Pleura

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Gloria Unterkircher – Medicina UVV
 Embriologia da Pleura 
Conforme os brônquios se desenvolvem, as placas de cartilagem se desenvolvem do mesênquima esplâncnico ao redor. O músculo liso e o tecido conjuntivo dos brônquios, o tecido conjuntivo pulmonar e os capilares também são derivados desse mesênquima. Quando os pulmões se desenvolvem, estes adquirem uma camada de pleura visceral derivada do mesênquima esplâncnico. Com a expansão, os pulmões e a cavidade pleural crescem caudalmente para o mesênquima da parede corporal e logo se aproximam do coração. A parede torácica corporal torna-se revestida por uma camada de pleura parietal derivada do mesoderma somático. O espaço entre a pleura parietal e a visceral é a cavidade pleural.
Anatomia da Pleura - moore
É a membrana que reveste a cavidade pulmonar internamente, pleura parietal, e a face externa do pulmão, pleura visceral. Essas membranas são contínuas e juntas formam o saco pleural, que contém em seu interior o líquido pleural. 
· O líquido pleural lubrifica as superfícies pleurais e permite o deslizamento do pulmão durante a respiração, além disso, forma uma tensão superficial que propicia a coesão que mantém a superfície pulmonar em contato com a parede torácica; assim, o pulmão se expande e se enche de ar quando o tórax expande. 
Pleura visceral: reveste a superfície pulmonar, tornando ela lisa e escorregadia, não podendo ser separados. No hilo do pulmão continua como pleura parietal. 
Pleura parietal: reveste a cavidade pulmonar, se aderindo a cavidade torácica, diafragma e mediastino. Pode ser separada dessas estruturas e é dividida em três partes.
· Costal → cobre o esterno, costelas e cartilagens costais, músculos e membranas intercostais e faces laterais das vértebras torácicas. É separada da parede interna da cavidade torácica pela fáscia endotorácica. 
· Mediastinal → cobre as faces laterais do mediastino, se reflete na raiz do pulmão para formar a pleura visceral. 
· Diafragmática → reveste o diafragma, exceto em suas inserções e onde se une ao pericárdio. A fascia frenicopleural une a pleura diafragmática às fibras musculares do diafragma. 
Cúpula da pleura: é uma continuação superior das partes costal e mediastinal que reveste o ápice pulmonar. A cúpula da pleura é reforçada por uma extensão fibrosa da fáscia endotorácica, a membrana suprapleural, que se fixa na costela 1 e vértebra C7. 
Linhas de reflexão pleural: se formam à medida que a pleura parietal muda de direção quando passa (é refletida) de uma parede da cavidade pleural para a outra, são elas: esternal, costal e diafragmática. 
O desvio do coração para a esquerda afeta principalmente as linhas esternais direita e esquerda. 
Recessos: O pulmão não ocupa toda a cavidade pulmonar, levando a formação de recessos, costodiafragmático e costomediastinal. 
· O recesso costomediastinal esquerdo é maior (menos ocupado) porque a incisura cardíaca do pulmão esquerdo é mais acentuada do que a impressão correspondente no saco pleural. 
Histologia da Pleura - junqueira
É uma membrana serosa (como o peritônio e pericárdio). Ambos os folhetos são formados por mesotélio e uma fina camada de tecido conjuntivo, que contém fibras colágenas e elásticas. As fibras elásticas do folheto visceral se continuam com as do parênquima pulmonar.
Apresenta grande permeabilidade, o que facilita tanto a absorção de gases e líquidos que se acumulam na cavidade, quanto a formação de derrame pleural. 
Pleura parietal: divide-se em três compartimentos (ou telas):
· Mesotelial → constituído por células mesoteliais e membrana basal;
· Submesotelial → formado por tecido conjuntivo submesotelial, lâmina elástica externa, vasos sanguíneos e linfáticos e lâmina elástica interna; 
· Submesotelial do tecido adiposo → representado por tecido adiposo e músculo esquelético. 
Líquido pleural
Função do líquido e espaço pleural 
O pequeno volume de líquido no espaço pleural forma uma camada fina entre as superfícies das pleuras visceral e parietal e atua como lubrificante para minimizar o atrito entre a parede torácica e o pulmão enquanto eles se movem um contra o outro durante a inspiração e a expiração. Além de facilitar os movimentos pulmonares, o líquido exerce proteção contra a atelectasia.
Composição 
Entre os dois folhetos, existe um espaço real, com 10 a 20 μm de espessura, preenchido por cerca de 15 mL de líquido; este é claro e incolor, tem baixa concentração de proteínas (< 1,5 g/dL) e contém cerca de 1.500 células/μL, com predomínio de monócitos, pequeno número de linfócitos, macrófagos e células mesoteliais, mas sem hemácias.
Produção 
A renovação normal de líquido no espaço pleural é de 10 a 20 mℓ/dia, com apenas 0,2 a 1 mℓ remanescente no espaço pleural. Há movimento contínuo de líquido para dentro e para fora do espaço pleural. Esse fluxo de líquido depende das pressões oncótica e hidrostática nas pleuras parietal e visceral, bem como da pressão no próprio espaço pleural. 
· Pressão hidrostática na pleura parietal: 30 cmH2O ( = circulação sistêmica). 
· Pressão hidrostática na pleura visceral: 10 cmH2O ( = circulação pulmonar).
A diferença de pressão entre os folhetos cria um fluxo da pleura parietal para a visceral, do mesmo modo, como a pressão no espaço pleural é mais subatmosférica no ápice do que na base, a maior parte do líquido é filtrada das zonas superiores do pulmão. 
Drenagem 
Sempre que a quantidade de líquido pleural aumenta e começa a fluir para a cavidade pleural, o excesso de líquido é bombeado para fora pelos vasos linfáticos que se abrem diretamente da cavidade pleural para (1) o mediastino; (2) a superfície superior do diafragma; e (3) as superfícies laterais da pleura parietal.
O líquido é drenado principalmente pelos estomas linfáticos na superfície da pleura parietal.
A maior parte do líquido no espaço pleural é drenada para a pleura parietal. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos mediastinais, intercostais e esternais.
A linfa da pleura parietal costovertebral drena para a cadeia torácica interna anteriormente e para a cadeia intercostal posteriormente, enquanto aquela da pleura diafragmática drena para os linfonodos mediastinais, retroesternais e do eixo celíaco.
Mecanismos de defesa da pleura
A pleura apresenta mecanismos de defesa mecânica e por meio de moléculas. 
Defesa mecânica: A superfície das células mesoteliais é coberta por glicoconjugados (sialomucinas), que são aniônicas e repelem células anormais, partículas e microrganismos.
Imunidade inata: as células mesoteliais iniciam a resposta inflamatória, que depende do tipo de agressor.
Moléculas defensivas: 
· Função antibacteriana → a pleura secreta enzimas, como lisozima, imunoglobulinas (IgG e IgA) e complemento. 
· Fibronectina → inibe a adesão de microrganismos e radicais de óxido nítrico em resposta à estimulação por citocinas, lipopolissacarídeos e particulados. 
· Controle de infecções → Indução da enzima óxido nítrico sintase contribui para o controle de infecções no espaço pleural.
Pressão na cavidade pleural 
A pressão negativa na cavidade pleural se deve a necessidade de sempre manter os pulmões expandidos. 
· A causa dessa baixa pressão é devido ao bombeamento de líquido do espaço para os vasos linfáticos. Além da tendência de colapso dos pulmões que equivale a -4 mmHg, a pressão do líquido pleural deve ser sempre tão negativa quanto -4 mmHg, assim os pulmões permanecem expandidos.