Síndrome disfágica

Prévia do material em texto

A disfagia é a dificuldade em deglutir o alimento 
ingerido no trajeto da orofaringe até o estômago, 
dificultando a passagem do líquido até o estômago. 
 
Esse distúrbio pode estar localizado na orofaringe e/ou 
no esôfago e pode ser um distúrbio primário da 
anatomia ou motilidade (distúrbio funcional) da 
orofaringe e/ou esofágica ou ser secundário a uma 
doença sistêmica (neuromuscular ou alteração da 
motilidade ou peristaltismo). 
 
 
- epidemiologia 
• No Brasil, a esofagopatia chagásica é uma 
importante causa de disfagia: há destruição ou 
ausência do plexo nervoso da camada muscular lisa 
do esôfago, gerando perda da motilidade 
(capacidade de empurrar o alimento para baixo). 
Logo após o esôfago, temos o EEI, que se relaxa e o 
alimento sai para o estômago. Nesse quadro, o 
relaxamento pode estar comprometido pelo 
quadro chamado de acalasia; 
• O câncer de esôfago é o 8º tipo de câncer mais 
comum no mundo: por obstrução ou lesão que 
gera cicatrização e estenose; 
• 20% das disfagia são idiopáticas. 
A anamnese cuidadosa permite o diagnóstico de cerca 
de 80% das causas de disfagia. 
- relembrando a deglutição 
A deglutição é dividida em três estágios: 
• Fase oral - voluntária, movimento do bolo 
alimentar da cavidade oral até a orofaringe; 
• Fase faríngea - involuntária, movimento do bolus 
da orofaringe até o esôfago; 
• Fase esofágica - involuntária, movimento do bolus 
pelo esôfago e até o estômago. 
 
FASE DA 
DEGLUTIÇÃO 
MECANISMO FISIOLÓGICO 
Fase oral 
Preparatória: entrada do alimento na cavidade oral. 
Mastigação e formação do bolo alimentar 
Propulsiva: língua empurra o bolo alimentar para a 
orofaringe, abertura do esfíncter palatoglosso 
Fase 
orofaríngea 
Elevação do palato mole para ocluir a nasofaringe 
Movimentação da laringe e do osso hioide para cima e 
para a frente 
Movimentação da epiglote para trás e para baixo para 
oclusão 
Relaxamento e abertura do esfíncter superior do 
esôfago com relaxamento dos músculos cricofaríngeos 
e contração dos músculos supra-hióideos 
Propulsão do bolo alimentar pela língua ao esôfago 
Contração da faringe, desobstruindo-a e fechando o 
esfíncter superior 
Reabertura da laringe 
Fase 
esofágica 
Contração sequencial do esôfago 
Relaxamento do esfíncter inferior do esôfago 
Chegada do bolo alimentar ao estômago 
 
 
O paciente tem dificuldade para iniciar a deglutição, 
podendo apontar para a região cervical como local dos 
sintomas. 
Síndrome disfágica 
CONCEITOS 
• Disfagia – dificuldade em deglutir 
• Odinofagia – dor durante a deglutição 
• Globus – desordem funcional do 
esôfago, sem alteração estrutural. 
Provoca sensação de caroço, aperto 
ou que o alimento impactou 
• Regurgitação – retorno do alimento 
não digerido ou parcialmente 
digerido à orofaringe e boca 
• Pseudodisfagia – percepção da 
passagem do alimento, sem dor 
Propedêutica clínica 
 
 
2 
• A disfagia alta é pela fase da orofaríngea e a baixa 
é uma esofágica. 
- classificação 
• Disfagia orofaríngea; 
• Disfagia esofágica: mecânica ou neuromuscular. 
Disfagia orofaríngea 
O paciente apresenta dificuldade para iniciar a 
deglutição. O local que ele apresenta como local dos 
sintomas é na região cervical. 
A deglutição pode ser acompanhada de refluxo para 
nasofaringe (refluxo nasal), aspiração e sensação de 
resíduo de alimento na faringe. 
Podem ser apresentados sialorreia (perda não 
intencional de saliva pela boca – “baba”), regurgitação 
nasal, tosse, engasgos durante deglutição, disfonia e 
disartria (dificuldade para articular as palavras) 
- causas mecânicas 
• Infecções: abscesso retrofaríngeo, estomatite, 
faringite, amigdalite – são as mais comuns; 
• Aumento da tireoide (bócio); 
• Linfadenopatia; 
• Divertículo de Zenker: saculação da mucosa e 
submucosa da hipofaringe; 
• Neoplasias de cabeça e pescoço/intervenção 
cirúrgica; 
• Radioterapia: pode causar esofagite, alterações 
orofaringe visto que no processo de cicatrização 
fica a estenose; 
• Corpo estranho. 
- causa neuromusculares 
• Doenças do SNC: AVC, Parkinson; 
• Distúrbios contráteis: distrofia muscular, drogas 
anticolinérgicas, anti-histamínicos por alterar o 
plexo nervoso dessas estruturas. 
Disfagia Esofágica Neuromuscular 
 
