Patologia Clínica II - Exames Laboratoriais Hepáticos

Prévia do material em texto

Patologia Clínica II
Exames Laboratoriais para Avaliar Função e Lesão Hepática
Quando falamos em teste laboratoriais que avaliam os hepatócitos ou componentes presentes no fígado, temos componentes que podem avaliar: 
· Lesão hepatocelular Dosagem de aminotransferases (ALT e AST)
· (Dis)função da síntese hepática Dosagem de proteínas (albumina e globulinas) e tempo de protrombina, que está relacionada com os fatores de coagulação, os quais são produzidos pelo fígado.
· (Dis)função da excreção hepática/lesão biliar Dosagem de Bilirrubinas Totais (Direta e Indireta), Fosfatase Alcalina e Gama GT, lembro que essas duas tem uma correlação direta com a obstrução do fluxo biliar e pode ser de causa hepática (relacionado ao fígado) ou pós-hepática (não relacionada ao fígado). 
Avaliação de Lesão Hepatocelular 
Aminotransferases (transaminases): 
Essas enzimas são dosadas sericamente, normalmente são encontradas no interior dos hepatócitos, contudo, quando tem uma lesão de membrana hepatócitos ocorre a liberação para o meio extracelular, consequentemente, caem na corrente sanguínea, com isso, conseguimos fazer a dosagem:
· Aspartato aminotransferase (AST) – (TGO) 
· Alanina aminotransferase (ALT) – (TGP) 
O aumento dessas enzimas nos níveis séricos Evidência uma lesão de membrana citoplasmática ou morte dos hepatócitos 
Valores de Referência: 10 – 40 U/L 
Aguda: eleva o valor até 1000 U/L e Crônica: mais sutis, em torno de 70 a 80 U/L
OBS.: O valor de nível sérico dessas enzimas não está relacionado com a gravidade da doença, porque, geralmente, lesões agudas tem uma super elevação de aminotransferases, ao redor de 1000 U/L, ao contrário das doenças crônicas, que possuem uma elevação mais baixa, ao redor de 70 a 80 U/L. Logo, existem alguns indivíduos que estão em um estado final de insuficiência hepática (fase terminal), eles não necessariamente apresentam alterações de aminotransferases. 
Aspartato aminotransferase (AST) 
Transaminase glutâmico oxalacética (TGO) 
· Presente em maior quantidade no interior citoplasma dos hepatócitos (70%) e dentro das mitocôndrias (30%) Valor elevado de AST significa uma lesão mais severa, que está ocorrendo nos hepatócitos, porque para ter sua liberação temos que ter uma lesão tanto de citoplasma, quanto de membrana mitocondrial.
· Portanto: Valores de AST > ALT Lesão mais severa
· Meia Vida: 17 horas (longa) Facilita sua detecção, após a lesão dos hepatócitos 
· No entanto, não é uma enzima exclusiva do fígado, pois está presente em outros tecidos (citoplasma de músculos cardíacos e esqueléticos, rins, pâncreas, pulmões, leucócitos e hemácias) 
Logo, fazer uma dosagem isolada de AST ou então durante a dosagem de AST e perceber uma elevação, porém, essa elevação é isolada (sem ALT), isso significa que teremos que considerar a história clínica do paciente, porque pode estar relacionado a lesão de outro tipo celular e não necessariamente hepática.
Sempre fazemos juntos a dosagem de AST e ALT Para ter certeza que está relacionado ao fígado.
Alanina amiotransferase (ALT)
Transaminase glutâmico pirúvica (TGP) 
· Está presente em grande quantidade no citoplasma dos hepatócitos.
· Mais especifica para fígado, quando comparada a AST (TGO) 
· Meia vida: 47 horas (longa) Favorece a sua detecção de lesões hepatociticas.
