CC 15 - CIRURGIA DA UNHA

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
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CIRURGIA DA UNHA 
ANATOMIA 
As unhas, lâminas córneas que se inserem nas 
extremidades dos dedos e artelhos, desenvolvem-se no 
feto como espessamentos epidérmicos e servem de 
proteção às extremidades digitais. 
A zona córnea apresenta uma parte distal, o corpo, e uma 
proximal, a raiz. A unha é aderente ao leito ungueal. Em 
correspondência à raiz está a matriz, a porção proximal do 
leito ungueal que produz queratina dura. A raiz é recoberta 
por prega de queratina mole, o eponíquio. Distalmente ao 
eponíquio, encontra-se a lúnula, zona esbranquiçada em 
forma de meia-lua. Lateral e medialmente, encontram-se 
as dobras laterais. O corpo da unha, na extremidade distal 
livre, forma ângulo agudo com o leito ungueal. A zona 
córnea nessa região é um pouco mais espessada e é 
denominada hiponíquio. 
A unha cresce cerca de 2,5 mm a 3 mm por mês. Esse 
processo requer considerável síntese de proteínas e é 
influenciado pela nutrição e por diversas afecções. 
 
PARONÍQUIA 
Paroníquia é a infecção em torno da unha. Pode ser 
classificada em aguda e crônica. O tratamento 
inadequado da paroníquia pode levar a complicações 
graves, pois, muitas vezes, infecções sérias da mão 
iniciam-se por pequenas lesões que não foram tratadas 
corretamente. 
PARONÍQUIA AGUDA 
Geralmente é causada pelo S. aureus e, menos comumente, 
pelo estreptococo beta-hemolítico e bactérias gram-
negativas entéricas, que penetram na intimidade das 
dobras ungueais por pequenos traumatismos. É mais 
comum em mulheres devido ao cuidado das unhas em 
manicures ou a trabalhos domésticos. 
Inicialmente, o processo é limitado ao local de entrada do 
agente infeccioso. Edema e eritema ocorrem na borda 
lateral ou na base da unha, tornando a região 
acometida muito dolorosa. Nessa fase, a infecção pode 
ser resolvida clinicamente. Posteriormente, há formação 
de coleção purulenta, na borda lateral ou na base da unha, 
que levanta o eponíquio e pode propagar-se de um lado a 
outro. 
 
No estágio inicial, está indicado o tratamento clínico. 
Consiste na utilização de calor úmido (20 min, 3 a 4 vezes 
ao dia) e antibioticoterapia tópica. 
Nos casos mais graves, é mandatório o uso de 
antimicrobianos por via oral para evitar distrofia ungueal 
permanente. Para pacientes cujo dedo não foi exposto à 
flora oral, deve-se utilizar antimicrobiano com cobertura 
para a flora da pele, especialmente o Staphylococcus. 
Doxaciclina e cefalexina são medicamentos apropriados 
para áreas com baixa prevalência de MRSA (S. aureus 
resistente a meticilina). Para áreas com alta prevalência de 
MRSA, sulfametoxazol-trimetoprima representa boa 
escolha. Para pacientes com relato de exposição do dedo à 
flora oral (roedores de unha, chupadores de dedo), deve-
se utilizar antimicrobiano com cobertura para S. aureus, E. 
corrodens, H. influenzae e bactérias anaeróbias produtoras 
de betalactamase. O medicamento de escolha é a 
amoxicilina/clavulanato. Outras opções incluem 
associação de doxaciclina, sulfametoxazol-trimetoprima 
ou quinolonas (ciprofloxacino ou moxifloxacino) com 
metronidazol ou clindamicina. 
Se, em 2 dias, não houver melhora dos sinais e sintomas 
e/ou houver a vigência de coleção purulenta, a drenagem 
cirúrgica está indicada. Esta consiste em introduzir o 
bisturi, de lâmina no, entre o eponíquio e a unha, o que 
provoca a saída da secreção purulenta. A pele solta deve 
ser seccionada com a lâmina do bisturi ou com tesoura de 
ponta fina. A drenagem e a secção superficial da pele 
podem ser conseguidas sem causar dor ou sangramento, 
sendo dispensável anestesia local. 
Após essa operação, faz-se curativo com gaze embebida 
em pomada de neomicina, e enfaixa-se a mão em posição 
anatômica. É aconselhável o paciente permanecer com a 
mão enfaixada e com tipoia alta durante 1 a 2 dias. Isto 
diminui o edema e impede a contaminação da lesão pelos 
afazeres diários. 
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Se a infecção não for tratada nesse estágio, pode haver 
propagação e formação de abscesso subungueal. Nesse 
caso, após anestesia por bloqueio dos nervos digitais, 
deve-se proceder à drenagem, afastando o eponíquio da 
unha nas bordas laterais em seu terço proximal e 
seccionando, na unha, dois pequenos triângulos de base 
lateral. A seguir, introduz-se pinça hemostática curva, 
pequena, tipo Halstead, entre a unha e o leito ungueal em 
seu terço proximal. Dois pequenos segmentos de borracha, 
medindo 20 × 3 mm, são obtidos recortando-se um dreno 
de Penrose. Esses pequenos drenos são introduzidos 
transversalmente sob a unha, de cada lado, em seu terço 
proximal. 
 
