CHOQUE

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CHOQUE
CHOQUE ≠ HIPOTENSÃO
Choque – má perfusão tecidual;
Liberação deficiente de O₂ para a mitocôndria;
Aumento do metabolismo anaeróbico;
Aumento de ácido lático;
Morte celular – insuficiência do órgão -> morte do órgão -> morte do dono do órgão.
O QUE É CHOQUE? Choque é caracterizado por um quadro de hipoperfusão tecidual sistêmico agudo devido a uma incapacidade do sistema circulatório em atender às demandas metabólicas, levando à disfunções orgânicas.
HIPOPERFUSÃO SISTÊMICA AGUDA
· Incapacidade do sistema circulatório e demandas +
· Metabólicas: distúrbios celulares graves, hipóxia tecidual, disfunção de múltiplos órgãos e morte.
Ta sangrando? Aumenta a resistencia vascula periférica= aumenta a pressão diastólica= diminui a pressão de pulso (120x110).
EPIDEMIOLOGIA
Melhorou bastante no Brasil, mas ainda não é visto como país desenvolvido. Varia entre as instituições, com mortalidade entre 40-50%. Na África, 60-70%, os EUA lutam para alcançar os 30%.
- Conseguir identificar precocemente o choque!
OFERTA	VS.	CONSUMO	DE	O2
DO2 : oferta de oxigênio; 
VO2 : consumo de oxigênio; 
TEO2 : taxa de extração de oxigênio; 
SvO2 : saturação venosa mista de oxigênio; 
Gap CO2 : gradiente de pressão parcial de gás carbônico da mucosa gástrica.
MECANISMOS
Depleção do volume vascular (hipovolêmico);
Compressão do coração e grandes vasos (obstrutivo);
-Tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo;
Falha da bomba (cardiogênico);
Perda do controle autonômico/ simpático (neurogênico);
Paciente tetraplégico, com lesão medular superior, pode ficar bradicárdico ou com FC normal, mesmo estando em choque, porque ele perde o controle autonômico, diminuindo a RVP, e por isso ficando com PA baixa! CUIDADO! Pode ter choque hipovolêmico associado!
Simula choque;
-Reflexo vagal (distensao abdominal, bexigoma);
Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico);
Rarissímo.
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CONCEITOS IMPORTANTES
PA = DC x RVS
DC = VS x FC (volume sistólico cai, aumenta a FC para compensar e manter o DC e, consequentemente, a PA). O VS depende da pré e pós carga.
DO2 (oferta de O2) = CaO2 x DC x 10.
Difusão pulmão- circulação?
Transporte para a periferia (DC)?
Difusão para mitocôndria (pH- acidose)?
Ligação O2- Hemoglobina.
VO2 – consumo de oxigênio.
SvCO2 (saturação venosa central) e SvO2 (saturação venosa mista)
GRÁFICO TRIMODAL DO TRAUMA
1ª momento (0-15 minutos)- devido ao trauma (50%)- PREVENÇÃO;
2ª momento (primeiros minutos até 24 horas)- Potencial de cura. Insuficiência respiratória/ trauma abdominal, torácico e tratamento adequado na hora de ouro (1ª hora)= evitar muitas mortes! (30%)
3ª momento (após 24 horas)- complicações do trauma. TEP, infecções... (20%). Uma boa medicina, alta o mais breve possível.
Frequência cardíaca considerada taquicardia:
PARAMÊTROS CLÍNICOS
Diurese, taquicardia, perfusão periférica, hipotensão e consciência!
Dedo com a falange distal dobrada, apertar por 12 segundos e esperar 5 segundos.
HEMORRAGIA EXTERNA
Compressão e empacotamento!
Ligadura (nunca as cegas);
Torniquete <1 hora: isquemia da extremidade!
