DERMATOSES VESICOBOLHOSAS PENFIGOS E PENFIGOIDES

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DERMATOSES VESICOBOLHOSAS: PÊNFIGOS E PENFIGÓIDES
Dra. Marilda Aparecida
Saúde do Adulto e Idoso
8º termo - 2021.2
HISTOLOGIA DA PELE
Camadas:
● A pele é formada por epiderme, derme e hipoderme, sendo que a epiderme e a derme se
separam pela camada basal.
● A epiderme é composta por 04 camadas: a camada basal é formada por células
germinativas, a camada espinhosa é formada pelas
células de Malpighi, que são células espinhosas que
produzem queratina, em seguida vêm a camada
granulosa que é responsável por armazenar a
queratina em grânulos. Quando as células da
granulosa morrem, elas perdem seu núcleo, e vão
formar a camada córnea, que é constituída
puramente de queratina.
Junções Celulares:
● As células da derme e da epiderme estão
sobrepostas e fixadas uma à outra através das junções celulares, sendo a principal junção
celular os desmossomos.
● Os desmossomos são estruturas em um formato de disco que ficam na parede das células
promovendo a adesão entre elas, o que é importante para a integridade/firmeza da pele.
○ Se uma doença causa a destruição dos desmossomos, vai ocorrer a formação de
bolhas → pênfigos.
● Além dos desmossomos, existem os hemidesmossomos, os quais fazem a ligação da
camada basal com a membrana basal (separa a epiderme da derme).
○ É chamado de hemidesmossomo pois não temos abaixo uma célula e sim uma
membrana, necessitando apenas de metade de um desmossomo
Desmossomos:
● No desmossomo existe uma molécula chamada desmogleína, e essa molécula é muito
importante nos pênfigos, principalmente a desmogleína 1 (DSG1) e a desmogleína 3
(DSG3).
● Nos pênfigos autoimunes, o indivíduo produz anticorpos contra as desmogleínas
(anticorpos anti-desmogleínas), o que vai gerar a ruptura dos desmossomos e,
consequentemente, a separação das células, culminando no surgimento das bolhas.
PÊNFIGOS
PÊNFIGO FOLIÁCEO
● Doença frequente no Brasil, endêmica.
● Chamada vulgarmente de fogo selvagem devido às lesões arderem muito
Patogenia e Histologia:
● É uma doença autoimune, onde o indivíduo produz
anticorpos contra a desmogleína 1
● A DSG 1 está localizada nas camadas superiores da
epiderme, então irá romper os desmossomos da
camada subcórnea (abaixo da córnea), e vai separar
essa parte da epiderme da camada córnea.
● A bolha formada é subcórnea: temos a camada
córnea, a bolha e, abaixo da bolha, a epiderme
íntegra.
● Trata-se, portanto, de uma bolha frágil - acima
dela está somente a camada córnea, logo,
rompe-se com muita facilidade.
● Histologicamente, as células da epiderme são
achatadas devido estarem sobrepostas umas nas
outras. Devido à ruptura dos desmossomos,
essas células se soltam na luz bolha e ficam
redondas, recebendo o nome de células
acantolíticas.
○ Recebe esse nome pois o fenômeno de
ruptura de desmossomos por anticorpos
chama-se acantólise.
Quadro Clínico:
● Bolhas flácidas, não muito cheias e se rompem com muita facilidade.
● Por tratar-se de uma bolha muito frágil, geralmente, o paciente vai chegar no consultório
com exulcerações e erosões, que ocorrem em consequência da ruptura da bolha.
● Eritrodermia: eritema e descamação generalizada, não é exclusiva, mas também ocorre no
pênfigo quando há disseminação da doença por todo o corpo.
● Normalmente, o pênfigo foliáceo tem início no couro cabeludo e vai descendo pela região
central da face, conforme a evolução do quadro, há acometimento do tórax e região
médio-dorsal. São áreas seborreicas, com grande concentração de glândulas sebáceas e,
por isso, no início, chamamos de pênfigo eritematoso ou seborreico - é muito semelhante a
uma dermatite seborreica.
● O acometimento da face pode fazer diagnóstico diferencial com lúpus.
Diagnóstico:
● Biópsia de pele: o diagnóstico é feito facilmente, através da visualização das células
acantolíticas e da localização da bolha (subcórnea)
● Exame de Imunofluorescência Indireta: detecta anticorpos
no tecido (na pele).
○ Os anticorpos se localizam abaixo da camada
córnea e destroem a desmogleína, tendo uma
fluorescência na camada superior da epiderme,
sendo intercelular
■ Fluorescência Intercelular Subcórnea.
PÊNFIGO VULGAR
Patogenia e Histologia:
● A lesão do pênfigo vulgar caracteriza-se
histologicamente por bolha acantolítica baixa,
na região suprabasal, sítio de maior expressão
da desmogleína 3.
● A DSG3 localiza-se nas camadas inferiores da
epiderme, acima da camada basal, o que
determina a formação de uma bolha suprabasal
no pênfigo.
● No interior da bolha, assim como no pênfigo
foliáceo, visualizamos células acantolíticas (decorrem da destruição das células epiteliais
pelos anticorpos, o que chamamos de acantólise).
Quadro Clínico:
● A durabilidade da bolha no pênfigo vulgar é superior à do pênfigo foliáceo.
