Anamnese exame físico

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ANAMNESE
	EXAME FÍSICO
	1) Identificação (ID): nome, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência (procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade. – Registrar quem é a fonte das informações – é o próprio paciente ou um acompanhante.
2) Queixa e duração (QD): breve descrição do motivo que levou o paciente ao médico – utilizando as próprias palavras do paciente (dor de cabeça há 8 dias). O paciente comumente apresentará mais de uma queixa, mas nesse tópico precisamos da queixa principal! Não colocar “rótulos diagnósticos”.
3) História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA): descrição cronológica da moléstia, com termos técnicos sempre que possível.
• Qual é o sintoma guia? • Quando começou? • Possui fatores desencadeantes? (exemplo: ao se movimentar) • Qual a duração? • Características (dor em queimação, aperto, facada); • Qual a intensidade? (de 0 a 10) • Qual a frequência? • Evolução (os sintomas pioraram ou melhoraram desde o início?) • Qual a localização? • Irradiação? • Possui fatores de melhora? (alguma posição ou medicamento?) • Possui fatores de piora? (posição ou alimento) • Nega algum sintoma relevante? • Quais medicamentos já utilizou? • Já fez algum exame complementar?
	4) Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA):
- Geral: febre, astenia, alterações do peso (quando o paciente referir emagrecimento perguntar o quanto emagreceu e em quanto tempo), sudorese, calafrios, câimbras, fraqueza, alterações na memória e variações no humor.
- Pele: alterações na pele, cabelo, unha, coceiras, dor, nódulos, erupções e prurido. 
- Crânio/face: cefaleia, alteração na acuidade visual, pulsações anormais, catarata, vertigem, presença de zumbido e otalgia.
- Aparelho respiratório: dor torácica, dispneia, tosse, expectoração (características), hemoptise, hemoptoicos, chieira ou sibilância;
- Mamas: nódulos, dor ou desconforto e presença de secreção mamilar;
- Aparelho circulatório: dor precordial, dispnéia, taquipneia, palpitações, tonturas, síncope, edemas, claudicação intermitente, fenômeno de Raynaud, varizes dos membros inferiores;
- Aparelho digestivo: apetite, dificuldade para deglutir, halitose, anorexia, bulimia, disfagia, eructação, pirose, plenitude ou empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos, hematêmese, melena, enterorragia; dor abdominal, constipação e diarreia, incontinência fecal, hemorroidas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e antiácidos;
- Aparelho Geniturinário: frequência da diurese, poliúria, queimação ou dor durante a micção (disúria), hematúria, infecções urinárias, dor lombar ou renal;
- Genitália Feminina: menarca, regularidade da menstruação, frequência e duração, dismenorreia, DUM, método contraceptivo, menopausa, fogachos, terapia hormonal;
- Genitália Masculina: dor no pênis, dor e massas testiculares e hérnias;
- Musculoesquelético: fraqueza muscular, dor, inchaço nas articulações, limitação de movimento, instabilidade, hiperemia, artrite e gota;
- Neurológico: perda de sensibilidade, choques, tremores, fraqueza, paralisia, desmaio e convulsões;
- Hematológico: anemia, sangramentos, petéquias, púrpuras e transfusões;
	5) Antecedentes Pessoais (AP):
- Apresenta doenças crônicas? – DM, HAS, dislipidemia, asma/bronquite, já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto, AVE).
- Já realizou CIRURGIAS? – tipo, porque, quando.
- Possui ALERGIAS? – medicamentosa ou alimentar.
- Histórico de vacinação e imunização;
- Histórico obstétrico – GESTAÇÕES, partos, intervalo entre as gestações, abortos.
6) Antecedentes Familiares (AF): questionar enxaqueca, DM, HAS, IAM tuberculose, câncer, dislipidemia, hipotireoidismo, asma, rinite, osteoporose
7) Hábitos e Vícios (HV):
- Tabagismo; etilismo; drogas;
- Hábitos alimentares e atividades físicas.
8) Condições socioeconômicas e culturais:
- Habitação: meio ecológico do qual faz parte (zona rural ou urbana), tipo de moradia, nº de cômodos e pessoas que residem no domicilio, condições sanitárias, coleta de lixo e animais domésticos (doenças infectocontagiosas)
8) Hipótese diagnóstica (HD): suspeitas clínicas para a queixa do paciente.
	1. Exame Físico Geral - Qualitativo: avaliação subjetiva do paciente. As qualidades são medidas em graus (+/+4).
- Avaliação do estado geral: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental e mobilidade. → (BEG), (REG) ou (MEG).
- Avaliação do grau de palidez: observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. Paciente pode estar corada (mais avermelhado) ou descorado. → Descorado: classificar em cruzes.
- Avaliação do grau de hidratação: observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. → Desidratado: classificar em cruzes.
- Avaliação da presença de icterícia: observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. O paciente pode estar ictérico ou anictérico → Ictérico:
classificar em cruzes:
· Atenção: se apenas a pele estiver amarelada/alaranjada, excluindo a esclera e o freio lingual, pode ser um sinal de excesso de β-caroteno!
- Avaliação da presença de cianose: observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal e outras extremidades.
- Avaliação do padrão respiratório: observar se há dificuldades para respirar ou se há utilização da musculatura acessória para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico (dificuldade para respirar). Observar a frequência respiratória (bradpneico – poucas inspirações, ou taquipneico – muitas inspirações).
	Exame Físico Geral - Quantitativo: avaliação de aspectos mensuráveis do paciente.
- PA → perguntar ao paciente antes de aferir a PA: • fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 min? • Está sentindo dor? • Está com a bexiga cheia? • Está em repouso há menos de 3 minutos? – Se todas as respostas forem “não” prosseguir com o procedimento.
- FC e Pulso: nem sempre as medidas são equivalentes!
Para aferir a FC → pode-se auscultar o ♥ e contar os batimentos em 1 minuto!
Para aferir o pulso → palpar a artéria radial com o 2º e 3º dedos, contanto os batimentos em 1 minuto. (Observar se há alterações no ritmo).
→ Comparar a FC e o pulso.
- FR: contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando a movimentação da caixa torácica ou parede abdominal.
→ Não falar ao paciente que a FR está sendo verificada, pois inconscientemente o padrão se altera;
- T° axilar
- SO2
- Glicemia capilar
- Altura e Peso: para a aferição da altura o paciente deve estar com os pés descalços, em postura ereta e olhar horizontal.
- IMC: peso/altura² (kg/m²) → categoriza-se magreza, eutrofia, sobrepeso e graus de obesidade. 
- Circunferência abdominal (CA): medida logo acima da crista ilíaca, na altura da cicatriz umbilical.
	Exame Físico – Cabeça e Pescoço
	- FACE: observar o tipo de rosto do paciente (fácies). Além das fácies notar se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades. 
	
	Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. Nariz afila-se, lábios adelgados. Batimentos das asas do nariz são comuns.
	
	Fácies renal: edema que predomina ao redor dos olhos, principalmente pela manhã. Palidez cutânea. 
• Observada em doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.
	
	Fácies Leonina: alterações compostas pelas lesões da Hanseníase.
	
	Fácies Cushingóide ou de Lua-cheia: arredondamento do rosto e atenuação dos traços finos. 
• Observada em pacientes que fazem uso prolongado de corticoides (Cushing iatrogênico).
	
	Fácies lúpica: vermelhidão no em forma e borboleta.
	
	Fácies parkinsoniana: cabeça inclinada para frente e imóvel, olhar fixo, fronte enrugada – expressão de espanto.
	
