Aula 1 - Filtração glomerular

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Filtração Glomerular
Principais funções dos rins no organismo
Eliminação de excretas, regulação do volume extracelular, regulação da pressão osmótica, regulação do equilíbrio ácido-base, regulação da excreção de potássio, regulação da excreção de cálcio e fósforo, regulação da pressão arterial.
Anatomia Renal:
Posição retroperitoneal, estrutura lobulada. 
Vascularização direta da artéria aorta. Pode ter ramo que sai da artéria renal e vai para o polo superior. 
Importante saber por conta de transplante renal. 
Rim de um doador vivo – rim direito, artéria é mais comprida. 
Angiotomografia – se rim direito por exemplo dois ramos arteriais, feito no esquerdo. Porque se pensa no maior risco de duas anastomoses. 
Anatomia é menos importante para o nefrologista clínico do que na urologia. Os Rins apresentam localização retroperitoneal. 
Estrutura lobulada – artéria renal ramo da artéria aorta (podem ser únicas, bilobuladas ou trilobuladas). Essa avaliação anatômica é importante para transplante renal. A escolha de doador vivo considera as possíveis anastomoses, comprimento da artéria. O transplante de rim é colocado nas artérias e veias femorais. 
Cateter de diálise nas veias femorais não são passados com o intuito de preservar para um futuro transplante renal.
Veia testicular esquerda – drena para cima e entra em ângulo reto na veia renal esquerda. Ângulo reto cria uma coluna de líquido que pode dar varizes – varicocele. 
Síndrome Nutcracker – veia mesentérica superior passa por cima da veia renal. Compressão da veia renal cria uma pressão venosa muito grande, levando a varizes pélvicas – mulher apresenta dores pélvicas intratáveis, infertilidade por causa da hipertensão venosa, hematúria e proteinúria. 
Hematúria – hipertensão venosa do plexo venoso pélvico.
Tratamento: stent venoso 
O rim não apresenta inervação sensitiva (tem inervação simpática). Biópsia renal – polo inferior do rim, região lombar.
Córtex e medula renal: 
Medula – pirâmides renais
Papila renal também chamada de pirâmide renal - saída dos túbulos coletores e eliminação da urina na pelve renal.
· Grupamentos caliciais superiores – mais chance de cair na pelve renal. 
· Diferente de grupamentos caliciais inferiores – chance menor de obstruir a pelve renal.
Animais primitivos – apenas uma papila, com néfrons e suas alças.
Camada cortical: glomérulos mais alto – corticais. Glomérulos justamedulares – alças descem até perto da papila. Responsáveis pela hipertonicidade medular renal. 
Vascularização renal: artéria renal se bifurca em artérias segmentares, e então em artérias interlobares , seguida das artérias arqueadas , onde se dá as arteríolas aferentes. 
Arteríolas aferentes entram na cápsula de Bowman, enovelam capilares e saem novamente na arteríola eferente.
A artériola eferente desce com os capilares peritubulares e a vasa reta até a medula renal. Essa vascularização da medula renal é geralmente pós glomerular. Essa vascularização é bem ruim, medula renal vive em regime de hipóxia, qualquer dano renal, podendo levar a necrose das alças que chamamos de necrose tubular aguda.
O suprimento sanguíneo dos capilares peritubulares do córtex e da medula é pós glomerular. Se tiver uma inflamação glomerular, ou uma trombose desses vasos, também vai afetar a vasculatura da medula. 
Glomérulo não filtra, ele ULTRAFILTRA.
Principal estrutura – ultraestrutura dentro do glomérulo
· Arteríola aferente 
· Arteríola eferente 
· Podócitos – como se fosse um polvo, abraça todo capilar. 
Questão importante de prova: qual é a estrutura da barreira de filtração?
Ou seja uma molécula de água precisa vencer quais estruturar para cair no espaço urinário?
Passa pelo poro do endotélio, encontra a membrana basal glomerular (composta por colágeno tipo IV, e é carregada negativamente – não deixa que caia proteínas no espaço urinário). A água passando pela MBG, encontra estrutura constituída por pedicelos dos podócitos. Promovem a formação de uma estrutura proteica entre pedicelos – formando barreira de filtração (chamada de fenda podocitária). 
Questão de prova: componentes do aparelho justaglomerular - glomérulo composto por arteríola aferente, arteríola eferente, camada de células que é do túbulo contorcido distal, mácula densa rica em renina (substância vasoativa); e mesangios – arcabouço para as células. 