 
 
Outra técnica, mais traumática, consiste em extirpar todo 
o terço proximal da unha (técnica de Bunnell). Faz-se 
curativo com gaze embebida em pomada de neomicina, e 
enfaixa-se a mão em posição anatômica. É aconselhável o 
paciente permanecer com a mão enfaixada e com tipoia 
alta durante alguns dias. O curativo deve ser trocado 
diariamente. Os drenos são retirados gradativamente. 
Nesses casos, também está indicado o uso de 
antimicrobiano por via oral. Sempre que se drena uma 
paroníquia, deve-se colher material para exame 
bacteriológico (Gram e cultura com antibiograma) devido 
ao aumento da prevalência de MRSA. 
PARONÍQUIA CRÔNICA 
Consiste na inflamação crônica do eponíquio, que se torna 
arroxeado, edemaciado e deslocado cerca de 1 mm da 
lâmina ungueal. Pela compressão das dobras da unha, 
surge exsudato seropurulento, que pode secar e formar 
pequenas crostas. Na unha, vão surgindo sulcos 
transversais paralelos, distanciados entre si 
aproximadamente 1 mm, dando a ela aspecto ondulado. 
A paroníquia crônica acomete mais as pessoas cujas mãos 
estão sempre em contato com água ou expostas a 
ambientes úmidos e sujeitas a microtraumas repetidos que 
causam dano cuticular, como lavadeiras e cozinheiras. 
Quando a cutícula é lesada, ocorre perda da barreira 
epidérmica de proteção da prega ungueal proximal, que 
fica exposta a irritantes e alérgenos. Estes produzem 
dermatite de contato, responsável pela inflamação crônica. 
Com a perda da cutícula, a prega ungueal proximal torna-
se separada da lâmina ungueal. Esse novo espaço tem 
papel importante na manutenção e agravamento da 
paroníquia, pois é receptáculo para microrganismos e 
irritantes que potencializam a inflamação crônica. Com o 
tempo, a unha retrai e torna-se espessada e arredondada. 
Pode ocorrer infecção secundária por Candida sp. e/ou 
bactérias (S. aureus, principalmente). 
O TRATAMENTO é prolongado e, sempre que possível, 
deve ser conduzido pelo dermatologista. O paciente deve 
abster-se de todo contato manual prolongado com a água 
ou exposição a ambientes úmidos, evitar microtraumas 
crônicos e contato com irritantes ou alérgenos. Aplicação 
de corticosteroides tópicos de alta potência (propionato de 
clobetasol a 0,05%, 1 vez ao dia, ao deitar) é tratamento 
de primeira escolha. Tacrolimo tópico a 0,1% pode ser 
outra opção terapêutica. 
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Quando ocorre colonização secundária por C. albicans, o 
uso tópico de derivados imidazólicos, aplicados pela 
manhã, está indicado. 
Nos casos graves, injeção intralesional de corticosteroides, 
ou até mesmo uso de corticosteroides sistêmicos 
(prednisona 20 mg/dia), pode ser utilizada por poucos 
