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1 GESTÃO DOS SERVIÇOS DA SAÚDE 1 Sumário INTRODUÇÃO ................................................................................................. 3 A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE .................................................................. 6 PROCESSO DE TRABALHO .......................................................................... 9 AÇÕES DE PLANEJAMENTO ...................................................................... 12 OUTRAS ATIVIDADES PRÓPRIAS DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE / ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........................................................................ 17 GERENTE DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE COM A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................................................................. 20 HABILITANDO AS EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ........ 22 IMPLANTANDO A EQUIPE ........................................................................... 28 ORGANIZANDO A ASSISTÊNCIA ................................................................ 30 AVALIAÇÃO .................................................................................................. 33 O PACTO PELA SAÚDE ............................................................................... 34 PACTO DE GESTÃO DO SUS ...................................................................... 36 RESPONSABILIDADES DA GESTÃO .......................................................... 37 ALGUNS ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE ............................................................................................................... 38 ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA GESTÃO .................. 41 GESTÃO DE PESSOAS ................................................................................ 44 GESTÃO DA INFORMAÇÃO......................................................................... 46 REFERÊNCIAS ............................................................................................. 49 2 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós- Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 3 INTRODUÇÃO Quero trazer para você – profissional de saúde do SUS –, ideias sobre a organização de uma Unidade Básica de Saúde (UBS), com a Estratégia Saúde da Família (ESF), de forma dinâmica e real. Minha preocupação maior é transmitir a você, algumas características do gerenciamento vivido no desenvolvimento das ações do dia a dia. A gestão de todos os processos de uma UBS de ESF é definida para um país por seu governo a partir da adoção de um paradigma de saúde. O nosso tem raízes na conhecida carta de Alma Ata, de 1979. No Brasil, desse tempo até os dias de hoje, vários movimentos encabeçados por experts em saúde lutaram para obter uma mudança do modelo assistencial então vigente, que, como todos sabem, não respondia às necessidades de saúde da nossa população. As diretrizes das ações desenvolvidas em nível local nascem no Ministério da Saúde (MS) como portarias, portarias especiais, documentos norteadores de programas etc. Passam por estrutura hierárquica das secretarias municipais, de coordenadorias e, finalmente, na Atenção Básica, se faz uso da tecnologia leve (MERHY, 1994), espaço destinado à transformação das ações definidas pelos princípios do SUS, artigo 3 da Lei no 8.080/90. Traduzindo: são ações de natureza definidas em nível cartorial que produzirão o cotidiano dos serviços de saúde, ou seja, em cadastramentos da população, atendimentos, consultas médicas, de enfermagem, visitas domiciliares e outros procedimentos que se estenderão ao território como respostas às especificidades e à dinâmica de vida das famílias. Aqui entram os seguintes profissionais: agente comunitário de saúde (ACS), enfermeiro, médico, odontólogo, técnico de enfermagem, e cada um com suas atribuições específicas e em equipe desempenhando seu trabalho. E tudo acontece a partir do trabalho em equipe – portanto dentro de uma interdependência profissional, que constitui o grande diferencial do processo de trabalho na ESF. 4 Esse movimento ocorre baseado em premissas gerenciais já sobejamente conhecidas, como a coordenação, às vezes usada erradamente, o planejamento, a previsão, a organização, o controle e a avaliação. São os clássicos princípios da administração científica utilizados com roupagem nova e que ainda dão conta da materialização dos procedimentos gerenciais adotados pelos profissionais na Atenção Básica. Os serviços públicos de saúde têm proporcionado cada vez mais programas de sensibilização de profissionais de saúde, aumentando as demandas de profissionais mais preparados para os concursos públicos e as Organizações Sociais. Nas universidades públicas, percebe-se um movimento nos cursos de pós- graduação lato e stricto sensu, que vai estimulando os jovens profissionais a estudar e a pesquisar o tema Saúde da Família, que possui inúmeras vertentes ainda não descobertas. O gerenciamento é uma delas. Do ponto de vista da formação profissional, as Diretrizes Curriculares Nacionais para Formação de Profissionais na área da saúde, datada do ano de 2001 (sendo a no 3, CNE/CES de 7 de novembro de 2001, específica para a enfermagem), determinam o estágio curricular da área de saúde coletiva com 400 horas a serem vivenciadas em UBS com ESF. As demais diretrizes também contemplam esse conteúdo, porém de forma menos contundente. 5 Durante esses anos, tenho percebido que vêm ocorrendo lentamente alterações na compreensão do “fazer” no processo de gerenciamento da ESF. Pesquisas têm mostrado que essas diretrizes vêm mudando a visão do aluno e propiciando uma compreensão mais ampliada do sistema de saúde e seus princípios, a complexidade das esferas gerenciais e de atendimento assistencial. Importante destacar também a criticidade que o aluno de graduação vem adquirindo e diferenciando dos modelos centrados na doença e no médico para aquele que privilegia a família, a saúde da população e a qualidade de vida. Outra constatação é a compreensão da lógica do trabalho em equipe (o processo de trabalho horizontalizado), proporcionando a visão gerencial mais integralizada, levando em conta as necessidades de aproximação do profissional com a comunidade. O nível de atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do SUS. Observe: 6 A REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE Redes de atenção à saúde são "arranjos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado". (BRASIL, 2010) A Rede de Atenção à Saúde, tendo a Atenção Primária como centro, se organiza em:• Atenção Básica de Saúde (ABS): compreende um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, que engloba a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação, constituindo o primeiro nível da atenção do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006). • Atenção Média Complexidade: é prestada por meio de uma rede de unidades especializadas de média complexidade, garantindo o acesso à população sob sua gestão. • Atenção Alta Complexidade: é a atenção à saúde de terceiro nível, integrada pelos serviços ambulatoriais e hospitalares especializados de alta complexidade. É organizada por meio do sistema de referência. A Atenção Básica à Saúde deve ser orientada pelos seguintes princípios: 7 No tocante à dinâmica do gerenciamento, a intenção é contribuir com você no sentido de ousar e tentar facilitar a compreensão