OBS.: Por mais que ALT seja mais especifica não exclui a dosagem de AST, tendo em vista que essa enzima está presenta tanto nos hepatócitos, quanto mitocôndrias, a AST está relacionada a uma lesão mais severa
Quando falamos de ambas enzimas, fazemos uma correlação com lesões agudas e crônicas:
Lesões Agudas (Hepatite viral, tóxica e medicamentosa): Tendem apresentar valor de ALT > AST (TGP > TGO), porque pelo fato de ser uma lesão aguda irá lesionar a membrana citoplasmática dos hepatócitos, consequentemente, isso aumenta a permeabilidade, tanto para entrar agua, quanto para sair enzimas para o meio sérico.
Lesões Crônicas (DHA e Cirrose): Tendem apresentar valor de AST > ALT (TGO > TGP), pois a lesão de membrana celular é mais graves e agressivas, geralmente, acaba acometendo a membrana citoplasmática e mitocondrial dos hepatócitos, sem falar que nas lesões crônicas temos um aumento da morte da células por necrose e substituição por tecido conjuntivo fibroso.
Razão de AST/ALT = Razão de Ritis 
Faz a relação o valor de AST dividido pelo valor de ALT, dependendo do valor obtido conseguimos associar esses valores a hepatopatias: 
Hepatopatia Aguda: o valor da razão tende a ser menor que 1. Logo, temos um predomínio de ALT sobre AST
Hepatopatia crônica: o valor da razão tende a ser maior que 1. Logo, temos um predomínio de AST em relação a ALT.
Quando o valor da razão fica maior do que 2, está sugestivo que a etiologia possivelmente é doença hepática alcoólica (etilismo), quando o valor fica maior do que 3, está altamente sugestivo que a etiologia é doença hepática alcoólica.
Avaliação de Disfunção de Síntese Hepática 
Além de avaliar a lesão hepatocelular, existem exames que irão avaliar a função de síntese hepática, e quando alterados esses valores está relacionado a uma disfunção.
Entre essas possíveis substâncias que podem ser dosadas: 
· Proteínas séricas Proteína Total, Albumina (principal) e Globulinas.
· Tempo de protrombina Fígado é responsável por produzir diferentes fatores de coagulação, isso quer dizer que se tivermos lesões maciças de hepatócitos, esses pacientes terão uma diminuição nesses fatores e um alargamento no tempo de protrombina, além de ficarem susceptíveis a hemorrágicas (Ex.: Quadro clínica avançado de cirrose).
Proteína Total: Albumina + Globulinas
Quando falamos da dosagem sérica de proteínas totais estamos falando especificamente de albumina e globulinas, de uma maneira geral: 
Valor Referência: 6.0 – 8.0 g/dL Sem diferenciação entre albumina e globulinas.
Albumina Sérica 
· Proteína produzida exclusivamente pelo fígado 
· Corresponde a maior parte de proteínas totais presentes no plasma, praticamente 2/3
· Função: transporte, pressão oncótica e volume plasmático.
· Meia Vida: 15 – 19 dias Meia vida longa, ótimo marcado de doenças crônicas, por exemplo, na cirrose os níveis estarão menores que 3 g/dL
Valor de Referência: 3.5 – 5.0 g/dL.
Quando falamos de dosagem de proteínas, dizemos que a concentração plasmática de proteínas totais é variável, variam conforme: idade ou postura (ativo ou acamado), portanto, por mais que tenhamos valores de referência, todo exame laboratorial feito vem com os valores de referência para os determinados tipos pacientes, que estão sendo avaliados.
Melhor exame para avaliar a disfunção de síntese do hepatócito, uma vez que se tenho lesão podemos detectar uma diminuição na produção de albumina.
Principais Causas de Hipoalbuminemia:
Existem alterações que podem levar uma diminuição da síntese de albumina, aumento da perda, aumento da volemia, aumento do catabolismo e variação genética, ou seja, não está exclusivamente relacionadas a doenças hepáticas.
