar a quantidade dessa substância. 
· Baixos Níveis de Folato Pesquisa de deficiência de folato, a qual pode ser diretamente nutricional, tendo em vista que ácido fólico está presente em vegetais verdes, frutas e carnes, se é um paciente não ingere esses alimentos, consequentemente, pode vim apresentar uma anemia macrocítica. 
Anemia Normocítica: 
O V.C.M. desse paciente estará normal, ou seja, dentro do limite (VR: 80 – 100 fL) 
Falamos que não existe um mecanismo patogênica comum Secundárias a doenças crônicas, ou seja, não tem uma causa hematológica subjacente. 
As causas mais comuns são: 
· Inflamações Crônicas Devido a infecções ou doenças reumatológicas 
· Insuficiência Renal Diminuição da estimulação por Eritropoetina, ou seja, os eritrócitos são normais, contudo, tem uma diminuição do numero de hemácias liberados. 
· Anemia Hemolítica 
· Infiltração medular neoplásica.
· Anemia aplástica.
· Enzimopatias eritrocitárias.
· Esferocirose hereditária Condição hereditária que leva um volume corpuscular médio normal, contudo, por se apresentarem esféricos favorece a ruptura desses eritrócitos
· Anemia falciforme O que determina a anemia falciforme é a HbS, ou seja, o tipo de hemoglobina que está presente no interior desses eritrócitos, o fato de termos uma alteração na composição da Hemoglobina, devido a substituição do aminoácido ácido glutâmico por valina, faz com que esses eritrócitos, quando expostos a baixo teor de oxigênio formem cristais no seu interior fazendo com que fiquem disformes e se rompam durante a passagem pelo capilar.
Geralmente, quando falamos de anemia normocítica vai ter uma produção normal de eritrócitos, exceto no caso da anemia aplástica e infiltração medular neoplásica em que os eritrócitos estão sendo formados, onde ocorre uma alteração no meio do caminho e leva uma diminuição do número de eritrócitos. 
Fluxograma de Anemia Normocítica: 
Quando recebemos um hemograma completo e notamos que o paciente está com uma anemia normocítica, ou seja, o VCM dentro dos valores de referência, o nosso próximo passo é: 
Dosagem de Reticulócitos: Saber se a medula óssea do paciente está responsiva ou não. 
Contagem ELEVADA de Reticulócitos: Seguimos com uma avaliação de pesquisa de Hemólise, porque tenho uma anemia normocítica, os eritrócitos estão reduzidos com morfologia normal, isso indica que a medula óssea está produzindo normalmente esses eritrócitos e algo deve estar favorecendo o seu rompimento.
A pesquisa da origem Hemólise é feita através do TESTE DE COOMBS, o qual irá avaliar a presença de anticorpos ligados a hemácia, isso tem como objetivo: 
· Teste de Coombs Positivo (+) Presença de anticorpos ligados a superfície da hemácia, contudo, não revela o tipo especifico de anticorpo ligado a hemácia, consequentemente, se tem anticorpos presentes na hemácia, isso favorece a resposta inflamatória para romper a hemácia, contudo, devemos pesquisar o componente que está favorecendo a presença desses anticorpos na hemácia (pesquisa de hemólise autoimune), ou seja, tentar determinar os fatores próprios do individuo que está destruindo a hemácia.
· Teste de Coombs Negativo (-): não tenho anticorpos presentes na superfície da hemácia, provavelmente, a anemia normocítica se deve a uma outra causa e não necessariamente a produção de anticorpos se ligando a hemácia.
O próximo passado para o paciente com TESTE DE COOMBS NEGATIVO (-) é: 
· Avaliar a presença de Hemoglobinúria Paroxística Noturna Se deve a uma mutação em uma célula tronco hematopoiética, que vai tornar o eritrócito mais susceptível a ligação do sistema complemento, ativando uma resposta inflamatória, consequentemente, gerando hemólise, caso der positivo fecha o motivo da anemia normocítica.
· Avaliar se o paciente possui Coagulação Intravascular Disseminada Efetuar uma Triagem para uma Coagulação Intravascular Disseminada (CID), tanto avaliações macroscópicas, através de exames de imagem, como também através de alguns fatores que justifiquem a presença de CID. A coagulação leva ao sequestro de hemácias para levar a formação do coagulo, o que poderia justificar uma anemia normocítica.
· Avaliar se o paciente possui uma Doença Falciforme Pede-se para prosseguir com uma Eletroforese da Hemoglobina, para ver se tem uma HbS, o qual caracteriza a doença, contudo, já teve um passo antes que poderiam ter dado indicio de uma doença falciforme, que seria a analisa morfológica direta das hemácias (R.D.W.), com isso, poderia prosseguir com uma eletroforese para verificar as hemoglobinas em formato de foice. 
· Avaliar se o paciente possui uma Deficiência de G6PD Deficiência da enzima Glicose-6-fosfato desidrogenase, para saber se o paciente tem ou não essa deficiência nos quantificamos sericamente e procuramos a presença de corpúsculos de Heinz, pacientes que possuem deficiência dessa enzima deixam os eritrócitos mais susceptíveis a oxidação, consequentemente, ocorre a oxidação da hemoglobina, com isso, o paciente apresenta uma anemia, nesse caso, o fato de ocorrer oxidação, isso favorece a liberação do Heme associado a Hemoglobina, o qual acaba sendo precipitado dentro dos eritrócitos, isso é denominado de corpúsculos de Heinz, que podem ser avaliados microscopicamente, o que confirmaria uma deficiência de G6PD. 
