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Pensamentos automáticos → cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio a situações (ou relembrando acontecimentos), geralmente essas cognições não estão sujeitas à análise racional cuidadosa. pré-consciente ao descrever os pensamentos automáticos, pois essas cognições podem ser reconhecidas e entendidas se nossa atenção for voltada para eles. Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e podem ser uma percepção adequada da realidade da situação. TCC não postula estruturas ou defesas específicas que bloqueiam os pensamentos da consciência (D. A. Clark et al.,1999). Em vez disso, a TCC enfatiza técnicas destinadas a ajudar os pacientes a detectar e modificar seus pensamentos profundos, especialmente aqueles associados com sintomas emocionais, como depressão, ansiedade ou raiva. Esquemas Crenças nucleares agem como matrizes ou regras fundamentais para o processamento de informações que estão abaixo da camada mais superficial dos pensamentos automáticos (D.A. Clark et al., 1999; Wright et al., 2003). Eles servem a uma função crucial aos seres humanos, que lhes permite selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio ambiente. Esquemas são princípios duradouros de pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são influenciados por uma infinidade de experiências de vida, incluindo os ensinamentos e o modelo dos pais, as atividades educativas formais e informais, as experiências de seus pares, os traumas e os sucessos. 1. Esquemas simples Definição: Regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático das atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito sobre a psicopatologia. Exemplos: “Seja um motorista defensivo”; 2. Crenças e pressupostos intermediários Definição: Regras condicionais como afirmações do tipo se-então, que influenciam a auto-estima e a regulação emocional. Exemplos: “Tenho de ser perfeito para ser aceito”; 3. Crenças nucleares sobre si mesmo Definição: Regras globais e absolutas para interpretar as informações ambientais relativas à auto-estima. Exemplos: “Não sou digna de amor”; “sou burra”; “sou um fracasso”; “sou uma boa amiga”; “posso confiar nos outros”. “Também ensinamos aos pacientes que todas as pessoas têm uma mistura de esque- mas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas.” Erros cognitivos Em suas formulações iniciais, Beck (1963, 1964; Beck et al., 1979) teorizou que existem equívocos característicos na lógica dos pensamentos automáticos e outras cognições de pessoas com transtornos emocionais. · Abstração seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro mental) Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma pequena porção das informações disponíveis. Os dados importantes são descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa que a pessoa tem da situação. · Inferência arbitrária Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias ou na ausência de evidências. · Supergeneralização Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado e, então, a conclusão é estendida de maneira ilógica a amplas áreas do funcionamento. · Maximização e minimização Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou minimizada. · Personalização Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando há pouco ou nenhum fundamento para isso. Assume-se responsabilidade excessiva ou culpa por eventos negativos. · Pensamento absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada) Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou com os outros são separados em duas categorias (por ex., totalmente mau ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso, cheio de defeitos ou completamente perfeito) Processamento de informações na depressão e em transtornos de ansiedade Estilo atributivo na depressão Abramson e colaboradores (1978), além de outros, propuseram que as pessoas deprimidas colocam significados (atribuições) aos eventos da vida que são negativamente distorcidos em três domínios: 1. Interno versus externo. A depressão é associada a uma tendência de fazer atribuições aos eventos da vida que são enviesadas em sua própria direção interna. Assim, indivíduos deprimidos comumente assumem culpa excessiva pelos eventos negativos. 2. Global versus específico. Em vez de ver os eventos negativos somente com uma relevância isolada ou limitada, pessoas com depressão podem concluir que essas ocorrências têm implicações de longo alcance, globais ou totalmente abrangentes. 3. Fixo versus mutável. Na depressão, situações negativas ou problemáticas são vistas como imutáveis e improváveis de melhorar no futuro. Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade Pessoas que apresentam transtornos de ansiedade demonstraram ter vários vieses característicos no processamento de informações. Uma dessas áreas de disfunção é um nível elevado de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em potencial (Matthews e MacLeod, 1987). · Vêem os ativadores de seu medo como sendo perigosos de maneira não-realista ou com potencial para feri-las (Fitzgerald e Phillips, 1991). · Outros estudos de processamento de informações demonstraram que pacientes com transtornos de ansiedade freqüentemente fazem uma estimativa reduzida de sua capacidade de enfrentar ou lidar com as situações carregadas de medo, têm sensação de falta de controle e alta freqüência de auto-afirmações negativas, interpretações errôneas dos estímulos corporais e estimativas exageradas do risco de calamidades futuras A TCC concentra-se primordialmente no aqui-e-agora. No entanto, é essencial ter uma perspectiva longitudinal – incluindo a consideração do desenvolvimento na primeira infância, histórico familiar, traumas, experiências evolutivas positivas e negativas, educação, história de trabalho e influências sociais – para entender completamente o paciente e planejar o tratamento. Reestruturação cognitiva Uma grande parte da TCC é dedicada a ajudar o paciente a reconhecer e modificar esquemas e pensamentos automáticos desadaptativos. Outros métodos comumente usados incluem: · identificar erros cognitivos · examinar as evidências (análise pró e contra) · Reatribuição (modificar o estilo atributivo) · listar alternativas racionais · ensaio cognitivo A maioria das técnicas comportamentais usadas na TCC destina-se a ajudar as pessoas a: 1. romper padrões de evitação ou desesperança; 2. enfrentar gradativamente situações temidas; 3. desenvolver habilidades de enfrentamento; 4. reduzir emoções dolorosas ou excitação autônomica. A relação terapêutica Empirismo colaborativo Embora a relação entre terapeuta e paciente não seja considerada o mecanismo principal para a mudança como em algumas outras formas de psicoterapia, uma boa aliança de trabalho é uma parte essencialmente importante do tratamento (Beck et al., 1979). Direcionado para a promoção da mudança cognitiva e comportamental. O momento de se fazer comentários empáticos também é muito importante. Um erro comum é dar muito peso às tentativas de empatia antes de o paciente sentir que você entendeu adequadamente sua difícil situação. “Entendo bem as circunstâncias de vida e o estilo de pensamento dessa pessoa?”, “Esta é uma boa hora para mostrar empatia?”, “Qual a quantidade necessária de empatia agora?”, “Existe algum risco em ser empático nesse momento com esse paciente?”. Assim, uma das características pessoais desejáveis de terapeutas cognitivo-comportamentais é um autêntico senso de otimismo, com crença na resiliência e no potencial de crescimento dos pacientes. O terapeuta envolve o paciente em um processo altamente colaborativo no qual existe uma responsabilidade compartilhada pelo estabelecimento de metas e agendas, por dar e receber feedback e por colocar em prática os métodos de TCC na vida cotidiana. A TRANSFERÊNCIA NA TCC Como em outras terapias, os fenômenos de transferência sãovistos como uma reedição, na relação terapêutica, de elementos-chave de relacionamentos prévios importantes (p. Ex., pais, avós, professores, chefes, amigos). Mas, na TCC, o foco não está nos componentes inconscientes da transferência ou nos mecanismos de defesa, mas sim nas maneiras habituais de pensar e agir que são repetidos no setting terapêutico. Além disso, a transferência não é vista como um mecanismo necessário ou primordial para a aprendizagem ou a mudança. A CONTRATRANSFERÊNCIA Uma boa maneira de identificar possíveis reações de contratransferência é reconhecer emoções, sensações físicas ou respostas comportamentais que possam ser estimuladas por suas cognições. Ex: ficar com raiva, tenso ou frustrado com o paciente; sentir-se entediado no atendimento; aliviado quando o paciente se atrasa ou cancela a sessão; RESUMO Uma aliança eficaz entre terapeuta e paciente é uma condição essencial para a implementação dos métodos específicos da TCC. À medida que os terapeutas envolvem os pacientes no processo da TCC, eles precisam demonstrar compreensão, empatia e afeto pessoal adequados e flexibilidade ao reagir às características singulares dos sintomas, das crenças e das influências socioculturais de cada pessoa. O bom relacionamento terapêutico na TCC caracteriza-se por um alto grau de colaboração e um estilo empírico de questionamento e aprendizagem. A aliança de tratamento colaborativa-empírica une terapeuta e paciente em um esforço conjunto para definir problemas e buscar soluções. Avaliação e formulação Existem poucas contra-indicações para o uso da TCC (p. ex., demência avançada, outros transtornos amnésicos severos e estados de confusão mais transitórios, como delirium ou intoxicação por drogas). Pessoas com transtorno de personalidade anti-social grave, na simulação ou outros quadros clínicos que comprometem marcadamente o desenvolvimento de uma relação terapêutica colaborativa e baseada na confiança também não são bons candidatos para a TCC. Os fatores que limitam o uso da TCC nesses quadros também se apli- cam a outras formas de psicoterapia. · Cronicidade x Complexidade CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO NA TCC Estruturação e educação Estabelecimento de metas → Estabelecimento de agenda