 Mácula densa – estrutura que é um termostáto de sódio – sente a quantidade de sódio. Se começar a passar pouco sódio, vai achar que a pessoa está hipovolêmica, libera renina.
Face externa – espaço urinário – voltada para o podócitos. 
Colágeno tipo IV: alfa3, alfa 4 e alfa 5 (outras membranas basais são feitas de alfa 1 e alfa 2)
Síndrome de ALPORT (história familiar importante): doença genética, geralmente são homens, alteração no colágeno com perda de proteína na urina, vai danificando o rim. Evolui para insuficiência renal por volta de 40 anos de idade, ceratoconia, surdez neurossensorial. 
Pacientes com síndrome de ALPORT não tem alfa 3 – transplante pode levar a imunoreatividade contra alfa 3 (produção de anticorpo antimembrana basal glomerular) na membrana – anticorpo contra a mBG em síndrome de ALPORT. 
Glomerulonefrite rapidamente progressiva: inflamação do glomérulo, perda de função muito rápido. 
Síndrome Goodpasture – é uma síndrome nefrítica, perda de sangue na urina (hematúria), hipertensão proteinúria não nefrótica – perda de proteína não muito intensa - e insuficiência renal. Começa também a fazer hemorragia alveolar, existe colágeno alfa 3 no pulmão - danifica o pulmão – hemorragia alveolar somado a insuficiência renal. Anticorpo contra membrana renal.
Tubo glomerular – apresenta três tipos de células. 
· Células endoteliais que é só o corpo celular bem fininho, laminado , altamente fenestrado, sem diafragma. E com aberturas por volta de 50 nm
· Célula mesangiais – mantém o glomérulo inflado, são células com múltiplos filamentos de actina e miosina (efeito de contração). Bastante receptores de angiotensina II, PNA,vasopressina, prostaglandinas – fenômenos vasomotores afetam o mesangio glomerular, podendo contrair ou dilatar, modificando o kF (constante de ultrafiltração). 
· Podócito – célula mais louca da nefro. Compõe o epitélio visceral da cápsula de Bowman, atividade mitótica apenas na vida pré-natal. Neurônio é muito comparado ao podócito, de tão especializado. Tecido que não se regenera – perda podocitária pode ser dosada na urina. 
Vida útil do rim – a partir dos 40 anos. Perda de RFG: 0,7 ml/min de clearance a partir dos 40 anos de idade. Uma das situações é a perda podocitária. Dificilmente fazem apoptose. Pedicelos – são menores ainda, geram estrutura proteica entre eles chamada de diafragma da fenda.
Diafragma da fenda – rico em sialoproteínas que não carga negativas.
Podócitos se conectam com a MBG, usa-se de integrinas. Presença de microtubulos com capacidade de contração e movimentação. Poucas organelas. 
 
Substancia dopamina – vasomotora no pós transplante de cirurgia cardíaca. Doses baixas (efeito dopa) – vasodilatador renal, aumento de diurese. Acreditava-se que poderia prevenir a insuficiência renal aguda. Porém levava a rupturas renais - dopamina em dose DOPA foi abandonada. 
PTH: efeito nos ossos para aumentar a liberação de cálcio. Doença renal crônica sobe PTH de maneira patológica. Retirada da glândula paratireoide tenta diminuir a produção de PTH– insuficiência renal. 
Insuficiência renal crônica – cálcio baixo pois não consegue eliminar fósforo. Começa a produzir PTH – vira um ciclo vicioso no renal crônico. Hiper –Para secundário. 
Fomes ósseas terríveis com a retirada do PTH – risco de arritmia cardíaca por hipocalcemia. 
Importante saber o efeito vasomotor que o PTH tem no podócito – quantidade de proteínas, actina, de contração dentro do podócito. 
O diafragma da fenda é o espaço entre as pedicelas podocitárias; presença de cama de nefrina (proteína) faz como se fosse um zíper proteico fechando essa estrutura, promovendo um efeito de filtro. 
· Fenda de fenestração 30-40 nm. Diafragmada fenda – 14nm2 
· Molécula de nefrina : diâmetro de 4nm 
· Albumina: 3,6 nm 
Por que a albumina não passa? – POR CAUSA DA CARGA NEGATIVA QUE REPELE AS PROTEÍNAS
· Nefrina é ancorada pelas proteínas como pela alfa 4 actina, podocina.