do que foi dito anteriormente, ou seja, acoplar as bases do gerenciamento aos mais importantes princípios do Sistema Único de Saúde, além de alguns pressupostos pilares da ESF. Esse desenho gerencial conduz as ações voltadas à promoção da saúde e ao desenvolvimento das pessoas na visão da longitudinalidade da ABS. Sobre esse ponto Starfeld (2004) acrescenta: (...) a atenção primária se diferencia dos outros níveis assistenciais por quatro atributos característicos: atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. Destes quatro atributos, a longitudinalidade tem relevância por compreender o vínculo do usuário com a unidade e/ou com o profissional. A população deve reconhecer a Unidade como fonte regular e habitual de atenção à saúde, tanto para as antigas quanto para as novas necessidades. Já o profissional deve conhecer e se responsabilizar pelo atendimento destes indivíduos. A longitudinalidade está fortemente relacionada à boa comunicação que tende a favorecer o acompanhamento do paciente, a continuidade e efetividade do tratamento, contribuindo também para a implementação de ações de promoção e de prevenção de agravos de alta prevalência (STARFIELD, 2004). E ENTÃO, QUAIS PRINCÍPIOS GERENCIAIS DESTACARÍAMOS NESTA LÓGICA CITADA? A Unidade Básica de Saúde na ABS será a sede do desenvolvimento dos programas de saúde voltados à criança, à mãe e ao idoso na Estratégia Saúde da Família, que terá como foco principal a família, a comunidade, o ambiente, o estilo de vida e a promoção da saúde. Esse modelo surge com características de um novo modelo de Atenção à Saúde, e não em substituição de ações continuístas, sempre lembradas pela insuficiência de recursos que atendam às plenas necessidades de saúde da população. 8 Nesse momento, aproveito para ressaltar a visão de integralidade no atendimento aos pacientes em nível secundário e terciário, demanda ainda não alcançada pelas estruturas organizacionais competentes nesses níveis. O modelo assistencial de Saúde da Família, portanto, exige um tipo de gerenciamento diferente, humanizado, sensível e dinâmico, embora devamos levar em conta os mesmos itens de uma organização com objetivos a serem atingidos. Importante notar que, na ABS, trabalharemos enfoques gerenciais, voltados aos conjuntos de dados epidemiológicos, sociais, estruturais, educacionais e de inter- relacionamento pessoal, com vistas à emancipação da população e à criação de vínculo. Esse trecho faz-nos pensar que um gerenciamento humanizado, começaria pelo enfoque da gestão de pessoas, que significa a utilização de processo de trabalho visando o desenvolvimento delas, em qualquer nível. Por outro lado, ressalta-se a especificidade da dinâmica administrativa de unidades na Estratégia de Saúde da Família, que deve ser considerada. 9 PROCESSO DE TRABALHO O processo de trabalho se caracteriza pela horizontalidade gerencial, em que são desenvolvidas atividades assistenciais, educativas, burocráticas, gerência de equipe e demais serviços de natureza administrativa. A horizontalidade gerencial se faz presente pela ausência de níveis hierárquicos, havendo uma preponderância do saber técnico sobre o hierárquico, o que pressupõe chefas e verticalidade. Importante comentar que nesse processo de trabalho se define a macrogestão e a microgestão das equipes. Essa definição de procedimentos, princípios e ações gerenciais, atendimentos assistenciais e treinamentos de profissionais será acoplada aos princípios do SUS que produzirão, por sua vez, situações ligadas aos pressupostos do gerenciamento, ou seja: 10 11 Voltemos, então, ao gerenciamento e discutamos os princípios administrativos que dão a forma concreta das ações, das premissas da ESF e dos princípios do SUS. Envolvo também os pressupostos importantes que fazem parte da ESF, como o acolhimento, o vínculo, a demanda organizada e alguns princípios do SUS, como o acesso, a integralidade, a resolutividade, a hierarquização, a regionalização e a descentralização. A escolha desses princípios deu-se pelo grande significado que têm em relação ao ato de gerenciar, isto é, exigem intervenções de profissionais capacitados, que exerçam a assistência, a gerência e ações educativas provenientes da população de uma UBS. As atribuições dos profissionais que atuam na ESF estão definidas na portaria no 648, documento 200 do MS. Esse documento norteia as ações a serem executadas pelos profissionais no gerenciamento da ESF perante sua população cadastrada, possibilitando entender melhor os “papéis” de cada integrante desta equipe, sejam médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem ou agentes comunitários de saúde. Confira a seguir. 12 AÇÕES DE PLANEJAMENTO Adscrição da clientela Uma equipe deverá ser responsável por uma área contendo de 600 a 1.000 famílias, com limite máximo de 4.500 habitantes. Esse critério deverá ser flexível, tendo em vista a diversidade sociopolítica e econômica das regiões. Deverá levar em conta a densidade populacional e a acessibilidade aos serviços. É definida pela área territorial preestabelecida. Nesse processo, serão identificados os componentes familiares, as condições de moradia e saneamento e as condições ambientais da área onde a família está inserida. Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades, é uma atribuição comum a todos os profissionais das equipes de atenção básica. O vínculo entre a unidade de saúde e a equipe-agente inicia-se nessa etapa, que inclui: • Reconhecimento da área territorial; • Cadastramento da família; • Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas; • Identificar os problemas de saúde e situações de risco mais comuns aos quais aquela população está exposta. Planejamento, resolutividade, prevenção e vigilância 13 • Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde e fatores que colocam a saúde em risco; • Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância nas diferentes fases do ciclo de vida. Vínculo e acolhimento • Valorizar a relação com o usuário e com a família, para a criação de vínculo de confiança, de afeto e de respeito. Planejamento e assistência • Realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento, sendo esta uma das intervenções que interferem na criação do vínculo. Resolutividade, assistência e acolhimento • Resolver os problemas de saúde do nível de Atenção Básica. Acesso e hierarquização • Garantir acesso à continuidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contrarrefência para os casos de maior complexidade ou que necessitemde internação hospitalar. Assistência, integralidade e gerenciamento de demanda 14 • Prestar assistência integral à população adstrita, respondendo à demanda de forma contínua e racionalista. Coordenação, organização e ações educativas • Coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde. Intersetorialidade; tentativa de formar rede de atendimento ampliado da demanda • Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfretamento conjunto dos problemas identificados. • A intersetorialidade vai além da assistência médica, envolvendo as dimensões do trabalho, habitação, lazer, educação e cultura. Ações educativas com vistas à elucidação dos direitos à saúde da população; participação social • Fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direitos à saúde e suas bases legais. Organização, acesso, vínculo e ações educativas • Incentivar a formação e/ou participação ativa da comunidade no conselho local de saúde e no conselho municipal de saúde. Organizar • As estruturas técnicas, físicas e treinamento de pessoal. 