	Fácies basedowiana: exoftalmia e olhos brilhantes, rosto magro. Aspecto de espanto e ansiedade. Presença de bócio. 
• Hipertireoidismo
	
	Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e acentuação dos sulcos. Supercílios escassos e cabelossecos e sem brilho. Expressão de apatia. 
• Hipotireoidismo.
	- CABEÇA: couro cabeludo
- OLHOS: Inspecionar os globos oculares, córnea, esclerótica. Inspecionar e palpar as pálpebras, verificar tamanhos das pupilas e sua reação. Como uma das mais frequentes queixas é a perda da acuidade visual, quando possível avalia-la a partir do teste de Snellen.
 Midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. 
 Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual e discoria é a irregularidade do contorno pupilar. (5% dos indivíduos normais o tamanho das pupilas não é exatamente igual) 
Avaliar:
* Pálpebras: Verificar se há edema, retração palpebral, epicanto, xantelasma e outras alterações. 
* Globos Oculares: Verificar a presença de exoftalmia, enoftalmia, desvios (estrabismos), movimentos involuntários. 
* Conjuntivas: Normalmente são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Poder estar pálidas ou hipocoradas (anemia), amareladas (icterícia) e hiperemiada (conjuntivites, traumatismos). 
* Esclera: Normalmente branca, pode estar amarelada (icterícia: diferenciar da coloração amarelada das pessoas de pele negra, quando ocorre em placas, manchas e/ou ausente em regiões sem exposição à luz) 
* Cristalino: nas cataratas que tornam o cristalino opaco, observa-se áreas brancas no interior das pupilas (visível a olho nu). 
* Córnea: Pterígio: espessamento triangular da conjuntiva que cresce atingindo a superfície externa da córnea. 
* Pupilas - Características:
a) forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;
b) localização: centrais;
c) tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente. 
d) reflexos: solicitar ao paciente para olhar um ponto fixo à frente.Incidir um feixe de luz em uma pupila de cada vez e avaliar:
- Fotomotor (contração pupilar à luz)
- Consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho)
- Acomodação (contração das pupilas e convergência dos lobos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso)
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Pupilas isocóricas e fotorreativas.  
	- GARGANTA (oroscopia): observar lábios, gengivas, dentes línguas. Para examinar a garganta peça para o paciente dizer “Aaaahhh”. Pode ser necessário um abaixador de língua – pressionando o terço médio da língua. Note a presença de alterações de coloração, secreção e placas, que podem indicar processos infecciosos.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: COONG: normal, orelhas bem implantadas, cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe).
- ORELHA: palpar orelha, região retroauricular, mobilizar lobo da orelha
- Palpação seios paranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar)
- Palpação de ATM (sinal do ressalvo) e tempora
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	- CADEIA LINFONODAIS: inspeção e palpação de linfonodos – palpação com as polpas digitais dos dedos médios, indicador e anular, com movimentos circulares. Fletir a cabeça para facilitar a palpação
Os linfonodos da cabeça e do pescoço a serem palpados são os seguintes: 
Lembrar que existem outras cadeias de linfonodos palpáveis que não estão no pescoço: epitroclear, axilar e inguinal.
→ Durante a palpação analisar as seguintes características: 
1) Tamanho e volume – tentar estimar seu diâmetro em centímetros. Normalmente os linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro, são móveis e indolores;
2) Coalescência – junção de 2 ou + gânglios, formando uma massa de limites imprecisos; 
3) Consistência – duro ou mole, com flutuação ou não;
4) Mobilidade – com palpação deslizante ou, fixando –se entre o polegar o indicador; 
5) Sensibilidade – doloroso ou não.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: sem linfonodomegalias ou sem linfonodos palpáveis
Existem algumas regras gerais que são de auxílio para o clínico quando está estabelecendo seu raciocínio. São elas:
1- Linfonodos maiores que a falange distal do dedo mínimo do paciente são de importância clínica e devem avaliados com mais minúncia.
2-Linfonodos palpáveis em áreas atípicas (e.g pré-auriculares) devem ser investigados, mesmo se forem de pequeno tamanho.
3-Dor (assim como outros sinais flogísticos, tais quais calor, rubor e tumor) é um indicativo de inflamação. Sempre tomar cuidado com esse fato, pois em alguns pacientes com doença de Hodgkin pode ocorrer infartamento ganglionar, ocasionando um quadro semelhante!
4-A consistência pétrea é sinal de doença metastática. Já linfonodos com consistência semelhante à de borrachas encontradas nas pontas de lápis são frequentes nos linfomas.
5- Linfonodos aderidos são encontrados com muito mais frequência em doenças malignas do que em processos inflamatórios benignos.
	- TIREOIDE: pode ser examinada de 3 maneiras distintas:
 Examinador posterior ao paciente, que estará sentado, com a cabeça fletida (inclinada para frente), pedir para o paciente deglutir.
	1º. Abordagem posterior - Paciente sentado e o examinador de pé atrás: as mãos e os dedos rodeiam o pescoço com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores quase se tocam na linha média. O lobo direito da tireoide é palpado com o indicador e médio da mão esquerda, e vice-e-versa;
	
	2º. Abordagem anterior – Paciente em frente. São os polegares que palpam a glândula, enquanto os demais dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares.
	
	3º. Paciente de frente. Palpação com uma das mãos, percorrendo toda área da tireoide.
	
Seja qual for a manobra empregada, solicitar ao paciente que faça deglutições, flexione e rotacione levemente a cabeça, enquanto se palpa a glândula firmemente.
→ Durante a palpação observar: volume, consistência (normal, firme, endurecida ou pétrea), mobilidade (normal ou imóvel) e superfície (lisa, nodular ou irregular).
- CARÓTIDA E VEIA JUGULAR: esse exame pode ser feito juntamente com o Exame Cardíaco. Em suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento da veia jugular interna (o paciente deve ficar em decúbito dorsal com elevação da cabeceira a 45º). Observar ao assumir essa posição “surge uma grande veia no pescoço” acima do ângulo de Louis.
	
	Exame Físico – Pulmonar (Inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta)
	 INSPEÇÃO:
- Estática: observar a aparência do tórax. Se o paciente apresenta desvios da coluna (escoliose, cifose e lordose). Observar a estrutura do esterno, costelas e vértebras pois isso pode ser indicativo de certar alterações estruturais como tórax escavado, tórax em barril e elevação do esterno.
- Dinâmica: visa definir o padrão respiratório do paciente: eupneico, taquipneico e bradipneico.
 PALPAÇÃO: dividida em 2 fases
- Expansibilidade ou mobilidade: deve ser investigada no ápice, base e entre elas.
Para realizar no ápice colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras cervicais na pele e os dedos sobre a região acima da escápula de cada lado. Pedir para o paciente inspirar e expirar, devendo ambos os lados estarem simétricos – as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de movimento. 
O processo deve ser repetido mais duas vezes até alcançar a base pulmonar (T12). Sempre procurando assimetrias entre os campos pulmonares.
- Frêmito Toracovocal (FTV): Colocar a mão sobre as regiões do tórax, ao mesmo tempo em que o paciente pronunciar “33”. À medida que ele fala deslocar as mãos de modo a percorrer toda a extensão da parede torácica.
→Frêmito normal: som abafado.
→ do frêmito: consolidação de área pulmonar (pneumonia); - som é auscultado nitidamente.
→ ou desaparecimento do frêmito: anormalidade que impeça a transmissão das ondas sonoras (derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia por oclusão brônquica, pneumotórax e enfisema pulmonar).
	 PERCUSSÃO: 
- Para percussão das faces anteriores e
laterais, o paciente pode estar sentado ou deitado.
- Já a percussão da face posterior só é possível com o paciente sentado. 
- Para a percussão das faces laterais o paciente deve colocar suas mãos na cabeça;
→ A percussão do tórax deve obedecer aos seguintes critérios: 
▪ Iniciar pela face anterior, indo de cima para baixo,ora de um lado, ora de outro, em pontos simétricos;
▪ Passar para as regiões laterais;
▪ Concluir com a percussão da face posterior. Sempre comparar os sons produzidos na porção de um hemitórax com os sons do outro hemitórax.
 Sons obtidos na percussão do tórax: som claro pulmonar na área de projeção dos pulmões, submacicez e macicez nas áreas de projeção do fígado, do coração e do baço, timpanismo na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube – som timpânico).
Possíveis alterações na percussão: Excetuadas as áreas de projeção do fígado, coração, baço e fundo do estômago, no resto do tórax encontra-se sonoridade pulmonar.
- Som timpânico: indica aprisionamento no espaço pleural (pneumotórax) ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa, por exemplo).
- Submacicez e macicez: ou desaparecimento da sonoridade pulmonar – redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. → Derrames ou espessamentos pleurais; condesação pulmonar (pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
	 AUSCULTA: paciente de preferência sentado (quando impossibilitado fazer o exame em decúbito dorsal e lateral) e com o tórax total ou parcialmente descoberto. Solicitar ao paciente que realize inspirações e expirações profundas com a boca entreaberta e cada ponto de ausculta.
Sons pleuropulmonares
▪ Sons normais 
→ Som traqueal: na inspiração, ruído soproso e na expiração mais forte e prolongado.
→ Respiração Brônquica: som parecido com o som traqueal, se difere na expiração por ser menos extenso.
→ Murmúrio vesicular: presente na maior parte do tórax. Som mais fraco e mais suave, comparado a respiração brônquica.
▪ Sons anormais
→ Descontínuos: estertores finos (crepitações) e grossos. 
· Os estertores finos são semelhantes ao friccionar dos cabelos, ocorrem no final da inspiração nas bases pulmonares - pneumonia, edema pulmonar. 
· Os estertores grossos são menos agudos e duram mais que os finos, audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração, podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax – bronquite crônica.
→ Contínuos: roncos, sibilos e estridor. 
· Os roncos são constituídos por sons graves, aparecem na inspiração e expiração. 
· Os sibilos são sons agudos de alta frequência, aparecem na inspiração e na expiração, disseminados por todo o tórax – asma e bronquite. 
· O estridor é um ruído inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou traqueia.
→ De origem pleural: atrito pleural, som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave. Som similar ao atrito de um pano velho – pleurite seca.
	Alteração
	Murmúrio
	Frêmito
	Percussão
	Derrame pleural 
	
