Cirúrgia urológica - propedêutica cirúrgica

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A urologia é o estudo, tratamento e cirurgia das 
doenças que afetam o retroperitônio, a pelve e o 
aparelho genital. 
- anatomia 
O sistema excretor, também conhecido como sistema 
urinário, é formado pelos rins, pelos ureteres, 
pela bexiga urinária e pela uretra, que filtram o sangue 
e, posteriormente, produzem, transportam, 
armazenam e eliminam a urina (resíduo líquido) de 
forma intermitente. 
• O sistema urinário pode ser dividido em: 
• Parte superior: se localiza no abdome e é formada 
pelos rins e por grande parte dos ureteres. 
• Parte inferior: é formada pelos órgãos pélvicos, que 
incluem uma curta porção dos ureteres, a bexiga 
urinária e a uretra. 
 
Os órgãos do aparelho geniturinário abrangem todo o 
retroperitônio, a pelve, região inguinal e a região 
genital – localizados na parede abdominal posterior. 
É importante que o cirurgião esteja familiarizado com 
os órgãos do sistema urológico para evitar lesões 
iatrogênicas. 
• Abdome superior e retroperitônio: 
o Suprarrenal; 
o Rim: órgão par localizado logo baixo das 
glândulas suprarrenais. O rim direito situa-se 
mais abaixo que o rim esquerdo, por causa do 
fígado; 
o Ureter: existem dois ureteres. Eles têm início 
na porção inferior da pelve renal (porção 
proximal do ureter no rim que é dilatada em 
forma de funil) e transportam a urina dos rins 
até a bexiga urinária, conectando essas duas 
estruturas – é pouco vascularizado: isquemia; 
Logo abaixo da pelve renal há um 
estreitamente chamado junção ureteropiélica 
(que é quando a pelve renal se junta com o 
ureter – esse é o primeiro lugar onde um 
cálculo pode parar). Após, o ureter, ao descer, 
faz uma curva sobre os vasos ilíacos, atravessa 
o retroperitônio e continua descendo até 
junção ureterovesical, local onde ele 
desemboca no meato ureteral, localizado na 
bexiga. 
Nos homens, os ureteres são atravessados 
pelos ductos deferentes quando emergem do 
anel interno antes de seguirem uma orientação 
medial em direção à próstata. 
 
 
• Bexiga e próstata: 
o A bexiga é um órgão retroperitoneal que está 
localizada na pelve inferior. Quando vazia, a 
bexiga localiza-se atrás da região pubiana, mas, 
à medida que a bexiga vai se distendendo, sua 
face superior se distende para fora da zona 
pélvica até o abdome inferior anterior. Atrás da 
bexiga, no homem, temos as vesículas 
seminais. Atrás da próstata e bexiga temos ao 
reto no homem. A inervação da bexiga é 
importante em decorrência da função 
excretória da bexiga. A inervação simpática da 
bexiga é feita através do nervo hipogástrico e o 
fornecimento parassimpático é através da 
medula espinhal sacral e do nervo pélvico; 
o Nos pacientes masculinos, o primeiro 
segmento da uretra está rodeado pela próstata 
e integrado nesta. A próstata, uma glândula 
endócrina relacionada com a função 
reprodutora masculina, está localizada na linha 
inferior em relação à bexiga e inserida nas 
fibras circulares do colo da bexiga. 
Cirurgia urológica 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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O reto situa-se imediatamente posterior à 
próstata e é separado por uma segunda 
camada de fáscia de Denonvilliers. A próstata 
normal, ao ser tocada, é pequena e de 
consistência levemente sólida (é como se fosse 
uma massa). No entanto, a hipertrofia da 
próstata causa ejaculação retrógrada, no qual 
ela vai para dentro da bexiga, isso porque ela 
está tão dura que não permite a passagem da 
urina e do esperma. 
 
