5 Funcao tireoidiana

Prévia do material em texto

Função Tireoidiana 1
Função Tireoidiana
 Patofisiologia da tireoide
 Avaliação da função tireoidiana
 Alterações das concentrações dos (em processos patológicos):
 hormônios tireoidianos (T4, T4 livre, T3 e TSH)
 tireoglobulina
 marcadores de autoimunidade 
 Testes dinâmicos de função tireoidiana (estímulo com TRH). 
 A fase pré-analítica e princípios metodológicos para quantificação dos marcadores 
séricos para a função tireoidiana;
Introdução
A função tireoidiana é um tema de grande importância na bioquímica e bioquímica 
clínica, pois a glândula tireoide desempenha um papel central na regulação do 
metabolismo humano. Neste capítulo, exploraremos a patofisiologia da tireoide, a 
avaliação da função tireoidiana, as alterações nas concentrações de hormônios 
tireoidianos em processos patológicos, bem como a importância dos marcadores 
séricos e dos testes dinâmicos na compreensão dessa função crucial. Além disso, 
abordaremos a fase pré-analítica e os princípios metodológicos essenciais para a 
quantificação dos marcadores séricos da função tireoidiana.
História
A história da pesquisa sobre a função tireoidiana remonta ao século XIX, quando o 
médico suíço Theodor Kocher realizou estudos pioneiros sobre a glândula tireoide e 
seus efeitos no corpo humano. Kocher, que posteriormente foi laureado com o Prêmio 
Nobel de Medicina em 1909, desempenhou um papel fundamental na compreensão 
das disfunções tireoidianas e na identificação de distúrbios como o bócio e o 
hipotireoidismo.
Função Tireoidiana 2
Atualidades
Avanços recentes na pesquisa em função tireoidiana têm destacado a importância dos 
hormônios tireoidianos não apenas no metabolismo basal, mas também em processos 
como o desenvolvimento neurológico, a regulação do sistema cardiovascular e a 
modulação do sistema imunológico. Estudos epidemiológicos têm revelado uma 
prevalência crescente de distúrbios tireoidianos, como hipotireoidismo e 
hipertireoidismo, em todo o mundo, levando a uma maior conscientização sobre a 
necessidade de avaliação e tratamento adequados.
Epidemiologia
A epidemiologia dos distúrbios tireoidianos varia amplamente em todo o mundo. O 
hipotireoidismo, por exemplo, é mais comum em mulheres e aumenta com a idade. A 
deficiência de iodo é uma das principais causas de hipotireoidismo em algumas 
regiões. Por outro lado, o hipertireoidismo é frequentemente associado a distúrbios 
autoimunes, como a doença de Graves. A compreensão da epidemiologia desses 
distúrbios é crucial para a implementação de estratégias de prevenção e tratamento 
eficazes.
Pode ocorrer em todas as faixas etárias - na idade adulta acomete 2% das
mulheres e 0,2% dos homens - e nos indivíduos com mais de 65 anos, a prevalência é
de 6% em mulheres e de 2% nos homens.
Cerca de 95% dos casos de hipotireoidismo são de origem tireoidiana
(hipotireoidismo primário), sendo a tireoidite de Hashimoto (tireoidite crônica 
autoimune)
a causa mais comum. 
Outras causas de hipotireoidismo primário são o tratamento do
hipertireodismo com radioiodo, tireoidectomia, evolução de tireoidites (subaguda, de
Riedel, pós-parto), deficiência grave de iodo, drogas interferentes com a síntese /
liberação de hormônios tireoidianos (antitireoidianos, amiodarona, iodo, lítio, contrastes
iodados, interferon alfa, sunitinibe, sorafenibe, valproato de sódio), doenças infiltrativas,
ectopia ou agenesia da tireoide, disormonogênese. Menos frequentemente, o
hipotireoidismo pode ter origem na hipófise [tumor, trauma, cirurgia, radioterapia
Função Tireoidiana 3
hipofisária, apoplexia/vascular (síndrome de Seehan), doenças infiltrativas, infecções,
hipofisite linfocítica crônica, lesões congênitas, drogas interferentes na biossíntese e
liberação do TSH (glicocorticoide em altas doses, dopamina, dobutamina, análogos da
somatostatina, bexaroteno; interrupção da terapia com L-tiroxina)] ou hipotálamo
(cirurgia, tumor, traumatismo crânio-encefálico), recebendo a denominação de
hipotireoidismo central. Ainda menos frequente é a ocorrência de hipotireoidismo por
resistência ao hormônio tireoidiano ou ao TSH, assim como mutações em genes
envolvidos com TSH e TRH (mutações em receptores ou hormonais).