· Nefrina é proteína de adesão 
· Estrutural do diafragma da fenda. Sinalização.
· Codificada pelo gene NPHS1 , esse gene foi descoberto pela Síndrome nefrótica Finlandesa. 
· Apresenta 160 mutações conhecidas como na síndrome nefrótica cortico-dependente da infância. 
Síndrome nefrótica neonatal é a perda de grande quantidade de proteínas, crianças ficam extremamente inchadas, normalmente morrem no periparto. 
Nefrina apresenta alguns domínios. Tem o domínio extracelular que é semelhante a imunoglobulina que são 8, semelhante a fibronectina que são 1 e o intracelular que é um domínio de ancoragem que é o MAGI 1 (família das guaninoquinases). 
(CONTINUAÇÃO)
Existem doenças em que ocorre a perda dessa estrutura – nas síndromes glomerulares teremos a síndrome nefrótica da infância. É provocada por doença de lesão mínima. 
Em que se tem uma grande perda de proteína no xixi de crianças. Microscopia eletrônica mostra a perda dos processos podocitários. Danifica-se o diafragma da fenda – manifesta-se principalmente como proteinúria.
POR EXEMPLO, a nefrina no ultimo congresso brasileiro tinha uma pergunta se valia a pena o estudo genético de GESF. 
Corticoides: efeitos colaterais – inchaço, hiperglicemia, hipertensão arterial.
Um caso clínico: Uma garoto de 80 kg com GESF – 80g de prednisona : mais medo do tratamento do que da pessoa perder o rim. Corticoide e imunossupressor podem ser mais nocivos.
Muitas vezes vale a pena o estudo genético – pode dar um caminhão de corticoide que não vai responder, melhor deixar entrar em diálise e depois realiza o transplante.
Consequências da perda de função renal – hiperpotassemia, acidose metabólica, retenção de flúidos, coma e morte. 
Insuficiência renal – perda da filtração glomerular pode ser aguda, (covid), gradativamente pode se perder a função renal – forma crônica
O rim é o único órgão vital que suas funções podem ser substituídas antes de transplante. Transplante mais simples tirando o de córnea. Coloca rim novo e vai pra enfermaria... diferente de quando coração e pulmão.
Diálise peritoneal ou hemodiálise – diferença será vista em breve.
Função renal vai depender de pelo menos duas situações importantes : ultrafiltração glomerular, e depois a ação dos túbulos renais com o transporte de soluto e de água. Nunca é demais relembrar que temos o tufo glomerular, a cápsula de Bowman e o espaço urinário. 
Onde cai o ultrafiltrado, não é xixi ainda, onde será processado. 
Glomérulo vai ultrafiltrar – vai perder liquido para o espaço urinário. Os rins ultrafiltram o sangue e depois reabsorvem de forma seletiva. Mantendo o balanço entre água e solutos. 
Se tivéssemos um rim com proteínas específicas para todas substâncias – difícil ne? Então melhor ultrafiltrar tudo e depois reabsorver seletivamente, o que eu quero.
Um glomérulo vai filtrar 60 nl/min - nascemos com 1 milhão de néfrons por rim.
Um homem de 70 kg , terá por volta de 120 ml/min de ritmo de filtração. Então teremos +/- 170 L de líquido sai da corrente sanguínea por dia. 50x nossa volemia por dia é perdida pela ultrafiltração. 99% é reabsorvido. Esforço tão grande 🡪 não temos proteínas específicas suficientes. Economia de energia e conseguir perder proteínas que nem se conhece mas que precisa ser eliminadas.
Proteinúria leva a dano estrutural!
Atenção: uso de Captopril na diminuição da proteinúria – diminui a perda da disfunção renal pela proteinúria. 
Albumina no espaço urinário – reabsorvida por pinocitose, precisa de energia. Por isso proteinúria leva a dano estrutural. 
Quanto de água – representa o processo de depuração do plasma - túbulos proximal absorve grande quantidade de água. Alça de henle – descendente fina permeável à agua e imersa na medula renal – é hipertônica, sendo permeável à água. A porção fina – ascendente da Henle não absorve água. Porção espessa da alça de Henle - muito energia gasta, grande quantidade de mitocôndrias: absorve grande quantidade de sódio, mas não absorve água. 
Túbulo contorcido distal – pouca absorção de água. Ducto coletor – absorção de água por aquaporinas, por ação de ADH ao inserir as aquaporinas.