	
	Maciço
	Atelectasia 
	
	
	Maciço
	Pneumotórax simples
	
	
	Timpânico
	Pneumotórax hipertensivo
	
	
	Timpânico
	Consolidação 
	
	
	Maciço
	Exame Físico – ♥ Cardíaco (inspeção, palpação e ausculta)
	 INSPEÇÃO e PALPAÇÃO: realizadas simultaneamente, investigando os seguintes parâmetros: pesquisa de abaulamentos, análise do ictus córdis, análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis;
→ Observar se há distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo visível, edema de MMIIs;
→ Avaliar se há estase jugular (turgência da veia jugular interna): posicionar a cabeceira do leito a 45º e avaliar a altura da coluna formada pela veia túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4 cm, valores acima disso é considerado como estase jugular.
→ Ictus cordis: normalmente se localiza no 5º EI sobre a linha hemiclavicular E.
- Costuma ser percebido apenas na palpação, na forma de batidas bruscas. → Com o paciente sentado, colocar as pontas dos dedos na área. 
 sensibilizar o exame, colocar o pct em DLE)
- Se for palpado mais para baixo ou para esquerda, pode ser sugestivo de cardiomegalia.
	 AUSCULTA: Ambiente silencioso; Paciente em decúbito dorsal; com o receptor deve ser colocado sobre a pele;
Focos de ausculta:
• Foco mitral: 4º/5º EIE da linha hemiclavicular – corresponde ao ictus cordis.
• Foco pulmonar: 2º EIE junto ao esterno;
• Foco aórtico: 2º EID junto ao esterno;
• Foco aórtico acessório: 3º EIE, junto ao esterno.
• Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide/ Paraesternal E.
Os sons que são auscultados em cada foco são bulhas cardíacas:
→ 1ª Bulha (B1): fechamento das valvas mitral e tricúspide; “TUM” (A-V)
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
- Timbre mais grave; - Maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2ª bulha.
→ 2ª Bulha (B2): fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar; “TÁ” 
- Timbre mais agudo, soa de maneira seca e ocorre após um pequeno silêncio;
- Normalmente, a B2 é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar);
→ 3ª Bulha (B3): Observada em crianças e adolescentes, raramente em adultos.
- Ruído de baixa frequência; audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo; “TU” (som próximo à B2).
→ 4ª Bulha (B4): Ocorre no final da diástole ou pré- diástole. Pode ser ouvida em crianças e adultos jovens.
Em cada região de ausculta se atentar à sequência “TUMTÁ TUM-TÁ—TUM-TÁ”, caso escutar algo como “TUMSHH-TÁ”, por exemplo, ou um “TÁ” a mais, pode ser um indicativo de alteração cardíaca – como sopros e bulhas extras.
	 DLE: Ausculta melhor a mitral (B1)
 Anti-flexão/sentado para frente: Ausculta melhor B2
 Ausculta pulmonar irradia para região de fúrcula
SOPROS: Quando as valvas não se fecham/abrem adequadamente, deixam “pequenos orifícios” por onde o sangue irá fluir.
Esses orifícios farão com que o sangue fique turbilhado gerando o sopro cardíaco.
• Sopros Sistólicos:
 Sopro sistólico de ejeção: começa após a B1 e termina antes de B2 → estenose da valva aórtica ou pulmonar.
 Sopro sistólico de regurgitação: aparece junto com B1 e termina antes de B2 → insuficiência mitral/tricúspide
• Sopros Diastólicos: sopros com baixa frequência, entre B2 e B1 → estenose atrioventricular e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar.
Classificação:
• Localização: em qual foco se ausculta com maior facilidade e em qual momento do ciclo cardíaco ele acontece;
• Irradiação: quanto mais intenso o sopro, maior a área que será audível. Por exemplo, o sopro da estenose aórtica se irradia para a carótida, enquanto o da insuficiência mitral se propaga para a axila.
• Intensidade: Utiliza-se o sistema de cruzes:
1+ sopro audível apenas quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso;
2+ sopro moderado – sem irradiação;
3+ sopro intenso – irradia para carótida (aórtico) e axila (mitral);
4+ sopro muito intenso – frêmito à palpação e com irradiação;
5+ sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para ser ouvido;
6+ sopro audível sem estetoscópio.
	Exame Físico – ABDOMINAL
	O abdome pode ser dividido em nove regiões ou em 4 quadrantes, sendo essas divisões importantes para localizar anormalidades e correlacionar com o possível órgão acometido.
	HD
-Fígado; V.B; Flexura hepática (D) do cólon.
	Epigástrio
-Fígado, lóbulo E V.B; Cólon transverso
	HE
- Estômago; Baço; Cólon (ângulo esplênico);
	FD
-Rim; Cólon asc.; Flexura hepática D;
	Mesogástrio
-Cólon transverso; Duodeno; Jejuno; Íleo
	FE
-Cólon desc.
-Jejuno;
-Íleo
	FID
- Ceco; Apêndice; Tuba uterina D; Ovário D.
	Hipogástrio
- Intestino D., Bexiga; Útero; Ureter; Reto;
	FIE
-Cólon desc.; Cólon sig; Tuba uterina E.; Ovário E.
 Para o exame pedir para o paciente deitar em decúbito dorsal e se posicionar à direita do paciente – é aceitável que o examinador tenha que mudar de posição para examinar outras estruturas abdominais.
 INSPEÇÃO: observar o paciente, avaliando na região abdominal → coloração da pele, distribuição de pelos, presença de estrias, lesões de pele, circulação venosa colateral, hematomas (Cullen: região periumbilical / Gray Turner: região dorsal) [...].
	O formato e volume do abdome também deve ser observado - variam de acordo com a idade, o sexo e estado de nutrição do paciente.
▪ Globoso: aumentado de maneira uniforme com predomínio ântero-posterior. → Gravidez avançada, ascite, distençãogasosa, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário.
▪ Pendular: flacidez abdominal;
▪ Avental: parede abdominal cai como um avental sobre as coxas do paciente. (Comum em pessoas obesas);
▪ Escavado: parede abdominal retraída. (Próprio de pessoas muito emagrecidas).
 CIRCULAÇÃO COLATERAL corresponde a um achado em que é possível visualizar a vascularização do abdome, por conta de um obstáculo na circulação venosa. Os tipos mais comuns de circulação colateral, são: circulação colateral tipo portal, circulação colateral tipo veia cava inferior, circulação colateral tipo cava superior e circulação colateral tipo misto.
- Circulação colateral do tipo portal corresponde ao tipo mais comum, e acontece pelo obstáculo do fluxo venoso em direção ao fígado. Geralmente é perceptível por meio da característica de “cabeça de medusa”, quando estão dilatadas próximas ao umbigo.
- Circulação colateral tipo cava inferior consiste na obstrução da VCI por conta de uma trombose. Observa-se os vasos na região inferior e lateral do abdome, com fluxo ascendente.
- Circulação colateral tipo cava superior representada pela dilatação dos vasos na região superior do abdome, com sentido da corrente descendente.
- Circulação colateral do tipo misto junção das características da circulação colateral tipo portal e da circulação colateral tipo cava inferior, com fluxo ascendente.
	 AUSCULTA: Realizar em um ambiente tranquilo e silencioso;
OBS: É preferível que ausculta se realize antes da percussão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
