Devolutiva 5

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Devolutiva 5 
Ciclo Menstrual 
 
Hipotálamo 
• A influência exercida pela secreção ovariana sobre o hipotálamo é denominada de feedback, 
sendo positivo quando os esteroides ovarianos estimulam a produção do GnRH, e negativo quando a 
secreção ovariana inibe a produção. Além disso, o próprio GnRH controla sua produção. Quando 
está em grande quantidade, reduz sua produção, e quando está presente em níveis baixos, estimula 
sua liberação. 
• O GnRH, produzido no hipotálamo, exerce papel obrigatório no controle da secreção de 
gonadotrofinas, sendo responsável pela indução da liberação destas substâncias pela hipófise 
anterior. 
• Na mulher o GnRH é liberado de uma forma pulsátil, sendo sua periodicidade e amplitude críticas 
para determinar a liberação correta e fisiológica do FSH e LH (produzidos na adenohipófise). Na 
menina, o centro hipotalâmico encontra-se bloqueado até o período da puberdade, quando ocorre 
sua liberação 
 
Hipófise 
• É uma glândula neuroendócrina dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise. A adeno-hipófise é 
responsável pela secreção dos hormônios folículo-estimulante (FSH) e luteinizante (LH) 
• O GnRH age nas células gonadotróficas da hipófise anterior (adeno-hipófise), estimulando-as a 
sintetizar e secretar na corrente sanguínea tanto o FSH quanto o LH. 
• No entanto, a secreção de LH é caracterizada por um pico no meio do ciclo menstrual. Já a de FSH 
caracteriza-se por um aumento na fase folicular inicial, um platô na fase lútea e acentuada elevação 
na fase lútea tardia. Os hormônios esteroides, como o estradiol e a progesterona, ou fatores ovarianos 
não-esteroides, como a inibida, são os moduladores da secreção de LH e FSH. 
 
Ovários 
• Ovário sintetiza e secreta hormônios esteroides sexuais (estrogênios, androgênios e progesterona) 
com padrão de controle preciso que é determinado pelas gonadotrofinas hipofisárias, FSH e LH. 
• Os hormônios esteroides sexuais desempenham papel no ciclo menstrual preparando o útero para 
implantação do óvulo. Se não ocorre, o endométrio degenera e ocorre a menstruação. 
 
→ O ciclo ovariano é dividido em três fases: 
1. Fase folicular: a primeira parte do ciclo ovariano, é um período de crescimento folicular no ovário. 
Essa fase é a que tem duração mais variável, de 10 a 21 dias. Durante a fase folicular do ciclo, o 
estrogênio é o hormônio esteroide dominante 
 Fase folicular inicial: o 1º dia da menstruação é o dia 1 do ciclo. Pouco antes do início de 
cada ciclo, a secreção de gonadotrofinas pela adeno-hipófise aumenta, sob a influência do 
FSH, um grupo de folículos ovarianos terciários começa a crescer. Conforme os folículos 
crescem, as suas células da granulosa (sob a influência do FSH) e suas células da teca (sob a 
influência do LH) começam a produzir hormônios esteroides. Os estrogênios exercem 
retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH pela adeno-hipófise, o que impede o 
desenvolvimento adicional de folículos no mesmo ciclo. Ao mesmo tempo, o estrogênio 
estimula a produção de mais estrogênio pelas células da granulosa (folículos continuam sua 
produção de estrogênio mesmo que os níveis de FSH e de LH diminuam) 
 Fase folicular tardia: secreção de estrogênio ovariano atinge o seu ponto máximo. As células 
da granulosa do folículo dominante começam a secretar inibina e progesterona, além do 
estrogênio. O estrogênio, muda para uma retroalimentação positiva, levando ao pico pré-
ovulatório de GnRH. Como resultado, a secreção de LH aumenta significativamente. O FSH 
também aumenta, mas em menor grau. A meiose é retomada no folículo em desenvolvimento 
com a primeira divisão meiótica, divide o ovócito primário em ovócito secundário e em um 
primeiro corpúsculo polar (2n), que se degenera. 
2. Ovulação: quando um ou mais folículos amadurecem, o ovário libera o(s) ovócito(s) durante a 
ovulação. A ovulação é desencadeada pelo pico de LH e de FSH. 
 Cerca de 16 a 24 horas após o pico de LH, a ovulação ocorre. O folículo maduro secreta 
prostaglandinas e enzimas proteolíticas, como MMPs que dissolvem o colágeno e outros 
componentes do tecido conectivo que mantêm as células foliculares unidas. O óvocito é 
arrastado para dentro da tuba uterina para ser fertilizado ou para morrer 
 