As causas de disfagia esofágica dividem-se em dois 
grandes grupos: 
• Neuromusculares: originadas de anormalidades do 
funcionamento da musculatura do esôfago; 
• Mecânicas: com comprometimento da luz do órgão 
por lesões da sua própria parede ou por 
compressão extrínseca. 
 
Esse quadro afeta a musculatura lisa do esôfago, sua 
inervação, a peristalse e/ou o relaxamento do esfíncter 
esofágico inferior. 
• A alteração do peristaltismo pode ser: 
o Idiopática; 
o Secundário a neoplasia; 
o Secundário ao Chagas; 
• Pode ser secundário a colagenases: 
o E pela presença espasmos esofágicos. 
- quadro clínico 
Como evoluir o paciente com disfagia esofágica 
neuromuscular? É um paciente com evolução 
progressiva. Se inicia com dificuldade para sólidos e 
posterior evolução para líquidos e sólidos. 
Piora com alimentos gelados e, com alimentos mornos, 
há uma melhora. É um fator de melhora também 
repetidas deglutições, manobra de Valsalva e 
alterações de posição. 
 
A disfagia esofágica neuromuscular é um dos sintomas 
frequentes de pessoas que sofrem com a miastenia 
gravis, no qual anticorpos atacam os receptores da 
acetilcolina, gerando destruição da membrana pós-
sináptica. 
• São sintomas mais comuns da miastenia gravis: 
ptose palpebral, diplopia (visão dupla) e fraqueza 
generalizada associada à disfagia. 
Disfagia Esofágica Mecânica 
A disfagia mecânica surge quando a elasticidade ou o 
diâmetro do esôfago é reduzido a menos de 50% da sua 
luz por causa de um corpo estranho, por exemplo. 
Também pode ser causado por obstrução do esôfago 
por invasão direta, compressão ou linfadenomegalias. 
Exemplos: tumores (linfoma, câncer de pulmão), 
infecção (tuberculose), aneurisma da aorta e átrio 
dilatado. 
Doenças da mucosa também podem ser responsáveis 
pela disfagia esofágica mecânica: refluxo 
gastroesofágico (por estenose), lesões causticas 
(medicação ou ingestão de soda caustica) e estenose 
actínica causada por radioterapia (principalmente por 
radioterapia de cabeça e pescoço por causar alteração 
inflamatória secundária e por processo cicatricial que 
evolui para estenose). 
Geralmente, o paciente apresenta disfagia para sólidos 
e não para líquidos e muitas vezes só consegue deglutir 
fazendo a manobra de Valsalva – diferente da 
neuromuscular em que os sintomas vão progredindo e 
a disfagia é para sólidos e líquidos. 
Propedêutica clínica 
 
 
3 
Quando a disfagia é de progressão rápida, com 
evolução em apenas alguns meses, devemos pensar 
em carcinoma de esôfago – principalmente se o 
paciente for mais idoso ou maior que 50 anos. 
Anamnese 
A disfagia deve ser caracterizada pelo tipo de alimento 
que desencadeia o sintoma, pela progressão dos 
sintomas no tempo e sintomas associados. 
• Tipo de alimento: devemos perguntar para que tipo 
de alimento o paciente está apresentando 
dificuldade de deglutição (sólido, líquido ou 
ambos). 
o Disfagia que inicia com alimentos sólidos e 
líquidos ou para ambos os alimentos é 
provavelmente relacionada a distúrbios 
neuromusculares. Disfagia somente para 
sólidos sugere obstrução mecânica. 
• Progressão dos sintomas: como foi a evolução? Foi 
rápida? Foi gradual? 
o Intermitente: é sugestivo de quadro 
secundário à espasmos esofagianos, anéis 
esofágicos. Fica um período bem e depois volta 
a ter sintomas. É intermitente e não contínuo; 
o Gradualmente progressiva: disfagia que ocorre 
de forma progressiva inicialmente para sólidos 
e depois para líquidos geralmente é causada 
por estenose ou lesão obstrutiva; 
o Progressão rápida: é sugestivo de carcinoma. 
Mas também pode ser aguda por presença de 
corpo estranho. 
 