• Iniciar a ausculta do QID em direção ao QIE aplicando uma leve pressão → em torno de 1 minuto em cada quadrante, pesquisando os sons intestinais normais - ruídos hidroaéreos (estalidos e gorgorejos – sons de água).
→ Nos casos de diarreia e de oclusão intestinal, os ruídos hidroaéreos tornam-se mais intensos em função do aumento do peristaltismo e são denominados borborigmos.
→ Se houver silêncio abdominal – íleo paralítico.
• Ausculta de flanco Pesquisa de sopros: aórtico, renais, ilíacos. Esses sopros são similares aos cardíacos e predominam na sístole.
	 PERCUSSÃO: Realizar do QD para o QE, com no máximo 3 repetições por ponto a ser examinado.
• Devido à predominância de alças intestinais, o som predominante é timpânico, exceto na região do HD, onde o som é maciço devivo ao fígado.
• O baço, devido à sua localização (protegido pelo gradeado costal) normalmente não é percutível.
Quando ele aumenta de tamanho, torna-se percutível e ocupa uma região chamada de espaço de Traube, esse espaço normalmente é livre, ou seja, timpânico.
Ao percutir o espaço de Traube:
▪ Timpanismo – espaço livre.
▪ Macicez/submacicez – espaço ocupado pelo baço, ou seja, esplenomegalia.
• Menor quantidade de ar ou sobreposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal origina um som submaciço;
 PALPAÇÃO:
- Superficial: palpar com uma mão, todo o abdome, no sentido da FID para a FIE. Avaliar a sensibilidade, resistência da parede, as pulsações e o reflexo cutâneoabdominal. 
- Profunda: Palpar bimanualmente com as mãos sobrepostas;
▪ Investigar os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumores”;
▪ Em condições normais não se consegue distinguir o estomago, o duodeno, o intestino delgado, as vias biliares e os cólons ascendente e descendente, já o ceco, o transverso e o sigmoide são facilmente palpáveis;
▪ A presença de alterações estruturais é que torna aqueles órgãos reconhecíveis à palpação, seja por aumento de seu volume, seja por alteração de sua consistência;
	Palpação hepática:
MANOBRA DE LEMOS – TORRES: Pretende-se com esta manobra determinar as características da borda hepática, quanto a sua consistência, regularidade de sua parede e forma de sua borda, presença de pontos dolorosos e determinação de massas palpáveis.
• A mão esquerda do examinador é utilizada na tração anterior enquanto a direita palpa buscando a borda hepática.
MANOBRA DE MATHIEW: Nesta, o examinador posiciona-se para à direita e de frente para os pés do paciente;
• Com as mãos em garra, executa-se a palpação junto à borda hepática: pedir para o paciente inspirar profundamente e depois de expirar e durante a expiração, posicionar os dedos abaixo do rebordo costal. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pedir para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fígado contra os dedos.
→ O fígado normalmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal, se ultrapassar pode haver uma hepatomegalia ou ptose hepática.
	Técnicas para detecção de ASCITE
A ascite corresponde ao acúmulo de líquido intra abdominal que causa o do volume abdominal, geralmente está relacionada a quadros de doenças hepáticas graves juntas com hipertensão portal e redução da síntese de albumina. Para se detectar a ascite, utiliza-se 3 técnicas de percussão, são elas: macicez móvel, semicírculo de Skoda e manobra ou sinal de Piparote.  
 Macicez móvel: é utilizada para um grau mais leve de ascite, em que se pede para o paciente ficar em decúbito lateral direito e esquerdo enquanto se percute a região lateral e central do abdome. Caso haja a presença de ascite, ao realizar a percussão, será perceptível a presença de som timpânico na lateral e som maciço no centro, isso acontece porque ao ficar em decúbito o líquido ascítico vai se deslocar conforme a gravidade.   
 Semicírculo de Skoda: consiste em deixar o paciente em decúbito dorsal, em que ao percutir a região central do abdome obtém-se som timpânico, enquanto na periferia há som maciço pela presença do líquido ascítico. É uma técnica para verificação de uma ascite um pouco mais grave. 
 Manobra de Piparote: corresponde a um teste para verificar a presença de ascite grave, e só pode ser realizada com a presença de dois médicos ou com a ajuda do paciente. É realizada por meio da colocação das mãos do paciente ou do médico auxiliador de forma vertical no sentido da linha médio-esternal, enquanto o médico examinador coloca suas mãos nas regiões laterais do abdome. Dessa forma, o examinador com apenas uma mão percute a lateral do abdome, e caso haja ascite, ele sentirá a vibração do líquido ascítico no outro lado do abdome.
▪ Dá-se um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação da força no outro flanco (positivo em ascites volumosas – grau 3).
1º decúbito dorsal, ir percutindo de cima para baixo e depois em decúbito lateral, ir percutindo (LIQUIDO = MACIÇO) 
	MANOBRAS E SINAIS
SINAL DE MURPHY – indicativo de colecistite
▪ Posicionar os dedos da mão direita sobre o rebordo costal do HD – sobre o ponto cístico;
▪ Solicitar que o paciente respire fundo e ir palpando à medida que ele inspira → o aumento súbito da dor com interrupção brusca da inspiração, constitui o sinal de Murphy positivo.
SINAL DE BLUMBERG – indicativo de apendicite, peritonite
▪ Solicitar que o paciente expire;
▪ Colocar as mãos, fletidas em garra, na cicatriz umbilical, deslizando-as obliquamente em direção à região da FID;
▪ Descomprimir bruscamente → dor à descompressão, sinal positivo.
SINAL DE ROVSING: indicativo de apendicite
▪ Comprimir a FIE e descomprimir bruscamente;
▪ Observar se o paciente refere dor na FID;
EXAME DO BAÇO: Posição de SCHUSTER
- Percussão, palpação (5 a 7 cm)
- Esplenomegalia
 Grau I: sob o RCE
 Grau II: entre o RCE e cicatriz umbilical
 Grau III: abaixo da cicatriz umbilical
SINAL DE GIORDANO utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento. Caso o paciente apresente uma infecção renal, ao ser realizado o teste, ele irá rapidamente se deslocar para frente sentindo muita dor.
	EF – ÓRGÃOS GENITAIS
	Exame Físico – NEUROLÓGICO
	Genitália Masculina:
- Inspeção: paciente em ou deitado; examinador deve usar luvas.
Inspecionar o pênis e a bolsa escrotal,observar se o paciente é circuncisado; tamanho do pênis e escroto; se há lesões. Se houver corrimento peniano, observar suas características.
- Palpação: palpar a bolsa escrotal avaliando se há tumorações, herniações e/ou dor. O exame dos genitais internos (próstata e vesículas seminais) é feito pelo toque retal.
Genitália Feminina:
- Inspeção externa: genitália externa, mucosa vaginal e cérvix. Avaliar simetria, cor, edema, pilificação, verrugas, secreção [...]
- Inspeção interna: uso do espéculo. Avaliar presença de secreção ou corrimento, cor, odor, rugosidade.
- Palpação: tocar as paredes da vagina, sentir se há frouxidão muscular, nódulos ou prolapso. Tocar o colo uterino.
- Mamas: inspeção (simetria, apresentação mamilar, presença de nodulações); palpação na mama e gânglios supra e infraclaviculares.
