Inspeção e Palpação Cardio

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Inspeção e Palpação 
Abaulamento - E a dilatação do ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax. A observação da região precordial deve ser feita em 2 incidências: 
Tangencial - O examinador de pe do lado direito
Frontal - Examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. 
Ictus cordis - Investiga a localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritimo e frequência. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5o espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 em para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal; nos longi íneos, costuma estar no 6º espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. 
Determina-se a mobilidade do ictus cordis da seguinte maneira: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. 
Batimentos ou movimentos - Além do ictus cordis, podem ser en- contrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. 
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de um impulso, o que se per- cebe é uma retração. 
 
Ausculta - 
O foco ou área mitral situa-se no 5° espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos estetoacústicos - alterações de bulhas, estalidos, sopros -originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercos- tal esquerdo, junto ao esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisioló- gico ou patológico - da 2ª bulha pulmonar. 
Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos. 
O foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. 
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. Os fenômenos acústi- cos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva - costumam ser mais percebidos nas proximidades da área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante a inspiração profunda, com o que se obtém intensifi- cação do sopro se ele for de origem tricúspide. 
Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e nas adjacências, dentre as quais se destacam as seguintes: 
· Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área pulmonar e a tricúspide 
· Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 511 espaço intercostal direito, justaesternal 
· Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico acessório 
· Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda 
· Regiões laterais do pescoço, muito importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue a direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo 
esquerdo 
· Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região 
interescapulovertebral esquerda, em que melhor se ausculta, com frequência, o sopro da persistência do canal arterial. 
	
Bulhas Cardiacas 
 
B1 - Fechamento das valvas mitral e tricúspide
· Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo
· É mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o B2
· “TUM”
B2 - Consitutuida de 4 grupos de vibrações; mas são somente audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
· No foco aórtico e na ponta do coração, a 2a bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar
· Em depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, 
· “”TA”
· Em condições normais, a 2a bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons.
· Nas crianças, a 2a bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico. 
B3 - A 3a bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
· Ausculta-se uma 3a bulha cardíaca normal com mais fre- quência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o 
B4- A 4a bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e pode ser ouvida mais rara- mente em condições normais nas crianças e nos adultos jo- vens. 
A gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela con- tração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
localização dos fenômenos estetoacústicos 
Quando se faz a ausculta do coração e se encontram outros sons que não sejam as bulhas, cumpre localizá-los exatamente na revolução cardíaca, tomando por base a 1a e a 2íl bulhas. Para isso, dividem-se a sístole e a diástole nas seguintes partes: 
· Protossístole = terço inicial da sístole 
· Mesossístole = terço médio da sístole 
· Telessístole = terço final da sístole 
· Protodiástole = terço inicial da diástole 
· Mesodiástole = terço médio da diástole 
· Telediástole = terço final da diástole. 
A telediástole é também chamada de pré-sístole. Holodiá- stole e holossístole compreendem o período todo da sístole e da diástole, respectivamente.