Sódio: carga filtrada de 24 mil por dia, túbulo proximal – maior absorção de sódio. Será melhor visto na segunda aula.
Aumento de pressão na veia porta – ascite. O capilar glomerular é diferente – arteríola eferente e aferente – como se fossem dois registros que podem abrir e fechar dependendo do estímulo hormonal. 
· Peb: PRESSÃO NO ESPAÇO DE BOWMAN 
· Pcg: pressão do capilar glomerular
Se o espaço de Bowman tem uma pressão baixa e uma pressão alta no capilar glomerular. Pressão no espaço de Bowman é quase zero. 
Então:
 
DELTAP = Pcg – Peb
Existe algum momento que a pressão no espaço de bowman pode estar alta prejudicando a ultrafiltração? OBSTRUÇÃO do espaço urinário, aumento da pressão nas papilas, aumento de pressão culmina no ducto coletor até chegar no espaço de Bowman até a pressão não conseguir vencer, cessando a ultrafiltração. Ou também em insuficiência renal – necrose dos túbulos – casting tubulares. 
Bastante pressão no capilar – líquido ultrafiltra. 
Observação: Pressão oncótica tenta manter o líquido dentro do vaso. Espaço de Bowman não tem proteína. Prevalece a pressão do espaço do capilar glomerular.
Pressão efetiva de ultrafiltração: DELTAP – pressão oncótica
A quantidade de albumina faz com que líquido tenta ficar dentro do vaso. O DELTA da pessão oncótica é também a pressão oncótica dentro do capilar – a pressão oncótica do espaço de Bowman (zero).
Proteínas no espaço de Bowman – situações patológicas.
DELTA da pressão oncótica = pressão oncótica do capilar. 
Só ocorre pois o capilar é pouco permeáevel a proteínas.
Quais são as forças de Starling no glomérulo: pressão e a pressão oncótica. 
Peuf: pressão efetiva de ultrafiltração 
Kf: quanto essa estrutura pode passar água. Depende da superfície e do K (quanto de pressão se faz e quanto de água vai sair). 
Alteração de kf – substância vasomotora, lesão mecânica podócitos, capacidade mecânica começa a diminuir 
Taxa de filtração glomerular = kf x Peuf (delta P – pressão oncótica) 
DELTA P: PRESSÃO NO CAPILAR GLOMERULAR
Sangue vai ficando mais concentrado – maior quantidade de proteínas , aumento da pressão oncótica. Até travar a ultrafiltração. Na diálise acontece a mesma coisa, aumento do fluxo sanguíneo dificulta a pressão oncótica igualar com o DELTA P. evitando que o capilar cesse a ultrafiltração.
ANO PASSADO CAIU UMA QUESTÃO DESSA NA PROVA, TIVERAM QUE FAZER CONTINHA.
A resposta do ritmo de filtração glomerular – variações no DELTA P – paciente hipotenso (sepse), faz insuficiência renal por hipotensão. Hipertensão também pode atrapalhar isso, assim como estenose, obstrução urinária. 
Fluxo sanguíneo – iECA, pressão arterial. 
Alteração do Kf: INFLAMAÇÕES
PRESSÃO ONCÓTICA ALTERADA: síndrome nefroticas, grande perda de proteínas, sindrome hepatic cronica, perda da produção de albumina , desnutrição. 
Se comprime a arteríola aferente – diminui o fluxo no glomérulo. 
Se deixar aferente aberta e apertar a eferente – filtra-se mais , pois aumenta a pressão no capilar. Quanto menor a pressão na arteríola aferente mais filtra. 
Não se tem ultrafiltração sem a pressão da arteríola eferente. Quanto mais se aperta arteríola eferente, maior a ultrafiltração. Isso acontece nos capilares glomerulares – num capilar sistêmico, o sangue passa pelo sinusóide e a pressão vai caindo e como você não tem ultrafiltração. A pressão oncótica fica igual, no glomérulo não. Arteríola aferente – pressão estável, mas delta pi vai aumentando , pois a pressão oncótica vai aumentando, concentração as proteínas. 
ARTERÍOLA EFERENTE É MENOS EFICAZ COMO REGULADORA MAS EXERCE UM PAPEL FUNDAMENTAL MANTENDO A ALTRA PRESSÃO CAPILAR GLOMERULAR. 