	- Inspeção: observar a postura e movimentos anormais.
MARCHA: solicitar que o paciente caminhe descalço.
Normal: sequencial, organizado 
- Marcha Ceifante
- Ou ao tentar caminhar em linha reta é como se fosse “empurrado” para o lado – lesão vestibular [...].
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Marcha adequada, habitual, com coordenação adequada.
	- EQUILÍBRIO ESTÁTICO: solicitar que o paciente fique na posição vertical com os pés juntos, olhando para frente – deve-se permanecer por alguns segundos. Em seguida pedir para ele fechar os olhos → Prova de Romberg.
 ROMBERG +: ao fechar os olhos paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda. → Positivo em labirintopatias, degeneração subaguda e polineurite periférica.
- MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA: solicitar ao paciente para executar movimentos como, abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé. De forma simétrica, bilateral e comparativa
→ Redução ou abolição desses movimentos: lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias.
	Como graduar a força: Escalas de força – (MRC) Medical Research Council
	0 - AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO
	“Não vejo nenhuma contração muscular”
	1 - CONTRAÇÃO MUSCULAR SEM MOVIMENTO/ esboço de contração
	“Vejo contrair o musculo, mas não exerce movimento”
	2- MOV. ATIVO SE ELIMINADA A GRAVIDADE
	“Movimenta a articulação sobre o plano da maca- não vence a gravidade”
	3- MOV. ATIVO CONTRA A GRAVIDADE
	“Vence a gravidade”
	4 (pode ser 4+ ou 4 -) 
- MOV. ATIVO CONTRA RESISTÊNCIA
	4 –: vence pequena resistência
4: vence resistência moderada
4+: Vence resistência forte
	5- NORMAL
	Força normal
	Manobras deficitárias de motricidade
	 Manobra de braços estendidos
- 30s a 1 minuto
- Membro parético apresenta oscilações e tende a baixa-se lentamente e progressivamente 
(mas não é possível identificar o musculo específico)
	 Manobra de MINGAZZINI
- Decúbito dorsal. Flete as pernas e pés fletidos em ângulo reto (90°) sobre as coxas e estas sobre a bacia
- Se déficit: tal posição não se mantém por muito tempo, sofrendo oscilações ou queda
· Perna: quadríceps
· Coxa: psoas
· Ambos: quadríceps e Psoas
	 Manobra de BARRÉ
- Decúbito ventral. Pernas fletidas formando um ângulo reto com as coxas
Déficits: oscilações e quedas
	COORDENAÇÃO (taxia) (Incoordenação: Ataxia)
	SENSIBILIDADE
	Coordenação ESTÁTICA
 ROMBERG
 Prova Índex – nariz: Paciente estende o membro superior e em seguida encosta a ponta do dedo indicador na ponta do nariz
- Inicialmente com os olhos abertos e, posteriormente fechados
 Pode estar alterada em:
- Disfunção cerebelar – dismetria (hiper ou hipometria), decomposição do movimento, tremor de intensão (alterações com os olhos abertos e fechados)
 - Dismetria: erra o alvo
 - Hipermetria: passa além do alvo
 - Hipometria: antes do alvo
Durante a realização do movimento pode ter: 
 - Decomposição de movimento e/ou
 - tremor de intensão: quando está chegando perto do alvo, começa a tremer 
- Disfunção sensibilidade profunda – dismetria – erra o alvo (só com o olho fechado)
 Prova index – índex
-Paciente encosta a ponta do index no index do examinador e depois na ponta do nariz.
- É examinado com os olhos abertos porque o examinador vai mudando o local do index
Também pode pedir para o pct colocar a tampa da caneta na caneta.
	Coordenação (Taxia) – Dinâmica
 Prova Calcanhar- joelho
- Paciente em decúbito dorsal, solicita-se para que toque com o calcanhar o joelho do lado oposto
- Solicita então que o calcanhar desça pela crista tibial até o calcanhar contralateral
- Inicialmente com olhos abertos e em seguida fechados
- Disfunção cerebelar – dismetria (hiper ou hipometria), calcanhar ultrapassa o joelho ou oscilações laterais ao longo da crista tibial
- Disfunção da sensibilidade profunda – dismetria com olhos fechados
 Prova dos movimentos alternados – Diadococinesia: Paciente estende os braços e com maior velocidade possível, realiza movimentos sucessivos de pronação e supinação
- Bate na coxa, alternando palma e dorso da mão
Doenças cerebelares – disdiadocinesia Incoordenação ou até mesmo impossibilitado de realizar
 Manobra do rechaço – Stewart- Homes
Paciente gira a cabeça para o lado oposto e realiza, com toda a força, a conta resistência ao movimento do examinador (paciente contrai o bíceps e o examinador estende o braço)
Em determinado momento, solta-se o braço subitamente
Normal: ação imediata dos antagonistas (tríceps) – freando o deslocamento da mão
- Paciente com comprometimento cerebelar não há contração do antagonista – mão choca-se de encontro ao ombro. Na disfunção cerebelar o pct tem dificuldades em controlar agonistas e antagonistas
	AVALIAR:
 Sensibilidade tátil (algodão, pincel): Pct com os olhos fechados testar:
- Face, braços, mãos, coxas até pés em face anterior e posterior
- Perguntar se sente, se é simétrico 
 Sensibilidade vibratória: Com o diapasão na superficie óssea simétrica e bilateral
 Sensibilidade Dolorosa: Com uma agulha: em face, MMSS e MMII simétrica e bilateral
 Sensibilidade Térmica: Frio e quente: em face, MMSS e MMII simétrica e bilateral
Modalidades sensitivas gerais: Dor, Tº, Tato, Vibração, Posição segmentar
Modalidades sensitivas especiais: Audição, Visão, olfato (avaliada nos pares cranianos)
	Classificação de Sherrington
	Sensibilidade exteroceptiva (superficial)
· Diz ao organismo o que está ocorrendo no meio ambiente
- Dor, Tº e tato superficial
	Sensibilidade propioceptiva (profunda)
· Nos fornece informação a respeito da tensão nos músculos e tendões ou 
· Posição das articulações ou a respeito da força muscular
- Vibração, posição segmentar e tato refinado
	Princípios gerais
- Paciente deitado confortavelmente, com os olhos fechados
- Comparar áreas simétricas, porção proximal e distal
Tátil
- Toque leve – chumaço de algodão, polpa digital, pincel com pelos finos
- Sem provocar pressão no tecido subcutâneo
Dolorosa (não pode causar dor)
- Ponta de palito de madeira
Térmica
- Tubos de ensaio contendo água quente (40 – 45ºC) ou fria (5-10ºC)
- Acima ou abaixo disso = sensibilidade dolorosa
	Proprioceptiva: Pct com olhos fechados. Testar de distal para proximal, se ausente, testar proximal, se presente na região distal, não precisa testar proximal. 
Percepção da posição segmentar - Batiestesia
- Senso de movimentação articular – depende de impulsos originados no movimento das articulações ou encurtamento muscular
- Olhos fechados, dedos relaxados e sustentados lateralmente com a menor pressão possível
- Se abolidos nos dedos – avaliamos articulações maiores
Percepção da Sensibilidade vibratória – palestesia (diapasão)
- Capacidade de perceber estímulo vibratório quando colocamos diapasão de 128 Hz sobre proeminências ósseas
- Proeminências ósseas – maléolos, tibias, patelas, cristas ilíacas, processos estiloides do rádio e ulnar, clavículas