15 Organizar a demanda • O acolhimento da demanda organizada e espontânea. Planejar, coordenar, executar e avaliar • As visitas domiciliares. Planejar, executar e avaliar; resolutividade • As reuniões de equipe de saúde diárias e semanais, em que são discutidos assuntos relacionados à área de atuação da equipe. Planejar e organizar • A seleção de assuntos a serem tratados em reuniões de equipe. Planejar, coordenar, executar e avaliar, educar; resolutividade, vínculo. • As consultas médicas e de enfermagem. 16 Planejar e organizar • Reuniões de equipes administrativas semanais. Planejamento e organização; supervisão • Horário do atendimento à demanda espontânea. Planejar, prover, organizar, supervisionar • O acolhimento da demanda organizada. Considerando o princípio da universalidade e do acesso, todos os pacientes que procuram a Unidade de Saúde deveriam ser atendidos em suas queixas e necessidades. Porém, devido às insuficiências dos nossos serviços de saúde, criou- se em algumas unidades um primeiro horário especial para não liberar pacientes portadores de alguns sinais e sintomas, organizando os demais horários de atendimento aos usuários, compatibilizando-os com a presença do médico e demais profissionais. Tendo em vista a tentativa de responder a uma situação existente e que não é definida nem nos livros nem nos manuais das UBS, fica evidente a visão ampla da atividade gerencial que todo profissional da ESF deve adquirir no sentido de saber equacionar as necessidades desse tipo de atendimento. 17 Nesse tópico podemos analisar o acoplamento de princípios do SUS com os princípios do gerenciamento. Só para chamar a atenção, percebe-se que há tomada de decisão, organização, execução das ações assistenciais e gerenciais, supervisionando-as e também avaliando. Veja a seguir: Planejar, executar e avaliar • As visitas domiciliares. Planejar, coordenar, supervisionar o andamento do planejado; executar e avaliar • A seleção de assuntos a serem tratados em reuniões de equipe (os casos da área). Planejar, prover, organizar e executar; supervisão e ações educativas • Os treinamentos em serviço, quando necessários. OUTRAS ATIVIDADES PRÓPRIAS DAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE / ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Alguns programas são propostos pelo Ministério da Saúde (MS), ou mesmo pelos municípios, com o objetivo de assistir determinados grupos da população. Alguns deles possuem ainda um Sistema de Informação associado com a emissão de relatórios periódicos, permitindo assim melhor controle e avaliação da assistência prestada pela ESF. Entre eles podemos citar: • Programa Mãe Paulistana; • Remédio em casa; • Bolsa Família; • O Sistema Integrado de Gestão e Assistência à Saúde (SIGA) – agendamento, dispensação de insumos e medicamentos • Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB); • AMG (automonitoramento glicêmico) – fornecimento do glicosímetro e de insumos para os insulinodependentes; • Planejamento familiar; • Coleta de Papanicolau; 18 • Eletrocardiograma (ECG); • Gerenciamento da sala de medicação e de inalação; • Gerenciamento da sala de curativo; • Responsabilidade pelo serviço de vigilância. Segundo Starfeld (2004), as práticas da Atenção Básica devem ser objeto de avaliação, visto ser esse nível de atenção a porta de entrada preferencial do usuário do SUS, responsável pela resolução de grande parte dos problemas apresentados. Obviamente, a qualidade da atenção é uma questão para todos os níveis de serviços de saúde, incluindo os de emergência e a atenção especializada. A atenção básica tem como princípios gerais: I) Universalidade II) Acessibilidade III) coordenação do cuidado, vínculo e continuidade IV) Integralidade V) Responsabilização VI) Humanização VII) Equidade VIII) Participação Social Brasil. Portaria 648/GM, PNAB. Para terminar o tema, gostaria de relembrar algumas ideias sobre o processo de avaliação na saúde na gestão de serviços. Ele permeia toda a prática dos processos e até procedimentos, refletindo na tomada de decisão e facilitando a consolidação do trabalho na Estratégia Saúde da Família, e utiliza-se na rotina das equipes o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), como forte instrumento gerencial. O SIAB possibilita avaliar aspectos ligados às condições sociais, econômicas e demográficas da população, realizando um diagnóstico situacional local (os procedimentos realizados pelas equipes). Ele também permite o acompanhamento contínuo e a avaliação das atividades desenvolvidas, visando à melhoria da qualidade dos serviços de saúde. 19 Essa história serve para ilustrar que, na década 1970, se as autoridades fossem comprometidas com a saúde da população, hoje nossa saúde brasileira, com aproximadamente 30 mil equipes para atender quase 200 milhões de pessoas, estaria com a Estratégia Saúde da Família em quase todos os estados. E a Grande São Paulo teria mais equipes de saúde atendendo uma população de quase 20 milhões de habitantes, considerando quase todos os municípios. 20 GERENTE DE UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE COM A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Figura: Gerente De Unidade Básica De Saúde Com A Estratégia Saúde Da Família Criador: Mariana Moreira No tocante aos gerentes, estes deverão adquirir um perfil de liderança situacional, cientes do seu papel de dirigir as atividades para desenvolver as pessoas e levá-las a realizar a contento suas responsabilidades no atendimento à população, ao paciente e à família. O bom andamento dos acontecimentos corre em paralelo às atividades assistenciais, reuniões administrativas de equipe, estar a par do diagnóstico da comunidade e epidemiológico, visando à definição da necessidade da população em relação aos assuntos que requerem planejamento e execução das atividades educativas, assistenciais e gerenciais. São condições imprescindíveis ao profissional que for gerenciar uma UBS de Saúde da Família: • Saber lidar com uma gama de acontecimentos inesperados com usuários na UBS ou no domicilio; • Relacionar-se com as equipes ampliadas interprofissionais; • Estar a par de procedimentos médicos assistenciais; • Intermediar possíveis conflitos em situações inter-relacionais. 21 As atividades inerentes ao gerente também incluem as ações previstas no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), hoje também chamado Equipe de Agentes Comunitários de Saúde (EACS), que atribui ao enfermeiro diversas atividades de gerenciamento, principalmente na conduçãodos ACS e profissionais de enfermagem na ESF. A tarefa de gerir é comum ao médico, quando planeja ações voltadas para os ciclos de vida, bem como ao odontólogo, quando planeja ações voltadas à saúde bucal também nos ciclos de vida. O gerente desempenha o papel de harmonizar o trabalho dessa equipe multiprofissional, e a ESF deve participar ativamente dos processos de planejamento a fim de contemplar as necessidades da população e da equipe de trabalho. A tentativa de descrever o gerenciamento em uma UBS/ESF próximo da realidade do dia a dia não existe em livros de administração. Essa tentativa é fruto de vivência e observação. Repito que nessas equipes, compostas por enfermeiro, médico, odontólogo, técnico de enfermagem e ACS, o gerente deverá trazer ou desenvolver um perfil de liderança, conhecer bem os pressupostos da ESF e como alcançá-los junto aos seus funcionários e à população (como já citamos anteriormente). São requisitos mínimos para obter um ambiente de trabalho humanizado para alcançar a eficiência e eficácia. 