dias, para obter redução da inflamação e da dor. 
Exacerbação aguda de paroníquia crônica não requer uso 
sistêmico de antimicrobianos, uma vez que ocorre melhora 
espontânea em poucos dias. Colonização por 
Pseudomonas requer tratamento com solução de 
hipoclorito de sódio ou ácido acético a 2%. 
Na necrose da unha, o material necrótico age como corpo 
estranho, e a infecção só pode ser controlada após a 
exérese parcial ou total da unha. Sempre que possível, 
deve-se ressecar apenas o terço proximal da unha, mas porvezes se impõe a retirada desta. 
Em qualquer dos casos, deve-se fazer curativo 
compressivo. A mão, enfaixada em posição anatômica, 
deve permanecer alguns dias elevada por meio de tipoia 
alta. O curativo deve ser trocado diariamente. 
ONICOMICOSE 
Onicomicose é o termo utilizado para denominar a 
infecção da unha decorrente de invasão por fungos. A 
maioria das onicomicoses é causada por fungos 
dermatófitos. Somente 10% delas são causadas por outros 
tipos de fungos. 
Estima-se prevalência superior a 10% da população 
ocidental, podendo acometer até 40% da população idosa 
e 23% da população infectada pelo HIV. 
Os fungos invadem a unha por diversas rotas, levando a 
infecções com características distintas. Os principais tipos 
de onicomicose são: subungueal distal e lateral, 
subungueal proximal, superficial, endonix e distrófica 
total. Hay e Baran. propõem ainda os tipos misto e 
secundário. O diagnóstico das onicomicoses é feito pelo 
encontro dos fungos, por meio de pesquisa direta e/ou 
cultura em meios selecionados. 
Excetuando-se as onicomicoses superficiais, que podem 
ser tratadas com antifúngicos tópicos após remoção da 
área afetada, o tratamento das onicomicoses requer o uso 
de antifúngicos sistêmicos, e deve ser conduzido pelo 
dermatologista. 
ONICOMICOSE SUBUNGUEAL DISTAL E 
LATERAL 
É o tipo mais comum de onicomicose. Os fungos alcançam 
o leito ungueal através do hiponíquio, pela parte distal e 
lateral. O sítio primário da infecção é a pele da palma das 
mãos ou da planta dos pés. 
O leito ungueal reage à invasão com processo inflamatório 
hiperqueratósico, resultando em hiperceratose 
subungueal, o sinal típico dessa afecção. Finalmente, a 
unha se separa do leito ungueal (onicólise). A destruição 
total da unha é rara, e usualmente ocorre após vários anos 
de infecção. Existem diversas formas de despigmentação. 
As mais comuns são branca e amarelada. Ocasionalmente, 
pode ser marrom, preta ou laranja. 
O agente etiológico mais comum é o T. rubrum. Pode ser 
causada também pelo T. mentagrophytes e E. floccosum. 
Outros fungos, incluindo C. albicans, Fusarium sp., 
Scytalidium sp. e S. brevicaulis, podem, ocasionalmente, 
levar a esse tipo de onicomicose. 
 