• Uretra: 
o A drenagem da urina da bexiga é feita através 
da uretra, que tem início ao nível do colo 
vesical, que é um tubo fibromuscular que 
oferece passagem da urina presente na bexiga 
vesical até o exterior, no homem grande parte 
dela também serve como passagem para o 
líquido seminal. 
o Nos pacientes masculinos, a uretra segue um 
caminho tortuoso – isso permite sintomas 
obstrutivos e de resistência, produzindo 
sintomas de esvaziamento: jato fraco, força 
para urinar. Ela se inicia no colo da bexiga, 
passa por dentro da próstata, pelo diafragma 
da pelve masculina e vai até a ponta da glande 
do pênis. É dividida em quatro partes, a uretra 
intramural, prostática, membranácea e 
esponjosa. 
o A uretra feminina é mais regular e reta em 
comprimento (isso é ruim porque a mulher, 
durante as diversas gravidezes, desenvolve 
incontenção urinária já que não tem resistência 
no meio do caminho) e mede cerca de 4 cm. 
Além disso, por ser menor, quando comparada 
com a do homem, tem maior incidência para 
infecções urinárias em mulheres. 
INERVAÇÃO, IRRIGAÇÃO E DRENAGEM 
Cada região do sistema urinário terá um ramo nervoso 
que vai se concentrar na cadeia celíaca e mesentérica 
superior, levando as informações de dor e sensibilidade 
para o cérebro. 
É por isso que a pessoa tem dor irradiada e dor referida. 
• Dor localizada: se manifesta no próprio local onde 
está o estímulo; 
• Dor irradiada: se manifesta ao longo de um trajeto 
nervoso de onde está ocorrendo o estímulo. Isto é, 
é uma dor sentida à distância de sua origem, mas 
em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em 
nervo cuja estimulação é responsável pela dor. 
Exemplo: ciatalgia provocada pela compressão de 
uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar. 
• Dor referida: se manifesta distante do local onde 
está ocorrendo o estímulo, dentro de uma região 
correspondente ao mesmo metâmero, visto que 
ele também recebe sinais de um mesmo 
dermátomo específico (é uma área da pele em que 
todos os nervos sensoriais vêm de uma única raiz 
nervosa). Daí o cérebro interpreta como dor vinda 
do órgão como se fosse do dermátomo. 
• Dor projetada: como exemplo podemos citar a dor 
em um membro já amputado. 
A cadeia nervosa acompanha a cadeia linfática. 
A drenagem linfática da pelve se parece muito com a 
do abdômen: a linfa das vísceras pélvicas chega 
aos linfonodos ilíacos comuns após passar por outros 
linfonodos (ilíacos externos, ilíacos internos e sacrais), 
localizados junto aos grandes vasos sanguíneos 
pélvicos. Os troncos linfáticos lombares coletam 
subsequentemente a linfa dos linfonodos ilíacos 
comuns – a drenagem dos linfonodos vem da cadeia 
ilíaca. 
A linfa dos órgãos abdominais chega aos troncos 
linfáticos lombares (direito e esquerdo) e intestinais, 
passando pelos linfonodos ao redor dos grandes vasos 
abdominais. Estes troncos se unem na cisterna do 
quilo (cisterna chyli), formando o ducto torácico. Este 
grande vaso linfático se esvazia no sistema circulatório 
venoso, na junção entre a subclávia esquerda e as veias 
jugulares internas. 
A linfa de todos estes linfonodos é subsequentemente 
transportada aos linfonodos mesentéricos 
superiores ou celíacos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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As artérias renais se originam da artéria aorta. Elas 
suprem as glândulas suprarrenais, pelve renal, a parte 
superior dos ureteres e o próprio rim. 
A drenagem venosa do rim é feita por várias veias que 
se unem no hilo renal para formar as veias renais. 
 
A veia renal direita drena somente sangue do rim, já a 
veia renal esquerda recebe confluências de outras veias 
como a veia suprarrenal esquerda (drenagem da 
glândula suprarrenal), veia frênica inferior esquerda 
(drenagem do diafragma), veia testicular/ovárica 
esquerda (drenagem das gônadas) e veia lombar 
ascendente (drenagem da parede do corpo). 
A inervação é feita em grande parte pelos plexos 
celíacos (aortico-renal) e intermesentéricos. 
• Do plexo celíaco irradiam fibras que acompanham 
a artéria renal juntamente com os nervos 
esplâncnicos torácicos e lombares e formam o 
gânglio renal próximo ao órgão e entra no hilo 
através do plexo renal; 
• Do plexo intermesentérico saem os ramos renais e 
uretéricos superiores que também chegam ao rim 
pelo plexo renal. 
É através dos nervos esplâncnicos que fibras aferentes 
levam a sensibilidade dolorosa para o encéfalo. 
No caminho até a bexiga, o ureter encontra alguns 
locais em que pode estar estreito, facilitando a sua 
obstrução: na junção do ureter com a pelve renal (1), 
quandocruza a abertura superior da pelve (2) e 
durante seu trajeto na parede da bexiga (3). 
 
A irrigação da bexiga é feita pelas artérias vesicais 
superiores (parte superior da bexiga) e inferiores (parte 
inferior da bexiga). No homem ainda está presente a 
artéria do ducto deferente (base da bexiga) e na mulher 
a artéria vaginal (parte inferior da bexiga). A drenagem 
venosa é feita para as veias ilíacas internas. 
A drenagem linfática é feita para os linfonodos ilíacos e 
linfonodos sacrais. 
A principal inervação da bexiga é feita pelo sistema 
nervoso autônomo parassimpático através dos nervos 
esplâncnicos pélvicos provenientes do plexo sacral da 
medula que se conectam aos segmentos S2, S3 e, em 
menor proporção, com o S4. A inervação simpática 
ocorre através dos nervos hipogástricos conectados 
com o seguimento L2 medular e em menor parte com 
os segmentos de T10 a L1. 
IRRIGAÇÃO: RESUMO 
A artéria renal sai direto da aorta. Dessa artéria saem 
alguns ramos que vão irrigar a pelve renal. Após, o 
ureter recebe sangue das artérias que vão para as 
gônadas, artéria gonadal. Além disso, também recebe 
suprimento de ramos que vem direto da aorta, da ilíaca 
interna, uterina, vesical superior e inferior, vaginal e 
retal média. É importante saber quais são os vasos que 
irrigam por causa de um possível lesão durante uma 
cirurgia, que permite saber qual o possível órgão 
afetado e como corrigir o problema. 
 