- Percepção vibratória e quando o instrumento para de vibrar 
(6 segundos, mas > de 60 anos pode estar alterado)
Sensibilidade combinada (testa o córtex sensitivo 1ªrio e 2ªrio) 1ªrio região parietal: identifica a sensibilidade exposta. 2ªrio: faz uma correlação da sensibilidade com uma memóriaGrafoestesia: capacidade de reconhecer letras ou nº estritos sobre a pele.
Agrafoestesia (perda de tal sensibilidade) é válida quando todas as outras modalidades estão preservadas
· A sua perda implica possibilidade de lesão cortical – Córtex somatossensitivo 2ªrio
Esterognosia – capacidade em reconhecer tamanho e forma de objetos
- Solicita ao paciente, que com os olhos fechados, reconheça diversos tipos de objetos com tamanho, formas e consistências diferentes pela palpação. - Cuidado com chaves – ruído
Astereognosia – provável comprometimento do córtex parietal
	MOTRICIDADE PASSIVA – TÔNUS
	REFLEXOS: pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
	 (o pct não realiza movimento, e sim o examinador, que avalia a resistência a esses movimentos)
Tônus: Estado de Tensão permanente dos músculos (avalia a tensão dos M do pct, em situações patológicas a tensão dos M. mudam)
· É a resistência reflexa que se opõe à distensão dos músculos
Paciente tenso – exerce resistência voluntária ao movimento passivo
Exame – pct relaxado (Sempre comparar os lados)
· Inspeção
· Palpação
· Mobilização passiva
- ↓ da resistência à mov. passiva – hipotonia
- ↑ da resistência à mov. passiva – hipertonia
Em condições anormais, pode estar aumentado (hipertonia) ou diminuído (hipotonia)
	HIPERTONIA
(↑ da resistência a movimentação passiva) pode ser:
	Elástica – Espasticidade
 Divido ao comprometimento do trato piramidal
 Resistencia inicial com facilitação posterior 
 Sinal de canivete
Velocidade dependente
Ex. pct com AVC
	Plástica – Rigidez
 Comprometimento do trato extra piramidal
 Resistencia durante toda a amplitude do movimento apresenta, de maneira alternada, resistência e facilitação do movimento Sinal da Roda denteada
Ex.:Doença de Parkinson, impregnação por neurolépticos
	REFLEXOS PROFUNDOS
- São avaliados através da percussão tendínea 
– Martelo de percussão tendínea
Estímulo do ponto certo e velocidade adequada
 - Estiramento súbito dos R musculares aferentes de tração
- Avalia – se o arco reflexo
Limiar varia individualmente
Paciente deve estar o mais relaxado possível. Contração excessiva bloqueia o reflexo
	Resposta
	Abolido
	Diminuído
	Normal
	Vivo
	Exaltado
	0
	+
	++
	+++
	++++
 Manobra de Jendrassik – facilita a avaliação do reflexo
	REFLEXOS PROFUNDOS TENDINOSO
	Biciptal: Resposta adequada – flexão do antebraço
- Nervo musculocutâneo; raíz de C5 e C6
	Triciptal: - Resposta adequada - extensão do antebraço
- Nervo radial: raízes de C6 – C7- C8
	Estiloradial: Resposta flexão com supinação de antebraço
- Nervo Radial, raízes de C5 e C6
	Braquioradial
	Patelar: Resposta adequada é a extensão da perna - Nervo femoral, raízes de L3 e L4
	Aquileu: Ligeira flexão plantar 
- Nervo tibial, raízes de S1 e S2
	Toda assimetria é normal. Nem toda simetria é normal
Podem ser avaliados em segmento cranial, MMSSs e MMIIs
	REFLEXOS SUPERFICIAIS
São obtidos em resposta ao estímulo cutâneo ou mucoso (representa mecanismo de defesa)
Podem ser avaliados em extremidades superiores e inferiores, já os abdominais desaparecem em condições patológicas
- Reflexo palmonetoniano
Ao estímulo tátil na região palmar – tênar, ocorre contração do mento e porção do músculo orbicular da boca (do mesmo lado estimulado) (pode ser encontrado em pct com encefalopatia) 
Pode ser encontrado em indivíduos normais
- Quando assimétrico conota lesão em lobo frontal ou comprometimento cortical difuso
Ex. Ao realizar na mão esquerda, ele tem o reflexo na mão esquerda, e não na direita não tem provável lesão no lóbulo frontal esquerdo(tumor, trauma, AVC) . Se bilateral comprometimento encefálico difuso (ex. pct com demências em fase avançada) 
 REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR: Estimulo com objeto de ponta romba, passando pela borda externa, desde o calcanhar até a porção média dos metatarsos e base do hálux
· Flexão: normal
· Sem resposta: neuropatias, síndrome cordonais posteriores
· Sinal de Babinski presente (abdução dos dedos do pé e extensão do hálux) Lesão do sistema piramidal (liberação piramidal, ex.: AVE)
 REFLEXO CUTÂNEO ABDOMINAL (T6 – T12): 
- pesquisa: estimula-se a pele do abdome com um objeto de ponta romba no sentido látero-medial em direção a cicatriz umbilical
- Resposta: contração dos M. abdominais ipsolaterais e desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado
- Abolido na Sd. Piramidal
	MARCHAS PATOLÓGICAS
	 Marcha hemiplégica/ ceifante
	Típica do paciente com comprometimento do sistema piramidal
· ↑ do Tônus muscular (espasticidade)
· Paresia
Postura de Wernicke Mann
· Flexão do membro superior afetado
· Extensão do membro inferior afetado – flexão plantar do pé
- Ao andar braço rígido no lado do corpo (o braço não oscila) arrasta a perna pelo chão, descrevendo um semicírculo = AVE (A. cerebral ½)
- Por não conseguir dobrar o joelho pela espasticidade, o paciente realiza o movimento de circundação
· Move toda a extremidade em torno de um semicírculo
· Toca o solo pela borda lateral e ponta do pé – maior desgaste 
	 Marcha Anserina
	- Encontrada nas miopatias - Paraparesia de predomínio proximal
- Lordose exagerada
- Por vezes, ombros lançados para trás
- Comprometimento da musculatura proximal – cintura pélvica (fraqueza dos glúteo)
- Quando apoiamos aos pés no chão, a contração dos glúteos impede que o quadril se incline
- Diante de um paciente com miopatia, há inclinação do quadril – movimentos oscilatórios da bacia. - Sinal de Trendelenburg
	 Marcha bipiramidal
	- Lesão piramidal bilateral
- Classicamente observada nos pacientes em paraplegias espásticas - Ex.: paralisia cerebral espástica e paraparesia tropical (2ºria a infecção pelo HTLV)
- Espasmos dos M. adutores – marcha em tesoura
	 Marcha escarvante
	- Marcha do pé caído
- Fraqueza do Musculo Tibial Anterior
· Causas: Radiculopatia L5, Neuropatia do fibular, ciático
- Paciente é incapaz de realizar a flexão dorsal do pé – arrasta o pé e tropeça no chão
- Para compensar, flexiona o quadril exageradamente
- inicialmente não consegue caminhar sob os calcanhares
	 Marcha vestibular
	- Encontrada em vestibulopatias (comum na labirintite)
- Principal característica é a lateropulsão
· Diferente da lateropulsão do comprometimento cerebelar unilateral
· Na vestibular: sintomas pioram com os olhos fechados e a lateropulsão “muda” de direção ao andar para trás
- Ao andar para frente a lateropulsão é do lado da porção vestibular alterada, e ao andar para trás a lateropulsão é contraria ao vestíbulo alterado.
- Pede para o paciente andar 5 passos para frente e para trás
· Babinski-Weil test – marcha em estrela
	 Marcha parkinson
	- Doença extra-piramidal
- Hipertonia, bradicinesia
	
