Síndromes Hemorrágicas na Gestação

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Síndromes Hemorrágicas na Gestação 
Primeira Metade da Gestação 
→ Do que morrem as gestantes? 
 1ª: Hipertensão 
 2ª: Hemorragia 
 3ª: Infecção Puerperal 
 4ª Aborto 
 
 
→ Gestação intrauterina não viável até 20-22 
semanas ou peso fetal de 500 g” (MS 2022) 
→ Espontâneo x Provocado 
→ Seguro x Inseguro 
→ Legal x Ilegal 
→ Ao médico é vetado o aborto, em 
exceção de três situações: 
a) Gravidez de risco à vida da gestante – ex: 
cardiopatia extremamente grave 
b) Gravidez resultante de violência sexual; 
c) Anencefalia fetal – conforme o Supremo 
Tribunal Federal decidiu em 2012 
 
Aborto Espontâneo 
 
 
→ Ameaça de aborto (25% das gestações): 
gestação viável, embrião/feto com 
batimentos cardíacos fetais, entretanto o 
colo do útero está fechado 
→ Aborto inevitável: feto pode estar vivo ou 
morto, entretanto por alguma razão houve 
uma dilatação do colo do útero importante 
 
→ Aborto completo: eliminação total do 
embrião ou do saco gestacional 
→ Aborto incompleto: eliminação de parte 
do conteúdo intrauterino, mas ainda 
permanece material fetal no colo do útero 
→ Aborto retido: colo do útero fechado, mas 
o embrião/feto está em óbito, a paciente 
pode aguardar até a hora que o corpo faz 
eliminação, mas em algumas situações é 
eliminado de maneira incompleta e deve 
fazer esvaziamento uterino 
 
→ Clínica: inespecíficos (sangramento 
variável, dor em cólica e regressão sintomas 
gestacionais) 
→ Diagnóstico: exame físico (especular e 
toque vaginal), beta-HCG quantitativo e 
ultrassonografia 
→ Tratamento: 
 Expectante: consiste em aguardar a 
eliminação espontânea do produto 
conceptual. Risco de sangramento, 
infecção (pode esperar até 3 a 4 
semanas) 
 Medicamentoso: Misoprostol (Cytotec®, 
Prostoks®) – análogo de prostaglandina: 
faz a dilatação do colo do útero 
 
 Cirúrgico: aspiração manual intra-
uterina (AMIU) ou curetagem uterina 
 
→ Gravidez tópica: aquela que está dentro 
da cavidade uterina 
→ Gravidez Ectópica: quando implantação e 
o desenvolvimento do blastocisto ocorrem 
fora da cavidade uterina 
 Localização mais frequente é a tubária 
(90% a 95% dos casos) – principalmente 
na região ampular (fecundação) 
 Mas pode acontecer também em 
cicatriz de cesárea, abdominal, cervical 
 
 
Fatores de Risco 
→ Gravidez ectópica prévia 
→ Doença inflamatória pélvica 
→ Cirurgia tubaria – reanastomose 
(religadura da laqueadura tubaria) 
→ Infertilidade 
→ Endometriose 
→ Usuárias de dispositivo intrauterino 
→ Anticoncepção de emergência 
→ Tabagismo 
 
Clínica 
→ Abdome Agudo Hemorrágico (quando 
rota): dor aguda, hemoperitônio, hipotensão, 
taquicardia e palidez 
→ Fenômeno de Airas-Stella: reação do 
endométrio com sangramento vaginal 
(confunde com aborto) 
 
Diagnóstico 
→ Diagnóstico Clínico: Dor + Beta-HCG + 
Ultrassonografia (imagem anexial à 
esclarecer as vezes presença de BCF) 
 
 
Tratamento 
→ Cirúrgico: presença de BCF e instabilidade 
hemodinâmica 
→ Clínico Expectante: estabilidade 
hemodinâmica, declínio de beta-hCG <2000, 
US óbito embrionário, massa <5 cm 
→ Medicamentoso (Metrotexato): estabilidade 
hemodinâmica, massa < 3,5 cm, beta-hCG 
inicial <5000, ausência de dor abdominal 
→ Produção elevada do HCG → trofoblasto 
é um grande produtor de hCG 
→ Mola Hidatiforme 
 Hiperplasia das vilosidades coriônicas 
(placenta) – tumor benigno da placenta 
 Mola completa x parcial 
 
→ Neoplasia trofoblástica gestacional: tumor 
maligno formado por células placentárias 
oriundas da mola hidatiforme 
 
Clínica 
→ Sangramento vaginal normalmente indolor 
→ Aumento volume uterino para a idade 
gestacional 
→ Cistos Tecaluteínicos devido alta atividade 
gonadotrófica 
→ Hiperêmese relacionado ao HCG 
→ Pré-eclâmpsia precoce: antes de 20 
semanas 
→ Hipertiroidismo: HCG e TSH são 
semelhantes 
 
Diagnóstico 
→ β-HCG dobra a cada 2-3 dias 
 Aumento desproporcional 
→ Ultrassom: presença de cistos intrauterinos 
→ Histológico: após aborto, cureta ou 
cirurgia 
 
 
Tratamento 
→ Decaimento do β-HCG até zero 
 Aspiração à vácuo 
 Histerectomia 
 Quimioterapia – metotrexato 
 