● A bolha é menos frágil devido ter mais camadas de células, demorando mais para romper
○ Mesmo demorando mais, também rompe consideravelmente rápido por tratar-se de
uma bolha intraepidérmica.
● As bolhas do pênfigo vulgar são muito sangrantes, isso porque os capilares sanguíneos
que nutrem a epiderme estão na papila dérmica, a qual está localizada muito próxima da
bolha, o que favorece o sangramento.
● O pênfigo vulgar é mais grave, a lesão demora mais para cicatrizar por ser mais profunda
e ser sangrante.
● Podemos ver lesões com crosta e lesões com sangramento.
● Uma diferença importante:
○ No pênfigo foliáceo não há lesão de mucosa, porque na mucosa nós não temos
DSG1, que a desmogleína rompida pelo anticorpos no pênfigo foliáceo.
○ Na mucosa nós temos DSG3, então no pênfigo vulgar a gente vai ter lesão de
mucosa (oral, vaginal, ocular, laríngea, etc) porque é contra a DSG3 que os
anticorpos agem.
○ O acometimento é principalmente da mucosa oral (lábio, palato, gengiva, mucosa
jugal, língua), o que leva o indivíduo a ter dificuldades de higienização, por isso é
comum a visualização de tártaro, gengivite, etc.
Diagnóstico:
● Biópsia de pele: bolha acantolítica suprabasal
● Imunofluorescência indireta:
○ Padrão-ouro
○ A fluorescência também é intercelular por se tratar de ruptura de desmossomo,
mas é localizada inferiormente, na camada suprabasal.
SINAIS CLÍNICOS
Sinal de Nikolsky
● Com o dedo protegido (gaze ou luva), vamos comprimir a pele normal ao lado de uma
bolha e deslizar o dedo
● Sinal de Nikolsky Positivo: ao deslizar, a pele escorrega/descama.
○ Essa descamação, indica que já está ocorrendo acantólise na periferia da bolha, ou
seja, já existe a ação de anticorpos destruindo desmossomos e, posteriormente,
haveria a formação de uma bolha.
● Não é um sinal patognomônico, mas é muito sugestivo tanto do pênfigo foliáceo quanto do
vulgar.
Sinal de Asboe-Hansen
● Consiste em exercer uma compressão na lateral de uma bolha íntegra.
● Sinal de Asboe-Hansen Positivo: a bolha aumenta de tamanho na lateralidade.
○ Esse aumento de tamanho ocorre porque já existem desmossomos rotos, o que
permite que o líquido escorra para a lateral, determinando o sinal positivo.
PÊNFIGOS: FOLIÁCEO X VULGAR
TRATAMENTO
● O tratamento é o mesmo para as duas doenças, o que muda é a posologia
● Normalmente é utilizado corticóide sistêmico, em menores doses no pênfigo foliáceo.
● Geralmente, no pênfigo vulgar, precisamos associar outros imunossupressores ou outras
drogas anti-inflamatórias (Dapsona, Ciclofosfamida, Ciclosporina)
● A Azatioprina é frequentemente utilizada no pênfigo vulgar, por tratar-se de uma droga
poupadora do corticóide, vai levar a uma redução dos efeitos colaterais.
● Diante de uma infecção secundária associada, abrimos mão de antibioticoterapia sistêmica
ou tópica.
● Como no curso do tratamento a gente vai imunossuprimir o paciente, vamos sempre
administrar Albendazol para prevenção da estrongiloidíase disseminada.
● Para os casos mais leves, o tratamento é feito com a associação de Tetraciclina (2 g/dia) e
Nicotinamida (1,5 mg/dia).
● Lesões localizadas são tratadas com corticóide tópico.
● Dieta hiperproteica e hipossódica.
PENFIGÓIDES
PENFIGÓIDE BOLHOSO
Patogenia e Histologia:
● Ocorre a produção de anticorposcontra componentes
do hemidesmossomo de 230KD e 180KD (BP 230 Ag1 e
BP 180 Ag2, respectivamente).
● O hemidesmossomo localiza-se abaixo da epiderme, na
soma da membrana basal (camada basal + membrana
basal). Ou seja, a bolha formada possui toda a epiderme
íntegra acima.
● No histopatológico visualiza-se toda a epiderme acima da bolha.
Quadro Clínico:
● É uma bolha resistente que demora para romper, é uma bolha cheia e tensa
○ Acima da bolha, temos toda a epiderme íntegra.
● O paciente chega ao consultório com exulceração, mas sempre tem as bolhas tensas, o
que proporciona diagnóstico diferencial do pênfigo.
● Nesse caso não tem os sinais de Nikolsky e Asboe-Hansen positivo por não ter acantólise.
● Também atinge a mucosa oral e é comum encontrar bolha íntegra.
Diagnóstico:
● Histopatológico: epiderme íntegra acima da bolha
● Imunofluorescência Indireta:
○ A fluorescência não é intercelular e sim na zona da membrana basal
○ Fica uma linha separando a derme da epiderme, como se formasse o desenho da
membrana basal.
Tratamento:
● Corticoide sistêmico, doses mais baixas e menor tempo que no pênfigo vulgar
● Pode haver associação com outros imunossupressores para tentar diminuir o corticoide:
metotrexato, ciclofosfamida, dapsona
○ Muito frequente e depois retira o corticoide e mantém a dapsona).
● Tetraciclina 2g\dia associada ou não à nicotinamida: em casos leves.
● Dapsona