	
	
	 Marcha Ebriosa
	- Doenças cerebelares – Ataxias cerebelares
- Dificuldade em posicionar cada passo como o planejado
· Ora curto, ora longo (passos irregulares)
· Não anda em linha reta (pedir para andar em uma linha)
- Tendência a queda para qualquer direção (casos graves)
· Se lesão cerebelar unilateral – tendência à queda para o mesmo lado
· Diferencial com comprometimento vestibular (pior com os olhos fechados e o sentido da lateropulsão se inverte ao andar para trás)
	
	NERVOS CRANIANOS
	I- OLFATÓRIO
 Avaliação: pct de olhos fechados, fechar uma narina e colocar um aroma diferente em cada narina.
 Identificar o cheiro e comparar lados homólogos
Receptor do nervo olfatório está na região dorsoventral da cavidade nasal.
Pacientes percebem desordens olfativas de modo diferentes:
- Anosmia: ausência da habilidade em sentir o olfato
- Disomia: percepção alterada do cheiro. Inclui percepção de odores sem estimulo presente
- Cacosmia: percepção sempre desagradável de determinado cheiro
Existem causas condutivas ou sensitivas de distúrbios do olfato:
- Condutivas: rinossinusite crônica, pólipos
- Sensitivas: trauma, doenças degenerativas
Principal queixa do paciente Paladar altera: redução do olfato resulta na alteração da percepção dos sabores
	II- ÓPTICO
	 Avaliação da motricidade: III, IV e VI- Solicitarque o paciente à distância de um braço, olhe na ponta da ponta do dedo do examinador, e ir acompanhando, conforme desloque a mão nos sentidos vertical, horizontal e oblíquo, os olhos vão acompanhando, segurar as pálpebras ao abaixar a mão (pq os olhos podem fechar) 
 Avaliar REFLEXO FOTOMOTOR DIRETO: pedir para o pct olhar em um ponto fixo, incidir a luz nos olhos e observar reflexo uni e contralateral (REFLEXO FOTOMOTOR CONSENSUAL) Resposta: miose bilateral
 Avaliar presença de ptose: pedir para o pct fechar os olhos, segurar as pálpebras e ver se o pct consegue abrir os olhos
 Reflexo da convergência: pedir para o pct olhar em um ponto fixo e ir aproximando o objeto (ex. dedo) – Resposta normal: ambos os olhos convergem simultaneamente e a pupila fica miótica. 
 Reflexo central e NÃO TEM relação com o III par
III- ÓCULOMOTOR
- CONTRAÇÃO/ MIOSE pupilar (parassimpático)
- Elevação da pálpebra (Lesão = ptose)
- Motricidade ocular:
 Reto superior, reto inferior, reto medial
 Obliquo inferior – olha para cima e medialmente
	Avaliação do diâmetro das pupilas
	Sinais a serem observados
	Situação
	Diagnóstico provável
	
	ISOCÓRICAS (NORMAIS): são simétricas e reagem à luz
	Esta condição é normal, porém deve-se reavaliar constantemente
	
	ANISOCÓRICAS (assimétricas): uma dilatada e outra contraída
	AVE, TCE
	
	MIOSE: ambas estão contraídas, sem reação a luz
	Lesão no SNC ou abuso de drogas/toxinas
	
	MIDRÍSE: Pupilas dilatas
	Ambiente com pouca luz, anóxia ou hipóxia severa, inconsciência, estado de choque, parada cardíaca, hemorragia, TCE
OBS.: DILATAÇÃO/ MIDRÍASE pupilar (simpático)
IV- TROCLEAR
- Oblíquo superior – olha para baixo e medialmente
VI- ABDUCENTE
- Reto lateral – abduz o olho
	
	Avaliação: 
 A uma distância de 6m (Escala optométrica de Snellen)
 CAMPIMETRIA de confrontação/Campo visual
 Exame de fundo de olho.
 Aparelho visual
- órgãos receptores visuais da retina
- Estruturas de percepção e interpretação do córtex occipital
- Fibras que realizam a conexão entre retina e córtex visual – vias ópticas
Nervo óptico – exploração
	 Acuidade visual
- Avaliada de modo preciso pelo oftalmologista (Escala Optométrica de Snellen) 
- da acuidade visual – Ambliopia; 
- Abolição – amaurose
 Fundo de olhos – oftalmoscopia- Examina a extremidade do nervo óptico 
- Cor da papila óptica (rosa pálido), bordas do disco capilar – nítidas, vasos (na inflamação do nervo óptico se perde as extremidades) 
	 Campos visuais/ CAMPIMETRIA de confrontação
- Espaço dentro do qual um objeto pode ser visto enquanto o olho é fixado em um ponto
- Técnica de confrontação – examinador ao mesmo nível, a distância de um braço, paciente sentado fixa em um ponto na face do examinador, o qual desloca o objeto e paciente dirá até que ponto percebe as variações do objeto; 1º com um olho, e depois com o outro –ambos fecham um olho (com a mão em concha – para não apertar os olhos e a visão alterar) para realizar o teste por confrontação aproxima-se aos poucos um objeto da periférica e pede que o paciente avise quando notar o objeto no campo visual. 
- Realizado em 4 quadrantes
 Técnica de confrontação: avalia campos visuais e metria 
Hemianopsia: Quando perde metade do campo visual
Quadrantopsia: Quando perde um quadrante do campo visual
	
	V- TRIGÊMIO
 Avaliação da sensibilidade facial: Paciente com os olhos fechados, examinador toca com um algodão, em região de frontal/temporal, bochecha e mentoniana.
- Perguntar a presença de sensibilidade homolateral, se = ou ≠. Resposta normal é a contração orbicular das pálpebras
 Avaliação da mastigação/motricidade: palpar masseter, pedir para o paciente morder e ficar, o músculo fica “duro e contraído”, fazer o mesmo procedimento com o temporal.
Sensitiva - Sensibilidade da face
- V1: Oftálmico
- V2: Maxilar
- V3: Mandibular
Motora: mastigação = masseter, temporal, pterigoide
VII- FACIAL
 Avaliação da mímica: Solicitar que o paciente enrugue a testa, franza os supercílios, cerrar as pálpebras e cerrar os dentes (por favor: repita o que o examinador está fazendo)
Responsável pela inervação da musculatura da face – mímica
- Paralisia facial pode ser central ou periférica
· Central – poupa metade superior da hemiface Lesão supranuclear
· Periférica compromete toda a hemiface Lesão nuclear ou no nervo facial
- Gustação dos 2/3 anteriores da língua
	VIII- VESTÍBULOCOCLEAR
	