Observação: a nefroureterectomia é uma cirurgia de 
retirada do rim e ureter. 
 
 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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anamnese 
A propedêutica urológica deve ser feita com: 
• História do paciente: hipótese diagnóstica e 
possível tratamento. No entanto, em grande parte 
dos casos é necessário colher a análise urinária 
primeiro para poder iniciar o tratamento; 
• Exame físico: toque vaginal e proctológico; 
o Inspeção, palpação, percussão (timpânico, 
semi-sólido – órgão ou cavidade cheia de 
líquido/ascite/distensão da pelve, toque retal) 
• Análise urinária; 
• Procedimentos auxiliares no diagnóstico: exames 
complementares. 
Sintomas 
• Sintomas gerais: febre, perda de peso (muito 
associada as neoplasias), náuseas e vômitos e dor 
(a dor é fundamental e o principal sintoma, visto 
que há dor quando se trata de um quadro 
infeccioso, por problema de próstata); 
• Sintomas específicos: dor, hematúria, sintomas do 
trato urinário inferior, incontinência urinária (perda 
urinária) e sintomas relacionados a sexualidade 
(perda de libido, dor durante o ato). 
 
LUTS é o conjunto de sintomas relacionados ao 
controle da urina, como a necessidade de urinar 
frequentemente, acordar à noite para urinar, urinar 
com jato fraco e ficar com a sensação de não ter 
esvaziado completamente a bexiga após a micção. 
 
Os sintomas normalmente estão relacionados à perda 
de função: armazenamento e esvaziamento. 
• Por armazenamento (dificuldade de armazenar 
urina): aumento da frequência, noctúria 
(necessidade de acordar para urinar pelo menos 
duas vezes por noite), urgência com ou sem 
incontinência, disúria (dor ao urinar), dor supra-
púbica; 
o Normalmente gera perda de urina. 
• Por esvaziamento (dificuldade de eliminar urina): 
jato fraco, hesitação, intermitência, esforço 
miccional, gotejamento e esvaziamento 
incompleto. 
o Normalmente causa distensão baixa 
(infraumbilicial – própria da bexiga). A 
distensão alta é mais comum na parte 
intestinal. 
 
 
 
 
 
 
- dor renal x uretral 
O rim ou o ureter pode gerar dor em casos de: 
• A distensão é causada por uma obstrução: o 
cálculo ureteral é o quadro mais comum, gerando 
uma dor em cólica (cólica renal/nefrítica/ureteral); 
• A inflamação ocorre principalmente em órgãos 
sólidos: cistite, prostatite, uretrite. 
A dor pode ser localizada ou referida. 
É importante diferenciar a dor renal da dor uretral – no 
rim e na bexiga ocorre mais por inflamação e na uretra 
ocorre mais por obstrução. Além disso, a dor renal é 
costovertebral e a uretral pode irradiar para a bolsa 
escrotal do homem ou grande lábios da mulher 
Da mesma forma, devemos diferenciar essas dores da 
dor testicular ou de grandes lábios, no qual suas 
glândulas também podem tornar-se inflamada. 
 
 
Cálculo do ureter está na parte de cima, mas ele pode 
referir dor no testículo. 
- irradiação da dor 
A cólica renal é uma dor muito intensa que surge 
repentinamente na região lombar de um dos lados e 
pode irradiar para abdome, testículos e para vagina. 
- caso clínico 
• 1: paciente masculino, 60 anos. 
o QP: sensação de jato urinário fraco há 1 ano; 
o HMA: relata jato fraco associado a 
gotejamento terminal e sensação de 
esvaziamento incompleto. Nega noctúria. 
Relata aumento de frequência urinária 
(12x/dia). Nega disúria; 
o Antecedentes médicos: DM tipo 2 em uso de 
insulina há 5 anos. 
Raciocínio médico: com 60 anos já pode haver 
hipertrofia prostática e a urina dá a sensação de que a 
bexiga não foi esvaziada por completo. Além disso, a 
DM do tipo 2 pode causar problemas de infecção 
urinária – apesar de não haver disúria. É um quadro e 
provável hipertrofia prostática. 
PROJEÇÃO CUTÂNEA DA DOR RENAL EM PONTILHADO E 
DA DOR URETRAL EM LINHAS 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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• 2: paciente masculino, 20 anos. 
o QP: sensação de jato fraco há 6 meses; 
o HMA: jato fraco associado a hesitação há 6 
meses, com piora progressiva. Relata sensação 
de esvaziamento incompleto. Relata disúria 
importante associada ao quadro. Nega 
polaciúria ou noctúria. 
o Antecedentes médicos: queda de moto há 1 
ano com trauma perineal. 
Raciocínio médico: é uma provável lesão uretral no qual 
o mecanismo de esvaziamento da bexiga tornou-se 
mais lento. 
Exame físico 
- exame bimanual do rim 
Também é chamado de método de Guyon ou de 
Devoto. 
Na palpação do rim direito, a mão esquerda do 
examinador se posiciona na parte superior da região 
lombar do paciente, com a extremidade dos dedos no 
ângulo formado pela última costela, exercendo pressão 
de média intensidade para cima, enquanto a mão 
direita deprime pouco a pouco a parede abdominal 
anterior (hipocôndrio direito e flanco, na linha 
hemiclavicular), por baixo da reborda costal. É 
importante tentar avaliar a consistência, superfície e 
sensibilidade – normalmente eles são de consistência 
firma, superfície regular e lisa e não doloroso. 
 