Relevância Atual
A disfunção tireoidiana está associada a uma série de complicações de saúde, 
incluindo doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos e distúrbios neurológicos. 
Além disso, a investigação de marcadores de autoimunidade relacionados à tireoide 
desempenha um papel importante na identificação e tratamento de doenças 
autoimunes da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto.
A tireoide
A tireoide é a primeira glândula a ser formada no embrião humano.
A tireoide é uma glândula localizada na base do pescoço, composta por dois lóbulos 
(direito e esquerdo), associadas às paratireoides, que estão localizadas em suas 
porções superiores e inferiores. 
Em sua histologia geral, a tireoide é composta por células folicular ou parafoliculares e 
as células perifoliculares. Essa glândula produz dois hormônios ativos, que são a 
tiroxina (T4) e triiodotironina (T3). A tireoide também produz a calcitonina, que é um 
importante hormônio envolvido no metabolismo do cálcio - uma hipofunção da tireoide 
também pode influenciar nos níveis de cálcio ósseo. 
Hormônios tireoidianos
Esses hormônios formados são provenientes de basicamente dois componentes: a 
tirosina (aa) e iodo (metal). A tireoide também pode produzir T3 reverso que é um 
Função Tireoidiana 4
hormônio inativo. 
Os hormônios tireoidianos produzem efeitos em diversos sistemas celulares e 
praticamente sobre todas as células. No geral, ativam o metabolismo celular: 
aumentam débido cardíaco, a ventilação, o consumo de oxigênio pelos tecidos
na ausência de atividade desses hormônios, há deficiência na atividade celular
na hiperfunção desses hormônios, também podem acontecer danos e prejuízos à 
atividade celular 
Síntese dos hormônios tireoidianos
São necessários dois substratos: 
Função Tireoidiana 5
tirosina: aminoácido produzido endogenamente
iodo:
componente essencial: proveniente da dieta, especialmente de animais 
marinhos
No Brasil, existe uma Lei que estabelece a incorporação de iodo como um 
aditivo no sal marinho, favorecendo drasticamente a diminuição do 
hipotireoidismo (recomendado consumo de 150 ug/dia pela OMS)
Ao ser absorvido pelo TGI na forma de iodeto, atinge circulação e as 
células foliculares através do carreador Na/I presente na membrana basal 
(NIS)
1) Após ser captado, o iodo é migra em direção à membrana apical, e seu efluxo para o 
lúmen folicular é realizado pela pendrina. 
2) No lúmen folicular, ocorre a oxidação do iodo, que requer a presença de H2O2, e é 
realizada pela enzima TPO - peroxidase tireoidiana. Essa etapa é essencial para a 
próxima etapa:
3) Organificação do iodo: incorporação do iodeto aos resíduos tirosil da molécula de 
tireoglobulina, formando MIT (monoiodo tirosina) e DIT (diiodo tirosina) 
Degradação dos hormônios da tireoide 
O primeiro hormônio formado é o T4 (maior parte circulante: 98,5%) , e esse é 
convertido em T3 (+ ativo; 1,5% circulante) pela 5’deiodinase.
A enzima também pode converter T4 em rT3 (inativo).
T3 é convertido em rT2 (inativo).
—> rT3 é inativo, mas pode ser medido no soro como indicativo de hipotireoidismo (a 
pessoa pode até produzir, mas é convertido em rT3), para identificar esse quadro.