No caso de Contagem BAIXA de Reticulócitos, nos devemos fazer a pesquisa de doença subjacente, ou seja, se essa paciente possui: 
· Doença Primária da Medula Óssea 
· Doença Renal Crônica 
· Neoplasias 
· Doença InflamatóriaCrônica Liberação de leucócitos para o sangue periférico e diminuição da liberação de hemácias.
Tabela com um resumo das anemias, valor de VCM, CHCM e suas possíveis etiologias.
Como analisar? 
1. A partir do momento que pegamos o Hemograma Completo do nosso paciente Devemos Classificar se é Anemia Microcítica, Normocítica ou Macrocítica
2. Próximo Passo Independente do tipo de anemia, nos olhamos a contagem de Reticulócitos Indica resposta ou não da medula ao estimulo de produção de eritrócitos e a partir disso procurar a etiologia dessa anemia
Observação: Sempre classificar a anemia e olhar os reticulócitos
Macrocitica: 
· Reticulócitos Elevados Hemorragia aguda Pesquisar Hemólise ou Doença Autoimune que favorece a perda dos eritrócitos favorecendo a formação de eritrócitos mais volumosos liberados no sangue periférico 
· Reticulócitos Baixos Anema Megaloblástica ou Anemia Aplastica
Normocítica: 
· Reticulócitos Elevados Pesquisar por Hemólise, Falciforme, Esferocitose e Enzimopatias Todas favorecem a lisa dos eritrócitos 
· Reticulócitos Baixos Pesquisar por Doença Crônica: Insuficiência Renal, Disfunção Tireoidiana ou Infiltração Neoplásica Medular (algo que esteja lesando a medula e favorecendo uma liberação menor de eritrócitos no sangue periférico) 
Microcítica: 
Reticulócitos Elevados: 
· Aumento de CHCM Posso ter uma anemia microcítica normocromica associado a uma Hemólise ou Esferocitose.
· Diminuição de CHCM Posso ter uma anemia microcítica Hipocrômica associado a uma Hemólise ou Talassemias 
Reticulócitos Baixos: 
· Diminuição de CHCM Posso ter uma anemia microcítica Hipocrômica associado a: Ferropriva (deficiência de ferro), Sideroblástica ou alguma Doença Crônica. 
Dependendo do autor pode considerar o índice de reticulócito diferente, nesse caso considerou menor que 2.5 ou maior igual a 2.5 Laboratório passa o valor referencia sempre. 
Anemia com índice de reticulócito abaixo de 2.5 Alteração de produção dos eritrócitos, provavelmente, diretamente na medula. 
Isso pode levar: 
Anemia Normocítica e Normocromica com Índice de Reticulócitos Abaixo do Normal (Hipoproliferativa): 
· Lesão da medula óssea 
· Infiltração/fibrose 
· Aplasia 
· Deficiência de Ferro
· Diminuição da estimulação por: Inflamação, Defeito Metabólico ou Doença Renal 
Anemia Micro ou Macrocítica com Baixo Índice de Reticulócitos Distúrbio da Maturação
Isso pode ser causado por:
· Defeitos Citoplasmáticos: Deficiência de Ferro, Talassemia ou Anemia Sideroblástica 
· Defeitos Nucleares: Deficiência de Folato, Deficiência de Vitamina B12, Toxicidade de Fármacos ou Anemia Refratária.
Índice de Reticulócitos normais (maior ou igual a 2.5), essa anemia se deve: 
· Perda de Sangue
· Hemólise Intravascular
· Defeito Metabólico 
· Anormalidade da Membrana 
· Hemoglobinopatia 
· Destruição imune 
· Hemólise por fragmentação
Exercícios: 
Resposta: 
· Hemácias Baixas, Hemoglobina Baixas e Hematócrito Baixo 
· Anemia Macrocítica Normocrômica V.C.M. acima do valor de referência e C.H.C.M. dentro do valor de referência 
O próximo passo nesse hemograma seria pedir um índice/contagem de reticulócitos para analisar se a medula está responsiva ou não, com isso, procuraremos a etiologia dessa anemia.
O Leucograma do paciente está normal.
Resposta: 
· Eritrócitos Baixos, Hemoglobina Baixa e Hematócrito Baixo dos Valores de Referência 
· Anemia Normocítica Normocrônica V.C.M. dentro dos valores de refêrencia e C.H.C.M dentro dos valores de referência
O próximo passo nesse hemograma seria pedir um índice/contagem de reticulócitos para analisar se a medula está responsiva ou não, com isso, procuraremos a etiologia dessa anemia.
Resposta: 
· Hemácias dentro do valor de refêrencia, hemoglobina dentro dos valores de referência e hematócrito dentro dos valores de refêrencia.
· Anemia Microcítica Normocrômica V.C.M abaixo do valor de refêrencia e C.H.C.M dentro dos valores de referência.
· R.D.W. Elevação do R.D.W. mostra alteração no tamanho/forma dos eritrócitos, mostra para nós anisocitose, o próximo passo é fazer uma avaliação microscópica para ver se realmente temos essa anisocitose
Leucograma: Leucocitose e Elevação de Neutrófilos/Segmentados (Neutrofilia) sem desvio a esquerda, pois para ter um desvio a esquerda nós teríamos que ter um aumento nos mielócitos, metamielócitos ou bastonetes 
Resposta: Todos os critérios dentro dos valores de referência, exceto o hematócrito, que está baixo Paciente não possui anemia e o exame está normal.