O QUE MANTÉM A PRESSÃO DE FILTRAÇÃO GLOMERULARPARA MANTER A ULTRAFILTRAÇÃO? PRESSÃO NA ARTERÍOLA EFERENTE. 
Efeito de autoregulação – arteríola aferente apresenta a teoria miogênica (quanto maior a PA, mais ela contrai, para evitar que o fluxo glomerular fique muito intenso) , teoria metabólica que se relaciona com a adenosina, e a teoria de retroalimentação glomerular que tem a ver com o aparelho justaglomerular.
Mácula densa, alça espeça de henle – monitora os níveis de sódio. 
MEDICAÇÕES QUE ATRAPALHAM ESSE MECANISMO:
iECA , BRA, AINES
PRESENÇA DE FENÔMENOS VASOMOTORES.
Fenômeno renina-angiotensina-aldosterona: luta x fuga
Renina 🡪 age no angotensinogênio transformando –se em angiotensina I (fígado) 🡪 no pulmão, angiotensina I se converte em angiotensina II pela ação das enzimas conversoras de angiotensina. 
A angiotensina vai ter efeitos na adrenal produzindo aldosterona que ajuda a reter sódio e efeitos vasoconstritores importantes – aumento da pressão;
Perfusão renal diminuída – barorreceptores renais : mácula densa – renina 
Angiotensina II – grande vasoconstrição e aumento da reabsorção de sódio no túbulo proximal. 
Aumento da aldosterona – age na reabsorção de sódio no túbulo coletor e distal. 
Diminuição da perfusão renal também ativa o sistema simpático, que diminui a excreção de sódio – visa o aumento da absorção de sódio e aumento da pressão arterial.
A própria angiotensina II ativa o sistema simpático , aumenta a aldosterona, secreção de ADH. 
APARELHO JUSTAGLOMERULAR CAI NA PROVA
ECA: vírus covid se utiliza dessa enzima como um dos mecanismo de entrada na célula. pulmão e rim apresentam bastante ECA. 
Aumento da pressão pela aldosterona: tubo coletor presença do ENAC e do canal de potássio chamado ROMK – canal aberto para potássio. 
Se esses canais são transcritos – aumenta a capacidade do ENAC, puxa muito sódio da urina, por aumentar o ENAC e por aumentar a bomba sódio-potássio-ATPase na membrana basolateral. A pessoa em hipovolemia vai ter no xixi dela pouco sódio porque ela vai estar retendo muito sódio e muito potássio no xixi.
Bioquímica urinária – sódio e potássio na urina. Diferenciar causas de insuficiência renal.
· Hipovolemia – ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona
· Hipervolemia – inibe o sistema renina-angiotensina-aldosterona
Angiotensina: vasoconstritor – angiotensina II dá sede, aumento da ingesta de liquido tenta aumentar a volemia. 
Também tem efeito de inflamação, proliferação e remodelação cardíaca – por isso se gosta tanto de inibidores da ECA. 
Angiotensina II – contração de musculatura lisa. 
Contrareceptores de AT1- por exemplo losartana.
Angiotensina II tem um efeito glomerular importante. Evento de hipovolemia – rim tenta manter a ultrafiltração – vasoconstrição da arteríola eferente, redução do fluxo sanguíneo renal, deixando mais fluxo pra coronária e cerebral. 
Tenta manter o ritmo de filtração glomerular, apesar do baixo fluxo. 
Vasocontrição arteriolar total – maior da eferente do que da aferente – tenta manter algum ritmo de filtração. 
Efeito pró inflamatórios mediados pelo NFKbeta. 
Inibidores da ECA dão tosse - por conta do efeito de inibição das bradicininas que levam a tosse.
Captopril: dilata arteríola eferente, e vasoconstrição da arteríola aferente – redução do fluxo glomerular. Reduzindo o fluxo glomerular, evita-se a doença que fazem hiperfluxo glomerular que vai esclerosando os capilares glomerulares, como hipertensão e diabetes.
Anúria por iECA: provavelmente pelo efeito vasomotor glomerular do iECA, grande trauma (cirurgia) , paciente desenvolveu uma insuficiência renal.
AINES: inibem cox (1 e 2). 
Prostaglandinas tem efeito vasomotor , inibindo essas prostaglandinas teremos um desequilíbrio na perfusão renal. Diminuição do RFG. Efeito de nefrotoxicidade tanto de lesar túbulo quanto de afetar RFG. 