Transporte
A carga hormonal total é influenciada pelas proteínas de ligação do soro
Função Tireoidiana 6
Globulina ligadora de tiroxina (TBG) 70%
Albumina (TBA) 15%
Transtiretina (TBPA ou TTR) 10%
O T4 é transportado pelas 3 proteínas, enquanto que o T3 é mais transportado pela 
TBG, TBA e muito pouco pela TTR.
Essas proteínas transportam 99,97% de T4 e 99,7% de T3
A regulação é baseada no componente livre do hormônio tireoidiano: essa porção 
que atinge os tecidos e também permite a regulação
Quando tem menos proteínas, tem mais hormônio livre e o organismo responde por 
feedback, podendo gerar quadro patológicoSe tem muita proteína, também interfere no teor de hormônios livres. Essa alteração 
pode interferir na tireoide e seu controle hormonal. Por isso, ao dosar hormônios 
tireoidianos, deve ser levado em conta possíveis alterações nas concentrações 
de proteínas transportadoras.
Fração livre de T4: 0,03%
FT3: 0,3 % frações biologicamente ativas
É mais fácil dosar T4 livre do que o T3, porque tem muita maior quantidade 
circulante.
Função Tireoidiana 7
O T3 é 3-4 vzs mais ativo fisiologicamente do que o T4, pois interage com mais 
receptores celulares
Enzimas importantes
E usadas no diagnóstico, para marcação da hipofunção da glândula..
Peroxidase tireoidiana (TPO)
Glicoproteína glicosilada ligada à membrana que possui grupo heme e é 
encontrada na membrana apical das células foliculares
Tireoglobulina (TG)
Proteína produzida pelas células foliculares e utilizada na totalidade dentro da 
glândula tireoide. Forma coloides no centro dos folículos da tireoide e é usado 
na produção de tri-iodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4)
Função Tireoidiana 8
Controle da Função tireoidiana
Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide
O hipotálamo é denominado de órgão terciário e produz TRH, que estimula a 
hipófise a produzir o TSH. O TSH é secretado de modo circadiano, e os valores 
mais altos ocorrem entre 2 e 4h da manhã, enquanto que os mais baixos entre 17-
18 h.
O órgão primário é a tireoide que produz T3 e T4, e a sua regulação se dá pela 
quantidade de hormônio livre circulante, agindo como feedback negativo nos órgão 
secundário e terciário, para diminuir síntese tanto de TRH quanto de TSH. 
Situações de Desequilíbrio
Função Tireoidiana 9
Hipofunção hipotalâmica (terciário) ou hipofisário (secundário): diminuição de 
TRH ou TSH que prejudica a síntese tireoidiana —> hipotireoidismo secundário
Hiperfunção da hipófise (tumor hipofisário): superexpressão de TSH e 
superestimulação da tireoide —> hipertireoidismo secundário
Hipertireoidismo primário: aumento de T3 e T4 por causa da tireoide e 
diminuição de TSH pelo feedback negativo
Hipotireoidismo primário: diminuição de síntese de T3 e T4 e aumento de TSH
São várias situações possíveis, com mecanismos regulatórios finos. É 
necessário entender a regulação para saber diagnosticar.
