5 Análise do LCR, Líquido Sinovial e LBA

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Análise do LCR, Líquido Sinovial e LBA
Prof.ª Elen de Oliveira
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Descrição
Fundamentos básicos da formação, coleta e principais alterações laboratoriais observadas em exames de LCR, líquido sinovial e LBA.
Propósito
Compreender o conceito da formação dos fluidos biológicos, bem como os métodos empregados para sua coleta e avaliação na rotina laboratorial é
fundamental para capacitar o profissional de laboratório para interpretar resultados que se relacionem com alterações clinicamente importantes.
Preparação
Tenha acesso a um dicionário médico on-line para consultar os termos usamos neste conteúdo.
Objetivos
Módulo 1
Líquido cefalorraquidiano
Descrever o processo de formação do LCR e sua importância como exame laboratorial.
Módulo 2
Líquido sinovial
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Reconhecer o processo de formação do líquido sinovial e sua importância como exame laboratorial.
Módulo 3
Lavado Broncoalveolar (LBA)
Analisar a composição do LBA e sua importância como exame laboratorial.
Introdução
A análise laboratorial do líquido cefalorraquidiano (LCR), do líquido sinovial e do lavado broncoalveolar (LBA) são exames fundamentais para a
obtenção de informações relevantes a respeito de uma série de doenças que refletem o estado de saúde de um indivíduo, a partir da avaliação de
diversos parâmetros laboratoriais.
O LCR é considerado um dos principais fluidos biológicos do corpo e é produzido em uma região cerebral conhecida como ventrículo. Já o líquido
sinovial está presente nas cavidades articulares, preenchendo todo o espaço interno da articulação. Por fim, o lavado broncoalveolar é obtido de
lavagens de segmentos pulmonares com salina, a partir das quais é possível recuperar constituintes pulmonares do trato respiratório inferior para
avaliação. Qualquer tipo de alteração na formação e/ou composição desses líquidos pode estar associada a algum evento patológico. Esse
comprometimento pode se refletir na avaliação macroscópica ou microscópica do material e pode ser identificado em laboratório. Vamos, a partir
de agora, estudar com mais detalhes todo esse processo.
1 - Líquido cefalorraquidiano
Ao �nal deste módulo, você será capaz de descrever o processo de formação do LCR e sua importância como exame laboratorial.
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Formação e Fisiologia do LCR
Formação do LCR
Por definição, o encéfalo e a medula espinhal são revestidos pelas meninges, que nada mais são do que membranas de tecido conjuntivo e que
consistem em três camadas:
É por entre as meninges que circula o líquido cefalorraquidiano (LCR), como podemos ver na imagem a seguir.
Localização das três camadas de meninges.
O LCR representa um dos principais fluidos corporais e é produzido nos plexos coroides dos ventrículos cerebrais. O plexo coroide é composto por
uma rede de capilares que formam o LCR a partir do plasma por mecanismos de filtração seletiva e secreção por transporte ativo.
De uma forma geral, as paredes dos capilares de todo o corpo são revestidas por células endoteliais, frouxamente conectadas entre si, com o intuito
de permitir a passagem de nutrientes solúveis, além de resíduos entre o plasma e os tecidos.
Entretanto, em se tratando do plexo coroide, essas células endoteliais se apresentam firmemente conectadas por junções que impedem a
passagem de muitas moléculas. Esta estrutura de junções apertadas entre as células endoteliais é denominada de barreira hematoencefálica e
contribui para a constituição do LCR, que é formado por:

Componentes iônicos (H+, K+, Ca2+, Mg2+ e bicarbonato), finamente regulados por sistemas de transporte específicos;

Glicose, ureia e creatinina, que se difundem livremente, necessitando de cerca de 2 horas para se equilibrarem;

Dura-máter
Trata-se da camada externa
que reveste o crânio e o canal
vertebral.
Aracnoide
Trata-se da membrana
intermediária filamentosa.
Pia-máter
Trata-se da membrana interna
fina que reveste as superfícies
do cérebro e da medula
espinhal.
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Proteínas, que atravessam a barreira hematoencefálica por difusão passiva.
Para te ajudar a compreender melhor essa estrutura, veja a imagem a seguir:
Fluxo de LCR pelo cérebro e medula espinhal.
Em adultos, cerca de 500mL de LCR é produzido por dia, fluindo pelo espaço aracnoide localizado entre as meninges aracnoide e pia-máter. Para
manter um volume médio entre 90mL e 150mL em adultos e entre 10mL e 60mL em neonatos, o LCR é reabsorvido de volta na mesma taxa de sua
produção pelos capilares sanguíneos nas granulações aracnoides.
Assim, o volume total de LCR é totalmente reposto a cada 5-7 horas, e as células das granulações aracnoides funcionam como válvulas
unidirecionais que respondem à pressão dentro do sistema nervoso central (SNC) e previnem o refluxo do LCR.
Fisiologia do LCR
Você sabe quais as funções do LCR?
O LCR possui várias funções importantes que vão desde fornecer suporte físico para o cérebro, conferir efeito protetor contra alterações súbitas no
sistema venoso e arterial ou contra a pressão de impacto, fornecer função excretora de resíduos, uma vez que o cérebro não possui sistema
linfático, transportar os fatores de liberação do hipotálamo até manter a homeostase iônica do SNC.
Atenção!
A preservação da integridade da barreira hematoencefálica é essencial para proteção do cérebro contra substâncias que circulam no sangue e que
podem prejudicar o tecido cerebral.
Da mesma forma que as células endoteliais do plexo coroide impedem a passagem de substâncias nocivas, elas também atuam como uma
barreira, prejudicando a passagem de substâncias importantes, como medicamentos, por exemplo. Quando ocorre por algum motivo o rompimento
dessa barreira, em situações patológicas, leucócitos, proteínas e outras substâncias podem acessar livremente o LCR.
Geralmente, quando um paciente necessita realizar uma punção lombar para avaliação de LCR, ele se acha enquadrado pelo menos dentro de uma
destas quatro categorias principais de doenças: infecção nas meninges, hemorragia, neoplasia primária ou metastática e doenças desmielinizantes.
Dentre essas categorias, a meningite infecciosa, especialmente a bacteriana, representa a mais importante indicação da análise do LCR. A partir da
suspeita diagnóstica, testes específicos são realizados no material para investigação, a partir da coleta por punção lombar.
A imagem a seguir mostra como é realizada a coleta.
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Punção lombar para coleta de LCR.
Resumimos, a seguir, as principais doenças identificadas no exame de LCR pelo laboratório.
Meningite bacteriana, tuberculosa, fúngica.
Meningite viral;
Hemorragia subaracnoide;
Esclerose múltipla;
Sífilis em SNC;
Polineurite infecciosa;
Abcesso paraespinhal.
Neoplasia meníngea.
Hemorragia intracraniana;
Encefalite viral;
Hematoma subdural.
Falamos em sensibilidade e especificidade, você lembra desses conceitos?
Sensibilidade é a capacidade do teste de detectar a doença quando ela está presente; especificidade é a capacidade de o teste excluir a doença
quando ela não está presente.
Aspectos da Coleta do LCR, punção traumática, ordem dos tubos de coleta
Alta Sensibilidade e Alta Especificidade 
Alta Sensibilidade e Moderada Especificidade 
Sensibilidade Moderada e Alta Especificidade 
Sensibilidade Moderada e Especificidade Moderada 

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Neste vídeo, a especialista explica como é feita a coleta de líquor, os cuidados e desafios de se coletar essa amostra, e qual é a ordem dos tubos de
acordo com a análise a ser realizada.
Análise laboratorial do líquor
Principais tipos de exames no LCR
A rotina de análise do LCR pode ser dividida essencialmente em quatro grandes blocos:

Análise Física e Macroscópica;

Análise Microbiológica;

Análise Química;