22 HABILITANDO AS EQUIPES DA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Figura: Habilitando As Equipes Da Estratégia Saúde Da Família Criador: Hélio Freitag Jr. Os números de implantação das equipes no Brasil, ao mesmo tempo que entusiasmam aqueles que acreditam na ESF, causam preocupação, pois a quantidade de equipes pode não garantir a qualidade da assistência. O SUS prevê a autonomia dos municípios na decisão em habilitar ou não equipes da ESF. Por não ser a única forma de se aplicar a Atenção Primária, mas sim uma das formas de desenvolvê-la, a ESF deve ser adotada como uma estratégia que contempla as necessidades locais; assim sendo, a participação social se torna imprescindível na tomada de decisão de adotar ou não a estratégia. Em virtude do entendimento da comunidade local da importância da ESF para o município e da conscientização da gestão, alguns aspectos devem ser observados, a começar pelas modalidades de equipes possíveis de serem implantadas e suas particularidades. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria no 648/GM, de 28 de março de 2006, substituída pela Portaria MS/GM no 2.488, de 21 de outubro de 2011, define, entre outros itens, as modalidades de Equipes da Estratégia: 23 Equipe ESF – Modalidade 1 I. Equipes que estiverem implantadas em municípios com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) igual ou inferior a 0,7 e população de até 50 mil habitantes nos estados da Amazônia Legal e até 30 mil habitantes nos demais estados do país; II. Equipes que estiverem implantadas em municípios que integraram o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) e que não estão enquadrados no estabelecido na alínea I deste item; III. Equipes que estiverem implantadas em municípios não incluídos no estabelecido nas alíneas I e II e atendam a população remanescente de quilombos ou residente em assentamentos de no mínimo 70 (setenta) pessoas, respeitado o número máximo de equipes por município, publicado em portaria específica. Equipe ESF – Modalidade 2 I. São as ESF implantadas em todo o território nacional que não se enquadram nos critérios da Modalidade 1. Além da equipe mínima, o município pode optar em habilitar Equipes de Saúde Bucal para atuar em suas Unidades de Saúde, adotando os seguintes critérios: 24 Habilitando Equipes de Saúde Bucal, o município ainda recebe do Ministério da Saúde equipamento odontológico completo (composto por uma cadeira odontológica, um equipo odontológico, uma unidade auxiliar odontológica, um refletor odontológico e um mocho) e um kit de peças de mão (composto por um micromotor, uma peça reta, um contra-ângulo e uma caneta de alta rotação), por meio de doação direta ou por repasse de recursos necessários para adquiri-los, sendo: Modalidade I: um equipo odontológico; Modalidade II: dois equipos odontológicos (um para uso do Técnico em Saúde Bucal caso haja espaço físico adequado para a instalação do segundo equipo e seja aprovado pelo gestor municipal e estadual). As modalidades propostas visam contemplar as necessidades locais e determinam os valores de incentivos financeiros que os municípios recebem quanto às implantações. Os valores sofrem reajustes periódicos, sendo que atualmente os repasses são os seguintes: 25 Além disso, para cada Agente Comunitário de Saúde, o Ministério da Saúde repassa um incentivo de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais) mensais, e as equipes de NASF também recebem os valores de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para os NASF de tipo I e R$ 6.000,00 (seis mil reais) para os NASF de tipo II, de acordo com a Portaria no 2.489, de 21 de outubro de 2011, que define os valores de financiamento dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, mediante a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica. Fazendo uma conta rápida, o gestor de um município que pretende implantar a ESF com duas equipes mínimas, Modalidade 2, com cinco ACS cada uma, mais duas Equipes de Saúde Bucal Modalidade II, vai receber mensalmente do Ministério da Saúde, por meio do Fundo Nacional de Saúde (FNS) para o Fundo Municipal de Saúde (FMS), portanto um repasse fundo a fundo, os seguintes valores: 26 É importante frisar que os valores repassados pelo Fundo Nacional aos municípios não são nem devem ser a única forma de financiamento da saúde. O gestor local também deve incluir no orçamento municipal o percentual destinado à saúde vindo das fontes de arrecadação de sua cidade. Para regulamentar os percentuais que cada ente da Federação deve investir em saúde, em 2011 foi aprovada a Emenda Constitucional no 29. Segundo essa emenda, os estados do país devem destinar 12% do seu orçamento, os municípios 15% e a União o valor apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB) do país. Fica claro, portanto, que o financiamento da saúde não é exclusividade da União e que os gestores locais têm papel fundamental no gerenciamento e na aplicação desses recursos. Os incentivos que vêm com a Estratégia Saúde da Família não são os únicos que contemplam o bloco de financiamento da Atenção Básica. Os valores da ESF vêm por meio do Piso da Atenção Básica Variável (PAB Variável), que só é repassado ao município que adota determinadas estratégias (não somente a ESF), daí o termo variável. Mas o gestor também deve ficar atento ao Piso da Atenção Básica Fixo (PAB Fixo), que é calculado multiplicando um valor-base pelo número de habitantes do município. O valor total é dividido em 12 parcelas mensais e repassado diretamente ao Fundo Municipal de Saúde. Todos os municípios brasileiros estão 27 automaticamente habilitados a receber o PAB Fixo; caso adotem a ESF, os valores de PAB Fixo e Variável são somados e os dois valores são depositados no FMS. Segundo a Política Nacional da Atenção Básica de 2011, os gestores devem mensalmente abastecer os registros contábeis e os demonstrativos gerenciais mensais relativos aos recursos repassados pelo FNS. Todos os valores devem ficar à disposição dos Conselhos responsáveis pelo acompanhamento e pela fiscalização, no âmbito dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e dos órgãos de fiscalização federais, estaduais e municipais, de controle interno e externo. Da mesma forma, a prestação de contas dos valores recebidos e aplicados no período deve ser aprovada no Conselho Municipal de Saúde e encaminhada ao Tribunal de Contas do Estado ou Município e à Câmara Municipal. Ainda com relação aos repasses financeiros, o Ministério da Saúde estabelece algumas regras e, caso seja constatado nos municípios uma das seguintes situações, os repasses são cancelados: I. Inexistência de Unidade Básicade Saúde cadastrada para o trabalho das equipes e/ou; II. Ausência, por um período superior a 60 dias, de qualquer um dos profissionais que compõem as equipes de saúde, com exceção dos períodos em que a contratação de profissionais esteja impedida por legislação específica, e/ou; III. Descumprimento da carga horária mínima prevista para os profissionais das equipes; e IV. Ausência de alimentação de dados no sistema de informação definidos pelo Ministério da Saúde que comprovem o início de suas atividades. 