- sinal de Giordano 
O sinal de Giordano (punho-percussão) é utilizado na 
pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser 
detectado, deve ser realizado uma percussão com a 
mão em forma de punho no dorso do paciente no nível 
da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o 
amortecimento (não é obrigatório) – apesar de ser 
punho-percussão, o correto é ser feito com a mão 
aberta. 
 
 
 
 
 
 
 
LUTS e genitálias 
O sistema nervoso simpático, parassimpático e 
autônomo funciona como uma tomada. Quando ligado 
estimula a bexiga, que é a bomba. A válvula são os 
esfíncteres e a uretra é o cano. 
 
Quando o problema é na válvula ou no cano, os 
sintomas são de esvaziamento. 
- como examinar o sistema 
urinário + LUTS? 
• Explicar sobre o exame físico: pedir licença, explicar 
como será feito (se é em pé, em decúbito); 
• Posicionamento: decúbito dorsal e ortostasia; 
• Inspeção em decúbito: avaliação abdominal e da 
região inguinal e genital; 
• Palpação: de todo abdome – avaliar região 
hipogástrica em busca de globo vesical palpável. 
Palpação de massas; 
o O globo vesical (bexigoma) é uma condição na 
qual a bexiga fica distendida por acúmulo de 
urina; pode ser entendida também como 
retenção urinária. 
 
• Inspeção em ortostase: realizar manobras de 
valsava para avaliar cordão inguinal; 
• Exame uroneurológico. 
 
 
 
 
 
 
 
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- exame uroneurológico 
Como examinar? Colocar o paciente em uma posição 
confortável e avaliar a sensibilidade dos dermátomos, 
procurando pelos reflexos cremastérico e 
bulbocavernoso: 
• Cremastérico: é a tração superior do testículo por 
suave toque na face internada coxa (L1-L2) – 
levantamento do testículo; 
 
• Bulbocavernoso: é realizado um estímulo na glande 
ou clitóris que leva à contração do músculo 
bulbocavernoso (S2-S4), isto é, contração do 
esfíncter anal. Ele é testado em pacientes com 
trauma raquimedular. Quando positivo indica que 
o paciente já está fora do choque medular. 
Durante o exame também devemos avaliar o tônus do 
esfíncter anal com o reflexo de tosse (T6-L1). 
Esses exames ajudam a determinar o nível da lesão e a 
pensar em padrões vesicais de funcionamento e 
sequelas. Um problema de coluna em determinados 
níveis impede a realização desses reflexos, por exemplo 
– se o sistema nervoso simpático está funcionando 
normalmente, a lesão pode ser abaixo de L2. 
Avaliação da genitália masculina 
- avaliação da próstata 
O exame deve ser feito em uma posição confortável – a 
mais comum é com o paciente em decúbito lateral com 
flexão do tronco e das pernas, levando o joelho mais 
próximo do tronco, com o paciente inclinado sobre a 
maca ou com o paciente em decúbito dorsal. 
Inicialmente é realizada a inspeção perianal. Após, com 
lubrificação local, o examinador vai introduzir o dedo 
indicador no canal anal e analisar a próstata, avaliando 
o tamanho estimado, consistência, ondulações e 
preservação do sulco mediano (alterações são 
indicativas de neoplasias – o maligno tende a acontecer 
no sulco). 
 
 
 
 
Quando o testículo cresce rapidamente, é duro, tem 
perda dos sulco mediados e é assimétrico: sugestivo de 
câncer, hiperplasia. 
 
 
• O que se espera encontrar: aspecto liso, 
consistência fibroelástica (assim como a ponta do 
nariz), sulco bem delimitado, tamanho considerado 
como uma polpa digital para cada lado; 
- avaliação da genitália 
masculina 
• Pênis: posição do meato uretral, características do 
prepúcio e presença de lesões associadas; 
• Canal inguinal e cordão escrotal: abaulamentos, 
ingurgitamento e veias varicosas; 
• Bolsa escrotal: alterações de posicionamento, de 
pigmentação, cistos, cutâneas e acúmulo de 
líquido; 
• Testículos e epidídimo: posicionamento, nódulos e 
cistos; 
• Desenvolvimento genital e alterações anatômicas; 
• Corrimento; 
• Aparecimento de lesões cutâneas; 
• Dor e abaulamentos; 
• Aumento do volume da bolsa escrotal ou 
testículos; 
• Pilificação e padrão anatômico habitual; 
• Presença do ducto deferente; 
• Glândulas de Tyson (coroa perolada): são glândulas 
normais e fisiológicas presentes na glande do 
pênis, elas produzem uma secreção lubrificante 
para o pênis. 
 