Contagem Celular e Análise Microscópica.
De maneira geral, as amostras de LCR são coletadas em três tubos estéreis, colhidos na seguinte ordem:
1. Estudos químicos e imunológicos porque esses testes são menos afetados por sangue ou bactérias;
2. Tubo designado para o estudo microbiológico;
3. Tubo para contagem celular, que precisa ser o último para diminuir a probabilidade de se encontrar células contaminantes durante o
procedimento de punção lombar.
Análise Física e Macroscópica
A aparência inicial do LCR geralmente auxilia na condução da investigação de um paciente. Sua avaliação é feita já na beira do leito, logo após sua
coleta pela equipe responsável e também é incluída nos laudos emitidos pelo laboratório.
Uma amostra de LCR normal é cristalina e tem a viscosidade semelhante à da água. Dentro das amostras de LCR patológicas, podemos encontrar
aspectos macroscópicos que vão desde turvo, leitoso, purulento, xantocrômico ou hemolisado/sanguinolento.
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Análise macroscópica do LCR. Da esquerda para a direita aparência normal, levemente xantocrômica, xantocrômica, hemolisada e turva com pequena hemólise.
Um LCR turvo, leitoso ou purulento pode estar associado a um aumento da concentração de proteínas ou lipídeos no material, assim como também
pode ser indicativo de uma infecção, sendo a turbidez causada pelo aumento do número de leucócitos no material.
Atenção!
Todas as amostras de LCR precisam ser tratadas com muito cuidado, uma vez que elas podem ser potencialmente contagiosas. O uso de luvas e
protetores faciais são indispensáveis na preparação do material para as análises.
Dizemos que o LCR é xantocrômico quando sua coloração varia entre tons róseos, alaranjado ou amarelado. Várias são as condições que podem
tornar o LCR xantocrômico, dentre as quais podemos citar:
Produtos de degradação da hemoglobina, que podem variar desde pequenas quantidades de oxihemoglobina (tons róseos), hemólise intensa
(LCR alaranjado) ou conversão da oxihemoglobina em bilirrubina não conjugada (LCR amarelado);
Níveis elevados de bilirrubina em pacientes com icterícia, frequentemente observada em bebês, em especial os prematuros;
Concentrações elevadas de proteínas;
Contaminação do material;
Presença de caroteno em pacientes com hipervitaminose A;
Presença de melanina (cor acastanhada) em pacientes com melanoma metastático meníngeo;
Uso de rifampicina como medicação.
O quadro a seguir relaciona os principais significados clínicos da análise macroscópica do LCR.
Aparência Causa Importância Clínica
Cristalino Não se aplica Normal
Turvo, leitoso
Aumento de leucócitos Meningite
Microrganismos Meningite
Aumento de Proteína
Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica
Produção de IgG dentro do SNC
Oleoso Contraste radiológico Não se aplica
Sanguinolento Presença de hemácias
Hemorragia
Punção traumática
Xantocrômico
Hemoglobina
Hemorragia prévia
Lise de células por punção traumática
Bilirrubina
Degradação de hemácias
Níveis séricos elevados de bilirrubina
Caroteno Níveis séricos elevados
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Aparência Causa Importância Clínica
Aumento de Proteína Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica
Melanina Melanossarcoma meníngeo
Coagulado
Aumento de Proteína Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica
Fatores de coagulação Introduzidos por punção traumática
Formação de película
Aumento de Proteína Distúrbios que afetam a barreira hematoencefálica
Fatores de coagulação Meningite tuberculosa
Tabela: Significado Clínico da Aparência do LCR.
STRASINGER; DI LORENZO, 2014, p. 184.
Análise Microbiológica
Quando pensamos que um diagnóstico inconclusivo ou tardio de uma infecção no SNC pode resultar em morte de um paciente, conseguimos
dimensionar o tamanho da importância de um exame completo e imediato do LCR. Embora as alterações na contagem celular e nas análises
clínicas sugiram uma possível origem infecciosa, somente a partir da identificação microbiológica do agente causador da infecção é possível
chegar a um diagnóstico definitivo.
Coloração de Gram.
Para que se torne possível a identificação dos microrganismos, o material de LCR precisa ser cultivado em um meio de cultura apropriado, a
depender da suspeita clínica. Dentre os métodos que podem ser empregados na avaliação microbiológica, estão incluídos a coloração de Gram,
coloração álcool-ácido resistente, preparação de tinta nanquim e aglutinação de látex.
A seguir, vamos entender um pouco melhor esses métodos.
Coloração de Gram
A coloração de Gram é a técnica realizada de rotina no LCR em casos de suspeita de meningite, por ser um método rápido e de grande acurácia,
baseado na capacidade das paredes celulares de bactérias Gram-positivas reterem o corante primário, cristal violeta, no citoplasma após a
descoloração com álcool enquanto as paredes celulares das bactérias Gram-negativas são dissolvidas, descorando esse tipo de bactérias. Na
sequência, ao se adicionar o corante secundário, fucsina, somente as bactérias Gram-negativas serão coradas em vermelho ou rosa-escuro, ao
passo que as bactérias Gram-positivas se manterão coradas com o corante primário, de violeta.
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Técnica de coloração de Gram.
Vejamos, a seguir, a cultura de bactérias após o uso da coloração de Gram.
Bactérias Gram-negativas (esquerda) e Gram-positivas (direita).
A amostra de LCR precisa ser concentrada para que a coloração de Gram e o cultivo em meio de cultura sejam preparados a partir do sedimento
concentrado. Isso porque a sensibilidade do método varia entre 60% e 90%, dependendo da concentração de microrganismos no material.
O quadro, a seguir, sumariza os principais agentes bacterianos encontrados no LCR.
Agente Bacteriano Coloração de Gram
Streptococcus pneumoniae Cocos Gram-positivos
Haemophilus influenzae Bastonetes Gram-negativos pleomórficos
Escherichia coli Bastonetes Gram-negativos
Neisseria meningitidis Cocos Gram-negativos
Streptococcus agalactiae Cocos Gram-positivos
Listeria monocytogenes Bastonetes Gram-positivos
Tabela: Principais agentes bacterianos encontrados no LCR.
Elen de Oliveira.
Atenção!
É recomendado que hemoculturas sejam realizadas em paralelo à coloração de Gram e culturas de LCR, uma vez que o microrganismo causador da
infecção frequentemente está presente tanto no LCR quanto no sangue, sendo particularmente útil nos casos em que os resultados da coloração de
Gram vierem negativos.
Coloração álcool-ácido resistente
Quando perpassa pelo médico a suspeita de que o paciente possa ter meningite causada pelo bacilo da tuberculose, um método específico de
coloração é utilizado: a coloração álcool-ácido resistente, conhecida também pelo nome de coloração de Ziehl-Neelsen. Essa técnica é utilizada para
bactérias que são mal coradas pela coloração de Gram, como ocorre com as bactérias do gênero Mycobacterium e Nocardia.
A técnica de coloração do LCR baseia-se nas seguintes etapas:
1. Confecção de uma lâmina com o sedimento concentrado do LCR por centrifugação;
2. A lâmina é corada com a fucsina fenicada e submetida a uma etapa de aquecimento até que comece a emitir vapores. Nesta etapa, todas as
estruturas absorvem o corante;
3. Após lavagem em água corrente,a lâmina é coberta com uma solução álcool-ácido que descora todas as estruturas do esfregaço, exceto as
bactérias álcool-ácido resistentes (BAAR), que permanecem coradas de vermelho pela fucsina;
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4. Após outra lavagem em água corrente, a lâmina é corada com azul de metileno;
5. Lava-se uma última vez e pode ser observada ao microscópio após a secagem da lâmina, onde poderemos identificar as bactérias BAAR+
(coradas de vermelho) e as BAAR- (coradas de azul).
A imagem a seguir apresenta um exemplo de coloração por Ziehl-Neelsen.
Presença de Mycobacterium tuberculosis coradas por Ziehl-Neelsen.
Preparação de Tinta Nanquim e Aglutinação em Látex
Cryptococcus neoformans isolados do LCR de um paciente imunocomprometido.
Quando há possibilidade de um paciente estar acometido por meningite fúngica, além da coloração de Gram que vimos anteriormente, a amostra de
LCR desse paciente também é submetida à coloração por tinta nanquim com o objetivo de pesquisar a presença de Cryptococcus neoformans, que
geralmente é a principal micose que atinge o SNC. Em linhas gerais, partindo-se de uma lâmina contendo o centrifugado do líquor, adicionam-se as
gotas de tinta nanquim.
A tinta preenche todo o espaço da lâmina sem corar os fungos, fazendo com que eles se destaquem no fundo negro ao microscópio.
Uma alternativa para o uso da tinta nanquim para a pesquisa de Criptococose é a utilização de testes de aglutinação em látex tanto no soro quanto
no material de LCR do paciente, visto que ele costuma ser um método mais sensível. A técnica se baseia no princípio de que partículas de látex
sensibilizadas com o anticorpo anti-criptococo se aglutinarão em amostras que possuam antígenos capsulares criptocócicos.
Atenção!
Qualquer resultado advindo de um método imunológico precisa ser confirmado por cultura ou pela demonstração do fungo por coloração, para
minimizar as chances de resultados falso-positivos.
Análise química
Uma vez que o LCR é formado a partir de um processo de filtração seletiva, coordenado pela barreira hematoencefálica, a presença de compostos
químicos no LCR se mostra bem diferente dos valores plasmáticos de referência. Quando um paciente apresenta alguma alteração na
permeabilidade da barreira ou possui alguma condição patológica que culmina com o aumento de produção ou metabolismo das células neurais, os
valores dos compostos químicos no LCR podem ser tornar anormais em resposta a esse desequilíbrio. De forma geral, as análises químicas mais
importantes no LCR envolvem as proteínas, a glicose, a glutamina e o lactato.
O quadro, a seguir, resume os principais testes químicos realizados no LCR.
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Substância
Química
Valores de Referência
Significado do Aumento da
Concentração
Significado da Diminuição da
Concentração
Proteína 15-45 mg/dL
Meningite
Hemorragia
Esclerose Múltipla
Vazamento de LCR
Glicose
60-70% da concentração
encontrada no plasma
Nenhum
Meningite bacteriana,
tuberculosa e fúngica
Lactato 10-24 mg/dL >35mg/dL: meningite bacteriana Nenhum
Glutamina 8-18 mg/dL
>35mg/dL: alguma perturbação de
consciência
Nenhum
Tabela: Principais testes químicos realizados no LCR.
STRASINGER; DI LORENZO, 2014, p. 196.
Vamos agora compreender cada um desses parâmetros?
Glicose
Como vimos, a glicose está presente no LCR por um mecanismo de transporte seletivo através da barreira hematoencefálica e ela geralmente
representa cerca de 60% dos valores de glicose presentes no plasma. Isso significa dizer que se um paciente possui 90mg/dL de glicose sanguínea,
devemos encontrar cerca de 54mg/dL de glicose no LCR. Como a presença de glicose no LCR depende diretamente das quantidades de glicose
plasmática, é muito importante que os resultados sejam comparados entre si para que a interpretação clínica ocorra de forma adequada.
O aumento dos níveis de glicose no LCR, na grande maioria das vezes, está relacionado ao aumento dos níveis plasmáticos desse açúcar. A
importância da análise da glicose se dá mesmo quando seus níveis estão abaixo do esperado, em relação à concentração plasmática.
A diminuição da glicose é um achado característico das meningites bacteriana e tuberculosa, principalmente quando está associada a um
aumento da leucometria do paciente. Quando a prevalência é de neutrófilos dentre os leucócitos, estamos diante da meningite bacteriana,
ao passo que quando o predomínio é de linfócitos, a principal suspeita é de meningite tuberculosa.
Agora, se um paciente possui dosagem de glicose no LCR normal e apresenta um aumento do número de linfócitos no LCR, o diagnóstico
provavelmente fala mais a favor de meningite viral.
Apesar de relacionarmos a diminuição da glicose com a presença de microrganismos, sua diminuição ocorre com mais frequência por alterações no
seu mecanismo de transporte através da barreira hematoencefálica e pelo aumento do consumo de glicose (glicólise anaeróbia) pelas células do
tecido cerebral e pelos leucócitos, isso porque, na grande maioria das vezes, a quantidade de microrganismos presentes não é suficiente para ser
considerada a principal causa da sua diminuição.
Atenção!
A dosagem de glicose no LCR é feita com os mesmos procedimentos empregados para a análise da glicose sanguínea, mas é muito importante que
ela seja testada imediatamente por conta da glicólise, que acontece de forma bem rápida no LCR.
Glutamina
E como podemos interpretar os resultados da análise de glicose ? 
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A glutamina é um aminoácido produzido pelas células cerebrais a partir da amônia e do alfa-cetoglutarato. A produção desse aminoácido é
importante, uma vez que a amônia é um produto tóxico para o SNC.
Aumentos da glutamina estão relacionados com desordens no fígado, que aumentam a liberação de amônia tanto no sangue quanto no SNC. Como
uma alternativa para remover a amônia, grandes quantidades de glutamina são produzidas.
Entretanto, se as quantidades de amônia continuam a aumentar, as reservas de alfa-cetoglutarato começam a não ser suficientes para a formação
de glutamina. Quando o paciente se encontra nesse estágio, não é mais possível remover a amônia do SNC e o estado de coma se instala.
As concentrações normais de glutamina no SNC variam entre 8-18 mg/dL e sua identificação fornece uma medida indireta da presença de excesso
de amônia no SNC. Por ser mais estável que a dosagem direta de amônia, que é uma molécula volátil, a pesquisa de glutamina no LCR costuma ser
a análise escolhida para investigação da presença de amônia. Além disso, a sua dosagem se correlaciona muito melhor com os achados clínicos do
que a avaliação de amônia no sangue.
Saiba mais
Muitos métodos de detecção de glutamina estão disponíveis no mercado e baseiam-se na medição da amônia liberada da glutamina.
Lactato
O lactato é um produto do metabolismo da glicose, produzido principalmente pelos músculos, hemácias e células cerebrais durante a produção de
energia anaeróbia. Ao contrário do que acontece com a glicose, os níveis de lactato entre o sangue e o LCR são independentes entre si.
Em linhas gerais, o aumento nos níveis de lactato reflete o metabolismo anaeróbio que está acontecendo no SNC devido à hipóxia tecidual.
ipóxia tecidual
Trata-se da destruição tecidual no SNC devido à privação de oxigênio.
De uma forma geral, a dosagem de lactato é utilizada para monitorar pacientes com graves lesões na cabeça que podem resultar em uma
diminuição do fluxo de oxigênio para os tecidos. Além disso, a dosagem de lactato é muito utilizada no diagnóstico e no tratamento de casos de
meningite, uma vez que seu comportamento difere um pouco entre os casos de meningite bacteriana,tuberculosa e fúngica (valores de lactato
maiores que 25mg/dL) dos casos de meningite viral (valores de lactato abaixo de 25mg/dL).
Quando o tratamento é bem-sucedido, os níveis de lactato caem rapidamente, funcionando também como um método sensível de avaliação da
eficácia da antibioticoterapia.
Proteínas
Em linhas gerais, mais de 80% do conteúdo de proteínas do LCR é derivado do plasma sanguíneo em concentrações menores que 1% quando