Por isso é muito importante, quando fazemos a dosagem de marcadores de lesão hepática avaliar também como está a função hepática.
Diminuição de Síntese: 
· Hepatopatias Crônicas Lesão dos hepatócitos e deixam de produzir albumina
· Desnutrição proteico-calórica 
· Má-absorção intestinal 
· Neoplasias 
· Reações inflamatórias 
Aumento da Perda: 
· Nefropatias – Síndrome Nefrótica Lesão de componentes glomerulares e favorecer a perda de albumina 
· Diarreia 
· Queimaduras Graves 
Doenças Dermatoexsudativas
Aumento da volemia: 
· Hiper-hidratação Aquela albumina sérica acaba sendo diluída, consequentemente, pode levar a uma redução da albumina sérica.
Aumento do Catabolismo: 
· Traumatismos 
· Eventos pós-operatórios 
Variação genética: 
· Analbuminemia
Portanto, pensar em diminuição sérica na concentração sérica de albumina não necessariamente condiz com a lesão de hepatócitos, por isso é necessário fazer outros exames laboratoriais.
Globulinas 
Além da albumina, o fígado também produz as globulinas, as quais podem ser detectadas sericamente.
Quandofalamos em globulinas séricas, estamos nos referindo a um grupo de proteínas constituídas de: gama globulinas + globulinas alfa e beta, logo, quando dosamos não separamos uma das outros, dosamos as 3.
· Gama Globulinas: são imunoglobulinas produzidas especificadamente pelos Linfócitos B.
· Alfa e Beta Globulinas: produzidas nos hepatócitos 
Elevação de globulinas: processo reacional inflamatório, no sentido de que está ocorrendo uma ativação de resposta inflamatória hepática e, consequentemente, acontece um aumento de produção de alfa e beta globulinas pelos hepatócitos.
Valor das Globulinas: Proteínas Totais – Albumina
Para conseguirmos os valores isolados de Gama Globulinas, Alfa Globulinas e Beta Globulinas, existe uma técnica, que é a Eletroforese, a qual acaba fraccionando as proteínas totais séricas de acordo com seu peso.
Exemplo: 
A partir do momento que pequenos o soro de um paciente e fazemos uma Eletroforese, consequentemente, conseguimos separar essas proteínas de acordo com seu peso molecular e, com isso, quantificar o quanto que tem de cada tipo de globulina sérica presente no soro do paciente. 
Eletroforese: Separamos a Albumina das Globulinas, as quais podem ser: Alfa 1 e 2, Beta Produzidas nos hepatócitos, a intenção de separar essas globulinas é para descobrir sua origem, tendo em vista que Alfa 1 e 2 e Beta são produzidas no fígado e as produzidas pelos linfócitos.
Esses cálculos de diferença vêm no exame, apenas precisamos saber que não se faz a dosagem direta.
Valor Referência: Razão Albumina/Globulina, sendo que o resultado tem que ser maior que 1 e ficar entre 1.4 e 2.6 para os indivíduos saudáveis.
Dependendo do tipo de hepatopatia que o individuo apresenta, esse vai ter uma elevação de um tipo especifico de isotipo de Gama Globulinas, acabando sendo uteis no diagnóstico de certas doenças hepáticas: 
Cirrose Hepática: aumento policlonal de gama-globulinas, isso indica uma hepatopatia crônica de origem cirrótica 
Hepatite Crônica: aumento de IgG 
Cirrose Biliar: aumento de IgM 
Cirrose Alcóolica: aumento de IgA 
Colestase: aumento de Beta-globulina
Quando falamos de dosagem de globulinas, principalmente, de gama-globulinas estamos falando que ocorre uma diferença em diferentes tipos de hepatopatias, o fraccionamento total é feito para identificar se tiver deficiência em uma delas, provavelmente indica lesão de hepatócitos. No caso de gama-globulinas está relacionada com uma produção de linfócitos B, que quando correlacionada com algum tipo especifico, consequentemente, está associado algum tipo de hepatopatia.