ALTERAÇÕES DA GENITÁLIA MASCULINA 
• Fimose: é o excesso de pele que recobre o pênis 
dificultando que a glande (cabeça do pênis) seja 
exposta. Esta condição é comum nos bebês 
meninos e tende a desaparecer com o passar do 
tempo, mas se na adolescência o problema 
persistir pode ser necessária uma intervenção 
cirúrgica simples para remoção da pele. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Epispádia: é uma deformação congênita das vias 
urinárias que determina a abertura da uretra na 
face dorsal do pênis (parte superior do pênis) 
podendo levar a perda do controle urinário e 
infecções do trato urinário. O tratamento é 
cirúrgico e deve ser feito ainda na infância. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Hipospádia: consiste em uma malformação 
genética que ocorre nos meninos, tendo como 
principal característica a abertura anormal da 
uretra, em um local abaixo do pênis, ou em outros 
locais, como no escroto ou no períneo, ao invés do 
local natural: na ponta (extremidade da glande). 
 
LESÕES DA GENITÁLIA MASCULINA 
• Balanite: é uma condição que ocorre devido a uma 
inflamação do prepúcio, pele que recobre a cabeça 
do pênis, e da cabeça do pênis. Está associada a 
diversas causas e é mais frequente em homens 
portadores de fimose. 
 
• Corrimento uretral: o corrimento uretral em 
homens é, geralmente, causado por uma infecção 
bacteriana, viral ou fúngica. As ISTs mais comuns 
associadas ao corrimento uretral. 
 
• Condiloma acuminado: conhecido também como 
verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de 
crista, é uma doença sexualmente transmissível 
(DST) causada pelo Papilomavírus humano (HPV). 
 
 
 
 
 
ÚLCERAS DA GENITÁLIA MASCULINA 
• Úlcera única (sífilis): geralmente causada por sífilis. 
É indolor, com base endurecida e de fundo limpo e 
brilhante. Dura entre 1 e 8 semanas Pode surgir em 
outras partes do corpo. Mesmo sem tratamento 
específico a lesão desaparece e não deixa cicatriz. 
o Borda irregular, indolor, fundo limpo. 
 
 
 
 
 
 
• Úlceras rasas (herpes): as úlceras genitais podem 
ser causadas por uma série de fatores. Entre eles, 
um conjunto bastante amplo de infecções 
sexualmente transmissíveis (ISTs). A herpes genital, 
por exemplo, pode levar ao surgimento de lesões 
avermelhadas e até pequenas bolhas na região 
genital, além de dor intensa em áreas como a 
virilha. 
 
• Úlceras coalescentes (cancro mole): é uma IST 
bacteriana que provoca feridas e úlceras genitais 
dolorosas. 
o Fundo sujo. 
• Lesão vegetante (carcinoma espinocelular/CEC): é 
um tipo de câncer de pele. Toda lesão vegetante 
(com crescimento perceptível a olho nú), 
endurecida, úlcero-vegetante ou ferida com 
crescimento que não cicatriza representa uma 
suspeita de câncer de pênis. Portanto, deve ser 
investigada. A lesão pode proliferar causando 
deformação vegetante e desfigurando a glande e o 
pênis. 
 
 
 
 
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- avaliação da bolsa escrotal 
Como avaliar? Com o paciente em decúbito dorsal e em 
ortostase, analisar o padrão de pilificação e o 
desenvolvimento do órgão genital. Posteriormente, 
palpar a bolsa escrotal, testículos e epidídimo. Analisar 
o tamanho testicular com o orquidômetro (15-25cm 
em adultos). 
É importante ordenhar a uretra em busca de secreções. 
Em ortostase pedir ao paciente para realizar a manobra 
de valsava e palpar o canal inguinal e o cordão 
espermático e deferente. 
 
O dedo deve estar em paralelo e não reto, avaliando o 
cordão espermático: pode ser uma hérnia. 
ALTERAÇÕES DA BOLSA ESCROTAL 
• Hidrocele: é o acúmulo de líquido dentro do 
escroto, que é a bolsa externa de pele que contém 
os testículos. É uma doença 
comum em recém nascidos e 
normalmente não provoca dor ou 
qualquer outro sintoma além do 
inchaço que pode afetar um ou os 
dois testículos. Pode ser chamado 
de cístico porque é um cisto no 
testículo que provoca acúmulo de 
líquido entre o testículo e a túnica 
vaginal. 
• Varicocele: é a dilatação das veias que drenam o 
sangue testicular devido à incompetência das 
válvulas venosas, associada ao refluxo venoso. 
 