comparadas com as concentrações séricas. A determinação das proteínas é o teste químico realizado com mais frequência e geralmente é a
anormalidade mais comum encontrada em amostras de LCR.
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Seus valores de referência podem variar bastante entre os laboratórios a depender do método de avaliação e do tipo de padrão de referência
utilizado. Valores de proteínas entre 15-45mg/dL no LCR, geralmente, costumam ser aceitos como uma faixa normal de referência.
Comentário
Vale a pena lembrar que bebês possuem valores elevados de proteína no LCR quando comparados com crianças maiores e adultos.
E quais são as proteínas presentes no LCR ?
A albumina é a fração de proteína predominante no LCR assim como acontece no soro. Entretanto, diferentemente do que acontece no soro, a pré-
albumina é a segunda fração mais predominante no LCR. Isso acontece muito provavelmente porque ela é produzida duplamente tanto pelas células
do fígado quanto pelas células do plexo coroide.
Dentro das alfa-globulinas, estão presentes a haptoglobina e a ceruloplasmina da mesma forma que a transferrina representa a principal beta-
globulina presente. Além da transferrina, uma proteína conhecida como “Tau”, formada por uma fração de transferrina deficiente em carboidratos,
pode ser encontrada no LCR, mas não no soro.
No cenário das gamaglobulinas, predominam as imunoglobulinas G (IgG), com pequenas quantidades de IgA.
Curiosidade
A presença de pequenas quantidades de proteínas específicas do tecido nervoso no LCR é uma das diferenças que normalmente existem entre o
LCR e as proteínas plasmáticas.
De forma geral, o aumento da concentração de proteínas no LCR se mostra como um indicador útil, mas não específico de doença meníngea ou do
SNC. Esse aumento pode ser relacionado com:
Alterações na permeabilidade da barreira hematoencefálica (meningite e hemorragia são as causas mais comuns);
Diminuição da reabsorção nas granulações aracnoides, por obstrução mecânica por anestesia acima do local da punção;
Aumento da síntese intratecal de imunoglobulinas;
Degeneração do tecido neural.
Níveis baixos de proteína total no LCR normalmente ocorrem em crianças entre 6 meses e 2 anos de idade e em pacientes nos quais ocorre intensa
renovação do LCR. A seguir, apresentamos um resumo das principais causas de alterações na concentração de proteínas no LCR.
Meningite;
Hemorragia;
Tumores primários em SNC;
Esclerose Múltipla;
Síndrome de Guillain-Barré;
Neurosífilis;
Polineurite;
Mixedema;
Doença de Cushing;
Doença do tecido conectivo;
Polineurite;
Diabetes;
Valores acima do normal 
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Uremia.
Vazamento ou trauma;
Punção recente;
Rápida produção de LCR;
Intoxicação por água.
Análise das proteínas
Agora que sabemos que variações na concentração de proteínas é uma das principais alterações observadas no LCR, como será que é feita sua
análise?
Existem duas formas de avaliarmos a presença de proteínas no LCR, são elas: quantificação das proteínas totais e a dosagem das frações de
proteínas.
A quantificação das proteínas totais é realizada usando os fundamentos da turbidimetria que foi adaptada para uso automatizado na forma de
ensaios nefelométricos.
Além da turbidimetria e nefelometria, os ensaios colorimétricos também podem ser utilizados para a dosagem de proteínas totais, sendo este um
método rápido e altamente sensível, podendo ser uma alternativa de técnica a ser usada quando se tem pouca quantidade de amostras para serem
avaliadas.
urbidimetria
Detecção óptica baseada na diminuição da transparência de soluções de acordo com o aumento de partículas suspensas.
nsaios nefelométricos
Dosagem da luz dispersa da cubeta de acordo com a quantidade de partículas suspensas em uma solução.
Amostras para ensaio colorimétrico.
A dosagem das frações de proteínas se torna relevante, especialmente em casos de investigação de distúrbios neurológicos associado à elevação
de proteínas no LCR. Isso porque auxilia o clínico a identificar se o aumento de proteínas está relacionado a um dano na barreira hematoencefálica,
com presença de frações de proteínas proporcionais às encontradas no plasma ou se a produção aumentada ocorre dentro do próprio SNC, como
ocorre por exemplo na esclerose múltipla onde se observa altas proporções da fração IgG no LCR.
Uma das maneiras de se certificar quanto à origem do aumento das frações de proteínas é fazendo uma comparação entre as concentrações da
albumina no soro e no LCR. Essa comparação é chamada de Índice de Albumina no LCR/ Albumina sérica que é calculado pela fórmula:
Rotacione a tela 
Valores abaixo do normal 
 Índice de albumina  =
 Albumina no LCR  ( mgdL )
 Albumina sérica  ( g
dL
)
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Rotacione a tela. 
Mas o que podemos concluir a partir do resultado desse índice?
Resposta
De uma forma geral, valores de índice menores que 9 significam que a barreira hematoencefálica está intacta, sem nenhuma alteração, ao passo
que valores maiores que 9 refletem maiores danos na barreira.
A avaliação das frações de proteínas no LCR é feita utilizando técnicas eletroforéticas, que trabalham com a migração de moléculas iônicas de
acordo com suas cargas e seus pesos moleculares em um campo elétrico. Dessa maneira, moléculas com carga negativa migram para o polo
positivo (ânodo), e moléculas com carga positiva migram para o polo negativo (cátodo).
Eletroforese.
Vale a pena lembrar que a concentração do material antes de se realizar a eletroforese é muito importante, visto que as proteínas no LCR se
apresentam em baixos níveis. Uma forma de contornar essa questão é a escolha da imunoeletroforese por fixação, que é considerada uma técnica
mais sensível e não necessita da concentração prévia do material de LCR. A técnica consiste na adição de anti-soro nas frações de proteínas
separadas pela eletroforese. As proteínas não precipitadas na reação são lavadas e o imunoprecipitado é corado.
A avaliação das frações de proteínas no LCR é muito útil, uma vez que a partir delas podemos identificar a presença de bandas oligoclonais
(imunoglobulinas) que podem estar diretamente relacionadas à inflamação no SNC. Para se ter certeza de que a inflamação é localizada, é
importante que se faça também a eletroforese no soro do paciente. Isso porque algumas doenças como leucemias, linfomas e infecções virais
também podem aumentar a produção de imunoglobulinas que podem aparecer no SNC por rompimento da barreira hematoencefálica ou por
introdução após uma punção traumática de LCR.
Atenção!
A presença de bandas oligoclonais no LCR que não estão presentes no soro pode ser uma informação valiosa no diagnóstico de algumas doenças,
dentre elas a esclerose múltipla, síndrome de Guillain-Barré, neoplasias, dentre outras.
Com o uso da eletroforese, cerca de 300 proteínas diferentes já foram identificadas no LCR, sendo algumas delas identificadas apenas em
determinadas condições patológicas, não sendo observadas em amostras controle. A seguir, resumimos as principais alterações na concentração
de proteínas que estão associadas com doenças do SNC.
Proteína Básica de Mielina
Indica recente destruição da bainha de mielina que protege os axônios dos neurônios.Doenças associadas: Esclerose Múltipla, tumores.
Alfa2-macroglobulina
Normalmente ausente no LCR por conta do seu tamanho.
Doenças associadas: Hemorragia subdural, meningite bacteriana.
Beta2-microglobulina
Faz parte do MHC de classe I das células nucleadas.
Doenças asso ciadas: Leucemias, linfomas.
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Proteína C reativa
Importante na diferenciação de meningite viral e bacteriana.
Doenças associadas: Meningites viral e bacteriana.
Fibronectina
Função na adesão celular e fagocitose, presente em todos os tecidos e fluidos biológicos.
Doenças associadas: Leucemia linfoblástica, AIDS, meningite.
Beta-amilóide e Proteína τ
Diminuição da proteína beta-amilóide e aumento da proteína Tau (τ) indica as chances de Alzheimer.
Doença associada: Doença de Alzheimer.
Contagem celular e análise microscópica
Contagem celular
A contagem de células em amostras LCR, que é realizada rotineiramente, é a contagem de leucócitos, que deve ser feita o mais rápido possível após
a coleta do material, uma vez que os leucócitos, em especial os granulócitos, começam a sofrer um processo de lise cerca de uma hora após a
coleta. As amostras que não puderem ser avaliadas prontamente devem ser refrigeradas para minimizar o processo de degradação do material.
A contagem celular pode ser dividida em contagem de células totais e na contagem diferencial das células do LCR, que vamos ver mais adiante.
Contagem de células totais
Em uma amostra de LCR normal de um adulto, a contagem de leucócitos totais gira em torno de 0 – 5 células/µL. Esses valores podem chegar até
30 células/µL em neonatos e vão diminuindo para os valores encontrados em adultos, normalmente na adolescência.
Em condições normais, hemácias não são observadas e geralmente sua presença está associada a algum processo patológico, exceto em casos de
punção traumática.
A contagem das células é feita microscopicamente, utilizando-se uma câmara de Neubauer ou uma câmara específica para amostras de LCR: a
Câmara de contagem Fuchs Rosenthal. Elas diferenciam-se entre si por diferenças no desenho da malha. Aqui, vamos estudar a contagem de
células utilizando a câmara de Neubauer.
Câmara de Neubauer e malha de contagem.
Falando de uma forma mais simples, o material de LCR precisa ter uma concentração apropriada, porque se a amostra for muito hipocelular, o
tempo necessário para a contagem será maior. Agora, em situações de amostras hipercelulares, as células podem acabar se sobrepondo na
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câmara, dificultando a contagem. Nesse último caso, a diluição do material com salina para a contagem de células totais no LCR é uma boa
alternativa para ajustar a concentração celular que será contada na câmara.
Recomendação
É importante lembrar que na contagem de células totais no LCR podemos encontrar também hemácias no material, que podem ser fruto de uma
punção traumática ou de algum processo patológico. Para se fazer a contagem específica de leucócitos totais no LCR, é necessário diluir o material
com uma solução capaz de lisar as hemácias, como ácido acético glacial, por exemplo. Na sequência, ao se adicionar azul de metileno, este irá
corar os leucócitos que serão contados na câmara.
A contagem das células do LCR para determinar o número de células por microlitro é feita nos quatro quadrantes laterais e no quadrante central de
ambos os lados da câmara. Ao final da contagem, o número de células encontradas multiplicado pelo fator de diluição utilizado será igual ao
número de células por microlitro de acordo com a seguinte fórmula:
Rotacione a tela. 
Contagem diferencial das células
Em certas situações, a identificação de cada tipo celular presente no LCR além da contagem total de células é de extrema relevância para a
compreensão do quadro clínico do paciente.
O método recomendado para a contagem diferencial em todos os fluidos biológicos é a citocentrifugação, por promover a concentração das células
e preservar a sua morfologia. O método consiste na adição do fluído de LCR em uma câmara de amostra que contém um papel filtro acoplado a
uma lâmina. Ao ser submetido à centrifugação, o fluido é absorvido pelo papel filtro e as células formam uma monocamada circular na lâmina,
produzindo uma área mais concentrada de células.
Citocentrífuga (A) e câmara de amostra para citocentrifugação (B).
Em adultos, um LCR normal possui predominantemente pequenas quantidades de linfócitos e monócitos, em uma razão aproximada de 70:30,
enquanto nas crianças essa proporção é inversa. Neutrófilos ocasionais também podem ser identificados em amostras normais de LCR, com as
melhorias as técnicas de concentração do material, assim como é possível identificar a presença de hemácias em casos de acidente de punção,
especialmente em bebês. O aumento em número desses subtipos celulares (pleocitose) é considerado anormal no LCR, assim como a identificação
de outros subtipos celulares como células imaturas, eosinófilos, macrófagos e células tumorais. A seguir, resumimos a importância clínica das
células predominantes no LCR.
Linfócitos
Amostras normais; meningite viral, tuberculosa ou fúngica; esclerose múltipla.
 Número de 
 células 
μL
=
 Número de células contadas  ×  diluição 
 Número de células contadas  ×  volume de 1 quadrante 
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Neutró�los
Meningite bacteriana; casos iniciais de meningite viral, tuberculosa ou fúngica; hemorragia cerebral.
Eosinó�los
Infecções parasitárias; infecções fúngicas; introdução de material estranho no LCR.
Monócitos
Amostras normais; meningite viral, tuberculosa ou fúngica; esclerose múltipla.
Macrófagos
Presença de hemácias no LCR.
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Blastos
Leucemia Aguda (complicações).
Células de linfoma
Linfoma disseminado.
Células ependimárias, cloroidais, células em forma de fuso
Procedimentos diagnósticos.
Células tumorais (Ex. células de medulobastoma)
Carcinoma metastático; carcinoma primário de SNC.
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Interpretação de Casos Clínicos
Importância da análise laboratorial do LCR – Casos clínicos
Qual seria a principal finalidade dos exames laboratoriais? Você já parou para se fazer essa pergunta?
Quando um médico solicita um pedido de avaliação de LCR, seu intuito é reduzir as dúvidas ou confirmar suas suspeitas, mediante a avaliação de
parâmetros laboratoriais que o ajudem a compreender o que história clínica e o exame físico sinalizaram sobre seu paciente.
Que tal treinar seus conhecimentos a partir de casos clínicos?
Caso clínico 1
Um paciente de 40 anos é internado desorientado e, dentre todas as condutas tomadas, três tubos de LCR contendo sangue uniformemente
distribuído entre todos os tubos são coletados e entregues ao laboratório. Os resultados dos primeiros testes são liberados:
Leucócitos totais: 255µL;
Contagem diferencial leucocitária: neutrófilos: 67%; monócitos 3%; linfócitos: 29%; eosinófilos: 1% (observação: foram encontrados muitos
macrófagos com hemácias fagocitadas em seu interior);
Proteína: 153mg/dL;
Glicose: 71 mg/dL;
Coloração de Gram: não foram observados microrganismos.
Com base nessas informações, qual seria a provável condição desse paciente? A contagem elevada de leucócitos e proteínas são significativas? A
contagem diferencial leucocitária possui algum significado? Se o sangue fosse distribuído de forma desigual entre os tubos, o que isso indicaria?
Bem, são muitas perguntas não é mesmo? Vamos começar recapitulando algunsaspetos da coleta de LCR.
A presença de sangue no LCR ocorre tanto por hemorragia intracraniana quanto por um acidente de punção durante a realização do procedimento.
Para tirarmos essa dúvida, recomenda-se a coleta de três tubos em sequência. Se o paciente estiver passando por um quadro de hemorragia
cerebral, o sangue estará presente de modo uniforme nos três tubos coletados, enquanto uma lesão traumática no momento da punção faria com
que observássemos maiores quantidades de sangue no primeiro tubo, que diminuiriam gradativamente nos tubos subsequentes.
Atividade discursiva
Diante das informações apresentadas, qual seria o diagnóstico mais provável desse paciente?

