MARC 06 - Sepse

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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues MARC 06 
 
 
Sepse 
 
Fonte: https://www.crmpi.org.br/images/stories/pdf/cursos/2019/abril/aulas/sepse.pdf 
DEFINIÇÕES 
Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por 
resposta inflamatória reacional à presença de 
microrganismos ou à invasão de tecidos normalmente 
estéreis àqueles microrganismos. 
SRIS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica): 
resposta inflamatória generalizada do organismo a 
diversos agressores, como: trauma, queimaduras, 
pancreatite, sepse etc. Dois ou mais dos critérios abaixo 
são necessários para estabelecer o diagnóstico: 
− Temperatura maior que 38ºC ou menor que 36ºC. 
− Frequência cardíaca acima de 90 bpm. 
− Frequência respiratória maior que 20 ipm, ou 
PaCO2 menor que 32 mmHg, ou ainda 
necessidade de ventilação mecânica por um 
processo agudo. 
− Leucocitose maior que 12.000/mm3 ou 
leucopenia menor que 4.000/mm3, ou ainda 
presença de mais de 10% de formas imaturas 
(bastonetes). 
Sepse: síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
relacionada à infecção documentada ou presumida. 
Sepse grave: sepse associada à hipoperfusão tecidual, 
hipotensão ou disfunção orgânica (cardiovascular, 
neurológica, renal, respiratória, hepática, hematológica, 
metabólica). 
Choque séptico: sepse associada à hipotensão que 
persiste após ressuscitação volêmica e que necessita de 
drogas vasopressoras ou na presença de hiperlactatemia. 
INTRODUÇÃO 
Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por alterações 
biológicas, fisiológicas e bioquímicas no hospedeiro, 
culminando em disfunção no funcionamento de órgãos e 
sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a 
uma infecção. 
Diferentemente do antigo conceito de infecção 
generalizada, entendesse atualmente que o foco da 
infecção pode estar localizado em apenas um órgão, como 
o pulmão; no entanto, é a resposta do organismo para 
combater o agente infeccioso que provoca uma resposta 
inflamatória sistêmica descontrolada, não regulada e 
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autossustentável responsável pela lesão celular e 
disfunções orgânicas atribuídas à sepse. 
Os critérios diagnósticos de sepse têm evoluído com o 
passar dos anos: Bone et al. definiram sepse como resposta 
inflamatória sistêmica causada por infecção. 
CRITÉRIOS DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
SISTÊMICA 
Critérios Valor 
Temperatura > 38 ou < 36°C 
Frequência respiratória > 20 irpm (ou PaCO2 < 32 
mmHg) 
Frequência cardíaca > 90 bpm 
Leucócitos > 12.000, < 4.000 ou > 10% 
de formas jovens 
A definição de resposta inflamatória sistêmica exigia a presença 
de 2 ou mais dos critérios acima 
 
Singer et al. (2016), com o Sepse 3.0, definiram sepse 
como a presença de infecção suspeita ou confirmada 
associada com elevação aguda no escore SOFA de 2 
pontos ou mais (assume-se escore 0 em pacientes sem 
disfunção orgânica preexistente conhecida). 
Escore 
SOFA 
Escore 
0 1 2 3 4 
Respirató
rio 
PaO2/FiO
2 mmHg 
≥ 
400 
< 
400 
< 300 < 200 < 100 
Hematoló
gico 
Plaquetas
/uL 
≥ 
150.
000 
< 
150.
000 
< 
100.00
0 
< 50.000 < 20.000 
Hepático 
Bilirrubin
as mg/dL 
< 1,2 
1,2-
1,9 
2,0-5,9 6,0-11,9 > 12 
Cardiova
scular 
µg/kg/mi
n 
PA
M ≥ 
70 
PA
M < 
70 
Dopam
ina < 5 
ou 
dobuta
mina 
Dopami
na 5,115 
ou 
noradren
alina ou 
adrenali
na ≤ 0,1 
Dopami
na > 15 
ou 
noradren
alina ou 
adrenali
na > 0,1 
Sistema 
nervoso 
central 
Escala de 
coma de 
Glasgow 
15 
13-
14 
10-12 6-9 < 6 
Renal < 1,2 
1,2-
1,9 
2,0-3,4 3,54,9 > 5,0 
FiO2: fração inspiratória de oxigênio; PAM: pressão arterial 
média; PaO2: pressão arterial de oxigênio 
 