3. Fase lútea: conhecida como pós-ovulatória ou fase lútea. Transformação do folículo rompido em 
um corpo lúteo, assim denominado devido ao pigmento amarelo e aos depósitos de lipídeos. O 
corpo lúteo secreta hormônios que continuam a preparação para a gestação. Se a gestação não 
ocorre, o corpo lúteo para de funcionar após cerca de duas semanas, e o ciclo ovariano é 
reiniciado. A progesterona é dominante, embora o estrogênio ainda esteja presente. 
 Fase lútea inicial: as células foliculares da teca migram para o espaço antral, misturando-se 
com as células da granulosa e preenchendo a cavidade e transformam-se em células lúteas 
do corpo lúteo (luteinização). Conforme a fase lútea progride, o corpo lúteo produz 
continuamente quantidades crescentes de progesterona, estrogênio e inibina. A combinação 
de estrogênio e progesterona exerce retroalimentação negativa sobre o hipotálamo e a 
adeno-hipófise. 
 Fase lútea tardia e menstruação: corpo lúteo tem uma duração de aproximadamente 12 dias. 
Se a gestação não ocorrer, o corpo lúteo sofre apoptose espontânea. Conforme as células 
lúteas degeneram, a produção de progesterona e de estrogênio diminui. Essa queda retira o 
sinal de retro-alimentação negativa sobre a hipófise e o hipotálamo, e, assim, a secreção de 
FSH e de LH aumenta. Os remanescentes do corpo lúteo formam uma estrutura inativa, 
chamada de corpo albicante. Quando o corpo lúteo degenera e a produção hormonal 
diminui, os vasos sanguíneos da camada superficial do endométrio contraem. Sem oxigênio e 
nutrientes, as células superficiais morrem. Cerca de 2 dias após o corpo lúteo parar de 
funcionar, ou 14 dias após a ovulação, o endométrio começa a descamar a sua camada 
superficial, e a menstruação inicia 
 
→ O revestimento endometrial do útero segue o ciclo uterino regulado por hormônios ovarianos: 
1. Menstruação: começo da fase folicular no ovário corresponde ao sangramento menstrual do útero. 
2. Fase proliferativa: a parte final da fase folicular do ovário corresponde à fase proliferativa no útero, 
durante a qual o endométrio produz uma nova camada de células em antecipação à gestação. 
3. Fase secretora: após a ovulação, os hormônios liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio 
espessado em uma estrutura secretora. Assim, a fase lútea do ciclo ovariano corresponde à fase 
secretora do ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas superficiais do endométrio secretor 
são perdidas durante a menstruação, quando o ciclo uterino inicia novamente 
 