Disfunções Tireoidianas
Hipotireoidismo:
Deficiência dos hormônios tireoidianos
Deficiência (ingestão de Iodo, síntese hormônios)
Doença primária da tireoide (inflamação)
Síndrome de Hashimoto
Sintomas
Fadiga, frio, cansaço crônico, ganho de peso, constipação, voz baixa
Sinais
Pele fria, pele seca, inchaço da face / mãos / pernas, reflexos lentos, 
mixedema
Recém-nascido: retardo, baixa estatura, inchaço do rosto/mãos
Tipos
Primário - falha da tireoide
Secundário - Insuficiência hipofisária
Terciária - falha hipotalâmica
Função Tireoidiana 10
Diagnóstico:
Primário
FT4 baixo
TSH alto
Verificar presença de anticorpos anti-TPO, anti-TBG (diferencial para 
síndrome de Hashimoto)
Secundário ou terciário
Tratamento:
Adm de tiroxina sintética via oral —> manter concentrações de T3 e T4 em 
níveis estáveis
Hipertireoidismo:
Função Tireoidiana 11
Produção excessiva do hormônio tiroxina, pode acelerar o metabolismo
Causas mais comuns:
Ingestão excessiva de iodo
Doença de Graves - maioria dos casos de hipertireoidismo
resulta de anticorpos anti-receptor de TSH
Diagnóstico:
sintomas de hipertireoidismo: exoptalmos clínicos e bócio
TSH baixo
FT4 normal/alto
Hormônio anti-TSH (opcional)
Se não ohuver achados clínicos, é indicado a administração de iodo 
radioativo I123 para demonstrar se existe captação aumentada de iodo 
pela glândula
Mecanismo fisiopatológico: em uma situação normal, o TSH se liga ao 
receptor e dispaar produção de T3/T4. Quando aumentado, há 
feedback negativo, fazendo com que diminua produção hormonal pelo 
hipotálamo e hipófise, e consequentemente, pela tireoide. 
Na doença de Graves, há produção de auto-anticorpos que estimulam 
os receptores TSH e a produção tireoidiana de T3/T4 contínua. Por 
mais que hipófise diminua produção de TSH, continua produção de T3 e 
T4.
Função Tireoidiana 12
Tratamento:
Correção dos distúrbios autoimunes: tratamento à base de iodo 
radioativo —> contínuo, seguro e de fácil administração
Inflamação da tireoide (tireoidite) por infecções virais ou outros motivos - como 
a tireoidite pós-parto
Tumores não cancerígenos da tireoide ou hipófise
Superdosagem de hormônio da tireoide (tireotoxicose)
Sintomas
Cabelo fino e fraco
Suor excessivo
Problemas intestinais
Tremos nas mãos
Olhos salientes
Inchaço na garganta
Palpitações cardíacas
Aumento do apetite
Eutireoidismo:
Doenças da tireoide (alteração de tamanho, forma da glândula) que se manifestam 
sem alterações nas concentrações de hormônios tireoidianos
Alguns tipos de bócio
Tumores benignos da tireoide
Alguns tumores malignos
Bócio:
Condição causada tanto em casos de hipo quanto de hipertireoidismo.
Função Tireoidiana 13
Bócio endêmico
Causado pela deficiência alimentar de iodeto
Aumento do TSH estimula crescimento da glândula
Resulta também em cretinismo em crianças, deficiência de desenvolvimento 
mental e de estatura
Bócio em países desenvolvidos
Tireoidite de Hashimoto
Tireoidite subaguda
Outras causas
Excesso de iodeto 
Adenoma, malignidade
Defeitos na síntese de hormônios genéticos/familiares 
Avaliação da Função Tireoidiana
Métodos para dosagem de TSH - triagem diagnóstica
O método mais comum é o imunométrico não isotópico (MA)
melhor método para triagem de disfunções tireoidianas e para monitoramento 
dos pacientes em tratamento do hipotireoidismo, sendo bom indicador da dose de 
reposição de levotiroxina - padrão ouro
sensibilidade de 98% e especificidade de 92% para definição do diagnóstico
Existem outras metodologias disponíveis:
Imunoensaio por quimioluminescência (CLIA)
Imunoensaio por fluorescência polarizada (FPIA)
Enzima imunoensaio (EIA)
Ensaio imunoadsorvente ligado a enzima (ELISA)
Radioimunoensaio (RIA)
Função Tireoidiana 14
Pequenas variações de T4 livre induzem grandes alterações nas concentrações de 
TSH
Determinações de T3 e T4 livre
Triagem da função tireoidiana, avaliação das terapias e monitoramento do 
tratamento da patologia
Ensaios de hormônios totais devem ser utilizados apenas quando houver 
discordância na avaliação dos hormônios livres
Isso porque a fração livre possui maior importância na ação desses hormônios
E porque as proteínas transportadoras que vão possuir maior interferência na 
quantidade desses hormônios totais
Anormalidades de T3/T4 totais são geralmente decorrentes de alterações das 
proteínas transportadoras e não propriamente da função tireoidiana. Assim 
sendo, ensaios de hormônios totais devem ser utilizados em casos 
excepcionais.