Fatores de risco para pior evolução incluem extremos de 
idade, doenças imunossupressoras, câncer, medicamentos 
imunossupressores, diabetes, abuso de álcool, cateteres 
venosos ou outras condições que envolvam integridade 
cutânea. 
A incidência de sepse está aumentando no mundo. As 
possíveis razões para esse aumento provavelmente 
incluem: 
Maior número de pacientes convivendo com 
imunossupressão (pacientes transplantados, em programas 
de quimioterapia, ou convivendo com o HIV/AIDS). 
Desenvolvimento de microrganismos multirresistentes. 
Aumento da expectativa de vida da população (pacientes 
com mais de 65 anos representam 60 a 85% dos casos). 
ETIOLOGIA 
A causa mais comum de sepse é pneumonia. Estima-se 
que até 48% dos pacientes internados com diagnóstico de 
pneumonia evoluem com sepse. Além do pulmão (que 
representa 64% dos casos de sepse), outros focos são 
abdome (20%), corrente sanguínea (15%) e trato 
geniturinário (14%). 
A sepse pode ter origem na comunidade, ser nosocomial 
ou associada a cuidados de saúde. Cerca de 80% dos casos 
de sepse são da comunidade. O estudo SOAP relatou uma 
prevalência quase igual de infecções bacterianas Gram-
positivas e Gramnegativas entre pacientes com sepse, com 
Staphylococcus aureus (Grampositivo) e espécies de 
Pseudomonas e Escherichia coli (Gramnegativas) sendo 
os organismos mais frequentemente identificados. 
FISIOPATOLOGIA 
O desencadeamento de resposta do hospedeiro à presença 
de um agente agressor infeccioso constitui um mecanismo 
básico de defesa. 
Dentro do contexto dessa resposta, ocorrem fenômenos 
inflamatórios, que incluem ativação de citocinas, 
produção de óxido nítrico, radicais livres de oxigênio e 
expressão de moléculas de adesão no endotélio. Há 
também alterações importantes dos processos de 
coagulação e fibrinólise. Deve-se entender que todas essas 
ações têm o intuito fisiológico de combater a agressão 
infecciosa e restringir o agente ao local onde ele se 
encontra. Ao mesmo tempo, o organismo contrarregula 
essa resposta com desencadeamento de resposta anti-
inflamatória. O equilíbrio entre essas duas respostas é 
fundamental para que o paciente se recupere. O 
desequilíbrio entre essas duas forças, inflamatória e anti-
inflamatória, é o responsável pela geração de fenômenos 
que culminam em disfunções orgânicas. 
Basicamente, temos alterações celulares e circulatórias, 
tanto na circulação sistêmica como na microcirculação. 
Entre as alterações circulatórias, os pontos mais marcantes 
são a vasodilatação e o aumento de permeabilidade 
capilar, ambos contribuindo para a hipovolêmica relativa 
e hipotensão. 
Do ponto de vista da microcirculação, temos 
heterogeneidade de fluxo com redução de densidade 
capilar, trombose na microcirculação e alterações 
reológicas das células sanguíneas. Todos esses fenômenos 
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contribuem para a redução da oferta tecidual de oxigênio 
e, por consequência, para o desequilíbrio entre oferta e 
consumo de oxigênio, com aumento de metabolismo 
anaeróbio e hiperlactatemia. Além disso, fazem parte dos 
mecanismos geradores de disfunção os fenômenos 
celulares de apoptose e hipoxemia citopática, quando há 
dificuldade na utilização de oxigênio pelas mitocôndrias. 
QUADRO CLÍNICO 
As manifestações clínicas da sepse incluem aquelas 
associadas ao foco infeccioso em questão. A sepse se 
caracteriza pela presença de sinais de resposta 
inflamatória. No caso de sepse grave, a esse quadro 
somam-se os sinais de disfunção orgânica, com 
manifestações clínicas decorrentes dos órgãos em 
disfunção. 
A sepse se caracteriza pela presença de sinais de disfunção 
orgânica, com manifestações clínicas decorrentes dos 
órgãos em disfunção. O choque séptico é o de mais pronto 
diagnóstico, pois a hipotensão é facilmente perceptível. 
Entretanto, o diagnóstico nessa fase pode ser considerado 
tardio. Todos os esforços devem ser feitos no sentido de 
diagnosticar a sepse em seus estágios iniciais, quando a 
intervenção tem maiores possibilidades de evitar o óbito. 
A taquicardia é geralmente reflexa à redução da resistência 
vascular, objetivando garantir o débito cardíaco. A 
taquipneia advém do aumento da produçãode CO2, do 
estímulo direto do centro respiratório por citocinas ou, 
quando há insuficiência respiratória, surge em 
consequência da hipoxemia. Em algumas subpopulações 
específicas, entretanto, esses sinais não são frequentes e, 
por vezes, o diagnóstico de sepse só é dado de forma 
tardia, quando já está presente a disfunção. São exemplos 
clássicos os pacientes imunossuprimidos ou idosos. 
SISTEMA 
SINAIS, SINTOMAS E 
ALTERAÇÕES 
LABORATORIAIS 
Cardiovascular 
Taquicardia, hipotensão, 
hiperlactatemia, edema periférico, 
diminuição da perfusão periférica, 
livedo, elevação de enzimas 
cardíacas e arritmias. 
Respiratória 
Dispneia, taquipneia, cianose e 
hipoxemia. 
Neurológica 
Confusão, redução do nível de 
consciência, delirium, agitação e 
polineuromiopatias. Renal Oligúria e 
elevação de escórias. 
Hematológica 
Plaquetopenia, alterações do 
coagulograma, anemia, leucocitose, 
leucopenia e desvio à esquerda. 
Gastroenterológicas 
Gastroparesia, íleo adinâmico, 
úlceras de stress, hemorragias 
digestivas, diarreia e distensão 
abdominal. 
Hepáticas 
Colestase, aumento de enzimas 
canaliculares e elevação discreta de 
transaminases. 
Endócrinas e 
metabólicas 
Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, 
catabolismo protéico, 
hipoalbuminemia, hipotensão por 
comprometimento suprarrenal e 
redução dos hormônios tireoidianos. 
 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
SEPSE 
Por outro lado, o diagnóstico de sepse tem graves 
limitações decorrentes da excessiva sensibilidade, pois 
sinais de resposta inflamatória podem estar presentes em 
diversas outras situações clínicas. 
Tais sinais são comuns não só aos processos infecciosos, 
mas também aqueles derivados de agressão ao organismo 
por outras causas, o que compromete sua especificidade. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de sepse é feito quando há aumento de 2 ou 
mais pontos no escore SOFA 
Critérios diagnósticos na sepse 
Sepse 
Infecção suspeita ou confirmada + 
aumento > 2 pontos no SOFA 
Choque séptico 
Necessidade de vasopressor para 
PAM ≥ 65 mmHg + lactato > 2 
mmol/L (18 mg/dL) na ausência de 
hipovolemia 
 