Diminuição de Globulinas Lesão maciça de hepatócitos Não tenho quem produzir
Tempo de Protrombina 
· Quando falamos de fatores de coagulação, vários são sintetizados pelo fígado, por exemplo, I, II, V, VII e X fígado 
· A meia vida é rápida Propicia avaliar processos agudos como crônicos
· Fatores II, V, VII e X Dependentes da Vitamina K para serem sintetizados, além de ter hepatócitos íntegros, também é necessário ter essa vitamina no corpo do indivíduo.
· Fatores da Coagulação II, V, VII e X Hepatócitos Íntegros + Vitamina K
· Vitamina K Absorvida e excreta pela bile, isso quer dizer que na ausência de algum fator de coagulação e ausência de vitamina K, também poderia ter um aumento do tempo de protrombina. Sendo que na ausência de um deles, o primeiro vai relatar lesão hepatocelular e a ausência de vitamina K está relacionada a uma possível causa biliar.
Portanto: uma falta nos fatores da coagulação II, V, VII e X pode nos indicar uma lesão de hepatócitos ou falta de vitamina K por sequestro biliar.
Determina-se inicialmente o tempo de protrombina, quando esse valor da alterado, para termos certeza se está se referindo uma lesão de hepatócitos ou carência de vitamina K, nós fazemos o teste de vitamina K.
Teste de Vitamina K Consiste em administrar vitamina K para o paciente e repetir o teste após 24 ou 48 horas, se o tempo de protrombina estiver fora dos valores de referência, mesmo após a oferta de vitamina K, isso indica lesão de hepatócitos, contudo, se repetimos o exame e der tudo normal, isso indica que o paciente tem uma deficiência de vitamina K, que provável está relacionada a uma lesão biliar.
Avaliação da Disfunção da Excreção Hepática ou Obstrução de Vias Biliares 
· Dosagem de Bilirrubinas: totais (BT), conjugada ou direta (BC ou BD) não-conjugada ou indireta (BNC ou BI)
Colestase (lesão biliar) Obstrução do fluxo biliar ou lesão de epitélio de canalículo biliar 
· Fosfatase Alcalina (FA) 
· Gamaglutamil Transferase (GGT)
Bilirrubinas Séricas
Frequentemente dosadas em hepatopatias: 
· Elevação Disfunção o metabolismo (lesão de hepatócito, que acaba não captando e não conjugando a bilirrubina) ou na excreção.
· Aumento de Bilirrubina Direta interrupção do fluxo biliar intra- ou extra-hepático, ou seja, os hepatócitos estão sendo capazes de captar aquela bilirrubina, conjugar e liberar junto com a bile, porém, o aumento é percebido devido a uma interrupção do fluxo biliar.
· Aumento de Bilirrubina Indireta Lesão de Hepatócitos 
Laboratório: 
Valor da bilirrubina indireta Obtido indiretamente
Bilirrubina Indireta = Bilirrubina Direta – Bilirrubina Total 
Hiperbilirrubinemia
A manifestação de icterícia apenas irá acontecer, quando os valores de bilirrubinas séricos ultrapassarem de 2.0 – 3.0 mg/dL.
Dependendo da fase que ocorreu uma disfunção no metabolismo da bilirrubina, ela pode ser classificada como: 
· Pré-Hepática: Geralmente associada com um aumento de bilirrubina indireta (não conjugada). Ex.: Hemólise e Anemia Hemolítica, ocorre um aumento da produção de bilirrubina e o fígado não consegue captar tudo para conjugar, ocorrendo um aumento na corrente sanguínea. 
· Hepática: levam a um aumento de bilirrubina indireta (não conjugado), relacionado a hepatopatias, que podem levar a um distúrbio de conjugação da bilirrubina. Ex.: Hepatites medicamentosas e virais, DHA, Doenças Congênitas e Icterícia Neonatal. 
