Bloqueio do neuroeixo - Anestesiologia

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Milena Marques 145 
Anestesio – Bloqueio do neuroeixo 
Introdução 
Anatomia: 
• Representação da vértebra: 
 
• O processo 
espinhoso tem 
várias morfologias 
o Vertebras 
torácicas – 
estrutura do 
processo espinhoso tem uma inclinação mais 
acentuada (tende a ser mais vertical) 
▪ Ocorre principalmente na torácica 
média (T4-T8) 
o Vértebras lombares – estrutura do processo 
espinhoso é mais horizontal 
Por que isso é importante? Porque ao fazer uma 
peridural ao nível de t4-t8 a posição da agulha deve 
entrar mais inclinada, e na torácica alta ou baixa a 
agulha deve entrar mais horizontalizada. 
• Para realização de raqui ou peridural a posição de 
preferência é a flexão da coluna, pois isso afasta os 
processos espinhosos e facilita a inserção da 
agulha. 
 
Obs – gestantes: 
As gestantes têm uma lordose acentuada, dificultando 
a realização da anestesia, para isso a raqui é feita um 
pouco mais alta onde os processos espinhosos são mais 
horizontalizados. 
 Em pacientes normais → raqui é feita no nível 
de L3-L4 ou L4-L5 
 Em pacientes gestantes → raqui é feita em L2-
L3 ou L1-L2 
• Linhas de Tuffier: 
 
o Palpamos a crista ilíaca do paciente e, de modo 
geral, a linha cruza o processo espinhoso de L4 
o Há variações em pacientes mais obesos (a linha 
estará mais acima em L3 ou L2) e ou se houver 
outras variações anatômicas. 
• Término da medula: 
o Em 60% das pessoas o cone medular termina 
na porção inferior do corpo vertebral de L1 
o Pode variar 
▪ RN → o cone medular termina em 
L3 
▪ A medida que o individuo cresce, a 
coluna verterbral cresce mais 
rápido do que a medula 
o Para ampliar o nível de segurança a raqui em 
adultos é feito abaixo do nível de L2 e L3. 
• Saco dural 
o O saco dural vai até o nível de S2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
 
Estruturas atravessadas durante o bloqueio do 
neuroeixo: 
 
• As estruturas destacadas em vermelho são os alvos 
do neuroeixo. 
Diferenças entre raquianestesia e peridural (epidural): 
 
• Anatomia 
o Raquianestesia ➔ de fato entra no canal 
medular (é o procedimento semelhante a 
punção lombar) 
o Peridural (também chamada de epidural) ➔ 
ultrapassamos o ligamento amarelo e ficamos 
antes da dura máter (no espaço epidural) 
• Farmacologia 
o Raquianestesia 
▪ Menor latência e menor duração 
▪ Maior repercussão hemodinâmica 
▪ Bloqueio ascendente 
▪ Bloqueio motor importante 
▪ Fatores que influenciam 
• Baricidade 
• Posição 
o Peridural 
▪ Maior latência e maior duração 
▪ Menor repercussão hemodinâmica 
▪ Bloqueio segmentar 
▪ Menor bloqueio motor 
▪ Fatores que influenciam 
• Local da punção 
• Volume 
 
Mas o que é a Baricidade e como ela influencia na 
raquianestesia? 
O anestésico mais utilizado na raquianestesia é a 
Bupivacaína e ela existe em duas formulações: 
 Bupivacaína pesada (hiperbárica) ➔ contém 
glicose 
 Bupivacaína isobárica ➔ mesma densidade do 
liquor 
o Na prática ela é hipobárica (ascende) 
• A isobárica se o paciente está deitado tendem a ter 
um bloqueio mais localizado na região lombar 
o Em um paciente idoso, onde não queremos 
repercussões hemodinâmicas devemos fazer 
com o paciente deitado, pois se ele estiver 
sentado o anestésico sobe 
• Anestesia no trabalho de parto 
o Inicio → ideal é não fazer a raquianestesia 
devido ao maior bloqueio motor 
o Mais para o final → é possível fazer a raqui (em 
doses baixas) preferencialmente hiperbárica 
Líquido Cefalorraquidiano (LCR) 
• Produção ➔ produzido pelo plexo coroide 
(estrutura vascular presente nos ventrículos 
laterais) 
o Absorção nas vilosidades do seio sagital 
mediano 
o 500 ml em 24hrs 
• Distribuição ➔ 55% canal espinhal, 25% nos 
ventrículos e 20% no espaço subaracnóideo 
intracraniano 
 