No departamento de emergência, a contradição entre a 
necessidade de exames complementares para o 
estabelecimento diagnóstico e o benefício da instituição de 
tratamento precoce torna necessária a adoção de 
ferramentas para o rastreio de pacientes com sepse 
possível. 
Em pacientes com suspeita de infecção, ferramentas têm 
sido estudadas para triagem de pacientes com sepse 
possível: 
SIRS ≥ 2 pontos: apresenta alta sensibilidade, mas baixa 
especificidade para o diagnóstico de sepse no 
departamento de emergência (DE). 
qSOFA ≥ 2: apresenta baixa sensibilidade, mas alta 
especificidade para o diagnóstico de sepse. Pela baixa 
sensibilidade, esse critério não é recomendado para a 
triagem de sepse no DE. 
qSOFA 
Sistema Escore 
Frequência respiratória≥ 
22/min 
1 
Alteração do nível de 
consciência 
1 
Pressão arterial sistólica ≤ 
100 mmHg 
1 
 
NEWS ≥ 4: apresenta melhor acurária para sepse no DE 
(AUC 0,91) com sensibilidade comparável à do SIRS e 
especificidade comparável à do qSOFA. 
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O escore NEWS é utilizado atualmente no pronto-socorro 
do HCFMUSP para a triagem de pacientes com suspeita 
de sepse. 
 