 
avaliação da genitália feminina 
A avaliação deve ser feita em 4 etapas: 
• Inspeção estática: avaliar os dados anatômicos, 
trofismo da mucosa, coloração e presença de 
lesões paravaginais; 
• Inspeção dinâmica: é a inspeção realizando 
manobras de esforço para avaliar se a paciente tem 
incontinência e prolapso; 
• Palpação/toque bimanual: para a realização do 
toque bimanual, o examinador deve elevar o útero 
em direção a parede abdominal (com os dois dedos 
tocando a cérvice) e a sua mão livre deve ser 
suavemente colocada sobre o abdômen e deslizar 
de cima para baixo até que o útero se ponha entre 
as duas mãos e possa ser palpado. Assim é possível 
caracterizar o útero quanto à posição 
(anteversoflexão, retroversoflexão ou posição 
intermediária), tamanho, consistência e 
mobilidade. 
 
 
• Especular: tem por objetivos realizar a exposição 
do colo do útero, permitindo a sua visualização 
completa e a coleta adequada de material para o 
exame citológico, bem como permitir a visualização 
do conteúdo e da mucosa vaginal (o que só pode 
ser feito no momento da retirada do espéculo). 
Achados específicos 
Uma das queixas mais importantes é a dor, por isso 
devemos avaliar as áreas de dor e irradiação. 
Na maioria dos problemas urinários o paciente chega 
com dor por obstrução do sistema urinário ou com 
sintomas de infecção (febre, dor) por causado processo 
infeccioso ou por tumores no rim, testículos, ovários, 
de bexiga e de próstata. 
- avaliação da hematúria 
É a presença de hemácias na urina. 
• Pode ser microscópica ou macroscópica: 
o Urina I com mais de >3 hemácias por campo 
indica o sangramento do sistema urinário. 
Avaliar cilindros hemáticos – a presença de 
cilindros hemáticos remete a hematúria de 
origem glomerular (síndrome nefrítica). 
• Sintomas associados: dor de origem patológica 
inflamatória (dor contínua e com dor na 
examinação do local inflamado. Associado à febre 
e mal-estar) ou por cálculo/obstrução (dor em 
cólica que aumenta, diminui, para e volta). 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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• Relação com a micção: avaliar se a dor tem relação 
com o ato de urinar. Se sim, perguntar se é no 
início, total ou no término do ato de urinar. 
HEMATÚRIA TOTAL INDOLOR – TUMOR VESICAL 
O sangramento indolor sugere tumor vesical, que é um 
tumor que cresce no interior da bexiga (órgão oco que 
armazena a urina produzida pelos rins). 
 
Isso porque, quando grande, pode gerar obstrução e 
dor. Prova 
HEMATÚRIA TOTAL DOLOROSA INTERMITENTE OU 
NÃO – POR MIGRAÇÃO DE CÁLCULO 
Na hematúria total, o sangue aparece durante toda a 
micção com intensidade igual, e ocorre porque o 
sangue é misturado com a urina que está armazenada 
na bexiga. A causa da hemorragia está situada sobre o 
colo vesical, em geral é de origem renal, pois o sangue 
se mistura com a urina antes do começo da micção. 
Pode acontecer pelo cálculo migrando de local que é 
responsável pela dilatação da pelve renal. 
HEMATÚRIA INICIAL – LESÕES DE URETRA 
Na hematúria inicial, a emissão do sangue ocorre antes 
ou durante o início da micção. Logo após a urina volta 
a sua coloração normal ou torna-se levemente 
avermelhada. Esta hematúria é típica das lesões 
situadas abaixo do colo vesical (uretra, próstata). 
CASO CLÍNICO 
• Feminino, 50 anos: 
o QP: hematúria há 30 dias; 
o HMA: paciente relata hematúria há 30 dias, 
com saída de coágulos, Nega dor ao urinar. 
Relata episódio anterior há 3 meses. Sem 
outras queixas; 
o Antecedentes médicos: HAS; 
o Hábitos e vícios: tabagista (20 maços/ano); 
o Exame físico: SSVV, FC 120 bpm e PA 100x60 
mmHg. 
o Descorada +/4. Sem outras alterações. 
Observação: SSVV significa “sinais vitais”. 
Hipótese diagnóstica: quadro de hipovolemia 
associada ao sangramento urinário por provável 
neoplasia de bexiga. 
- abordagem da hematúria 
• Avaliação inicial da estabilidade hemodinâmica: 
através dos sinais vitais e exame físico; 
• Suporte clínico inicial: 
o Expansão volêmica e transfusão, se necessário; 
o Monitorização hemodinâmica; 
o Coleta de exames para avaliar coagulopatias ou 
outras disfunções. 
• Avaliar se apresenta retenção urinária; 
o Realizar sondagem vesical com irrigação vesical 
contínua – se for por obstrução a hematúria 
macroscópica vai desaparecer. 
• Tentar identificar o fatores etiológicos: o porquê de 
ter sangrado: hipotensão, anemia, etc. No entanto, 
realizar essa etapa somente após estabilização da 
paciente. 
 