Existem OUTRAS SUBDIVISÕES da patologia: 
1. Onicomicose Subungueal Proximal; 
2. Onicomicose Superficial; 
3. Onicomicose por Candida albicans. 
ONICOGRIFOSE 
 
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As unhas afetadas tornam-se irregulares, espessadas e 
curvas. É mais frequente nos dedos dos pés, 
principalmente no hálux. Nas mãos, essa doença é pouco 
observada. 
Acomete geralmente idosos e tende a piorar com a idade. 
Está associada a trauma local ou surge secundariamente ao 
desenvolvimento de exostose subungueal ou devido à 
hiperextensão crônica do hálux. A placa ungueal curva-se 
e perde a orientação para o crescimento. Isto resulta em 
crescimento divergente para um lado. Essas unhas são 
espessas e duras, e é muito difícil cortá-las. 
O TRATAMENTO consiste na exérese da unha e 
aplicação de fenol por 3 min na matriz e no leito ungueal. 
O fenol é utilizado para a destruição do epitélio 
germinativo da matriz ungueal porque a incidência de 
recidiva é extremamente alta. Ele destrói a matriz e as 
terminações nervosas locais, levando a melhora 
importante da dor, além de eliminar os microrganismos aí 
localizados. 
UNHA EM PINÇA 
Distrofia caracterizada por exacerbação da curvatura 
transversal das unhas, que adquirem conformação tubular. 
O aumento da curvatura transversal é progressivo ao longo 
do eixo longitudinal, e alcança sua maior proporção na 
ponta da unha. Neste local, as bordas laterais pinçam, 
aprisionam e comprimem o leito ungueal como as garras 
de uma pinça, sem necessariamente haver ruptura da 
epiderme. Eventualmente o tecido mole pode até mesmo 
desaparecer, às vezes com reabsorção óssea subjacente. 
Na maioria das vezes, a dor é moderada, mas, em alguns 
casos, pode ser intensa. Geralmente é provocada pela 
pressão. Reação inflamatória não é rara. 
 
Essa deformação idiopática e dolorosa acomete 
preferencialmente adultos, sobretudo mulheres. As 
alterações ocorrem com mais frequência nas unhas do 
hálux do idoso e podem estar associadas a deformidades 
dos pés. Se congênita, geralmente acomete todas as unhas. 
Pode também ser secundária à exostose subungueal ou à 
osteoartrite inflamatória, como também a algumas 
doenças dermatológicas, especialmente psoríase. 
O TRATAMENTO fica reservado aos casos sintomáticos 
e consiste em aplicação de grampos metálicos nas unhas, 
para regular a curvatura ungueal, ou em lixar a parte média 
da placa ungueal quase até o leito, para quebrar a curvatura 
convexa da unha, elevando suas partes laterais. Nos casos 
graves, pode-se remover a unha e destruir o leito ungueal 
com aplicação de fenol. Quando secundária à exostose 
subungueal, esta deve ser ressecada. 
 
UNHA ENCRAVADA 
 
Quando a margem ungueal irrita e penetra os tecidos 
vizinhos, há lesão da pele nas dobras laterais, com 
instalação de infecção crônica e formação de tecido de 
granulação. A esse quadro, que pode estar presente total 
ou parcialmente, denomina-se unha encravada. Essa 
afecção se verifica mais comumente no hálux. 
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Há discussões quanto à nomenclatura e etiologia, mas este 
é o termo mais aceito e usado. A maioria dos autores 
concorda que o corte inadequado das unhas e/ou o uso de 
sapatos apertados são os fatores etiológicos mais 
importantes. Naturalmente, essas causas terão de ser 
removidas para se obter bom resultado no tratamento e 
evitar recidivas. O uso de sapatos de salto alto agrava o 
problema, pois aumenta o peso e a pressão nas partes 
anteriores do pé. Outros fatores etiológicos incluem 
deformidade do artelho, traumatismos repetidos, pressão 
interna devida a crescimento subungueal, exostose 
subungueal e condições sistêmicas, como obesidade. 
Nos casos em que há apenas a penetração da borda 
ungueal na dobra lateral, com ausência de tecido de 
granulação, adota-se a seguinte conduta: o paciente é 
instruído a ter mais cuidados com os pés e a usar sapatos 
que não apertem a região anterior; em mulheres, o uso de 
sapatos de salto alto é desaconselhado; instruções são 
dadas quanto ao modo correto de cortar as unhas, isto é, a 
linha de corte deve formar ângulo de 90° com o eixo 
longitudinal do artelho. 
Nos casos em que há espícula lateral perfurando a pele da 
borda lateral e tecido de granulação cobrindo pequena 
região anterolateral da unha, procede-se do seguinte 
modo: após anestesia troncular, faz-se o levantamento da 
borda lateral da unha com pinça hemostática curva, tipo 
Halstead, de ponta fina, o que faz com que pequena área 
lateral da unha seja deslocada do leito ungueal. 
 