Sangramento Uterino Anormal (SUA) 
→ SUA: parâmetros do sangramento uterino normal alterado: fluxo menstrual com duração de 3 a 8 
dias, perda sanguínea de 5 a 80 mL e ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade de 3 dias) 
→ Também é definido como perda menstrual excessiva com repercussões físicas, emocionais, sociais 
e materiais na qualidade de vida da mulher 
→ Pode apresentar-se como quadro crônico, no contexto de episódios que se repetem pelo menos 
nos 6 meses anteriores, ou como um quadro agudo, que requer cuidados urgentes ou de emergência 
→ Condição comum que afeta até 40% de mulheres no mundo. Considerado uma perda 
sangramento menstrual superior a 80 mL por ciclo, a prevalência varia de 9% a 14% das mulheres. 
→ Estima-se que, entre as mulheres com SUA agudo que procuram atendimento, 49,2% apresentam 
uma concomitante condição médica que justifica o sangramento e 53% delas já apresentaram um 
quadro prévio de SUA que exigiu tratamento. Além disso, 35% manifestaram anemia no momento do 
atendimento, sendo 13,7% com anemia severa, com índices de hemoglobina menores do que 10g/Dl 
Além do impacto na saúde, o SUA impactanegativamente na qualidade de vida das mulheres, 
afetando a vida social e os relacionamentos em quase 2/3 delas. 
→ Pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher e a idade da mulher influencia 
diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas. Na adolescência, nos primeiros dois anos 
após a menarca, a irregularidade pode ser consequência da imaturidade do eixo hipotálamo-
hipófise. Mulheres entre 20 e 40 anos de idade, excluídas causas obstétricas, podem ocorrer por 
causas decorrentes de lesão estrutural nos órgãos ou ausência dessas lesões. Já as mulheres com 
mais de 40 anos até a menopausa comumente apresentam irregularidades no padrão dos ciclos 
menstruais, decorrentes de flutuações na função do eixo e patologias do endométrio e miométrio. No 
climatério, pós-menopausa e senescência, predominam as causas endometriais 
→ Os componentes do PALM são entidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de 
imagem ou avaliadas pela histopatologia. Já no COEIN, não apresentam essas características 
Causas estruturais do sangramento uterino anormal 
P – Pólipo 
→ A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a 34%, em mulheres com SUA, sendo mais 
comuns em mulheres na peri e pós-menopausa. Causam aumento do volume menstrual, 
menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrual 
 
A – Adenomiose 
→ A sintomatologia é variável e relaciona-se com a profundidade do miométrio atingido. Assim, as 
formas superficiais (0,5 mm abaixo do endométrio) caracterizam-se por SUA, enquanto na 
adenomiose profunda também há sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e dispareunia. 
 
L – Leiomioma 
→ Os sintomas variam de acordo com a localização do mioma. Os miomas são classificados, segundo 
a FIGO, em submucosos, intramurais e subserosos tipos 0 a 8. Os submucosos são os mais envolvidos 
com SUA 
 
 
M – Malignidade e hiperplasia 
→ Embora deva ser lembrado em todas as etapas da vida, tem sua incidência aumentada em 
mulheres perimenopáusicas, justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida. 
→ Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio: obesidade, diabetes e 
hipertensão. Ademais, qualquer condição de exposição prolongada aos estrogênios sem oposição 
de progestagênios deve ser considerada como risco para a doença. Em geral, clinicamente devem 
ser suspeitados pela presença de sangramento, que ocorre na grande maioria das vezes no período 
após a menopausa 
Causas não estruturais do sangramento uterino anormal 
C – Coagulopatia 
→ Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. A 
causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW), porém também devem ser citadas 
hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação 
associados a doenças como hepatopatias e leucemia 
→ Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde 
a menarca e com anemia. Dessa forma, deve-se considerar a presença de coagulopatia congênita 
ou adquirida quando a história clínica revelar: sangramento aumentado desde menarca; uma das 
seguintes condições (hemorragia após o parto e/ou hemorragia relacionada a cirurgia e/ou 
sangramento aumentado associado a tratamento dentário); duas ou mais das seguintes condições 
(hematoma pelo menos uma vez ao mês e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês e/ou 
sangramento gengival frequente e/ou história familiar de sangramento). 
→ A menorragia, presente em aproximadamente 93% das mulheres com DVW, pode ser o único 
sintoma apresentado, iniciando-se mais comumente na menarca 
 
O – Distúrbio ovulatório 
→ Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos 
extremos do período reprodutivo. 
→ Devem ser incluídos, além dos sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares 
decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento 
da fase folicular da pré-menopausa). 
→ No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a SOP. É considerada a 
desordem endócrina mais comum, afetando 5% a 10% das mulheres na menacme 
 