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Chave de resposta
No caso do nosso paciente, diante da história clínica de desorientação e da distribuição uniforme de sangue nos três tubos coletados, o
diagnóstico mais provável seria de hemorragia cerebral. Nesse caso, a contagem elevada de leucócitos e proteínas não podem ser
consideradas significativas na avaliação do quadro, visto que elas refletem muito provavelmente as concentrações encontradas no sangue
periférico que está entrando no LCR.
Em situações normais, a presença de leucócitos no LCR se limita à presença de monócitos e linfócitos, com a presença de raros neutrófilos
em algumas situações, a depender do método de concentração do material. No caso do nosso paciente, a contagem diferencial leucocitária é
muito consistente com os percentuais observados no sangue periférico, reforçando a hipótese inicial de hemorragia.
Caso clínico 2
Acaba de ser hospitalizado em nosso serviço um paciente soropositivo com sintomas de febre e rigidez na nuca. Após a anamnese e o exame
físico, alguns testes laboratoriais são solicitados, incluindo análises de LCR, que forneceram os seguintes resultados:
Leucócitos totais: 100/µL, com predomínio de linfócitos e monócitos;
Glicose: 55mg/dL (Glicose Plasmática de 85mg/dL);
Proteínas: 70mg/dL;
Coloração de Gram: padrão inconclusivo;
Lactato: 32 mg/dL
Atividade discursiva
Nesse caso, o paciente possui uma condição crônica de imunossupressão que faz com que ele se torne mais vulnerável a várias condições
patológicas. Assim, com base nos resultados laboratoriais, como podemos interpretar esses achados para chegar ao possível diagnóstico do
paciente?
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Chave de resposta

