NR01 - Planilha - Registro Acidente Trabalho - P21 - Nov 20

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Frente
		DATA			NOME DA EMPRESA						SERVIÇO EXECUTADO									DATA E HORA DE PREENCHIMENTO
			MUNICÍPIO										RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO									UNIDADE / SETOR
		Colaborador:				(Produção)					(Adm.)				Terceiro - Empresa:
		Nome: 														Idade:			Registro:			Tel. Contato:
		Cargo:													Empresa							Tempo Na Função:
		ZAP:								Setor:								Superior Imediato:							Turno:
		Data:				Dia da Semana:								Hora do Acidente:						Nº Horas após início da jornada de trabalho:
		 Conforme declarado pelo acidentado,
				Face										Braço			D		E		Pelve			Anterior			Posterior
				Couro Cabeludo										Cotovelo			D		E		Coxa			D			E
				Olho 			D			E				Ante-Braço			D		E		Joelho			D			E
				Pescoço										Punho			D		E		Perna			D			E
				Tórax 			Anterior			Posterior				Antebraço			D		E		Tornozelo			D			E
				Abdomen										Mão			D		E		Pé			D			E
				Lombar										Dedos 1 2 3 4 5							Dedos 1 2 3 4 5
				Ombro			D			E
				Outros (Descrever) -
				Perfurante						Perfuro Cortante						Escoriação				Entorse					Choque Elétrico
				Cortante						Contusão						Corto Contuso				Queimadura					Amputação
				Outros (Descrever) - 
		 
		Descrição:
		Diagnóstico:																							CID:
										Sem afastamento								Com afastamento:
		Data do Afastamento:													Data do retorno:
		Atendimento										Emitente:								Aprovação do Médico:
		Data:					Hora:
 
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
AMBULATÓRIO MÉDICO
RELATO DO FUNCIONÁRIO
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
PARECER MÉDICO
CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE
Verso
	DATA									SERVIÇO EXECUTADO									HORA INÍCIO					HORA FIM
	MUNICÍPIO							LOCAL															UNIDADE SEDE
	Posto de Trabalho / Máquina / Local (parte de máquina):
	FASE LABORATIVA				Set- up						Ciclo de trabalho							Manut. pronto intervento							Manut. Preventiva
					Transp. motorizado						Caminhando/Movendo-se							Trabalho em Altura							Manut. autônoma 
					Movim. Manual de Material						Outros (Descrever):
	 Informações Complementares (HSMT):
	Colaborador Acidentado (visto):														TESTEMUNHA		Nome:								Reg.:
	Há ação e condição padrão de trabalho estabelecido ? (IST)														 Sim		 Não		Obs.:
	Estava revisada / atualizada ?														 Sim		 Não		Data:						Nº
	O método utilizado está contemplado na IST ?														 Sim		 Não		Obs.:
	É uma atividade normal / rotineira ?														 Sim		 Não		Obs.:
	Houve tentativa de ganho de tempo ?														 Sim		 Não		Obs.:
	O método utilizado já havia sido aplicado anteriormente ?														 Sim		 Não		Obs.:
	A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s específico ?														 Sim		 Não		Quais:
	O colaborador usava o(s) E.P.I's necessário(s)?														 Sim		 Não		Quais:
	O E.P.I. influenciou o acidente / lesão ?														 Sim		 Não		Obs :
	O método de trabalho utilizado estava correto ?														 Sim		 Não		Obs.:
	O método visava algum benefício para o depto./área ?														 Sim		 Não		Obs.:
	O superior imediato conhecia o método de trabalho aplicado ?														 Sim		 Não		Obs.:
	Identificado algum fator que possa ter reduzido aptidão do colaborador ?														 Sim		 Não		Obs.:
	O colaborador fez treinamento básico em segurança? (integração)														 Sim		 Não		Data:
	O colaborador fez trein.sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho?														 Sim		 Não		Data:
	Já ocorreu acidente similar / análogo ? (em termos de condição)														 Sim		 Não		Data:
	TÉCNICA			Falha de Projeto				Máq. ou equip. sem proteção								 Máq. ou equip. s/ disposit. Segurança									Máq. ou equip. defeituoso
				Falha na instalação				Máq. ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou ineficiente								 Máq. Ou equip. c/ disp. Seg. defeituoso e/ou ineficiente									Ferramenta defeituosa
				Outros: 
	ORGANIZATIVA			Ausência / Inadequação de Proced. de Trabalho									Procedimento seguro de trabalho não aplicado									Atividade não rotineira
				Carência de informações / treinamento específico									EPI indisponível									Tentativa de ganho de tempo
				Alteração no método de trabalho									Falta ou falha de manutenção									Influência do EPI no acidente / lesão
				Comunicação deficiente									Falta de sinalização									Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato
				Método inseguro de trabalho									Falha Administrativa / Gestão									Não participou treinam. Operacional
				Outros:
	COMPORTAMENTAL			Procedimento seguro de trabalho não seguido									Dirigir incorretamente									Provocado por outro colaborador
				Permanecer ou colocar-se em posição / local inseguro									Usar vestimenta imprópria ou objeto de adorno									Desconehcimento do risco específico
				Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurança									Interv. em máq. ou equipam. em movimento									Imperícia (inabilidade)
				Usar ferramentas inadeq. ou em má condições									Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação									Negligência (descuido / desatenção)
				Deixar de usas EPI ou usá-lo incorretamente									Ato foi um engano / lapso involuntário
				Operar máquina ou equipamento sem autorização									Imprudência (falta de moderação / prevenção)
				Outros: 
	Causa Principal (Raiz):						 Técnica					Organizativa						Comportamental
	Descrição:
	DISPOSIÇÃO / MEDIDAS PROTETIVAS (Curto Prazo)																					RESPONSÁVEL				PRAZO
	AÇÃO(ÕES) CORRETIVA(S) - ABRANGÊNCIA / MEDIDAS DE BLOQUEIO																					RESPONSÁVEL				PRAZO
	Data			Superior Imediato do Acidentado						Representante CIPA						Téc. Segurança do Trabalho						Aprovação Engª. Seg. Trabalho
RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
DADOS DO ACIDENTE
POSSÍVEIS CAUSAS DO ACIDENTE