Segunda Metade da Gestação 
→ Na segunda metade, a partir de 22 
semanas, o feto passa a ser viável, portanto, 
não é um aborto 
 
→ Separação intempestiva da placenta 
→ Não se trata de dequitação normal 
→ DPP é responsável por 1/3 das mortes 
perinatais (por hipóxia ou prematuridade) 
→ É considerada uma emergência obstétrica 
com risco de morte materna e fetal 
 
 
Causas do DPP 
→ Trauma, tabagismo, uso de cocaína, 
gravidez múltipla, hipertensão, pré-
eclâmpsia, idade materna avançada, 
ruptura prematura das membranas pré-
termo (RPMP), infecção intrauterina 
(corioamnionite), dengue, polidrâmnio. 
→ A hipertensão está relacionada com 20 a 
30% dos casos de DPP 
 
 
Útero de Couvelaire (infiltração hemática) 
• Hemácias infiltram no miométrio 
• Coloração azulada marmórea 
característica 
• Atonia uterina pós-parto 
 
Clínica e Diagnostico do DPP 
→ Às vezes história de trauma ou rotura de 
membranas 
→ Clínica variável (assintomáticos até morte 
fetal e grave morbidade materna). 
→ O volume da hemorragia vaginal tem 
pouca correlação com o grau do DPP. 
→ Extensão do descolamento associada ao 
óbito fetal: separação > 50% maior 
natimortalidade. 
→ Hipertonia uterina 
 Pontual. À palpação, o útero é duro e 
doloroso. 
→ O diagnóstico é clínico: Sangramento 
vaginal + dor abdominal 
 
Coagulação Intravascular (CIV) 
→ No DPP, a coagulação é mais comum por 
conta do volume de sangue que fica 
acumulado 
→ DPP → sangramento importante→ 
consumo dos fatores de coagulação de 
plaquetas → coagulo muito grande → 
hemorragia sem coagulação → coagulação 
intravascular disseminada 
 
 
→ Na vigência do DPP, podem acontecer os 
seguintes cenários: 
 
→ Placenta prévia é aquela situada no 
segmento inferior do útero – transição entre o 
colo do útero e o útero 
 
Classificação 
• Tipos de placenta prévia 
- Central (A) – obstrui o colo do útero 
- Parcial (B) – recobre o colo do útero mas 
não completamente 
- Marginal(C) 
- Baixa (D) 
 
 
Fatores de Risco 
• Cesárea anterior risco aumenta 
progressivamente com o número de 
procedimentos, qualquer cicatriz uterina 
(miomectomia), idade materna avançada, 
multiparidade, tabagismo e gravidez 
gemelar 
 
Diagnóstico 
• Na suspeita de uma placenta prévia, não 
se realiza toque vaginal pois pode empurrar 
a placenta, e fazer um DPP 
• Ultrassonografia (após 24 semanas) 
• Ressonância (se suspeita de acretismo) 
 
→ Episódio obstétrico da maior gravidade, 
pode ocorrer durante a gravidez ou no parto 
→ Frequência é inversamente proporcional à 
qualidade da assistência durante o trabalho 
de parto 
→ O prognóstico fetal é sombrio: mortalidade 
perinatal entre 45 e 70%. A mortalidade 
materna oscila em torno de 5% 
→ Descontinuidade da parede do útero e o 
feto pode ou não sair para dentro da 
cavidade abdominal 
 
Fatores de Risco 
→ Trauma (queda sobre o ventre, acidentes 
de trânsito, violência doméstica) 
→ Parto obstruído 
→ Grande multiparidade, uso de 
uterotônicos (ocitocina), placenta percreta, 
versão interna e grande extração 
→ Ruptura espontânea em cicatriz de 
cesarea anterior, de miomectomia, cirurgia 
uterina 
 
 
Iminência de Rotura 
→ Sinal de Bandl-Frommel: contrações 
intensas e extremamente dolorosas 
• Sinal de Bandl: definido como a distensão 
do segmento inferior, formando uma 
depressão em faixa infraumbilical, 
conferindo ao útero aspecto semelhante a 
uma ampulheta. 
• Sinal de Frommel: definido como 
estiramento (retesamento) dos ligamentos 
redondos, desviando o útero anteriormente 
 
 
 
Rotura Consumada 
→ Sinal de Clark-Reasens: parada das 
contrações subitamente 
• Sinal de Clark: enfisema subcutâneo. 
• Sinal de Reasens: “subida” da 
apresentação – o feto sai do útero e “cai”na cavidade abdominal 
→ Choque hipovolêmico materno 
→ Sofrimento fetal grave 
 
 
Tratamento 
→ Cirurgia: Laparotomia obrigatória 
 
 
→ A placenta pode as ter configurações 
diferentes: 
 
→ Vasa prévia é quando os vasos 
placentários ficam próximos do colo do útero 
 
→ No ultrassom com Doppler é possível 
enxergar os vasos sanguíneos bem próximos 
do colo do útero. O tratamento é operar 
essa paciente, ela não pode entrar em 
trabalho de parto 
 
 
→ Lagos placentários: comunicação entre o 
sangue materno e o sangue fetal 
 
 
→ Rotura de Vasa Prévia implica em 
sangramento fetal → Óbito fetal