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Nesse caso, o paciente possui uma condição crônica de imunossupressão que faz com que ele se torne mais vulnerável a várias condições
patológicas. O aumento da concentração de proteínas observado é um indicador muito útil apesar de não ser específico da presença de algum
tipo de doença meníngea ou do SNC, principalmente porque vem acompanhado do aumento do número de leucócitos totais, que reforça a
presença de uma condição patológica.
No que diz respeito à glicose, é comum observarmos a diminuição de seus níveis em casos de meningite bacteriana associada ao aumento do
número de neutrófilos e da concentração de lactato para valores acima de 35mg/dL. Também se observa diminuição da glicose com
frequência em pacientes com meningite tuberculosa, nos quais a presença de linfócitos e monócitos predominam associada a dosagens de
lactato inferiores a 25mg/dL. Nas meningites virais, o aumento de leucócitos costuma acontecer à custa de linfócitos com dosagens normais
de glicose e lactato.
Nosso paciente, portanto, possui níveis de glicose normais, dosagem de lactato elevada e com presença de linfócitos e monócitos no LCR.
Dessa maneira, seriam excluídos inicialmente meningite bacteriana, tuberculosa e viral como possíveis diagnósticos e ficaríamos com a
hipótese de meningite fúngica para ser confirmada. Como a principal micose encontrada no SNC de pacientes imunossuprimidos é a
criptococose, seria mandatório a realização da coloração com tinta nanquim para a pesquisa específica desse microrganismo. Além disso, o
teste de aglutinação em látex também pode ser útil para confirmar a presença do patógeno.
Durante o diagnóstico das meningites, os resultados da contagem diferencial, proteínas, lactato, pesquisa de antígenos e coloração de Gram é
essencial para um resultado rápido, ajudando a direcionar o tratamento do paciente. Dessa forma, o quadro a seguir mostra os principais resultados
laboratoriais encontrados para diagnóstico diferencial das meningites.
Bacteriana Viral Tuberculosa Fúngica
Leucócitos elevados Leucócitos elevados Leucócitos elevados Leucócitos elevados
Neutrófilos presentes Linfócitos presentes
Linfócitos e monócitos
presentes
Linfócitos e monócitos
presentes
Aumento marcante de proteínas
Aumento moderado de
proteínas
Aumento moderado a
marcante de proteínas
Aumento moderado a marcante
de proteínas
Diminuição marcante de glicose Glicose normal Diminuição de glicose Glicose normal a diminuída
Lactato >35mg/dL Lactato normal
Lactato >25mg/dL
Formação de película
Lactato >25mg/dL
Gram e testes de antígenos
bacterianos positivos
Não se aplica Não se aplica
Teste imunológico positivo para
C. neoformans
Tabela: Diagnóstico diferencial das meningites.
STRASINGER; DI LORENZO, 2014, p. 198.
Caso clínico 3
Criança do sexo feminino, 6 anos, é internada com febre alta, letargia e rigidez na nuca. Uma punção lombar é realizada e três tubos de LCR são
colhidos e encaminhados para o laboratório para avaliação. Os resultados preliminares dos exames começam a serem atualizados no sistema:
Aparência: LCR turvo;
Contagem leucocitária: 950 células/µL;
Contagem diferencial leucocitária: 82% linfócitos, 13% monócitos, 5% neutrófilos;
Proteína: 67mg/dL;
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Glicose: 72mg/dL;
Coloração de Gram: não foram observados microrganismos.
Atividade discursiva
Com base nessas informações, quais seriam os diagnósticos preliminares a serem considerados pelo clínico?
Digite sua resposta aqui
Chave de resposta
A primeira coisa que chama a nossa atenção nesse caso é a aparência turva do material, que pode estar relacionada com algumas condições,
dentre elas com o aumento do número de leucócitos no material, relacionando-se a presença de um processo infeccioso. De fato, a alta
contagem de leucócitos totais descrita na amostra dessa paciente corrobora essa informação.
O predomínio de linfócitos na contagem diferencial, assim como a ausência de microrganismos pela coloração de Gram nos faz excluir a
possibilidade de meningite bacteriana, sendo mais prudente pensarmos em um quadro de meningite viral, tuberculosa ou fúngica. Nessa
situação em específico, a coloração de Gram não teve uma importância particular, visto que ele não confirma a presença de meningite viral ou
tuberculosa e nem sempre ele é útil em casos de meningite fúngica.
Já o resultado da contagem diferencial mostrando um predomínio massivo de linfócitos é uma informação de grande valia, visto que a
presença de linfocitose é muito comum em casos de meningite viral. Entretanto, outros testes específicos precisam ser realizados para definir
com assertividade o agente causador de meningite nessa paciente.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Vimos que o encéfalo e a medula espinhal são revestidos pelas meninges, que nada mais são do que membranas de tecido conjuntivo. Por
entre essas membranas, temos o LCR, um dos principais fluidos corporais e que possui várias funções importantes para o SNC. O LCR flui
através do(a):
Parabéns! A alternativa C está correta.
O LCR é produzido nosplexos coroides, que são constituídos por uma rede de capilares que formam o LCR a partir do plasma por mecanismos
de filtração seletiva e secreção por transporte ativo. O volume de LCR produzido no plexo coroide flui pelo espaço aracnoide, sendo reabsorvido
pelos capilares sanguíneos nas granulações aracnoides.
A Plexo coroide
B Pia-máter
C Espaço aracnoide
D Dura-máter
E Ventrículo cerebral
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Questão 2
Aprendemos que contagem de células no LCR é um exame que fornece informações valiosas para o médico e auxilia na confirmação
diagnóstica do paciente. A presença de blastos em amostras de LCR ocorre:
Parabéns! A alternativa E está correta.
Em pacientes com leucemia aguda, a recaída no SNC representa uma das principais falhas da terapia e sua confirmação é feita pela presença
de células imaturas (mieloblastos ou linfoblastos) no material.
2 - Líquido sinovial
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer o processo de formação do líquido sinovial e sua importância como exame
laboratorial.
A em infecções bacterianas.
B após hemorragia cerebral.
C em pacientes com aumento de bilirrubina.
D nas infecções fúngicas.
E na complicação de pacientes com leucemia aguda.
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Formação e Fisiologia do Líquido Sinovial
O líquido sinovial é um líquido viscoso formado por um ultrafiltrado de plasma combinado com ácido hialurônico produzido pelas células sinoviais,
encontrado nas cavidades das articulações móveis.
De maneira geral, os ossos são revestidos por uma cartilagem e separados por uma cavidade que contém o líquido sinovial. A articulação, por sua
vez, é envolvida por uma cápsula e revestida internamente pela membrana sinovial.
O papel principal do líquido sinovial é lubrificar as articulações, reduzindo o atrito entre os ossos durante o movimento.
Além disso, ele é responsável por fornecer nutrientes para a cartilagem e diminuir o choque de compressão durante atividades físicas como, por
exemplo, caminhada e corrida.
Articulação sinovial.
A filtração do ultrafiltrado de plasma pela membrana sinovial não é seletiva como ocorre no LCR, exceto pela exclusão de proteínas de alto peso
molecular. Íons (Na+, K+) e moléculas (glicose, ureia) passam livremente para o espaço articular, tendo concentrações semelhantes às encontradas
no plasma. A reabsorção das moléculas é feita via vasos linfáticos e não depende do tamanho da molécula. A seguir, sintetizamos os principais
componentes observados em uma amostra de líquido sinovial normal.
Volume: <3,5 mL;
Cor: Incolor a amarelo pálido;
Aspecto: Claro;
Viscosidade: Capaz de formar uma linha de 4-6 cm;
Contagem de leucócitos: <200 células/µL;
Neutrófilos: <25% do diferencial das células;
Cristais: Ausente;
Glicose - diferença plasmática: <10 mg/dL abaixo do nível de glicose do sangue;
Proteína total: <3 g/dL .
Qualquer dano nas membranas articulares produz sensação de dor em um indivíduo, acompanhada de rigidez. Essas são as características
principais da artrite.
Podemos reunir as causas de artrite em quatro grupos principais, conforme resumimos a seguir.
Doenças articulares degenerativas; osteoartrite.
Grupo I - Não inflamatório 
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Doenças imunológicas; artrite reumatoide; lúpus eritematoso sistêmico; febre reumática; polimiosite; esclerodermia; espondilite
anquilosante.
Infecção microbiana.
Trauma, tumor, hemofilia, alteração na coagulação; overdose de anticoagulante.
Você sabe como é feita a coleta da amostra do líquido sinovial? Não? Então não perca o vídeo a seguir!
Aspectos da coleta de líquido sinovial
Neste vídeo, a especialista explica como deve ser coletada a amostra de líquido sinovial e como os materiais coletados devem ser acondicionados
nos tubos e encaminhados ao laboratório para a realização dos exames.
Exames realizados no líquido sinovial
A análise do líquido sinovial é essencial para a diferenciação entre as causas de artrite, dentre elas: infecção; inflamação; desordens metabólicas;
traumas; estresse físico; idade avançada. Sendo de suma importância para o diagnóstico diferencial entre artrites induzidas por cristais e artrites
infecciosas, especialmente porque um paciente com artrite infecciosa ‒ principalmente quando se trata de infecções por Staphylococcus aureus ‒
pode ter sua articulação danificada de forma irreversível dentro de dois a três dias se não for adequadamente diagnosticado e tratado.
A análise do líquido sinovial pode ser dividida essencialmente em cinco grandes blocos:
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Análise Macroscópica;
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Grupo II - Inflamatório 
Grupo III - Séptico 
Grupo IV - Hemorrágico 
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Análise Química e Estudos Imunológicos;