Arteríola aferente – se adapta; arteríola esclerose hipertensiva. Baixar a pressão de hipertenso crônico pode levar a insuficiência renal – se abruptamente.
Conceito de depuração: Clearance:
Como medimos na prática clínica a insuficiência renal? Como afere isso?
· Utilização de marcadores, ou seja, moléculas que são livremente filtradas pelo glomérulos e cuja concentração conseguimos medir no plasma e na urina. 
· Exemplo: Fazendo um trabalho de insuficiência renal em um rato pode-se usar uma substância (elulina) que é um carboidrato complexo que injeta no rato, então pode dosar essa substância na urina e sabe-se o quanto foi colocado no sangue então é possível saber quanto esse rato filtra, a filtração glomerular desse rato. 
· Injetamos uma substância no plasma e medimos o seu decaimento:
· Insulina
· EDTA 🡪 Em seres humanos se faz coisa igual com o EDTA que é uma substância radioativa que é usada pré-transplante. Tem-se um doador de rim então é necessário documentar qual a função renal desse doador então é injetado nele uma substância radioativa então sabe-se o quanto está colocando e vai medindo o decaimento dessa substância e você consegue calcular a filtração glomerular com uma grande exatidão. 
· Aspirina (AAS) 🡪 Pode-se medir o decaimento de qualquer substância como a aspirina (que não é metabolizada no rim e sim no fígado) então pode fazer a depuração ou clearance hepático da aspirina. 
· A queda não linear dificulta a interpretação da curva, colocando em escala algorítmica mais fácil de entender de depuração
· Clearance é o volume de líquido ou sangue que “se livra” de uma determinada substância. É a capacidade de “vazão” do tanque. O clearance de uma substância não é o quanto se tira dessa substância é o quanto de sangue se vê livre dessa substância. Logo, quando falamos que um adulto jovem tem 120ml/min de clearance, então 120 ml de sangue dele se vê livre da creatinina por minuto. Se fosse um tanque seria a vazão desse tanque. 
Conceito de Clearance:
· Clearance de uma substância não é representada pela massa da substância retirada do plasma. O Clearance é constante, pode mudar quando o corpo fica doente... injuria renal aguda!!! É necessário calcular quanto de líquido fica livre da substância Dessa forma, é necessário saber a dosagem dessa substância na urina e no sangue. Então o clearance não representa a massa da substância retirada do plasma, ele é constante.
· M = `P x C
· M = massa retirada do plasma da substância, no caso do rim, é o que sai na urina (o quanto de creatinina que sai na urina)
· C = clearance, volume (ml) de plasma que se vê livre da substância por minuto
· R = concentração no plasma
· C = m/P
· A taxa de saída do plasma será mais rápida quanto maior a concentração no plasma
· M = U x V
· U = concentração urinária da substância
· V = volume urinário em 24 horas
· C = U x V/P
· P = concentração da creatinina no plasma
Caso Clínico – PROVA: Creatinina no sangue, colocar o quanto urinou em 24 horas, concentração urinária e nós teremos que calcular o clearance. 
O clearance é uma propriedade instrínseca de um órgão em relação a um determinado soluto. O rim consegue fazer com que 100ml/min da creatinina seja livre. Se você colocar glicose em uma pessoa todas as células dessa pessoa irão consumir essa glicose então não se elimina glicose na glicose, mas o clearance renal da creatinina você consegue medir. 
“Clearance” renal de creatinina
“Clearance” hepático de aspirina
“Clearance” metabólico de glicose
A creatinina:
Caso clínico 1: Menina, 19 anos, bca, natural e procedente de SP. Distúrbio de comportamento há 2 semanas. Poliúria (micção várias vezes), polidipsia (sede excessiva). Desidratada. Plasma: Uréia 80 (normal por volta de 40), creatinina 2,3 (normal menor que 1). Glicemia 430. Na 146. K 5,5. Cl 101. pH 7,3. HCO3 16. PCO2 29
RFG (calculo do ritmo de filtração glomerular) estimado: 37 ml/min/1,73 m2 (normal 100)
Urina: pH 5,5. Na 38 mmol/dia. K 45 mmol/dia. Glicose 60 g/dia
Resposta: Diabetes Mellitus 🡪 Quando a pessoa tem uma diabetes descompensada ela tem poliúria pois começa a eliminar muita água pois puxa água para o intravascular aumentando o fluxo renal perdendo água então ela desidrata. 