Estabiliza → tratamento da hematúria → exames 
 
- avaliação da incontinência 
A incontinência urinária é a perda involuntária da urina 
pela uretra. O distúrbio é mais frequente no sexo 
feminino e pode manifestar-se tanto na quinta ou sexta 
década de vida quanto em mulheres mais jovens. 
1. INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE) 
é definida como perda involuntária de urina durante o 
esforço, prática de exercício, ao tossir ou espirrar. 
Normalmente é causada por um dano na musculatura 
do esfíncter externo da uretra. 
• Leva a perda urinária durante um esforço; 
• Não ocorre a noite; 
• Indolor; 
• Está associada a multiparidade ou cirurgias 
ginecológicas. 
• Paciente feminina, 60 anos: 
o QP: perda urinária há 6 meses; 
o HMA: paciente relata incontinência urinária 
aos esforços como tosse ou levantar peso. 
Nega urgência miccional. Nega disúria. Nega 
sensação de esvaziamento incompleto. Nega 
incontinência noturna; 
o Antecedentes médicos: G6P6C0. 
 
 
 
 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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2. INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR 
TRANSBORDAMENTO 
Ocorre quando a bexiga não é esvaziada por um longo 
período, levando a uma hiperdistensão vesical, 
tornando-se tão cheia que a urina simplesmente 
transborda – pode ocorrer por enchimento excessivo 
ou por esforço. 
• Perda urinária durante o esforço; 
• Ocorre a noite; 
• Indolor; 
• Pode ter bexigoma palpável; 
• Está associada à neuropatia vesical. 
• Paciente feminina, 60 anos: 
o QP: perda urinária há 6 meses; 
o HMA: paciente relata incontinência aos 
esforços durante o dia. Relata sensação de jato 
fraco com esvaziamento incompleto. Relata 
acordar molhada pela manhã; 
o Antecedentes médicos: cirurgia para retirada 
de tumor de reto há 8 meses. 
3. URGE-INCONTINÊNCIA: INCONTINÊNCIA 
URINÁRIA DE EMERGÊNCIA 
Ocorre quando há súbita vontade de urinar e a pessoa 
não consegue chegar a tempo ao banheiro. Ocorre por 
contração involuntária da musculatura detrusora. 
 
• Sensação súbita e iminente de vontade de urinar; 
• Pode estar associado a perdas ou não; 
• Processo irritativo, lesão neurológica ou patologia 
do detrusor; 
• Está associada a diabetes, doença de Parkinson, 
AVC e esclerose múltipla. 
• Paciente feminina, 60 anos: 
o QP: perda urinária há 2 anos; 
o HMA: paciente relata sensação de urgência 
com escape urinário eventual mais ou menos 
2-3x/dia. Nega disúria. Nega sensação de 
esvaziamento incompleto. Relata noctúria com 
episódios de incontinência noturna; 
o Antecedentes médicos: diabetes em uso de 
insulina há 8 anos. 
4. INCONTINÊNCIA POR FÍSTULA URETRAL 
Fístulas são comunicações entre 2 órgãos que estão 
próximos, através de um orifício não natural. No 
aparelho urinário, essas comunicações podem ocorrer 
entre a bexiga e a vagina, entre a bexiga e o útero, entre 
a próstata e o reto, ou até mesmo diretamente para a 
pele. Podem ser causadas após cirurgias prévias devido 
à proximidade desses órgãos, ou então após infecções 
ou radioterapia para o tratamento de câncer. 
Uma vez realizado o diagnóstico, o tratamento consiste 
em ressecar o trajeto da fístula e realizar o fechamento 
dessa comunicação. 
As fístulas entre a bexiga e a vagina acarretam um 
vazamento constante e incontrolável de urina. Alguns 
pacientes podem confundir essa condição com 
incontinência urinária, mas é por uma fístula. 
• Comunicação inadvertida entre o trato urinário e 
outra estrutura que gera perda urinária constante; 
• Está relacionada a procedimentos cirúrgicos ou 
patologias oncológica e/ou inflamatórias; 
• Também pode estar relacionada a radioterapia; 
• Pode ter enchimento vesical e piorar o vazamento 
à medida que a bexiga fica mais cheia; 
• Mais comum: vaginal e colônica. 
Observação: a pneumatúria é a eliminação de ar no 
jato urinário. Ocorre quando existe uma fístula entre a 
bexiga e intestino. 
• Paciente feminina, 60 anos: 
o QP: perda urinária há 60 dias; 
o HMA: paciente relata sensação de perda 
urinária contínua, com piora durante ortostase. 
Relata início após histerectomia. Relata 
sensação de umidade vaginal. 
o Antecedentes médicos: nega comorbidades. 
PERGUNTAS A SE FAZER 
• Ocorre perda urinária com tosse, espirro ou 
durante esforço abdominal? 
• Antes da perda de urina você sente uma vontade 
forte de urinar mesmo sem estar com a bexiga 
cheia? 
• Quando você termina de urinar, sente que sobrou 
xixi na bexiga? 
• Acorda a noite para fazer xixi com forte desejo? 
• Ocorre perda de urina durante o sono? 
• Tem ardência, dor supra-púbica ou dor no canal do 
xixi? 
• Patologias e histórico médico pregresso. 
Vale lembrar que a incontinência urinária por esforço é 
mais comum em pacientes pós menopausa e 
multíparas. 
COMO EXAMINAR? 
Com a paciente instruída em relação ao exame físico 
ginecológico iremos, primeiro, realizar a inspeção 
estática: analisar umidade das roupas íntimas/uso de 
absorventes, analisar tropismo e coloração da mucosa 
vaginal.Após, realizar a inspeção dinâmica: analisar 
perda de urina durante manobras de esforço e 
prolapsos genitais. Ao fim da inspeção dinâmica, o 
profissional vai para a etapa de palpação: avaliar se tem 
presença de bexigoma. 
Propedêutica cirúrgica 
 