E – Endométrio 
→ Distúrbios primários do endométrio frequentemente se manifestam como alterações de hemostasia 
endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como na doença inflamatória pélvica 
 
I – Iatrogenia 
→ Entre as causas de iatrogenia responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos 
medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo 
nos mecanismos de coagulação do sangue ou influenciando a ovulação. Os anticoncepcionais 
hormonais estão com frequência associados a sangramentos intermenstruais e manchas (spotting). 
→ Entre outros medicamentos associados a SUA, estão os anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os 
antiepilépticos, os hormônios da tireoide, os antidepressivos, o tamoxifeno e os corticosteroides 
 
N – Causas não classificadas 
→ Incluem lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem ser causas de SUA, a exemplo das 
malformações arteriovenosas, da hipertrofia miometrial, das alterações müllerianas e da istmocele 
 
Causas por faixa etária 
→ Neonatal: pode ocorrer devido à estimulação endometrial pelos níveis de estrogênio maternos 
→ Infância: corpo estranho, trauma/abuso sexual, irritação vulvar/infecção, prolapso uretral (eversão 
da mucosa uretral e exteriorização pelo meato externo – massa que circunda a uretra de forma 
simétrica), sarcoma botrioide (tumores vaginais), tumor ovariano, puberdade precoce 
(desenvolvimento dos caracteres secundários antes dos 8 anos) 
→ Adolescentes: anovulação (dois anos após a menarca → imaturidade do eixo hipotálamo hipófise 
– sangramento disfuncional), anormalidades hematológicas, gravidez (abortamento, ectópica), 
hormônios exógenos, afecções endócrinas ou sistêmicas, infecção, causas anatômicas (anomalias 
obstrutivas) 
→ Adultas: anormalidade da gestação, ginecopatias (pólipos, leiomiomas e adenomiose), afecções 
endócrinas ou sistêmicas, anormalidades hematológicas, medicamentosa/hormônios exógenos, 
infecção (clamídia), neoplasia (câncer cervical invasivo, hiperplasia cística, adenomatosa) 
→ Perimenopausa: anovulação (diminuição da reserva folicular ovariana e da refratariedade dos 
folículos remanescentes ao estímulo de gonadotrofinas), pólipos, leiomiomas e adenomiomas, câncer 
→ Pós-menopausa: estrogênios exógenos, endometrite e vaginite atrófica, câncer endometrial, 
pólipos, hiperplasia endometrial - neoplasias devem ser sempre descartadas em um quadro assim 
pós-menopausa 
1. Obtenção da história clara do sangramento e anamnese detalhada 
2. Avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico 
3. Quantificação do fluxo por meio do escore: PBAC, com sensibilidade de 86% e especificidade 
de 89%. É calculado a partir das características dos absorventes usados pela mulher durante o 
período de sangramento. Multiplica-se constante de 1 em cada absorvente levemente 
encharcado, de 5 se moderadamente encharcado e de 20 se completamente encharcado. No 
caso de tampões vaginais, 1, 5 e 10, respectivamente. Para pequenos coágulos, usa-se 
constante de 1 e para os grandes de 5. Ao final, somam-se os valores: escore maior ou igual a 
100: perda sanguínea excessiva 
 