Ela tem uma cetoacidosediabética, tendo uma insuficiência renal aguda.
Ela fez uma insuficiência renal que já danificou os túbulos dela, pois se ela tivesse desidratada ela ia ativar o sistema renina angiotensina aldosterona (RAA) e ia absorver loucamente sódio então o sódio na urina estaria muito baixo. Mas a partir do momento que modifica os túbulos não adianta ativar o sistema RAA pois vai perder sódio e talvez ela precise de diálise, sendo que nesse caso geralmente a hidratação dessa menina resolveria. 
Existe uma insuficiência renal pré renal e existe a insuficiência renal renal. Se você tiver uma diarreia violenta pode gerar uma IRA pré renal, o rim tenta absorver sódio o máximo que pode e agua para manter a volemia então o sódio na urina é baixo mas o potássio na urina é alto por conta do SRAA (abre o ENAC entra sódio mas perde potássio pelo ROMC). Essa menina fez uma IRA pré-renal que lesionou os túbulos então é perigoso que ela vá para diálise pois já é uma IRA renal. 
Caso clínico 2: Homem, 41 anos, comerciante. Diabético há 25 anos, tem apresentado queda contínua do ritmo de filtração glomerular nos últimos 10 anos. Sua taxa plasmática de creatinina é atualmente de 4,1 mg/dL (normal até 1,2), com um RFG de 14 ml/min (valor normal = 125 ml/min). A pressão arterial, inicialmente normal, tem-se elevado continuamente, estando atualmente em 160/105. No momento, o paciente está sendo preparado para hemodiálise crônica. 
Resposta: Aqui temos uma insuficiência renal crônica. 
Cinética da creatinina:
Cai do músculo da pessoa e vai para a corrente sanguínea e é filtrada nos rins indo para a urina. Se tiver um aumento da creatinina, o rim diminui sua capacidade de eliminar creatinina na urina. A carga filtrada de creatinina é igual a carga excretada de creatinina. Logo, tudo que cair no glomérulo vai cair na urina. 
Os conceitos de situação estacionária e de balanço:
Torneira caindo água que está caindo em um balde que tem um buraco que é a capacidade de escoamento desse balde. Imagine que o músculo está jogando creatinina no plasma da pessoa e você tem um rim que tem um clearance que é a capacidade de escoamento dessa creatinina. Se tem 10L/min de creatinina escorrendo, vão sair 10L/min de creatinina. Se aumentar a massa muscular vai colocar mais creatinina no sistema, o buraco é o mesmo, o jorro vai equilibrar, vão entrar 20L/min e sair 20L/min, mas o buraco é o mesmo então a creatinina de base (quantidade de creatinina no sistema) vai aumentar.
O nível estacionário é o valor de creatinina no sangue
Uma pessoa muito magra joga muito pouca creatinina no sistema, entra 1L sai 1L. Mas a pessoa que joga pouca creatinina no sangue o nível basal dela é pequeno por isso uma vozinha pequena tem creatinina menor e o musculoso tem mais. 
Se a vazão do tanque aumenta, uma hora entra em equilíbrio, tá caindo 10 vai sair 10 mas a vazão (clearance) aumentou então a creatinina vai cair, sempre em balanço. Tudo que entra sai. 
Supondo que há uma insuficiência renal então a capacidade de escoamento caiu. Entra em equilibrio (entra 10 sai 10) mas a quantidade de creatinina no tanque vai ser maior (nível basal vai ser maior)
Depuração de creatinina:
Pensando em musculo: um adulto que não malha coloca 1,2g/dia de creatinina saindo do músculo, tem 120ml/min de clearance. A excreção vai ser de 1,2g/dia (o que entra sai). O nível base de creatinina no sangue vai ser um. Agora um cara que malha, entra 1,9 sai 1,9 mas a base dele será um pouco maior. 
Um cara normal perde filtração glomerular, tinha 120 agora vai pra 11 perto de diálise (abaixo de 10ml/min de ritmo de filtração glomerular) estando agora em 11, a creatinina produzida é a mesma mas a capacidade de escoamento diminuiu então o tanque vai encher (para 9,5) então o balanço se mantem mas o nível estacionário da creatinina aumenta para 9,5 por exemplo que é o que precisa de diálise. 
Tendo a quantidade de urina, concentração de creatinina na urina e creatinina plasmática é possível calcular o clearance de creatinina.