· Pós-hepática: levam a um aumento de bilirrubina direta (conjugada), geralmente associada a obstrução do fluxo de bile. Ex.: Hepatites virais e medicamentosa, DHA, Obstrução das Vias Biliares: cálculos, tumores e compressões.
Logo, tanto lesões agudas e crônicas podem levar o aumento de bilirrubina, por exemplo, na Doença Hepática Alcoólica podemos ter um aumento de ambas as bilirrubinas, ou seja, conjugada e não conjugada, então existem doenças que elevam ambos os tipos de bilirrubina.
Fosfatase Alcalina (FA) 
· Origem: hepática (50%), óssea (40%) ou intestinal (10%), portanto, não tem origem exclusiva hepática, possui em outros órgãos também Pode se apresentar alterada em outros órgãos, não sendo exclusiva para o fígado.
· Possui uma excreção biliar, pode ser produzida tanto no fígado, quanto no epitélio dos canalículos biliares
· Aumento sérico: Aumento de síntese dos canalículos biliares, consequentemente, ocorre liberação para o sangue
Geralmente estão relacionadas a Lesões Expansivas Obstrução Biliar, com isso, a fosfatase alcalina acaba saindo do interior dos ductos biliares e acaba caindo na corrente sanguínea.
Valores de Referência: 30 – 115 U/L
Gamaglutamil Transferase (GGT) 
Gamaglutamil transpeptidase
· Possui origem: fígado, TGI, rins e próstata Não é de exclusividade hepática
· Possui excreção biliar 
· Meia vida: 7 – 10 dias Pode ser utilizado como um bom marcador tanto para doenças agudas, quanto para crônicas 
Valor Referência: 1 – 30 U/L 
· 90% das hepatopatias crônicas apresentam alteração de GGT
Em relação a dosagem de GGT, geralmente, essa enzima é liberada, quando há lesões é liberado porque essa está presente no reticulo endoplasmático das células epiteliais dos ductos biliares, assim, quando detectamos sericamente ela foi liberada e caiu na corrente sanguínea sendo possível fazer sua detecção sérica.
É um marcador adicional para avaliar doenças biliares, também serve para constatar uma elevação, que foi obtido na Fosfatase Alcalina, quando no caso de uma lesão biliar intra ou extra-hepática.
Portanto:Para fazermos a dosagem de excreção hepática: Fosfatase Alcalina + Gama GT, porque o fato de encontrarmos a duas elevadas a gama GT vem pra constatar que aquela elevação que tive na fosfatase alcalina é realmente de origem hepática.
Exemplo: 
Fosfatase Alcalina Elevada + Gama GT elevada Relação Hepática.
Fosfatase Alcalina Elevada + Gama GT reduzida Pode estar relacionada a doença óssea.
Exemplos de aumento de GAMA GT:
Por mais que a Gama GT pode estar elevada em algumas hepatopatias, pode ser que ela não esteja elevada, logo, nem todo paciente cirrótico terá o aumento sérico dessa enzima, a não ser que esteja relacionado a eventos colestáticos, ou seja, uma obstrução do fluxo biliar.
Perfil Bioquímico Indicado Na Abordagem Inicial de Suspeita de Hepatopatia 
A abordagem inicial seguida na pratica clínica é a utilização de todos esses testes laboratoriais em conjunto, ou seja, usar teste que avaliem lesão/excreção hepatocelular, função de síntese hepática e o quadro de obstrução biliar.
Colestase: 
· Fosfatase Alcalina 
· GGT 
Lesão/Excreção hepatocelular: 
· ALT e AST
· Bilirrubinas: Total, Direta e Indireta 
Síntese/Função Hepática: 
· Tempo de protrombina 
· Proteína total, Albumina e Globulinas
A partir do momento que se tem os valores desses exames laboratoriais é possível identificar se esse paciente apresenta ou não uma hepatopatia. 