Pacientes com alterações neuromusculares podem 
apresentar disfagia progressiva (exemplo: acalasia)ou intermitente (exemplo: espasmo esofágico). 
 
• Sintomas associados 
o Regurgitação: retorno do conteúdo que chega 
até a orofaringe e boca sem presença de 
esforço ou contração muscular; 
o Pirose: queixa comum principalmente em 
pacientes com reflexo, no qual há retorno do 
conteúdo gástrico, queixando-se de queimação 
retroesternal; 
o Perda de peso: perda de peso rápida e 
involuntária; 
o Hematêmese: sangue visível no vômito; 
o Anemia: a esofagite é uma inflamação no qual 
pode ocorrer perda de sangue crônica, o que 
pode resultar em anemia; 
o Sintomas respiratórios: sinais de 
broncoaspiração (tosse durante a alimentação 
ou ingestão de bebida, confusão, fadiga). 
 
 
Causa principais 
- estenose esofágica 
A disfagia para sólidos com progressão gradual pode 
estar relacionada a doença do refluxo gastroesofágico, 
radioterapia e esofagite eosinofílica (reação autoimune 
aberrante por alergia a 
determinados alimentos. A 
reação alérgica causa uma 
inflamação que irrita o esôfago. 
Se não for tratada, a inflamação 
pode acabar causando o 
estreitamento/estenose crônico 
do esôfago). 
Para diagnóstico e avaliação da 
estenose distal do esôfago é 
recomendado o raio X 
contrastado com Bário. 
- carcinoma 
Disfagia para sólidos que evolui para líquidos com 
progressão rápida. Pode estar associada a perda de 
peso, anemia, anorexia. 
São fatores de risco: obesidade, doença do refluxo 
gastrointestinal, esôfago de Barrett, etilismo, 
tabagismo, acalasia, dieta pobre em vegetais e frutas, 
má higiene oral e injúria caustica. 
- teias, anéis esofágicos 
Disfagia intermitente para sólidos. 
Os anéis esofágicos podem estar associados 
à anemia ferropriva (síndrome de Plummer-
Vinson ou PattersonKelly). 
Sua patogenia é desconhecida. 
Para diagnóstico é recomendada a 
realização do RX contrastado com bário. 
- acalasia idiopática 
Disfagia intermitente para sólidos e líquidos. 
É causado pela perda da peristalse no 
esôfago distal e falha no relaxamento do 
esfíncter esofágico inferior na deglutição. 
Está associado a regurgitação de alimentos 
não digeridos. 
Para diagnóstico é recomendada a 
realização do RX contrastado com bário: 
dilatação e afilamento distal. 
- esofagopatia chagásica 
Tem evolução longa, de vários anos, e é progressiva. 
Inicialmente ocorre pela ingestão de sólidos, depois 
para ingestão de pastosos, chegando a ocorrer inclusive 
com ingestão de líquidos. Disfagia inicial para sólidos, 
depois pastoso e líquido. 
 
 
Propedêutica clínica 
 
 
4 
A destruição e a ausência de plexos nervosos do 
esôfago determinam a ausência de peristaltismo ao 
nível do corpo do órgão e a não abertura de seu 
esfíncter inferior (acalásia) em resposta à deglutição. 
Como consequência, ocorre estase esofágica. 
A disfagia é a manifestação que leva o doente a 
procurar o médico e determina o diagnóstico. 
- espasmo esofágico 
Disfagia para sólidos e líquidos 
intermitente, associada dor 
retroesternal. 
No RX contrastado com bário 
observamos o esôfago em “saca 
rolhas”. 
- esclerose sistêmica 
Também é chamada de esclerodermia. 
É uma doença reumatológica que afeta a camada de 
músculo liso da parede esofágica causando atrofia e 
esclerose dos dois terços distais do esôfago com 
redução da peristalse e baixa ou ausente pressão do 
esfíncter esofágico inferior. 
- infecciosa 
Os pacientes geralmente apresentam disfagia 
associada à odinofagia. 
Normalmente são causadas por: herpes simples, 
candidíase, citomegalovírus, tuberculose. 
exames 
• Endoscopia digestiva alta: indicada em todos os 
casos de disfagia para diagnóstico e biópsia de 
lesões existentes; 
• Esofagograma contrastado baritado: define a 
forma do esôfago, a alteração da motilidade 
existente e o comprometimento da luz do esôfago; 
• Videodeglutograma: avalia disfagia orofaríngea. 
Detalha a deglutição do paciente e avalia o risco de 
pneumonia aspirativa; 
• Manometria esofágica: permite o registro das 
pressões na luz do órgão. É muito importante para 
diagnóstico dos casos de disfagia neuromuscular.