A creatina é um precursor proteico. Você pode ingerir um caminhão de creatina que não aumenta a creatinina. A creatina é quebrada em aminoácidos, usa para energia e se não malhar direito vira gordura. 
Clearance/ Ritmo de Filtração Glomerular:
Você filtra a creatinina, mas o túbulo, principalmente o proximal secreta um monte de creatinina, então a creatinina que sai na urina na verdade é a quantidade que filtra mais o que secreta no túbulo e essa secreção aumenta conforme você vai perdendo função renal. 
No túbulo temos um canal de creatinina que joga creatinina para dentro do ultrafiltrado que vai produzir urina. Então se você filtra 0,94g/dia no glomérulo lá embaixo você vai excretar 1g/dia por conta da secreção tubular. 
Jorro de creatinina caindo no seu balde, você tem a vazão 1 que é o rim e a vazão 2 que é o túbulo. Quando você tem uma função renal boa essa secreção tubular é bem pouca mas quando tem uma insuficiência renal isso aumenta bastante. Exemplo: paciente com 120ml/min, vai perde 1,1g/dia e a secreção tubular é 0,1g/dia. Mas hora que faz uma insuficiência renal a secreção tubular chega a quase 40%, logo, é necessário saber interpretar a creatinina, porque o que está saindo em uma insuficiência renal é o filtrado + a secreção. Então se fizer uma conta só pensando no filtrado está subestimando a insuficiência renal da pessoal. 
Eixo y: valor da creatinina
Eixo x: ritmo de filtração glomerular
Homem musculoso: 1 de creatinina o clearance é 120, mas se tiver 100 é 1 de creatinina. Se tiver 90, 1 de creatinina, se tiver 60 é 1,2; 40 é 1,4. Se você olhar só a creatinina você fica cego em praticamente 60% da perda da função renal da pessoa, então pequenas variações da creatinina são importantes. O 1 de creatinina em paciente com diabetes há 20 anos, esse cara tem 60 de função renal, então é necessário interpretar a creatinina, porque o 1 pode corresponder a 60, 80, 100, 120. 
Os gráficos acima são os mais importantes da aula: Uma curva de uma pessoa magra e de um maromba serão diferentes. Com 1,2 de creatinina o maromba tem 100, 120ml/min. Enquanto isso a vó magra com 1,2 de creatinina ela terá 20/30 de clearance. 
Com a idade o clearance vai reduzindo, então quando for medir a creatinina tem que ver a idade da pessoa. 
Estimativa do RFG pela fórmula de COCKCROFT-GAULT
Screat: creatinina 
Esta fórmula entra a idade, sendo que a partir dos 40 há um declínio da capacidade de filtração. 
Problemas da fórmula:
1. Pouco precisa para TFG > 60 ml/min
2. Estima o Clearance de creatinina e não a TFG. Como não conhece a secreção tubular ela superestima a TFG.
3. Usa um método antigo de aferição da creatina. 
Estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
· Equação de MDRD
· Usa: idade, gênero, raça e padronizou a creatinina para estimar a TFG 
· Estudo feito em IRC, subestima a TFG em populações com boa função renal
· Não validada em crianças e mulheres grávidas
· Melhor precisão e acurácia que a fórmula de Cockcroft-Gault 
· Sugerida para TFG < 60 ml/min
Equação de CK-EPI:
· Chronic kidney disease epidemiology de 2009
· Banco de dados com população de diversas características como IRC, DM, transplantados
· Para TFG < 60 ml/min precisa como MDRD
· Mais acurada para taxas de filtração maiores
· Melhora para grupos específicos
Uréia:
Valor normal entre 20 e 40 mg/dl
Valor limitado para determinar TFG: muito variável, depende de produção e reabsorção tubular. Exemplo: pessoa vegetariana produz menos
Produto final do catabolismo de proteínas, 60-d.
Concentração depende
· Sobrecarga de proteínas, absorção intestinal de sangue nas hemorragias intestinais
· Estados catabólicos: infecção, corticoides, QT
· Redução na produção: desnutrição, insuficiência hepática
Livremente filtrada, reabsorvida no néfron distal, que aumenta muito nas desidratações. 
O mais importante de saber:
1. Importância do clearance de creatinina com as fórmulas (uv/p e crockcroft-gault)
2. Barreira 
3. Conceito do glomérulo e parte hemodinâmica que envolve o glomérulo
4. Hormônios vasomotores5. iECAS, BRAs e antiinflamatórios