O próximo passo é tentar identificar o agente etiológico (Ex.: Sorologia) e monitorar o comprometimento hepático, através da reavaliação dos exames.
Exemplos: 
Hepatite Aguda: Aumento acentuado de ALT e AST (podendo bater 1000 U/L), pode acontecer aumento de bilirrubina direta e indireta, com predomínio da direta, tempo de protrombina inalterado, albumina inalterada e fosfatase alcalina inalterada ou discreto aumento (quando tem colestase). 
Hepatite Drogas ou Hepatoxinas: Por ser de origem medicamentosa, geralmente as aminotransferases terão um super aumento de 20 a 100 vezes o valor de referência e também um aumento 3 vezes de fosfatase alcalina, porque teremos uma lesão tanto dos hepatócitos, quanto ao epitélio dos ductos biliares. 
Hepatites Crônicas: Aumento moderado de ALT e AST com razão menor que 1 (muito próxima ao valor máximo de referência), aumento de bilirrubinas totais (diretas e indiretas), o tempo de protrombina pode se apresentar prolongado (sem correção com vitamina K lesão de hepatócitos), albumina diminuída e fosfatase alcalina inalterada ou aumento discreto.
Doenças Metabólicas Nutricionais: Aumento moderado de ALT e AST com razão maior que 1, pois a AST evidencia uma lesão mais agressiva de hepatócitos. 
Hepatite Alcoólica (Cirrose): Está relacionada a um aumento moderado de ALT e AST, aumento de bilirrubinas totais (direto e indireto), tempo de protrombina prolongado (sem correção com a vitamina K), albumina diminuída e fosfatase alcalina inalterada ou com aumento discreto.
Logo, não é porque fazemos aquele painel bioquímico que teremos a alteração em todos os fatores ao mesmo tempo, temos que pensar na função de cada exame e ir comparando com os dados daquele paciente.
Alterações Laboratoriais nas Hepatopatias com Padrão Coléstatico
Quando falamos em colestase, estamos falando na obstrução do fluxo biliar, em que no caso de termos a obstrução do fluxo biliar, clinicamente isso pode se manifestar como uma icterícia, a qual pode ser devido a uma obstrução tanto intra, quanto extra-hepática, as aminotranferases podem estar inalteradas ou aumento discreto, em relação a bilirrubina, essa está aumentada com predomínio da bilirrubina direta, o tempo de protrombina pode estar inalterado ou prolongado (corrige com vitamina K não se refere de lesão de hepatócitos e sim obstrução de fluxo biliar), albumina inalterada, fosfatase alcalina elevação moderada e gama GT elevada, que vem pra garantir que realmente é uma lesão hepática.
Outro Exame: 
Alfa-Fetoproteína: 
· Principal proteína sérica do feto Pré-natal defeitos no tubo neural 
Indivíduos adultos: 
· Aumento de 400 ng/ml Carcinoma hepatocelular 
· 100 a 200 ng/ml DHA, Hepatite crônica e cirrose
Valor de Referência: Maior ou igual a 15 ng/ml.
Portanto: níveis super elevados de alfa-feto proteína estão relacionados a carcinoma hepatocelular.
Diagnóstico de Doença Hepática
Quando falamos de diagnóstico laboratorial de doenças hepáticas é muito importante levar em consideração: 
· História Clínica 
· Exame Clínica 
· Exames Laboratoriais Relembrar a fisiopatologia das doenças e, consequentemente, pedir exames laboratoriais que avaliem lesão hepática e venham a investigar o agente etiológico dessa doença.
· Exames Imagem Para se chegar algum diagnóstico 
· Biopsia Em algumas situações que não se define a condição do paciente por exames laboratoriais e nem de imagem, nesse aspecto pede-se uma biopsia para chegar a um diagnóstico definitivo.