10 MANDAMENTOS
Providenciarás acesso venoso periférico;
Colherás sangue para exame e tipagem sanguínea;
Infudirás apenas 1000 ml de ringer lactato;
Prescreverás ácido tranexâmico 1g nas primeiras 3 horas;
Classificarás o choque;
Iniciarás hemoderivados conforme a classificação;
Procurarás o foco do sangramento;
Reavaliarás a resposta hemodinâmica;
Medirás o débito urinário;
Fecharás a torneira se estiver aberta;
E SE NÃO CONSEGUIR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO?
Punção intraósseo!
Punção tibial- crianças e adultos!
2 dedos abaixo e medial a crista/ espinha tibial onde vem o tendão patelar.
Em adultos pode usar a punção intraóssea umeral (abaixo da cabeça do úmero/ articulação com a clavícula);
Veio medula/ sangue pode fazer tudo nele.
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
REPOSIÇÃO DE SANGUE – DERIVADOS
-> Concentrado de hemácias
Indicada – perda estimada acima de 30%;
Choque classe III – sangue tipo específico com prova cruzada (se hipotenso, faz sangue); Choque classe IV – sangue;
- Rh negativo se mulheres em idade fértil (se homens, O+) e hemoderivados;
MARCADORES CLÍNICOS DO ESTADO DE CHOQUE
A – Hipotensão
Pouco sensível (porém específico) de choque; 
PAS < 90 mmHg = CHOQUE;
Hipotensão postural – queda de 10 mmHg por período superior a 30 segundos ao adquirir posição supina;
B – Pressão diferencial (pressão de pulso) 
Diferença entre diastólica < 20 mmHg – choque; 
C – Taquicardia/bradicardia e taquipneia
Taquicardia – manifestação evidente (atletas, marca-passo, medicamentos); Taquipneia – compensar a acidose- expulsar o CO2;
D – Hipoperfusão cutânea
Descarga adrenérgica e vasoconstrição; 
E – Alteração do nível de consciência
Fluxo cerebral inadequado – distúrbios do sensório (sensível, porém não específico); Politraumatizados – álcool, drogas podem confundir;
F – Oligúria
Mais sensível e específico dos sinais de choque; 
G – Isquemia miocárdica
Choque – sinais ECG de isquemia – problemas primários ou secundários; 
H – Acidose metabólica
Aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base;
 DIAGNÓSTICO – CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Taquicardia e vasoconstrição;
Pele fria e diaforética;
Redução do débito urinário;
Taquipneia;
Alteração dos níveis de consciência;
Perda >40% da volemia;
RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
NÃO ESQUEÇA
Líquidos infundidos em temperatura entre 37º-39ºC
Hipotermia= impacto sobre coagulopatia, função plaquetária, vasorregulação e condução cardíaca;
Aquecimento de soluções- menores calafrios;
Pós- operatórios;
INDICAÇAO DA REPOSIÇÃO VOLÊMICA
Otimizar a oferta de oxigênio com a melhora da pré-carga (volume);
Tratamento da coagulopatia (plasma, crioprecipitado, fibrinogênio e plaquetas) com controle da hipotermia;
Antes indicados após falha da infusão de cristaloides, atualmente se inicia antes! Porque piora o choque e coagulopatia!
Aplicabilidade em casos de hemorragia potencialmente letal/ ainda há um questionamento sobre a fração ideal!
2 hemácias: 1 plasma: 1 plaqueta;
ADMINISTRAÇÃO EMPÍRICA E PRECOCE DE PLAQUETAS
Centros canadenses e europeus não recomendam
Se não tem TCE, vai medindo as plaquetas < 50.000: 1 unidade para cada 10 kg.
Sem tem TCE: mede as plaquetas <100.000: 1 unidade para cada 10 kg.
Americanos: 1 hemácias : 1 plasma fresco congelado : 1 plaqueta
Canadenses: 2 hemácias : 1 plasma fresco congelado : plaquetas a depender do exame (<100.000 em TCE sim, <50.000 para todos)
Agentes antifibronilítico- ácido tranexâmico/ dransamin;
SHOCK INDEX
Frequência cardíaca / PA sistólica= 0,5-0,7.