Vários medicamentos deslocam T3 e T4 da TBG, levando a um aumento de T3L e 
T4L. As principais drogas que competem com o T4 pela ligação com a TBG são os 
salicilatos, fenitoína, carbamazepina e furosemida. Os salicilatos aumentam a 
fração de T4L em até 100% e a carbamazepina e o furosemida em cerca de 30%
Hemólise, lipemia e hiperbilirrubinemia —> não produz interferência significativa 
nos imunoensaios
A investigação de uma desordem endócrina é normalmente indicada por uma 
dosagem plasmática das concentrações hormonais
A dosagem isolada dos hormônios nem sempre possibilita a distinção entre normal 
e patológico
As faixas de normalidade para concentrações séricas de alguns hormônios 
Hipertireoidismo:
T4L (pode estar normal em 5% dos casos) - solicitado para determinar o grau do 
hipertireoidismo
Função Tireoidiana 15
T3L: faz quando o TSH está diminuído ou quando o T4 livre ou totais está normal.
Aumento de T3 e diminuição de TSH —> tireotoxicose por T3
TSH: pode ser o único exame alterado nas fases inicias
Hipo tireoidismo:
T4L: - solicitado para determinar o grau do hipotireoidismo
TSH
T3 não é necessário, pois pode estar normal, mesmo quanto o T4L já está baixo
Valores de Referência:Protocolos para Avaliação da Função Tireoidiana
Função Tireoidiana 16
Quanto não se tem uma resposta com T4L e TSH, se parte para outros exames, 
como estimulação do TRH, T3.
Função Tireoidiana 17
Teste de estimulação do TRH para ser possível detectá-lo no soro 
(devido à sua baixa concentração em situações normais)
É feita dosagem de TSH após injeção de TRH
Diferenciar hipotireoidismo secundário do terciário
No secundário (hipofisário) —> ausência da resposta do TSH ao TRH
No terciário (hipotalâmico) —> TSH aumenta em resposta ao TRH, mas a 
resposta (pico) é tardia, após 45 minutos.
Anticorpos anti-peroxidase e anti-tireoglobulina (anti-tireoidianos)
Os 3 principais antígenos tireoidianos envolvidos na patogênese das doenças auto-
imunes da tireoide (DAT) são:
Tireoglobulinas (TG)
Tireoperoxidases (TPO)
Receptor de TSH (TSH-R)
É possível realizar a dosagem de TgAb (anticorpo antiTireoglobulina) e TPOAb quando 
há suspeita de Tireoidite auto-imune. Essas dosagens podem ser feitas por RIA ou 
ELISA. No entanto, esse teste sozinho não é suficiente para diagnóstico, sendo 
necessário complementar com US.
Anticorpos anti-receptor de TSH (TRAb)
O TRAb pode estimular diretamente a função tireoidiana ou inibir os efeitos fisiológicos 
do TSH. O ensaio comumente utilizado (radiorreceptor) não diferencia esse o anticorpo 
estimulador do bloqueador. 
presente em mais de 90% de pacientes com DG, mas utilidade diagnóstica limitada
Situações especiais que justificam a utilização desse método:
hiperêmese gravídica com tireotoxicose
Função Tireoidiana 18
hipertireoidismo subclínico com bócio difuso
oftalmopatia de Graves eutireoidiana
A dosagem do TRAb apresenta boa especificidade para o diagnóstico da DG, 
porém não é fundamental para o diagnóstico na maioria dos casos.
Referências
1. Motta, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório - Princípios e Aplicações. 4 ed., 
Edusc, Caxias do Sul, 2003.
2. Burtis, C. A.;Ashwood, E. R. Tietz Fundamentos de Química Clínica. 4 ed., 
Guanabara Koogan, Sao Pauloa, 1998.
3. Kaplan-Pesce. Química Clínica. Técnicas de laboratório. Fisiopatologia, métodos e 
análises. Ed. Panamericana. 1996.