28 IMPLANTANDO A EQUIPE Como vimos até agora, a gestão local e os Conselhos de Saúde são os grandes responsáveis pela opção em adotar ou não a Estratégia Saúde da Família. Definida a necessidade, o gestor precisa seguir alguns passos para efetivar a implantação de suas equipes. O primeiro deles é elaborar o Projeto de Implantação da ESF. O Guia Prático do Programa Saúde da Família, documento elaborado pelo Ministério da Saúde em 2002 para auxiliar gestores, profissionais e população no entendimento sobre o funcionamento e a implantação da Estratégia, define quais os elementos essenciais que devem ser contemplados no Projeto de Implantação. A proposta de implantação da ESF deve prever: • a adequação física; • os recursos humanos; • os equipamentos necessários para garantir que a Unidade Básica de Saúde possa responder aos problemas de saúde das famílias na área sob sua responsabilidade. A proposta de implantação da ESF deve apontar: • referência e contrarreferência dos usuários; • apoio ao diagnóstico laboratorial e de imagem (raios X e ultrassom); • assistência farmacêutica; • proposta de gerenciamento do trabalho. Elaborar a proposta de implantação é tarefa do Município, que, para isso, deve contar com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde. O processo possui várias etapas, sendo que algumas podem ser simultâneas: 29 • Definir o território a ser coberto, com estimativa da população residente, definição do número de equipes que deverão atuar e com o mapeamento das áreas e microáreas; • Definir infraestrutura incluindo área física, equipamentos e materiais disponíveis nas UBS onde atuarão as equipes, explicitando o número e o local das unidades onde irão atuar cada uma das equipes; • Definir ações a serem desenvolvidas pelas equipes no âmbito da Atenção Básica, especialmente nas áreas prioritárias definidas no âmbito nacional; • Definir o processo de gerenciamento e supervisão do trabalho das equipes; • Definir forma de recrutamento, seleção e contratação dos profissionais das equipes, contemplando o cumprimento da carga horária de 40 horas semanais; • Implantar o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), incluindo recursos humanos e materiais para operá-lo; • Definir o processo de avaliação do trabalho das equipes, da forma de acompanhamento do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica e da utilização dos dados dos sistemas nacionais de informação; • Definir a contrapartida de recursos do município. Passos de implantação da Estratégia Saúde da Família 30 ORGANIZANDO A ASSISTÊNCIA Toda assistência/atenção prestada ao usuário na ESF tem como base a Unidade de Saúde, que alguns municípios adotaram por chamar de Unidade Básica de Saúde da Família (UBSF) ou Unidade de Saúde da Família (USF). Organizar esse serviço significa trabalhar questões de adequação física, abastecimento de insumos, manutenção, implantação do processo de trabalho, planejamento, monitoramento e avaliação das ações, construção de redes, protocolos, fluxos, elaboração, assinatura e acompanhamento de contratos, processos seletivos, treinamentos e capacitações, entre outros. Esses são aspectos que devem ser planejados, executados ou acompanhados pelo gestor de saúde. E, então, quais princípios gerenciais devem ser destacados? O modelo assistencial de Saúde da Família exige um tipo de gerenciamento diferente, humanizado, sensível e dinâmico, embora devamos levar em conta os mesmos itens de uma organização com objetivos a serem atingidos. Importante notar que, na Atenção Básica, trabalharemos enfoques gerenciais, voltados aos conjuntos de dados epidemiológicos, sociais, estruturais, educacionais e de inter-relacionamento pessoal, com vista à emancipação da população e à criação de vínculo. Esse trecho faz-nos pensar em um gerenciamento humanizado. Começaria pelo enfoque da gestão de pessoas, que significa a utilização de processo de trabalho visando ao desenvolvimento delas, em qualquer nível. Por outro lado, ressalta-se a especificidade da dinâmica administrativa do gerenciamento de unidades na Estratégia Saúde da Família, que deve ser considerada. 31 Processo de trabalho O processo de trabalho se caracteriza pela horizontalidade gerencial, em que são desenvolvidas atividades assistenciais, educativas, burocráticas, gerência de equipe e demais serviços de natureza administrativa. A horizontalidade gerencial se faz presente pela ausência de níveis hierárquicos, havendo uma preponderância do saber técnico sobre o hierárquico, opondo-se a chefias e verticalidade. Importante comentar que nesse processo de trabalho se definem a macrogestão e a microgestão das equipes. Essa definição de procedimentos, princípios e ações gerenciais, atendimentos assistenciais e treinamentos de profissionais será acoplada aos princípios do SUS que produzirão, por sua vez, situações ligadas aos pressupostos do gerenciamento, ou seja: A seguir deixamos algumas definições de autores sobre administração desde o século XX, quando nasceu a administração científica, somente para relembrar a base do processo de trabalho e discutir uma ferramenta facilitadora: 32 Voltemos, então, ao gerenciamento e discutamos os princípios administrativos que dão a forma concreta das ações, das premissas da ESF e dos princípios do SUS. Envolvemos também os pressupostos importantes que fazem parte da ESF, como o acolhimento, o vínculo, a demanda organizada e alguns princípios do SUS, como o acesso, a integralidade, a resolutividade, a hierarquização, a regionalização e a descentralização. A escolha desses princípios deu-se pelo grande significado que têm em relação ao ato de gerenciar, isto é, exigem intervenções de profissionais capacitados, que exerçam a assistência, a gerência e ações educativas provenientes da população de uma UBS. As atribuições dos profissionais que atuam na ESF estão definidas no “Pacto da Atenção Básica 2011”. Esse documento norteia as ações a serem executadas pelos profissionais no gerenciamento da ESF perante sua população cadastrada, possibilitando entender melhor os “papéis” de cada integrante desta equipe, sejam enfermeiros, cirurgiões-dentistas, auxiliares de enfermagem, Agentes Comunitários de Saúde ou médicos. Tendo em vista a tentativa de responder a uma situação existente e que não é definida nem nos livros nem nos manuais das UBS, fica clara a visão ampla da atividade gerencial que todo profissional da ESF deve adquirir no sentido de saber equacionar as necessidades desse tipo de atendimento. Segundo Starfield (2004), as práticas da Atenção Básica devem ser objeto de avaliação, visto ser esse nível de atenção a porta de entrada preferencial do usuário do SUS, responsável pela resolução de grande parte dos problemas apresentados. Obviamente, a qualidade da atenção é uma questão para todos os níveis de serviços de saúde, incluindo os de emergência e a atenção especializada. 