Análise Microbiológica;

Contagem celular e Análise Microscópica.
Análise macroscópica
A avaliação da macroscópica do líquido sinovial é parte integrante do exame laboratorial e é muito importante o total de volume coletado seja
registrado, principalmente se a amostra for dividida entre diferentes setores do laboratório para investigação diagnóstica.
Punção de líquido sinovial normal.
A avaliação da cor deve ser realizada em um tubo transparente, de preferência de vidro. Em condições normais, ela varia entre amostras incolores
para amarelo pálido, sempre límpido. Por ser viscoso, ele possui uma textura semelhante à da clara de ovo.
A clareza da amostra está diretamente relacionada à quantidade de partículas presentes no líquido. Em geral, a presença de leucócitos costumar ser
a principal causa de mudanças na clareza, que também pode ocorrer por presença restos de células sinoviais e fibrina.
Além disso, a turbidez do líquido também é bastante alterada quando cristais estão presentes no material, podendo produzir um aspecto opaco e
leitoso.
Tons de amarelo mais profundo sinalizam a presença de derrames que podem ser inflamatórios ou não.
Amostras de líquido sinovial.
Um fluido séptico pode se apresentar nas cores amarelo, marrom ou verde, dependendo do microrganismo e da resposta do hospedeiro, mas, em
geral, colorações esverdeadas tendem a se relacionar com infecção bacteriana.
As amostras com presença de sangue devem ser avaliadas criteriosamente no sentido de diferenciar uma aspiração traumática de uma artrite
hemorrágica propriamente.
Além da cor e da clareza, a viscosidade é outro parâmetro importante, especialmente porque o mecanismo de instalação da artrite afeta a produção
de ácido hialurônico, que é essencial para a lubrificação das articulações. Dessa maneira, com o passar do tempo a viscosidade do fluido vai
diminuindo.
Dica
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O método mais simples de observar a viscosidade do fluido é, com uma seringa, verificar a formação de filamentos. Tamanhos entre 4cm e 6cm de
comprimento de filamento são considerados como viscosidade normal.
Análise química
De uma forma geral, a análise química é útil como informação de suporte para demais testes, entretanto alguns testes são clinicamente importantes
de serem feitos, dentre eles:
Estudos imunológicos
Os estudos imunológicos são particularmente úteis devido à grande associação entre o processo inflamatório e o sistema imune, sendo de grande
valia no diagnóstico de determinadas patologias articulares. Inicialmente, os testes são realizados no soro do paciente e a avaliação no líquido
sinovial seria apenas para título de confirmação em casos em que o diagnóstico se mostrar inconclusivo pela análise do sangue. São exemplosde
autoanticorpos que podem ser encontrados no líquido sinovial:
Fator reumatoide
Presente no líquido sinovial de 60% dos pacientes com artrite reumatoide.
Anticorpo antinuclear
Presente no líquido sinovial de cerca de 70% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
Análise Microbiológica
Neisseria gonorrhoeae.
Um processo infeccioso pode acontecer como uma complicação secundária a uma inflamação ou por disseminação sistêmica. Em se tratando de
infecções no líquido sinovial, a coleta, seguida do encaminhamento rápido do material para o laboratório e aliada a uma boa comunicação com a
equipe médica acerca das principais suspeitas, é fundamental para a identificação rápida de um agente infeccioso em potencial.
Dosagem de glicose, uma vez
que a sua diminuição está
relacionada a doenças
articulares inflamatórias ou
sépticas.
Dosagem de proteínas totais,
cujo aumento de seus níveis é
encontrado em doenças
inflamatórias e hemorrágicas.
Dosagem de ácido úrico em
pacientes com Gota,
especialmente quando não
for possível a observação de
cristais de ácido úrico no
líquido.
Dosagem de lactato ou
fosfatase ácida para
monitorar pacientes com
artrite reumatoide.
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As infecções bacterianas são as mais frequentemente observadas, com predomínio de bactérias do gênero Staphylococcus e Streptococcus,
Haemophilus e Neisseria, com destaque para N. gonorrhoeae.
Entretanto, infecções por fungos, vírus e bacilos da tuberculose também podem ocorrer. A coloração de Gram e as culturas em meios enriquecidos
são os principais testes microbiológicos realizados.
Dica
Métodos de concentração do material são importantes para aumentar a sensibilidade dos exames.
As artrites sépticas podem ser causadas por infecções estafilocócicas, por organismos Gram-negativos e por infecções gonocócicas. Pacientes
com histórico de viagens ao ar livre devem ser examinados quanto à presença de infecção fúngica, utilizando meios apropriados. Aqueles que
possuem artrite crônica e fatores de risco para Mycobacterium tuberculosis devem ser submetidos à pesquisa desse agente causador no líquido
sinovial.
Contagem celular e análise microscópica
Contagem de células totais
No líquido sinovial, a contagem de leucócitos totais é um exame pedido com frequência e precisa ser realizado rapidamente, pois as células
começam a sofrer lise por volta de uma hora após o procedimento de coleta.
Atenção!
Em amostra que se apresente altamente viscosa, é indicado o tratamento com hialuronidase para que a contagem das células sofra menos
interferências!
A contagem pode ser feita tanto de forma manual, utilizando-se a câmara de Neubauer, como por contadores de células automatizados. Entretanto,
é muito importante alertar sobre o risco de entupimento de contadores automáticos quando a amostra se apresentar muito viscosa e na presença
de outras partículas, como cristais e gorduras, que elevam falsamente as contagens celulares. A contagem em câmara de Neubauer pode ser
realizada em amostras não diluídas, mas quando o líquido se apresentar muito turvo, é importante que se diluía o material com salina.
Em condições normais, o líquido sinovial possui menos de 200 leucócitos totais/µL. Contagens superiores ajudam a separar os achados em
diferentes categorias de doenças, apesar de não serem específicas. Vejamos dois meios de análise dessa contagem:

Quando nos deparamos com contagens acima de 10.000 células/µL e até mesmo em alguns casos acima de 50.000 células/µL, podemos
pensar em um caso de artrite induzida por cristais, artrite inflamatória crônica ou artrite séptica.
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Contagens inferiores a 10.000 células/µL estão mais associadas a trauma e osteoartrite, por exemplo. Nesses casos, a complementação de
diagnóstico com outros testes laboratoriais é importante para conclusão definitiva do diagnóstico.
Contagem diferencial de células
Da mesma forma que acontece na contagem diferencial do LCR, recomenda-se que a contagem diferencial de amostras de líquido sinovial seja
realizada por citocentrifugação, uma vez que a morfologia das células se apresenta mais bem preservada. Pode ser que seja necessária a
incubação prévia do material com hialuronidase para diminuir a viscosidade do fluido e essa condição não interferir na interpretação do resultado.
Citocentrífuga.
Uma amostra de líquido sinovial normal é composta predominantemente por monócitos, macrófagos e células do tecido sinovial. Neutrófilos
também estão presentes, mas em baixa representatividade (25% da contagem), assim como os linfócitos (15% da contagem). A presença de
qualquer alteração nessas proporções celulares pode estar relacionada a um evento patológico. O quadro, a seguir, fornece-nos as principais células
e inclusões observadas em amostras de líquidos sinoviais patológicos.
Célula/Inclusão Descrição Importância Clínica
Neutrófilo - Leucócito polimorfonuclear
- Sepse bacteriana
- Inflamação induzida por
cristais
Linfócito - Leucócito mononuclear - Inflamação sem sepse
Macrófago
(monócito)
- Leucócitos mononucleares grandes e que podem ser vacuolados
- Normal
- Infecções virais
Célula sinovial
- Semelhante ao macrófago, mas pode ser multinucleada como uma célula
mesotelial
- Normal
- Ruptura pela artrocentese
Células da cartilagem - Células grandes e multinucleadas - Osteoartrite
Corpos riziformes
- Macroscopicamente se assemelham a grãos de arroz - Tuberculose
- Se coram com o corante Sudam - Inflamação crônica
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Célula/Inclusão Descrição Importância Clínica
Hemossiderina - Inclusões dentro de agrupamentos de células sinoviais
- Sinovite vilonodular
pigmentada
Tabela: Células e inclusões que podem ser observadas no fluido sinovial anormal.
STRASINGER; DI LORENZO, 2014, p. 220-221.
Identi�cação de cristais
A investigação da presença de cristais no líquido sinovial é um importante diagnóstico diferencial na avaliação das artrites. Eles podem ser
encontrados tanto no interior das células como livres no espaço sinovial. Sua formação pode ser causada por: desordens no metabolismo;
diminuição da excreção renal; degeneração de ossos e cartilagem; administração local de medicamentos.
A avaliação da presença de cristais deve ser feita logo após a coleta do líquido para se ter certeza da confiabilidade do resultado. Além disso, como
vimos, eles podem estar presentes tanto dentro quanto fora das células, assim é importante que a análise seja feita no material em que as células
ainda estejam íntegras para análise.
Saiba mais
Para identificação dos cristais, a amostra deve ser armazenada em frasco seco, sem anticoagulante, uma vez que esses dificultam a análise, pois
geram artefatos durante a leitura das lâminas. Além disso, caso não seja analisado na hora, a amostra deve ser refrigerada (2°C-8°C), temperatura
em que o ácido úrico é estável entre 3 e 5 dias.
Para a pesquisa de cristais, o líquido sinovial é preparado para análise microscópica sem ser corado. A técnica de microscopia utilizada para esse
fim é conhecida como microscopia de polarização. Sua diferença para o microscópio óptico é a presença de um filtro polarizante localizado entre a
fonte de luz e o material e um filtro polarizador entre as lentes objetiva e ocular. A presença desses filtros é importante porque eles modificam a luz
e analisam de forma mais eficiente a presença de materiais birrefringentes, ou seja, aqueles que produzem dupla refração, como é o caso dos
cristais.
Uma vez que a presença de cristais é confirmada na amostra, a sua identificação correta é o próximo passo a ser dado. Nesses casos, a utilização
de um compensador vermelho no microscópiopolarizado pode contribuir para a distinção entre eles, baseando-se na variabilidade de cor deles e na
sua capacidade de birrefringência.
Os principais cristais observados no líquido sinovial em condições patofisiológicas são os cristais de ácido úrico em pacientes com gota e os
cristais de pirofosfato de cálcio dihidratado em pacientes com pseudogota. A seguir, demonstramos os cristais em líquido sinovial.
ota
Doença inflamatória causada por excesso de ácido úrico no sangue.
seudogota
Artrite causada por depósito de cristais de pirofostato de cálcio nas articulações.
Cristais de ácido úrico.
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Cristais de colesterol sob luz polarizada.
Os principais cristais encontrados no líquido sinovial bem como sua importância clínica estão listados a seguir.
Interpretação de casos clínicos - líquido sinovial
Caso clínico 1
Um senhor de 70 anos, obeso, procura um serviço de atendimento para coleta de líquido sinovial e recebe os seguintes resultados:
Aparência: Amarelo pálido e turvo.
Contagem total de leucócitos: 500 células/µL.
Coloração de Gram: negativa.
Glicose: 110mg/dL, com glicose sérica de 115mg/dL.
Atividade discursiva
Com base nessas informações, qual classificação de distúrbio articular esses resultados podem sugerir?
Ácido Úrico (urato
monossódico)
Birrefringência negativa,
presente na gota.
Pirofosfato de Cálcio
Birrefringência positiva,
presente na pseudogota.
Colesterol
Birrefringência negativa,
presente nas inflamações
crônicas.
Corticosteróide
Birrefringência positiva e
negativa, presente em
pacientes que fizeram injeção
de corticoide.
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Digite sua resposta aqui
Chave de resposta
Bem, o primeiro passo importante é avaliarmos as informações macroscópicas do material. Nesse caso, o paciente possui uma amostra
amarela pálida e turva, que muito provavelmente está relacionada ao aumento do número de leucócitos presentes no material.
Contagens de leucócitos inferiores a 10.000 células/µL são mais associadas a traumas ou degeneração da cartilagem articular do que causas
inflamatórias ou sépticas.
A dosagem de glicose em níveis normais também fala contra a presença de doenças articulares inflamatórias, assim como a coloração de
Gram não demonstra a presença de agentes patológicos em potencial que justificasse a presença de artrite séptica. Portanto, o distúrbio
articular desse paciente pode ser encaixado na categoria de distúrbio não inflamatório, muito provavelmente por desgaste da articulação e
que, nesse caso, é comum observarmos a presença de cristais de hidroxiapatita.
Caso clínico 2
Uma mulher de 65 anos chega à emergência com muita dor e inchaço no joelho esquerdo. É realizada a coleta de líquido sinovial que se mostra com
aparência leitosa. O médico então solicita a coloração de Gram, cultura do material e avaliação microscópica de cristais no líquido, bem como
dosagem sérica de ácido úrico.
Atividade discursiva
Com base nas informações apresentadas, se a dosagem de ácido úrico no sangue dessa paciente estiver elevada, qual será o provável diagnóstico
dessa paciente?
Digite sua resposta aqui
Chave de resposta
O excesso de ácido úrico é a principal condição patofisiológica para o aparecimento da Gota, que é uma doença inflamatória, causada por
acúmulo desde componente na articulação, causado muita dor local, quadro compatível com o descrito pela paciente. A amostra se mostra
leitosa, e isso geralmente acontece quando cristais está presente. Nesse caso a presença de cristais de ácido úrico seria a hipótese mais