 
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Por fim, realizar o toque vaginal com manobra de 
esforço: sentir se ocorre prolapsos genitais. 
- avaliação da função erétil 
As causas são multifatoriais e, por isso, é necessário 
identificar um perfil mais condizente e identificar os 
possíveis fatores de risco: 
• Psicológicos: ocorre ereção com masturbação? 
Tem ereção matinal? 
• Hormonais: tem polução noturna (liberação 
involuntária do esperma ou de secreções vaginais 
durante o sono) ou sonhos eróticos? Ereção 
matinal presente? Tamanho testicular normal? 
Outras deficiências hormonais? 
• Aterosclerose: tabagismo? Comorbidades? 
• Fatores neurológicos: lesão raquimedular ou 
cirurgia em coluna lombar, uso de antidepressivos 
ou ansiolíticos. 
O teste terapêutico pode ser realizado com 
estimulantes. 
A doença de Peyronie consiste em um espessamento 
fibroso que contrai e deforma o pênis, alterando a 
forma da ereção. Isso causa dor ou tortuosidade 
peniana. 
QUEIXAS SEXUAIS 
• Alterações da libido, da ereção e do orgasmo 
(anorgasmia); 
• Alterações da ejaculação: precoce, retardada ou 
anejaculação. 
AVALIAÇÃO DA EJACULAÇÃO 
• Tempo da ejaculação: precoce, tardia ou ausente 
(com ou sem orgasmo); 
• Primário ou secundário: avaliar se a alteração é tem 
causa primária ou secundária. Ocorre desde o 
início das atividades sexuais ou iniciou após um 
evento específico, evoluir da idade? 
o O de causa primária ocorre desde o início de 
todas as atividades sexuais, no qual as 
ejaculações são rápidas – normalmente por um 
problema com a serotonina; 
o O de causa secundária se iniciou após um 
evento específico. Exemplo: perdeu o 
emprego, começou a tomar antidepressivo. 
• Uso de medicações ou psicoativos: perguntar se o 
paciente faz uso de antidepressivos, inibidores da 
recaptação da serotonina, adrenérgicos? 
- torção testicular 
Torção testicular é uma emergência causada pela 
rotação dos testículos e o consequente 
estrangulamento de seu suprimento sanguíneo 
(isquemia). Pode ocorrer após um trauma ou 
espontaneamente. 
No exame físico podem ser observados aumento da 
bolsa escrotal do lado da lesão, além de eritema e calor. 
Entretanto, os achados mais clássicos são a elevação e 
horizontalização do testículo afetado. 
 
• Sinal de Angell: durante o exame físico deve ser 
observado se há sinais de posição horizontalizada e 
elevação do testículo. Se positivo, ele ocorre por 
encurtamento do cordão espermático; 
• Sinal de Prehn: o examinador eleva a bolsa escrotal 
e, se o paciente refere alívio da dor, dizemos que 
esse sinal é positivo. Prehn ausente (não melhora 
da dor) é indicativo de torção testicular; 
• Sinal de Brunzel: o testículo acometido encontra-se 
mais elevado que o contralateral; 
• Sinal de Rabinowitz: ausência de reflexo 
cremastérico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
A torção testicular deve ser diferenciada da 
orquiepididimite, que é uma inflamação dolorosa tanto 
do epidídimo quanto do testículo. 
 
ORQUIEPIDIDIMITE 
TORÇÃO 
TESTICULAR 
Dor Progressiva Súbita 
Sintomas 
urinários 
Presente Ausente 
Reflexo 
cremastérico 
Presente Ausente 
Sinal de Prehn Presente Ausente 
US Aumento do fluxo Ausência do fluxo 
 
Infecções do trato urinário (ITU) 
- ITU inferior/baixa 
São causadas por infecções na bexiga (cistite). 
Apresenta sintomas de armazenamento, dor supra 
púbica. No geral, não apresenta sintomas sistêmicos 
(exemplo: febre). Nem tem sinal de Giordano positivo. 
- ITU superior/alta 
É também chamada de pielonefrite. 
Pode ter sintomas de armazenamento, mas seu 
principal sintoma característico é febre, calafrios, dor 
lombar, náuseas e vômitos. 
O sinal de Giordano é positivo.