33 AVALIAÇÃO Não é raro ouvir de algum colega a seguinte afirmação: Com certeza, ao elaborar tal frase, o colega deve ter sido cobrado ou abordado por algum dos níveis de gestão do seu município com relação à sua produção ou a algum de seus indicadores. Mas vamos tentar enxergar o que acontece por trás de tal ocorrência? Naperspectiva da capacidade das práticas de modificarem uma dada situação de saúde, a avaliação dos serviços tem papel fundamental: por um lado associado à possibilidade e às necessidades de intervenções capazes de modificar certos quadros sanitários; e, por outro, diante da verificação das dificuldades enfrentadas por essas mesmas práticas para alterar indicadores de morbimortalidade em outras tantas circunstâncias. Segundo Duarte (2003), “a análise da situação de saúde é fundamental para informar a tomada de decisão dos gestores, nas diversas esferas de governo, na medida em que traz evidências relevantes para a elucidação de pontos essenciais à ação”. A autora considera também que “a observação criteriosa e sistemática da distribuição dos eventos de saúde constitui-se em elemento fundamental para a compreensão acerca dos fatores, situações, condições ou intervenções modificadoras dos riscos de adoecimento de populações humanas”. A avaliação dos serviços, portanto, torna-se uma prática constante e necessária não só para o gestor, mas também para as equipes e a sociedade. É através dos indicadores de saúde do município e do resultado das ferramentas de avaliação que a ESF comprova sua capacidade de modificar a realidade, ampliando 34 o acesso, melhorando índices de saúde e atuando diretamente sobre a vida das pessoas, de acordo com a realidade local. Como podemos perceber, existe uma gama enorme de informações e de dados dos quais os gestores devem se apropriar. O planejamento e a análise de uma gestão em saúde devem estar pautados nessas informações. É necessário, portanto, que esses aspectos sejam debatidos com as equipes e a sociedade. Sendo assim, a disponibilização das informações pela gestão, assim como a efetivação de momentos de discussão e a análise dos dados, se tornam essenciais para a existência de um sistema de saúde local efetivo, abrangente, de qualidade e pautado nas diretrizes do SUS. O PACTO PELA SAÚDE O Ministério da Saúde divulgou, em 22 de fevereiro de 2006, a Portaria no 399/GM, intitulada “Pacto pela Saúde”, com o intuito de consolidar o SUS no país. O Pacto pela Saúde é composto por três componentes: Os Pactos são um compromisso público assumido pelos gestores com ênfase nos princípios constitucionais do SUS e nas necessidades de saúde da população. PACTO PELA VIDA O Ministério da Saúde define o Pacto pela Vida como um reforço no SUS do movimento da gestão pública por resultados, estabelecendo um conjunto de compromissos sanitários considerados prioritários, pactuado de forma tripartite, a ser implementado pelos entes federados. Aponta ainda que esses compromissos devem ser efetivados pela rede do SUS, de forma a garantir o alcance das metas pactuadas. 35 Assinala que prioridades estaduais, regionais ou municipais podem ser agregadas às prioridades nacionais, a partir de pactuações locais. Define ainda que os estados e municípios devem pactuar as ações que considerem necessárias ao alcance das metas e objetivos gerais propostos. O Pacto pela Vida contempla os seguintes aspectos (Portaria GM/MS no 325, de 21 de fevereiro de 2008): I. Atenção à saúde do idoso; II. Controle do câncer de colo de útero e de mama; III. Redução da mortalidade infantil e materna; IV. Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, na hanseníase, na tuberculose, na malária, na influenza, na hepatite e na aids; V. Promoção da saúde; VI. Fortalecimento da Atenção Básica; VII. Saúde do trabalhador; VIII. Saúde mental; IX. Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência; X. Atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; XI. Saúde do homem. PACTO EM DEFESA DO SUS O Pacto em Defesa do SUS foi apontado na Portaria GM/MS no325, de 21 de fevereiro de 2008, como um movimento que envolve ações concretas e articuladas pelas três instâncias federativas no sentido de reforçar o SUS como política de Estado e de defender, vigorosamente, os princípios basilares dessa política pública, inscritos na Constituição Federal. A prioridade do Pacto em Defesa do SUS foi: 36 Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de: Mostrar a saúde como direito de cidadania e o sus como sistema público universal garantidor desses direitos; Alcançar, no curto prazo, a regulamentação da emenda constitucional no 29, pelo congresso nacional; Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e financeiros para a saúde; Aprovar o orçamento do sus, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas. PACTO DE GESTÃO DO SUS Descrito na Portaria GM/MS no 325, de 21 de fevereiro de 2008, o Pacto de Gestão estabeleceu as responsabilidades de cada ente federado de forma a diminuir as competências concorrentes e definir as atribuições, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS. Avançou nos aspectos de regionalização e descentralização do Sistema de Saúde a partir das singularidades regionais, descentralizando as atribuições do Ministério da Saúde para os estados e para os municípios, acompanhando a desburocratização dos processos normativos. Reforçou a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional. Reiterou a importância da participação e do controle social com o compromisso de apoio à sua qualificação e explicitou as diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite: buscando critérios de alocação equitativa dos recursos; reforçando os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores; integrando em grandes blocos o financiamento federal; e estabelecendo relações contratuais entre os entes federativos. 37 RESPONSABILIDADES DA GESTÃO A Política Nacional da Atenção Básica de 2011 define as responsabilidades dos diferentes níveis de gestão do SUS. Estão divididas em responsabilidades gerais e nos níveis federais, estaduais e municipais. Dentre os diversos aspectos abordados, destacamos: • o fortalecimento da ESF como modalidade prioritária na organização da Atenção Básica; • a contribuição financeira tripartite (União, estados e municípios) para a Atenção Básica; • o estabelecimento dos respectivos planos de saúde, prioridades, estratégias e metas para a organização da Atenção Básica; • a qualificação, a valorização e a educação permanente da força de trabalho das equipes; • o uso dos Sistemas de Informação no planejamento, no monitoramento e na avaliação da Atenção Básica; • o estímulo à participação popular e o controle social. 38 ALGUNS ASPECTOS POLÍTICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE A gestão em saúde é quase tão antiga quanto a Saúde Pública. Surge na tentativa de compatibilizar conhecimentos sobre administração pública com procedimentos sanitários considerados eficazes no controle às epidemias. A saúde pública nasceu interdisciplinar quando esta expressão sequer existia. Paim e Teixeira (2006) apontam uma multiplicidade de definições que de alguma forma configuram os contornos do que chamamos de gestão em saúde. Em seu estudo de revisão, o subtema gestão contemplou trabalhos científicos referentes à criação e utilização de meios que possibilitem concretizar os princípios de organização da política. Os estudos encontrados tratavam de gestão de serviços e sistemas de saúde, gestão de qualidade, gestão estratégica, gestão de recursos humanos, gestão orçamentária e financeira (PAIM; TEIXEIRA, 2006). Com o avanço do processo de municipalização do SUS, a gestão dos serviços de saúde pública está cada vez mais em consonância com o plano de governomunicipal. Em muitas situações, o Município opta por incorporar programas e estratégias idealizadas no nível federal, havendo incentivos financeiros específicos para áreas prioritárias. Quanto à participação do governo estadual há grandes disparidades em todo país, mas ela é de fundamental importância para ordenar redes de assistência, sobretudo em municípios menores, sem recursos e com pouca capacidade de oferecer assistência integral aos cidadãos. Em suma, a gestão dos serviços de saúde acompanha movimentos macropolíticos de diferentes instâncias, que em maior ou menor grau gera impactos diretos nos diferentes processos de trabalho que realizamos. Também foi assegurado por lei o controle social no SUS. Os Conselhos de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, são órgãos colegiados, compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários, que atuam