Muitas críticas, devido as variações de FC.
>1,2= maior mortalidade, inclusive é uma parâmetro para indicar reposição maciça. 
CONCEITO DA HIPOTENSÃO PERMISSIVA
Restauração da perfusão tecidual;
Aumento da pré-carga;
Restauração do débito cardíaco;
REPOSIÇÃO VOLÊMICA : HIPOTENSÃO PERMISSIVA
ATLS® - 10 edition;
Intra-hospitalar – tratamento definitivo;
Acesso IV ou IO;
Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia;
-Reposição maciça antes do controle da hemorragia;
		Externo, tórax, abdome, pelve, ossos longos?
-Reverte vasoconstrição;
-Desaloja trombos;
-Aumenta o sangramento;
-> Retardo da reposição agressiva até controle da hemorragia;
PA sistólica até 90 mmHg;
Contraindicada em TCE (precisa de fluxo para ir pro cérebro); 
Contraindicação absoluta - TCE
Abdome: lavado peritoneal, FAST;
Tórax: exame fisico, RX;
Pelve: Exame físico, RX;
MEDIDA AUXILIAR: Cateterismo vesical e sonda gástrica;
	CI: Lesão de uretra (uretrocistografia retrógrada);
Sangue no meato uretral, retenção urinária, hematoma perineal, fratura de pelve.
	Adultos: 0,5 mL/kg/hora;
	Crianças: 1 mL/ kg/hora;
O lactato tem valor prognóstico! Lembrar de outras causas de elevação de lactato (Metformina, b-2- agonista).
Hemorrágico x não hemorrágico 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Christiane Novais- 8º semestre medicina
TRÍADE LETAL
Hipotensão;
Acidose;
Hipotermia;
COMO GUIAR A REANIMAÇÃO VOLÊMICA?
PPmáx: pressãode pulso máxima; e Ppmín: pressão de pulso mínima. QUAIS FLUIDOS UTILIZAR?
Cristaloides (ringer lactato: balanceado |soro fisiológico);
Coloides (são muito caros com muitos efeitos colaterais);
Hemocomponentes e hemoderivados;
NOS PROTOCOLOS DE TRANSFUSÃO MACIÇA, PODE OCORRER DESEQUILÍBRIO HIDROELETRÓLITICO POR CONTA DO CITRATO -anticoagulante- (HIPOCALCEMIA)
CHOQUE HEMORRÁGICO
FISIOPATOLOGIA
Desequilíbrio orgânico grave = pressão sanguínea e débito cardíaco serão insuficientes para manter a pressão periférica!
Desequilíbrio não grave = mecanismos de compensação para manter a perfusão tecidual!
-> Até 20% da volemia = compensação;
Choque compensado – perfusões cerebral e miocárdica preservadas, órgãos menos críticos hipoperfundidos;
Politraumatizado = hipovolêmico
Tentativa de manter o débito cardíaco;
Vasoconstrição periférica;
Taquicardia;
Sangramento persistente;
Diminuição da pressão de pulso (tem que ser >30 mmHg, não pode estar convergente);
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CHOQUES NÃO HEMORRÁGICOS
CARDIOGÊNICO
Perda da bomba;
Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC;
Tratamento da causa base e na grande maioria dos casos buscar reperfundir o miocárdio ou aumentar o ionotropismo.
OBSTRUTIVO E CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE
Tamponamento cardíaco;
Pneumotórax hipertensivo;
Reflexo vagal (estômago/ bexiga distendido);
NEUROGÊNICO
Lesão medular – perda do tônus simpático;
Perda de resistência vascular periférica;
Hipotensão sem taquicardia; 
NORADRENALINA É PRIMEIRA LINHA!
SÉPTICO
Raro no politraumatizado;