Escore NEWS 
Parâmetro 
fisiológico 
3 2 1 0 1 2 3 
FR ≤ 8 9-11 
12-
20 
 
21-
24 
≥ 
25 
Saturação 
O2 
≤ 
91 
93-
93 
94-
95 
≥ 96 
O2 
suplementa
r 
 
Si
m 
 Não 
Temperatur
a 
≤ 
35,
0 
 
35,1
36,0 
36,1
38,0 
38,1
39,0 
≥ 
39,
1 
 
PA 
sistólica 
≤ 
90 
91-
10
0 
101-
110 
111-
219 
 
≥ 
220 
FC 
≤ 
40 
 
41--
50 
51-
90 
91-
110 
111
130 
≥ 
131 
Nível de 
consciência 
 A 
V,
D 
ou 
I 
A: alerta; FC: frequência cardíaca; FR: frequência 
respiratória; PA: pressão arterial; V, D, I: reage a estímulo 
verbal, doloroso ou irresponsivo. 
 
TRATAMENTO 
Os objetivos do cuidado inicial do paciente com quadro 
séptico 
− Identificação de pacientes com sepse possível 
− Diagnóstico precoce da sepse 
− Coleta de culturas 
− Antibioticoterapia precoce e adequada 
− Suporte às disfunções 
− Ressuscitação volêmica conforme necessidade 
− Utilização de vasopressor conforme necessidade 
− Transferência para unidade de internação ou 
unidade de terapia intensiva 
− Antimicrobianos 
Recomendamos que a antibioticoterapia seja iniciada 
precocemente no paciente com sepse, preferencialmente 
em até 1 h da apresentação do paciente no DE. No entanto, 
o benefício da administração precoce de antibióticos em 
pacientes com sepse é controverso e tem sido alvo de 
estudo nos últimos anos. 
A escolha dos antimicrobianos, embora empírica, pode ser 
complexa e deve ser personalizada para o paciente. 
Sugerese que a antibioticoterapia seja direcionada para o 
foco suspeito de infecção. Há recomendação de que a 
escolha inicial seja por droga ou associação de amplo 
espectro. Considerando os agentes mais comumente 
causadores de sepse, são: Staphylococcus aureus, 
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella 
pneumoniae e Streptococcus pneumoniae. 
Ressaltamos a diferença entre antibióticos de amplo 
espectro (como a ceftriaxona) e antibióticos indicados para 
bactérias com perfis específicos de resistência (p. ex., 
meropenem ou polimixina). O espectro de antibióticos 
deve sempre ser reduzido quando os patógenos tiverem 
sido isolados e as sensibilidades estabelecidas. 
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA 
Em pacientes sépticos com sinais de má perfusão é 
recomendada a reposição volêmica inicial com 30 mL/kg 
de peso de solução cristaloide nas primeiras horas, com 
preferência para o ringer lactato. 
A ressuscitação volêmica deve ser administrada em bolus, 
em infusão rápida, por exemplo, 500 mL aberto. 
Idealmente, a responsividade do paciente à terapia fluida 
deveria ser avaliada antes de cada infusão. Assumimos 
como fluidorrespondedor o paciente que apresenta 
aumento de 15% do débito cardíaco (medido ao 
ecocardiograma, p. ex.) com a manobra de elevação 
passiva das pernas. 
Na impossibilidade de avaliação de fluidorresponsividade, 
sugerimos que a resposta clínicohemodinâmica e a 
presença ou ausência de congestão pulmonar sejam 
avaliadas antes e após cada bolus. Embora o lactato não 
seja um marcador direto de perfusão tecidual, ele tem sido 
repetidamente descrito como um marcador substituto de 
desfechos adversos. Assim, quando maior do que 2 
mmol/L (> 18 mg/dL) na admissão do paciente, sugerimos 
uma segunda dosagem 24 h após o início da ressuscitação 
volêmica, como avaliador de medidas já implantadas e 
indicador prognóstico. 
Entre as soluções cristaloides, há um crescente interesse 
no uso das soluções cristaloides balanceadas, como o 
ringer lactato, e algumas evidências sugerem que uma 
estratégia de ressuscitação restritiva ao cloreto está 
associada à redução da incidência tanto de injúria renal 
aguda quanto da necessidade de terapia renal substitutiva, 
embora ainda precisemos de mais estudos antes de 
abandonar o uso de soro fisiológico no DE. Ressaltamos 
que o ringer lactato, de forma geral, não aumenta o lactato 
sérico do paciente. 
DROGAS VASOATIVAS 
DROGAS VASOATIVAS NO CHOQUE SÉPTICO 
Noradrenalina 
Dose: 0,052 
µg/kg/min 
Diluição sugerida: bitartarato de 
norepinefrina (1 ampola = 4 mg/4 mL) 
ou hemitartarato de norepinefrina (1 
ampola = 8 mg/4 mL) 4 ampolas + 234 
mL SF 0,9% ou SG 5% – 1 mL/h 
corresponde a aproximadamente 1 
µg/min 
Adrenalina 
Dose: 120 
µg/min 
Diluição sugerida: adrenalina (1 ampola 
= 1 mg/1mL) 6 ampolas + 94 mL SF 0,9 
– 1 mL/h corresponde a 
aproximadamente 1 µg/min 
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Vasopressina 
Dose: 0,010,04 
U/min 
Diluição sugerida: vasopressina (1 
ampola: 20 U/1 mL) + 100 mL SF 0,9% 
– vazão 312 mL/h 
Dobutamina 
Dose: 220µg/kg/min 
Diluição sugerida: dobutamina (1 
ampola = 250 mg/20 mL) 4 ampolas + 
170 mL SF 0,9% – 1 mL/h corresponde 
a aproximadamente 1 µg/kg/min em 
paciente de 60 kg 
 