na formulação de estratégias e no controle social da execução da política de saúde nas instâncias correspondentes, inclusive nos aspectos 39 econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo (BRASIL, Lei 8.142 de1990). Essa característica deliberativa diferencia os Conselhos de Saúde dos demais conselhos de outros segmentos sociais, bem como de instâncias de participação em saúde de diversos países, com natureza apenas consultiva . A existência de formas colegiadas decisórias para a formulação e controle da implementação de políticas de saúde apresenta significado de passagem da forma de democracia representativa para democracia participativa, direta, possibilidade esta prevista nos ditames constitucionais . Mesmo que regulamentado legalmente, muitos conselhos gestores locais são frágeis ou sequer foram implantados. Carecem de maior participação dos usuários e trabalhadores, que, por sua vez, precisam traçar estratégias para que não sejam manipulados pelo segmento gestor. É um espaço de disputa, mas também de construção coletiva e decisório. Cabe a nós, profissionais de saúde e gestores, o exercício do trabalho participativo, no qual o bem comum se sobressaia em meio aos interesses individuais, de determinado segmento e dos políticos governamentais. Os gestores (federais, estaduais e municipais) do SUS cumprem um papel decisivo na conformação das práticas de saúde por meio das políticas, dos mecanismos de financiamento etc., mas não governam sozinhos. Apesar de haver uma direção - os gestores - a quem formalmente cabe governar, na verdade todos governam - os trabalhadores e os usuários (FEUERWERKER, 2005, p.501). Com relação à mudança do modelo de assistência proposta pelo SUS, as evidências atuais apontam para uma discreta superioridade da Estratégia Saúde da Família em relação às atividades de unidades tradicionais. Os avanços estão em consonância com o referencial normativo que prevê a territorialização, maior vínculo, envolvimento comunitário e acompanhamento de prioridades programáticas, entre outros. No entanto, o acesso permanece como um grande nó crítico, com dificuldades na estrutura física, na capacitação e dimensionamento das equipes, fragilidades da gestão e na organização da rede de serviços. As evidências apontam ainda que problemas relacionados ao acesso dos usuários comprometem sobremaneira os avanços no plano da integralidade (CONILL, 2008). 40 Rodrigues (2014) ainda assinala três grandes desafios para a consolidação do SUS: 1- Sua frágil sustentação entre os trabalhadores; 2- A competição com o setor privado; e 3- A fragmentação de sua gestão devido ao processo de municipalização. Em suma, a gestão envolve escolhas, arbitragens, hierarquização de atos e objetivos, além de envolver valores e leis que orientam a tomada de decisões pelos trabalhadores no cotidiano. Tendo como cenário os serviços públicos de saúde, nosso grande desafio é considerar o conjunto de demandas e necessidade, numa ética que contemple os interesses da coletividade, as necessidades de usuários e dos diversos grupos de trabalhadores da saúde (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009). 41 ALGUMAS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES DA GESTÃO Uma vez que entendemos que a gestão dos Serviços Públicos de saúde na Atenção Básica está ancorada nos princípios e diretrizes dos SUS, e que sofre influências macropolíticas, evoluiremos para discutir questões mais práticas. Pautados na nossa experiência, ousamos destacar três características estruturantes desse tipo de gestão: • Foco nas pessoas/usuários; • Sensibilidade; e • Dinamismo. Pode parecer redundância, mas devemos constantemente lembrar de que o nosso trabalho deve estar focado na produção de serviços de saúde com qualidade às pessoas. Sendo que serviços, neste contexto, tem uma característica imaterial e relacional, se aproximando do que Merhy (1994) chama de tecnologia leve. O foco do nosso trabalho deve estar ajustado para as pessoas e coletividades que cuidamos, suas necessidades, sofrimentos, seus desejos e projetos de vida. A sensibilidade é fundamental para fazermos uma boa leitura das necessidades e problemas a serem enfrentados com o nosso trabalho. O ponto de partida pode ser a avaliação das potencialidades e dificuldades da nossa equipe de trabalho e serviço. Não conseguiremos atingir objetivos que estejam além da nossa capacidade. No entanto, não podemos nos conformar com as limitações, mas sim trabalhar para diminuí-las. Posteriormente, devemos estar atentos às necessidades das pessoas e comunidade que assistimos. Não considerar as especificidades individuais, sociais e culturais pode nos levar a promover ações em saúde que não fazem sentido para as pessoas e coletividades, e que consequentemente não produzirão os resultados que esperamos. 42 E por último, o dinamismo serve para nos tirar da “zona de conforto”. Tudo à nossa volta está mudando constantemente e isso quer dizer que reproduzir por anos uma mesma ação provavelmente é um grande equívoco. Nosso trabalho deve ser dinâmico o suficiente para se adequar: • Às necessidades das pessoas e territórios que assistimos; • Às mudanças das redes de atenção; • Às novas tecnologias em saúde; • Às mudanças de estratégias dos diferentes níveis de gestão em saúde; e • Às eventualidades, como uma epidemia, desastres ambientais, entre outros. No entanto, ainda observamos em muitos serviços públicos de saúde estruturas de gestão rígidas, que definem hierarquias verticalizadas, processos decisórios centralizados com pouca ou nenhuma possibilidade para os trabalhadores participarem do processo de tomada de decisão. Como consequência, vemos demasiada burocratização do trabalho, profissionais desmotivados e serviços que funcionam em descompasso com as necessidades da população e território adstrito. 43 44 GESTÃO DE PESSOAS O funcionamento da Atenção Básica e as atribuições de todos os profissionais que podem compor a equipe foram redefinidos pela PORTARIA Nº 2.488 de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (BRASIL, 2011). Recomendamos que esse documento seja de conhecimento da equipe e que norteie a estrutura do processo de trabalho dos profissionais e serviços. Contudo, o processo de ampliação dos Serviços que compõem a Atenção Primária à Saúde no SUS tem ocorrido nos últimos anos por intermédio de grandes mudanças nas formas de contração e vínculo dos profissionais. Diferentes modalidades de parcerias entre o Poder Público, instituições privadas e organizações sociais têm sido realizadas com muitas possibilidades de distorções. Em um município,e até mesmo em um único serviço, podemos observar trabalhadores contratados diretamente pelo Estado, podendo ser servidor estatutário, servidor celetista ou temporário; ou de forma indireta, por meio de Organizações Sociais, Organizações Civis de Interesse Público, Instituições Filantrópicas ou Privadas (BRASIL, 2007). Nesse cenário, há grandes diferenças salariais e de benefícios para a mesma categoria profissional, e níveis de exigência e qualidade nos serviços muito desiguais. 