A seguir, secciona-se a espícula com bisturi de lâmina no 
11 ou tesoura e introduz-se um pedaço de algodão sob o 
leito ungueal, para afastar a borda da unha da goteira 
lateral. O algodão deve ser embebido 2 vezes ao dia com 
solução de PVP-I e mantido no local até que o ressalto 
lateral, formado ao se seccionar a espícula, ultrapasse 
cerca de 2 mm o hiponíquio. 
Nos casos em que o tecido adjacente a toda a borda da 
unha apresenta-se hipertrofiado, com toda a borda 
encravada, a técnica recomendada inclui: após anestesia 
troncular, secciona-se, em cunha, o tecido hipertrofiado e 
coloca-se um coxim de algodão sob toda a borda ungueal 
acometida, deslocando a unha alguns milímetros de seu 
leito, desde a raiz até a extremidade distal. Se há espícula 
nessa borda, ela é seccionada como na técnica anterior. O 
algodão deve ser embebido 2 vezes ao dia com solução de 
PVP-I e mantido no local até a cicatrização completa da 
área ressecada, e até que a unha esteja de tamanho 
adequado para ser cortada corretamente. Essa técnica está 
associada a bom resultado estético,visto que, após a cura 
da lesão, a unha fica idêntica à que era antes da afecção. 
 
Outra técnica consiste em ressecar, após anestesia 
troncular, o terço da unha do lado acometido, da borda 
livre até a raiz, junto com o tecido hipertrofiado e de 
granulação. Pode-se proceder à cauterização, com fenol, 
da matriz ungueal, após a remoção da borda da unha. Esse 
tratamento vem sendo utilizado com sucesso. Um cotonete 
embebido em solução de fenol é aplicado na matriz da 
unha, permanecendo em contato pelo período de 3 min. 
Após esse período, o dedo é ocluído com curativo não 
aderente. 
Uma alternativa à cauterização com fenol é a ressecção em 
cunha do tecido de granulação e da borda ungueal até a 
base da unha, incluindo o epitélio germinativo. 
Inicialmente, após antissepsia e anestesia troncular, a 
borda da unha é incisada com bisturi de lâmina no 11 ou 
15, desde a sua extremidade distal até a base da unha. Uma 
segunda incisão é feita logo abaixo da primeira, 
englobando o tecido de granulação e a borda da unha, que 
são retirados em cunha. A seguir, curetam-se o leito e a 
matriz ungueal com o cuidado de não deixar nenhum 
epitélio germinativo remanescente. A parte proximal da 
ferida é aproximada com pontos simples com fio de 
mononáilon 4-0 realizando-se, a seguir, curativo oclusivo. 
Nos casos em que a unha encravada não estiver associada 
a infecção ao longo da margem ungueal, pode-se executar 
a cirurgia proposta por Bartlett em 1937. Nessa técnica, 
após anestesia troncular, uma elipse de pele e tecido 
celular subcutâneo é retirada na borda lateral ou medial do 
artelho. A ferida cirúrgica é suturada com fio de 
mononáilon 4-0. A técnica tem a vantagem da menor 
morbidez, pois geralmente a cicatrização ocorre por 
primeira intenção. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Savassi-Rocha, Paulo, R. et al. Cirurgia de Ambulatório. 
Disponível em: Minha Biblioteca, MedBook Editora, 
2013.