4. Solicitação do beta-HCG (idade reprodutiva) e hemograma completo 
5. Avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais. A avaliação secundária, na qual se 
pode acrescentar estudo da cavidade uterina por meio da histerossonografia e de métodos 
diretos como histeroscopia e biópsia de endométrio 
→ Causas sistêmicas devem ser pesquisadas por meio de um hemograma completo, tempo de 
sangramento e de coagulação, contagem de plaquetas e provas de função tireoidiana. As 
dosagens hormonais são, em geral, dispensadas e só se justificam em uns poucoscasos, a exemplo 
do que ocorre na suspeita de tumores virilizantes. 
→ Algumas situações devem ser consideradas para investigação de endométrio mais detalhada, por 
meio de biópsia, histeroscopia ou curetagem, como: mulheres sem evidência de lesão estrutural com 
espessamento do endométrio, em especial as obesas, com idade acima de 45 anos, ou na presença 
de fatores de risco para câncer de endométrio; uso de estrogênio persistentemente sem oposição 
por progestagênio e SUA em que haja dúvida no diagnóstico 
→ No SUA agudo, a gravidade do quadro clínico e as condições de atendimento nem sempre 
permitem que a causa específica do sangramento possa ser investigada antes da instituição da 
terapêutica, porém o raciocínio sobre as prováveis causas auxiliará na abordagem dessas mulheres 
 
a) De onde o sangramento vem? 
b) Qual a idade da mulher? 
c) A paciente é sexualmente ativa? Pode estar gravida? 
d) Como é seu ciclo normal? Existem sinais de ovulação? 
e) Qual a natureza do sangramento anormal (frequência, duração, volume, relação com o 
coito)? Quando ele ocorre? 
f) Existem sintomas associados 
g) A paciente está usando medicações ou tem doenças associadas? 
h) Existe história pessoal ou familiar de desordem de sangramento? 
→ Pólipo: apolipectomia histeroscópica é uma opção eficaz e segura para diagnóstico e tratamento, 
com recuperação rápida e precoce retorno às atividades. Pequenos pólipos (menores que 0,5 cm) 
podem ser removidos ambulatoriamente. Pólipos maiores (com mais de 0,5 cm) podem ser removidos 
em bloco pela ressecção da base de implantação da lesão com eletrodo monopolar ou bipolar 
→ Mioma: na presença de sintomas, pode-se proceder ao tratamento farmacológico. Não havendo 
resposta ao tratamento clínico, deve-se considerar a abordagem cirúrgica. Nos casos em que a 
maior parte da lesão se encontra intracavitária, a exérese pode ser exclusivamente histeroscópica, 
enquanto lesões com grande componente intramural devem ser realizadas por laparoscopia ou via 
laparotômica. Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previamente à cirurgia 
para redução do volume do mioma. 
 
→ Adenomiose: frequentemente associada a sangramento e a dismenorreia, geralmente é tratada 
com histerectomia. Porém, estudos mostram que os sintomas podem ser controlados com terapias 
supressivas semelhantes às utilizadas para SUA sem alteração estrutural, tais como contraceptivos 
combinados, progestagênios, sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, em especial quando há 
desejo de manter capacidade reprodutiva 
 
Tratamento do sangramento uterino anormal de causa não estrutural (COEIN) 
→ É o caso das coagulopatias, anovulações crônicas, disfunções endometriais, sangramento 
secundário ao uso de medicamentos ou outras drogas (iatrogênico), sejam hormonais ou não, além 
de um grupo de outras causas não classificadas. 
→ Tratamento farmacológico ou medicamentoso: hormonal (estrogênio e progestagênio 
combinados, progestagênio oral cíclico ou contínuo, progestagênio injetável, sistema uterino 
liberador de levonorgestrel ou outros não hormonal (anti-inflamatórios e antifibrinolíticos) 
 
 
Tratamento do sangramento uterino anormal agudo 
→ Controlar o sangramento atual, estabilizar a mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva 
nos ciclos seguintes. O tratamento pode ser cirúrgico ou por meio de medicamentos. A escolha do 
tratamento depende da estabilidade hemodinâmica, do nível de hemoglobina, da suspeita da 
etiologia do sangramento, de comorbidades apresentadas pela mulher e do desejo reprodutivo. 
Habitualmente, o tratamento de escolha inicialmente é medicamentoso, podendo ser hormonal ou 
não hormonal. As opções hormonais disponíveis, muitas vezes com evidências científicas limitadas 
para o SUA agudo, são o uso de estrogênio conjugado endovenoso, contraceptivo oral combinado 
e progestagênios isolados. Os antifibrinolíticos são a opção não hormonal