45 Sem a possibilidade de tratar esse assunto com a profundidade e complexidade devida, nos ateremos ao fato desse cenário ter aumentado às dificuldades na gestão dos recursos humanos, e gerado insatisfação, sofrimento e desmotivação para muitos trabalhadores. As principais dificuldades de gestão do trabalho coletivo em saúde dizem respeito: à relação entre sujeitos individuais e coletivos; à história das profissões de saúde e o seu exercício no cenário do trabalho coletivo institucionalizado; e à complexidade do jogo político e econômico que delimita o cenário das situações de trabalho (SCHERER; PIRES; SCHWARTZ, 2009, p.725). Não conseguiremos apresentar soluções pontuais e objetivas sobre a gestão de pessoas, mas sugerimos que você faça alguns questionamentos no seu cotidiano de trabalho: Tendo por princípio a gestão mais horizontal possível, as respostas a essas questões necessitam de reflexão e ação conjunta. Um bom ambiente de trabalho é uma construção coletiva. Para além das questões que extrapolam a governabilidade local, podemos valorizar as pessoas e seu trabalho, manter o máximo possível de autonomia para cada profissional, nos unir para criar soluções às dificuldades que envolvem nosso trabalho, compartilhar experiências e aprender juntos. Felizmente, bons sentimentos e disposição também podem ser contagiantes. Entendemos as dificuldades de se abordar as relações profissionais no Serviço frente a tantas outras demandas que congestionam nosso dia a dia. Mas não enxergar e valorizar essa dimensão do trabalho nos mantém em um indesejável ciclo vicioso: 46 profissionais cada vez mais desmotivados e adoecidos, incapazes de oferecer assistência de qualidade às pessoas e coletividades do território, que irão exigir do serviço e profissionais o direito à assistência com qualidade, aumentando a pressão sobre os profissionais que não se sentem amparados no Serviço. GESTÃO DA INFORMAÇÃO Temos escutado queixas recorrentes dos profissionais da Atenção Básica sobre o volume de dados que precisam ser produzidos. É frequente uma dissociação entre atividades assistenciais e administrativas, e essa situação é pior para algumas categorias profissionais, como os enfermeiros. Tal situação está diretamente relacionada à fragmentação do processo de trabalho que acabamos de apresentar, e pode ser agravada pela centralização das ações em poucos profissionais. Uma parte das queixas provavelmente está relacionada ao fato de gerarmos muitos dados, mas que não se transformam em informação para direcionar o trabalho localmente. Dessa maneira, os dados perdem sentido. Ressaltamos que a finalidade da informação em saúde consiste em identificar problemas individuais e coletivos do quadro sanitário de uma população, propiciando elementos para análise da situação encontrada, e subsidiar o planejamento em saúde em diferentes níveis. No entanto, mesmo profissionais engajados no entendimento das informações em saúde do território questionam a autonomia que possuem para coordenar o próprio processo de trabalho em detrimento a todas as ações que são preestabelecidas em outras instâncias. A Atenção Básica possui um sistema de informação específico - o SIAB. Esse sistema foi idealizado como uma ferramenta de planejamento e orientação para a gestão das equipes de saúde da família na Estratégia Saúde da Família e Programa Agentes Comunitários de Saúde. Consiste em um elenco de indicadores que possibilita a caracterização da situação sociossanitária, do perfil epidemiológico, a atenção aos grupos de risco e o acompanhamento das ações de saúde desenvolvidas localmente. Apresenta indicadores sociais que só estariam disponíveis em anos censitários, permitindo o monitoramento das condições sociodemográficas das áreas 47 cobertas pelo programa, além de possibilitar a microlocalização de problemas e do desenvolvimento das desigualdades sociais e de saúde nos espaços das cidades, permitindo que a gestão em saúde local seja a mais equânime possível (BRASIL, 2002). Ao SIAB cabe oferecer os dados da análise situacional para que o planejamento seja realizado de acordo com as necessidades de cada comunidade de maneira específica, descentralizada e territorializada, visando à produção de qualidade de vida em sua área geograficamente restrita. (BITTAR et al, 2009, p.79) Para que o SIAB atinja seus objetivos é necessário que os profissionais saibam manipular e compreender esses dados e que, a partir dessas informações, acrescidas de outros sistemas de informação que disponibilizamos, elabore o planejamento do trabalho� Na prática, observamos dificuldades de acesso, entendimento e uso dessas informações pelos profissionais que, por sua vez, criam com frequência sistemas de informação paralelos em amontoados de folhas, cadernos e planilhas. Não é raro encontrarmos em um único Serviço várias estratégias diferentes criadas pelas equipes para gerar informações, até mesmo porque questionam a veracidade dos dados que o próprio serviço produz nos diferentes sistemas de Informação. Em suma, deixa-se de trabalhar para melhorar a qualidade das informações oficiais, mas investe-se muito tempo nessas estratégias paralelas. Nossa experiência prática corrobora com os achados de Silveira et al. (2010) que, com relação à produção de informações, destacam a escassa utilização dos sistemas oficiais de informação na avaliação e monitoramento da atenção básica à saúde. Além disso, as estratégias tanto de produção quanto de divulgação e comunicação parecem improvisadas e ainda inadequadas para alcançar os trabalhadores de saúde e a população. 48 Na mesma direção, o estudo de Thaines et al. (2009) aponta que, apesar de sua importância para a saúde, os sistemas de informação ainda apresentam pontos de estrangulamentos na sua forma de organização e prática, o que compromete a confiabilidade dos dados aí produzidos, visto não representarem a realidade da situação de saúde da população. Os autores salientam que os sistemas de informação foram criados com o intuito de acompanhar a produção de dados para assegurar avaliações da situação de saúde de toda a população e, assim, servirem como base para o planejamento do nível local como um instrumento para as práticas de atenção e de gestão. Porém, isso não ocorre na Realidade. Os dados produzidos nas UBS são pouco trabalhados e pouco utilizados como ferramentas de melhoria e planejamento da assistência à saúde da população. Por fim, salientamos a importância dos sistemas de informação para nos auxiliar no processo de avaliação das ações que produzimos. A avaliação transcende a sensibilidade dos dados, possui dimensões relacionais e envolve a satisfação dos usuários. Mas, sobretudo na saúde coletiva, ela deve estar fortemente ancorada na avaliação dos indicadores epidemiológicos do território. Devemos conduzir o planejamento e gestão nos serviços de saúde apoiados em um bom processo contínuo de avaliação. Em consonância com essa visão, o Ministério da Saúde tem investido no Programa de Acesso e Melhoria da Qualidade (PMAQ). Dentre os acertos do PMAQ, destacamos a construção de indicadores que auxiliam na avaliação e no processo de tomada de decisão, tanto no nível local com as equipes e serviços, quanto nos municípios, estados e federação. 49 REFERÊNCIASDUARTE, E. C. A informação, a análise e a ação em saúde. Epidemiol. Serv. Saúde., v. 12, n. 2, p. 61-62, jun. 2003. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679- 49742003000200001&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 20 mar. 2010. CHIAVENATTO, I. Gestão de Pessoas: o novo papel dos recursos humanos nas organizações. Rio de Janeiro:Campus, 1999. JUNQUEIRA, L. A. P. Gerência dos Serviços de Saúde. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 6, n. 3, set. 1990. MERHY, E. E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde. In: CECÍLIO, L. C. O. (Org.) Inventando a mudança na saúde. São Paulo: Hucitec, 1994. STARFIELD, B. Qualidade dos serviços de atenção primaria de saúde. In: ______. 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