 
 
 
 
 
Milena Marques 145 
Fisiologia do Bloqueio: 
• Repercussões sistêmicas do bloqueio: A principal 
repercussão é no sistema cardíaco. 
• Sequência do bloqueio 
Autonômico ➔ sensitivo ➔ motor ➔ propriocepção 
 Autonômico – causa vasodilatação 
 Sensitivo – paciente perde a capacidade de frio 
e quente 
 Motor 
 Propriocepção – o paciente percebe que estão 
mexendo nele, mas não ocorre sensação de 
dor. 
• Relação entre os tipos de bloqueios e níveis 
 
Exemplo: bloqueio sensitivo está em T4 
 Bloqueio autonômico em T1 
 Bloqueio motor em T6/T8 
o Para uma cesariana é necessário bloquear até 
T4 
• Efeitos cardiovasculares (pelo bloqueio simpático) 
o Vasodilatação generalizada na área bloqueada 
o Fibras cardioaceleradoras (T2-T4) 
 Ocorre em bloqueio alto 
 Bloqueia as fibras cardioaceleradoras (reflexo 
de taquicardia em contexto de hipotensão) 
o Diminuição do DC 
• Alterações respiratórias 
o São mais discretas 
o Inspiração (nervos cervicais) 
o Expiração (nervos torácicos) → o primeiro 
acometido 
Raqui total → injeção demasiada de anestésico → 
bloqueia a medula como um todo → apneia, coma e 
convulsão 
• Outros efeitos 
o Relaxamento esfincteriano 
o Aumento do periestaltismo 
o Náuseas e vômitos 
o Retenção urinária 
▪ Parassimpático → responsável pela 
contração do músculo detrusor e 
enquanto simultaneamente relaxa 
o esfíncter uretral 
 
 
Adjuvantes no bloqueio do neuroeixo: 
• Opioides 
o Morfina(24h), fentanil (6h), sufentanil (9h) 
▪ Aumento da analgesia 
▪ Melhora a qualidade do bloqueio 
o Diminuição da latência 
o Aumento da retenção urinária 
o Prurido, náuseas e vômitos 
• Clonidina 
o Prolonga o bloqueio 
o Pode cursar com bradicardia 
Contraindicações para o bloqueio do neuroeixo: 
• Absolutas: 
 Recusa do paciente 
 Infecção no local da punção 
 Coagulopatia 
o HBPM – 12h (profilática)/ 24h 
(terapêutica) 
o HNF – EV 6h/ SC 12h (profilática) / 24h 
(terapêutica) 
 Hipertensão intracraniana (risco de herniação) 
• Relativas 
o Hipotensão 
o Sepse 
o Insuficiencia aórtica 
Complicações do bloqueio do neuroeixo: 
• Hematoma 
• Lesões mecânicas ou químicas 
• Síndrome da cauda equina 
• Meningite 
o Técnica inadequada 
o Química ou infecciosa 
• Dor lombar (raro) 
• Cefaleia pós punção 
• Raqui total 
o Acontece mais no contexto de peridural em 
que o anestésico foi para além do espaço 
subaracnpoide (onde é feito a raquianestesia) 
Cefaleia pós punção 
• Possível mecanismo ➔ extravasamento liquórico/ 
hipotonia → deslocamento do encéfalo + tração 
das meninges + diltação dos vasos 
• Quadro clínico 
o Cefaleia que piora na posição ereta, tosse e 
movimentos bruscos da cabeça 
o Melhora com decúbito dorsal 
o Pode existir 
▪ Náusea, rigidez de nuca, distúrbios 
visuais e auditivos 
Milena Marques 145 
• Ínicio → 24-48h 
• Duração → 3-5 dias (70% dos casos tem remissão 
em até 7 dias) 
• Fatores associados 
o Agulha 
▪ Calibre menor e ponta romba são 
fatores protetores 
o Número de tentativas 
o Idade 
▪ Extremos de idade possuem menor 
risco 
o Gestantes → maior risco 
o História prévia de cefaleia/ enxaqueca 
• Tratamento 
o Repouso 
o Hidratação 
o Analgésicos (dipirona, AINES, sumatriptanos) 
o Corticoide (controverso) 
o Cafeína 
Para casos refratários ou incapacitantes: 
 Blood patch (padrão ouro) → Injetar sangue no 
espaço peridural. 
 Bloqueio do gânglio esfenopalatino