modelo de relatorio final e orientacoes para fechamento de prontuario

Prévia do material em texto

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
Centro de Psicologia Aplicada (citar a unidade)
	UNIP – UNIVERSIDADE PAULISTA
CPA - Centro de Psicologia Aplicada (Paraíso/Vergueiro)
	
ÁREA: PSICODIAGNÓSTICO 
	Interessado: (nome completo)
	
	Prontuário: 
	
	Sexo: 
	fem
	Data de Nascimento
Idade: 
	
	Filiação ou responsável:
	Pai: (nome completo)
	
	
	
	
	
	Mãe: (nome completo)
	Relatores
	
	RA 
	Supervisora: 
	Aspasia Papazanakis
	
	
	RA 
	Data: 
	24/03/2010
	
	
RELATÓRIO PSICOLÓGICO FINAL
1. ASSUNTO
	Psicodiagnóstico Infantil realizado de ............. de (mês)............. a .......de ........de 2009 em oito de março de 2008, ao menor (nome da criança – iniciais em negrito), sexo..... nascid _ em ..... , idade, filh_ de ..... e ........ . Cursa .... série do Ensino ......, na (nome da escola), reside com .... na rua....., bairro, CEP, telefone.
2. DESCRIÇÃO DA DEMANDA
 (motivo da consulta (queixa) 
 constituição familiar (irmãos, idade,com quem mora)
3. PROCEDIMENTOS
O atendimento foi composto de XX sessões, destas,XX com os responsáveis e XX com a criança.
A) Procedimentos realizados com os pais ou responsáveis:
a) entrevista inicial, para obtenção dos motivos da consulta;
b) entrevista de anamnese, para a obtenção de dados sobre a história de vida da criança; c) entrevista (s) de devolutiva(s) parcial (is) de caráter interventivo, com a finalidade de fornecer informações sobre os atendimentos realizados com a criança;
d) entrevista devolutiva final com a finalidade de apresentar uma compreensão aprofundada dos motivos da consulta;
B) Procedimentos realizados com a criança:
a) Observação lúdica grupal com o intuito de observar a desenvoltura da criança, capacidade de integração no grupo e sua disposição afetiva;
b) escala de inteligência Wechsler para crianças – WISC III, com o intuito de avaliar a as funções cognitivas;
c) Bateria Gráfica: H T P, Desenho da Família, Desenho Livre para avaliação de características da personalidade. 
d) CAT para a avaliação dos aspectos dinâmicos da personalidade
Procedimentos complementares
a) visita domiciliar, para uma maior compreensão das relações que se estabelecem na família e para entrar em contato com o espaço da criança;
b) visita escolar: para um maior entendimento da criança no ambiente escolar, assim como entender o olhar da escola em relação a ela;
4. ANÁLISE
· Descrever de forma discursiva a entrevista inicial e os dados da anamnese
· (impressões pessoais)
Os pais relatam que........descrever a queixa de forma extensa
Parágrafo duplo
· Dados de observação lúdica e/ou atividades expressivas
A criança mostrou-se......relatar o comportamento da criança no início e durante o processo
Parágrafo duplo
- No que se refere ao nível mental.........
(Dados do teste WISC III ou Columbia. 
Para a análise do Wisc seguir o modelo enviado com o material de WISC)
Parágrafo duplo
- No que se refere aos aspectos emocionais ...........
(Dados HTP + CAT+ Observações lúdicas. 
Para esta análise seguir o modelo enviado)
Parágrafo duplo
· Relato da visita à escola
Parágrafo duplo
· Relato da visita domiciliar
Parágrafo duplo
· Dados de outro profissional (se houve consultas com outro profissional deverá constar o parecer)
Parágrafo duplo
· Dados observados sobre as atitudes (manutenção, modificação, etc) da mãe/pai/responsável e criança no grupo durante o decurso do processo.
5. CONCLUSÃO
· Trata-se de criança que apresenta.... (de forma reduzida).....
6. ENCAMINHAMENTO
São Paulo, ___ de _______ de 20
________________________
XXXXXXX
Estagiários Responsáveis
RA: 
________________________
XXXXXXX
Estagiários Responsáveis
RA: 
________________________
Supervisor Responsável: Aspasia Papazanakis
CRP: 06/083
Orientação para o fechamento de prontuários 
Em todos os prontuários de psicodiagnóstico, deverão constar:
1. as folhas de identificação do cliente;
2. queixa/ triagem;
3. TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido )
4.folha de abertura e fechamento preenchidas e assinadas por supervisor e aluno;
5. todos os relatórios de atendimentos realizados semanalmente - nesse relatório constará pelo menos uma descrição do atendimento clínico;
6. descrição das aplicações de testes e análise de cada um deles.
7. descrição de cada hora lúdica e análise. 
8.relatório final, de acordo com o modelo abaixo:
1. Identificação;
2. Descrição da demanda;
3. Procedimento – descrição dos procedimentos utilizados: recursos e instrumentos técnicos; método; referencial teórico-filosófico.
4. Análise - Descrição dos dados e situações relacionadas à demanda; articulação teórico-técnica;
5. Conclusão – resultados e/ou considerações gerados durante o processo de atendimento, orientações e encaminhamentos que se fizerem necessários.
6. Local, data de emissão e assinatura dos relatores.(as assinaturas não devem estar em folha separada; devem constar logo abaixo da conclusão e encaminhamentos.)
O relatório final deve ter apenas os itens acima e apresentar um texto articulado e coerente. Obrigatoriamente, deverá constar o referencial teórico utilizado e a análise deverá apresentar a clara utilização desse referencial. 
Encaminhamentos de pais para psicoterapias deverão ser feitos via relatório escrito em formulário de triagem do CPA (não serão aceitos encaminhamentos manuscritos feitos em papel sulfite).