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provável. Além da pesquisa de cristais, o médico solicitou a coloração de Gram e cultura para se certificar que a paciente não possui nenhuma
infecção grave associada ao processo inflamatório.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
O líquido sinovial é encontrado nas cavidades das articulações móveis com função na lubrificação, nutrição, absorção de impacto, além de
auxílio no suporte mecânico. Para sua formação, as células sinoviais são de suma importância. Assim, a função primária das células sinoviais
é:
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Parabéns! A alternativa B está correta.
As células sinoviais presentes no espaço articular secretam ácido hialurônico que contribui para a viscosidade do fluido.
Questão 2
Um paciente com diagnóstico de pseudogota vai possuir qual tipo de cristal predominante no líquido sinovial?
Parabéns! A alternativa A está correta.
A artrite causada por depósito de cristais de pirofostato de cálcio nas articulações é conhecida como pseudogota.
A Prover nutrientes para as articulações.
B Secretar ácido hialurônico.
C Regular a filtração de glicose.
D Prevenir a formação de cristais.
E Atuar como barreira de filtração.
A Pirofosfato de cálcio dihidratado
B Ácido úrico
C Apatita
D Colesterol
E Oxalato de cálcio
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3 - Lavado broncoalveolar
Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar a composição do LBA e sua importância como exame laboratorial.
Lavado broncoalveolar: composição e análise laboratorial
Composição do LBA
A lavagem broncoalveolar compreende o processo de lavagem pulmonar utilizando como meio um broncoscópio.
Para isso, é introduzido cerca de 100mL a 300mL de salina estéril, em pequenas alíquotas de 20mL a 50mL por vez, que preenchem os espaços
alveolares substituindo o ar.
A salina se mistura com o conteúdo brônquico e são aspirados.
O líquido recuperado no final do procedimento é chamado de lavado broncoalveolar (LBA) e permite a obtenção de informações celulares,
imunológicas e microbiológicas do trato respiratório inferior.
Curiosidade
A primeira alíquota de LBA recuperada pela broncoscopia é sempre descartada. As demais alíquotas são recuperadas e podem ser enviadas ao
laboratório para análise em frascos separados por região pulmonar avaliada ou em pool, dependendo dos exames a serem realizados. O volume
mínimo aceito para análise são 5mL, sendo desejável volumes entre 10mL e 20mL.
A broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) é um procedimento bem estabelecido, amplamente utilizado na clínica e pesquisa clínica, sendo
considerado um procedimento seguro, rápido e com reduzido percentual de complicações, mesmo em crianças pequenas, incluindo lactentes.
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Broncoscopia.
Principais exames realizados no LBA
A análise do LBA é particularmente útil na avaliação de doenças pulmonares intersticiais, suspeita de hemorragia alveolar, avaliação de pacientes
imunossuprimidos, proteinose alveolar, histiocitose de Langerhans, na exposição a poeira, dentre outras. Além disso, é o material de escolha no
caso de pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar e dificuldade da coleta de escarro para pesquisa de BAAR e cultura do material.
Quando uma amostra de LBA é colhida, ela deve ser encaminhada ao laboratório em temperatura ambiente. No entanto, se a entrega não for
imediata, é necessário que os frascos com o material sejam transportados no gelo.
Em geral, a integridade do material se mantém por até 1 hora após o procedimento de coleta. É dentro desse tempo que a contagem de células deve
ser realizada.
Existem disponíveis no mercado meios suplementados com nutrientes que podem ser utilizados nas amostras de LBA quando as amostras não
puderem seranalisadas imediatamente.
Atenção!
Nenhuma amostra de LBA pode ser aceita para realização de exames com mais de 24 horas de coleta.
Em linhas gerais, a análise do LBA pode ser dividida em três grandes blocos:

Análise macroscópica

Contagem celular

Análise microscópica
Análises laboratoriais do LBA
Análise macroscópica do LBA
Ao ser recebido no laboratório, os frascos de LBA são avaliados quanto à cor, aspecto e volume. LBAs normais costumam ser transparentes e com
aspecto semelhante à água de coco.
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Amostra de lavado broncoalveolar normal
Amostra de lavado broncoalveolar opalescente
A tabela seguinte resume as principais variações na aparência do LBA que podem ser de importante valor diagnóstico.
Cor/Aspecto Importância Clínica
Transparente Normal
Opalescente, com halo de gordura Pneumonia lipoide
Leitosa ou marrom claro Proteinose Alveolar
Vermelho-alaranjado Síndrome hemorrágica mais antiga
Sanguinolento com intensidade crescente nas alíquotas sequenciais Hemorragia alveolar difusa
Tabela: Avaliação macroscópica do LBA e a importância clínica.
Elen de Oliveira.
Que tal saber um pouco mais sobre o processo de análise microscópica do LBA? Não perca o vídeo a seguir!
Avaliação macroscópica do lavado broncoalveolar
Neste vídeo, a especialista fala sobre o processo de avaliação macroscópica do lavado broncoalveolar, seus componentes celulares e a relação com
patologias.
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
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Contagem celular e análise microscópica
A contagem das células no LBA é mais precisa quando são realizadas na amostra original, antes de qualquer lavagem ou filtração com gaze para
retirada de material mucoso, situações que podem interferir na esterilidade do material e na representatividade da população celular. A citologia
global é realizada em câmara de Neubauer. Amostras hipercelulares podem ser diluídas para facilitar a contagem e a viabilidade do material pode
ser estudada adicionando-se azul de Trypan.
Para a contagem global de leucócitos em câmara de Neubauer, utiliza-se o líquido de Turk.
zul de Trypan
Corante de viabilidade de integridade da membrana celular.
íquido de Turk
Solução corante para evidenciar leucócitos.
Atenção!
É muito importante homogeneizar bem o material antes de se realizar a contagem!
As células devem ser contadas nos 18 quadrantes em ambos os lados da câmara, calculando-se a média dos dois lados que será utilizada na
fórmula:
Rotacione a tela. 
No caso da contagem global de hemácias, é necessário a diluição em uma solução isotônica salina. As células devem ser contadas em ambos os
lados da câmara e seguir a seguinte fórmula:
Rotacione a tela. 
LBA em aumento de 1000x com presença de macrófagos e linfócitos normais.
O estudo da morfologia e da distribuição celular no LBA também é muito útil no direcionamento do diagnóstico de diferentes tipos de doença
pulmonar intersticial, pulmonar crônica e neoplasias, uma vez que essas células são representativas do que está acontecendo dentro do pulmão.
A contagem diferencial das células é realizada por citocentrifugação, com formação do botão de células que é posteriormente corado com corante
Wright-Giemsa ou May Grunwald-Giemsa. Pelo menos 300 células devem ser contadas, mas é ideal que sejam contadas e classificadas entre 500 e
 Contagem de leucócitos  =
 Número médio de células  × fator de diluição × 10
 9 quadrantes 
 Contagem de hemácias  =
 Número médio de células  × fator de diluição × 10
 9 quadrantes 
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1000 células.
As células normalmente encontradas no LBA são: macrófagos (56%-80%), linfócitos (1%-15%), neutrófilos (<3%), eosinófilos (<1%-2%), poucas
células epiteliais brônquicas colunares ciliadas e células epiteliais escamosas.
Saiba mais
Para de considerar um material de LBA aceitável, ele precisa ter poucas células epiteliais, sendo valores maiores que 5% indicativos de problemas
durante a coleta das amostras.
Além do estudo das células, a análise de componentes não celulares no LBA também é importante para fornecer informações adicionais sobre
diversos processos inflamatórios e infecciosos no pulmão, contribuindo para o entendimento da patogênese de doenças, especialmente as
intersticiais além de poder ser utilizado para avaliar o tratamento e o prognóstico. Dentre eles, fungos e inclusões virais podem ser encontrados em
amostras de LBA.
Amostra de LBA apresentando material amorfo associado a P. carinii.
Os principais microrganismos identificados nesses casos são: Pneumocystis carinii; Toxoplasma gondii; Strongyloides stercoralis; Legionella
pneumophila; Cryptococcus neoformans; Histoplasma capsulatum; Mycobacterium tuberculosis; Mycoplasma pneumoniae; Aspergillus fumigatus;
vírus da Influenza A e B; vírus sincicial respiratório.
Além disso, a avaliação do LBA é particularmente útil para pacientes em ventilação mecânica, na investigação de infecções que ocorrem dentro do
período de internação do paciente. A cultura do material desses pacientes pode auxiliar no diagnóstico e na identificação do microrganismo
envolvido na patogênese da doença.
Estudos citológicos (ou avaliações citoquímicas) que incluem a utilização de colorações específicas para a identificação de grânulos associados à
presença de bactérias, de hemossiderina ou gotículas de gordura em macrófagos, e inclusões de partículas de poeira auxiliam no diagnóstico
diferencial de doenças pulmonares.
Na imagem, vemos células obtidas de LBA marcado com corante Sudan III para evidenciar gotículas de gordura em paciente com pneumonia
lipoide, pela aspiração de óleo mineral.
LBA de um paciente com pneumonia lipoide. Note as gotículas de gordura dentro dos macrófagos.
Interpretação de casos clínicos - LBA
Caso clínico 1
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Uma mulher de 65 anos em tratamento para linfoma não Hodgkin em estágio IV foi internada com febre, sudorese noturna e tosse com
expectoração mucoide e opacidades pulmonares. Após a realização de exames de sangue e imagem, ela foi medicada e permaneceu internada para
observação. Semanas depois, ela evolui com piora dos sintomas e surgimento de escarros sanguíneos, persistência da febre e aumento das
opacidades pulmonares. Nesse momento, foi indicada a realização da broncoscopia. O exame direto mostrou presença de fungos filamentosos e a
cultura mostrou o crescimento de Aspergillus fumigatus.
Atividade discursiva
Com base nessas informações, qual foi a importância do estudo de LBA nesse caso?
Digite sua resposta aqui
Chave de resposta
Essa paciente encontra-se no grupo de pacientes imunossuprimidos, uma vez que ela já possuía um linfoma como doença de base. Pacientes
em imunossupressão são naturalmente mais suscetíveis a infecções secundárias, inclusive por fungos, dentre os quais o gênero Aspergillus
são bem comuns. Ao longo da internação, o quadro clínico da paciente foi piorando significativamente, com a presença de escarros com
sangue e piora das imagens pulmonares. Dentro desse cenário, a broncoscopia com lavado broncoalveolar é um procedimento bem
estabelecido e amplamente utilizado na clínica, sendo considerado um procedimento seguro, rápido e com reduzido percentual de
complicações, condições que falavam a favor da gravidade do caso. Além disso, a partir da análise do LBA foi possível demonstrar a presença
de estruturas filamentosas na análise microscópica como também a identificação do agente patogênico causador das complicações
pulmonares na qual a paciente se encontrava, a partir da demonstração da presença do fungo em cultura.
Caso clínico2
Paciente do sexo masculino, 55 anos, fumante, que trabalha como pintor nos últimos 35 anos chega ao serviço de emergência com quadro de falta
de ar progressiva ao esforço e fraqueza. Ao ser perguntado sobre o uso de máscara durante o trabalho, ele relata que não usa com frequência. Não
teve febre e nem notou emagrecimento. É realizado o exame físico e são solicitados alguns exames adicionais, dentre eles exames de imagem e
prova de função pulmonar.
Atividade discursiva
A partir do que foi apresentado, qual seria uma das principais hipóteses diagnósticas desse paciente?
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Digite sua resposta aqui
Chave de resposta
Por conta do seu ofício, umas das principais hipóteses a serem pensadas seria uma possível doença pulmonar ocupacional (DPO), uma vez
que ele trabalha como pintor e frequentemente está exposto a partículas inaladas e não faz uso de máscara com frequência durante o período
de trabalho. Seus sintomas de falta de ar e fraqueza condizem com a possibilidade de contaminação pulmonar por um agente tóxico
relacionado à exposição contínua por anos em seu trabalho.
Entretanto, é necessário avaliar esse paciente com cautela, visto que ele também relata ser fumante e o quadro clínico pode ser indistinguível
de outras doenças sem relação com exposição ocupacional, dificultando o diagnóstico. Além disso, o cigarro prejudica os mecanismos de
defesa de depuração mucociliar das partículas inaladas, que podem passar a se acumular em grandes quantidades.
Em geral, o diagnóstico de uma DPO é feito com base no quadro clínico, na história do paciente de exposição associado com os exames de
imagem. Entretanto, a análise do LBA torna-se particularmente útil nos casos em que os achados radiológicos são duvidosos ou em vigência de
suspeita de outras complicações adicionais, como neoplasia ou infecções secundárias.
Nesse material, será possível então fazer a avaliação morfológica das células e a identificação de inclusões das partículas inaladas, além de ser
encaminhado material para cultura a fim de identificar possíveis agentes microbianos como os causadores da tuberculose, por exemplo.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um paciente realizou uma broncoscopia, e o LBA coletado apresentava um aspecto leitoso de coloração marrom-clara. Nesse caso, qual a
patologia sugestiva?
Parabéns! A alternativa D está correta.
A presença de LBA com aspecto leitoso ou marrom-claro indica um acúmulo de complexos de fosfolipídeo-proteína derivados do surfactante
pulmonar nos alvéolos e está fortemente relacionado à proteinose alveolar pulmonar, causada geralmente por uma diminuição da atividade
macrofágica nos pulmões.
Questão 2
Vimos que o LBA é obtido a partir da broncoscopia. Um paciente coletou o LBA e não apresentou nenhuma alteração na contagem de células.
Qual tipo celular predomina nesse LBA?
A Hemorragia alveolar difusa.
B Pneumonia lipoide.
C Síndrome hemorrágica antiga.
D Proteinose alveolar.
E Exposição ocupacional à poeira.
A Linfócitos.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Em amostras de LBA normais, predominam os macrófagos, representando quase a totalidade das células encontradas, podendo chegar a 80%
das células do fluido. As demais células, em ordem de predominância observadas, são linfócitos, neutrófilos, eosinófilos, células epiteliais
brônquicas colunares ciliadas e células epiteliais escamosas.
Considerações �nais
Vimos que o LCR representa um dos principais fluidos corporais, formado a partir da filtração seletiva e da secreção por transporte ativo de
compostos oriundos do plasma. Esse fluido atua no suporte físico do cérebro, em funções de excreção de resíduos, além de manter a homeostase
iônica do SNC. Aprendemos também que o líquido sinovial é um líquido viscoso composto por ultrafiltrado de plasma associado ao ácido
hialurônico, cuja função é lubrificar e nutrir a cavidade articular.
Por fim, estudamos a importância do lavado broncoalveolar, que é formado a partir da recuperação de pequenas alíquotas de salina misturadas com
conteúdo brônquico que são instiladas nos espaços alveolares. A análise desses materiais pode ser realizada tanto por métodos manuais quanto
automatizados, e diversos parâmetros são avaliados, permitindo a obtenção de informações celulares, não celulares, imunológicas e
microbiológicas que auxiliam no diagnóstico e acompanhamento de várias patologias.
Agora você está pronto para continuar dando os próximos passos no conhecimento de fluidos biológicos, uma área apaixonante e imprescindível
para diversas áreas das ciências biológicas.
Podcast
Neste podcast, a especialista comentará sobre como o LBA pode contribuir para o diagnóstico da pneumonia lipoide aguda.
B Neutrófilos.
C Eosinófilos.
D Macrófagos.
E Eritroblastos.
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Explore +
Para aprofundar mais seus conhecimentos sobre LCR, leia o artigo: Líquido cefalorraquidiano: história, técnicas de coleta, indicações,
contraindicações e complicações, João Paulo S. Oliveira e outros.
Para saber mais informações sobre gota, confira a cartilha da Sociedade Brasileira de Reumatologia: Gota, revisado pelo Colégio Americano de
Reumatologia.
Para conhecer mais a importância da broncoscopia no diagnóstico de doenças pulmonares de pacientes com SIDA, leia o artigo: A
broncofibroscopia no diagnóstico etiológico de afecções pulmonares em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida, de R. M. da
Silva e A. Chterpensque.
Referências
BARCELOS, L. F.; AQUINO, J. L. Tratado de Análises Clínicas. 1. ed. Rio de Janeiro: Ateneu, 2018.
MCPHERSON, R. A.; PINCUS, M. R. Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 23. ed. St. Louis: Elsevier, 2017
STRASINGER, S. K.; DI LORENZO, M. S. Urinalysis and Body Fluids. 6. ed. Philadelphia: Davis Company, 2014.
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