O alvo de pressão arterial média (PAM) em pacientes em 
choque séptico é de 65 mmHg; se necessário, drogas 
vasoativas estão indicadas. Pacientes hipertensos crônicos 
possivelmente se beneficiam de manter PAM entre 8085 
mmHg. A droga vasopressora preferencial é a 
noradrenalina. 
A adição de uma segunda ou terceira droga à norepinefrina 
pode ser necessária (p. ex., epinefrina, dobutamina ou 
vasopressina), com dados controversos para auxiliar na 
seleção do agente. Embora as principais diretrizes sugiram 
vasopressina (até 0,04 unidade/minuto para reduzir a dose 
de norepinefrina), a prática varia consideravelmente. 
SUPORTE ADICIONAL 
O uso de corticosteroides em pacientes com choque 
séptico permanece controverso e não há dados 
convincentes para indicar ou contraindicar o uso rotineiro. 
Transfusões de hemácias devem ser reservadas para 
pacientes com nível de hemoglobina ≤ 7 g/dL. As 
exceções incluem choque hemorrágico concomitante ou 
isquemia miocárdica ativa, que têm indicações específicas 
de hemotransfusão. 
Caso seja necessário realizar intubação traqueal em 
paciente em choque séptico, evitar drogas 
cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam, o 
fentanil e o propofol para indução em sequência rápida. 
Quetamina e etomidato são boas opções. Existe 
preocupação com etomidato e disfunção adrenal em 
pacientes críticos. No entanto, não existem evidências que 
demonstrem que dose única de etomidato cause 
insuficiência adrenal clinicamente significativa. 
O controle glicêmico deve manter glicemia sérica < 180 
mg/dL, se necessário com insulina de ação rápida, o que é 
compatível com as recomendações do estudo NICE-
SUGAR (NJEM, 2009). Profilaxia de tromboembolismo 
venoso (TEV) em pacientes com mobilidade reduzida com 
enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina 5.000 U SC 
3x/dia. 
SEGUIMENTO 
A unidade de internação preferível para pacientes sépticos 
varia de acordo com as características individuais. 
Pacientes com choque séptico ou em insuficiência 
respiratória com necessidade de vasopressores ou de 
ventilação mecânica necessitam de internação em UTI. Já 
pacientes sem choque e que respondem rapidamente à 
antibioticoterapia podem ser transferidos com segurança 
para leito de internação. Pacientes limítrofes devem ter 
avaliação cuidadosa e o limiar para escolha de UTI deve 
ser baixo. 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
VELASCO, I. T. et al. Medicina de emergência – 
Abordagem prática. 14ª. Ed, rev. Atual e ampl. Barueri 
– Editora Manole, 2020. p.1091-1103. 
Instituto Latino-Americano de Sepse.