	 Avaliação da audição aérea: Paciente de olhos fechados, com o diapasão ao lado do ouvido, solicitar que o paciente avise quando ele parar, fazer em ambos os lados
 Avaliação da transmissão óssea: Paciente de olhos fechados, com a ponta do diapasão no “ossinho”, solicitar que o paciente avise quando ele parar, fazer em ambos os lados
	Teste de Rinne:
A. 1º diapasão de 512 Hz é colocado no processo mastoide
B. quando o som não puder mais ser ouvido, o diapasão é colocado na frente do meato acústico externo.
- Normalmente a condução aérea (CA)é melhor que a condução óssea (CO); ou seja CA > CO
 Avaliação do equilíbrio: ROMBERG: Paciente de olhos abertos, juntar os 2 pés em posição ereta, com os braços abertos, depois pedir para o pct fechar os olhos. 
- Pedir para o paciente caminhar
- Pedir para caminhar com um pé na frente do outro, andar no calcanhar, andar na ponta do pé
- Vestibulopatias: desequilíbrio piora com os olhos fechados
- Cerebelopatia/ataxia: desequilíbrio com os olhos abertos
	 Sinal de Romberg
- Paciente descaço, tornozelos encostados, braços juntos ao corpo ou cruzados em frente ao tórax
- Inicialmente de olhos abertos com olhar fixo – 30 segundos
- Em seguida fecha os olhos por 10 a 30 segundos
- Prova alterada: (se ocorrer alguma incoordenação)
	- Se o paciente apresentar esses desequilíbrios com os olhos abertos: NÃO é considerado sinal de Romberg
· Abrir os olhos
· Passada lateral 
· Afastar os braços do corpo
· Oscilar de modo a ameaçar a cair
- sensibilizar: com cuidado o paciente empurrar o pct para observar a presença de desequilíbrio
Sinal de Romberg presente em:
- Vestibulopatias e no comprometimento da sensibilidade profunda (proprioceptiva)
· Se positivo e desequilíbrio para um dos lados após breve latência – disfunção ipsilateral – vestibulopatia (cai para o mesmo lado da lesão)
· Se positivo quase que imediatamente e para qualquer lado sugere comprometimento da sensibilidade profunda
Acústico – coclear: Geralmente avaliado pelo otorrinolaringologista
Vestibular – equilíbrio: Testado junto com a coordenação
Coordenação do equilíbrio: cerebelo, núcleos da base, 
	XI- GLOSSOFARÍNGEO
Avaliar: Inserção de uma espátula na boca para se observar a migração da úvula e a presença do reflexo nauseoso (espátula na base da língua).
Geramente acometido em conjunto com nervos Vago e Acessório
· Se originam no bulbo e saem do crânio pelo forame jugular
Nervo misto
- Fibras motoras: musculatura faríngea
- Fibras sensoriais: sensibilidade gustativa do terço posterior da língua
- Fibras sensitivas: sensibilidade geral do palato, faringe, amigdala, terço posterior da língua
Reflexo do vômito (a eferência é pelo nervo X-Vago)
-Toca o palato em dois lados separados
- Lesão do glossofaríngeo leva a diminuição do reflexo ipsilateral (do mesmo lado da lesão) 
X- VAGO
Misto
- Motoras – músculos do palato mole, faringe e laringe
- Sensitivas – sensibilidade geral do conduto auditivo externo
- Autonômicas – inervação parassimpática- miocárdio, árvore traqueobrônquica, trato digestivo
Solicita para o paciente elevar o palato Sinal da cortina
Pedir para o pct abrir a boca e falar “Aah” e ver se o palato mole está se movimentando, quando o pct tem uma lesão do X, o palato mole do lado da lesão não se movimenta Sinal da cortina
O palato mole do lado esquerdo não se elevou e a úvula se desviou para o lado contralateral a lesão.
	XI- ACESSÓRIO
Avaliar: colocar a mão nos ombros do paciente, solicitar que ele faça a elevação dos ombros, avaliando força e simetria.
- Observar os movimentos de rotação da cabeça.
- Porção bulbar- inerva musculatura da laringe
-Porção medular – inerva o esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio - Quando vira o rosto para o lado E está avaliando o ECOM D
XII- HIPOGLOSSO
Avaliar: Inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados.
- Nervo motor da língua Lateraliza e protrai
- Paralisia unilateral: língua se desvia para o lado da lesão
	Escala de Glasgow
	Abertura ocular
	4-Espontânea
	
	3- à voz
	
	2- à dor
	
	1- Nenhuma
	Resposta Verbal
	5- orientada
	
	4- Confusa
	
	3- Palavras inapropriadas
	
	2- Palavras incompreensíveis
	
	1- Nenhuma
	Resposta Motora
	6- Obedece a comandos
	
	5- Localiza a dor
	
	4- Movimentos de retirada
	
	3- Flexão normal
	
	2- Flexão anormal (extensão)
	
	1- Nenhuma
	Resposta Pupilar
	2 – Nenhuma
	
	1- reação unilateral ao estímulo
	
	0- Reação bilateral ao estimulo
	Leve
	Moderado
	Grave
	13-15
	9-12
	1-8
	COGNIÇÃO
 Negligência: perda do reconhecimento de um hemicorpo
 Afasia: distúrbio da linguagem (Wernick, BROCA- fala) – enfraquecimento ou perda do poder de captação da expressão.
- Perde a lógica e a capacidade de expressar
 Agnosia: amnésia perceptiva
- Por estímulo tátil: incapacidade de reconhecer objetos
- Por estímulo visual:
- Por estímulo auditivo
 Apraxia: Incapacidade de realizar tarefas (ação, movimento) coordenadas e sequenciais
 disartria: dificuldade MOTORA da fala
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
- Motricidade
· Voluntária: testar força por grupamento muscular, manobras deficitárias
· Passiva – Tônus (resistência à movimentação passiva)
· Reflexa: reflexos profundos, reflexos superficiais (cutâneo plantar)
· Involuntária: tremor, balismo, coreia, distonia (observados durante o exame físico)
- Sensibilidade
· Superficial: dor, térmica
· Profunda: vibração e cinético postural
- Coordenação, equilíbrio e Marcha
· Estática: sinal de Romberg
· Dinâmica: index nariz, calcanhar joelho
· Marcha
- Pares cranianos
	Exame físico VASCULAR
	Estado da parede arterial
(Normal: parede lisa, sem tortuosidades, com fácil depressão).
	- Achados: ARTERIOSCLEROSE à parede endurecida, irregular e tortuosa
	Pulsos Periféricos: é recomendável a palpação dos pulsos superiores, o radial e o braquial, e dos inferiores pedioso, poplíteo e tibial posterior. Outros pulsos são palpáveis e aconselháveis para palpação em casos específicos, como o femoral em casos de emergência.
- Os pulsos palpáveis são: Carotídeo, Temporal, Subclávia, Axilar, aorta abdominal, artérias ilíaca externa e comum, femoral, Poplíteo, Tibial anterior, Pedioso, Tibial posterior
 Pulso Radial: palpa-se na lateral do punho
 Pulso Braquial
 Pulso Pedioso: espaço entre 2º e 3º dedo do pé na região dorsal
 Pulso Tibial posterior: atrás do maléolo
 Pulso Poplíteo: decúbito dorsal, joelho dobrado, palpar no oco poplíteo
 Pulso Femoral:
	CARÓTIDA: auscultar em apneia
Pulsos venosos: Observa-se o pulso da veia jugular. 
 Normal: ingurgitamento normal apenas em posições de decúbito ou em angulação de 45º.
Achados:
- TURGÊNCIA JUGULAR: ingurgitamento em todas as posições, inclusive supina, o que indica insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva e compressão da VCS.
Sensibilizar o exame: palpar o fígado a jugular “pulsa”
Observação: Frêmitos e sopros podem ser originados nas carótidas, nas jugulares, na tireoide ou serem irradiação do precórdio
Pulso capilar: Analisado em leve compressão da unha ao se observar a zona pulsátil da região de transição do rosa para o pálido.
	Frequência
(Normal: 60-100 ppm)
	Achados:
- Taquisfigmia
- Bradisfigmia: encontrada fisiologicamente em atletas, ou patologicamente em bradicardia sinusal, bloqueio átrio-ventricular, febre tifoide, icterícia.
- Déficit de pulso: ao compararmos à FC, esta é maior que a frequência de pulsação, o que indica contrações ineficazes do ventrículo devido, por exemplo, a fibrilação atrial.
	
	
	Ritmo
(Normal: regular)
	Achados: irregular
- Arritmia sinusal: pulsações ora mais rápidas, ora mais lentas.
- Extrassitolia: pulsações prematuras de pequena amplitude seguidas de pausas compensadoras.
- Fibrilação atrial: completa e constante irregularidade somado a déficit de pulso.
- Bloqueio cardíaco: pulsos lentos e regulares
	
	
	Tensão/Dureza – Determinada pela compressão dos vasos. (Normal: mole)
	Achados: duro
	
	
	Amplitude/Magnitude
(Normal: mediano)
	Achados: amplo e pequeno.
	
	
	Tipos de onda
(Normal: tipo normal)
	Achados:
- Pulso célere ou em martelo d’água: aparecem e somem com rapidez; melhor palpado pela palma do examinador com o punho do paciente acima da cabeça; indicam hipertireoidismo, insuficiência aórtica e anemias graves.
- Pulso pequeno ou parvus: fraco e pequeno; indica hipovolemia e estenose aórtica.
- Filiforme: pequena amplitude e mole; indica colapso circulatório periférico.
- Alternante: percebido quando o braço do paciente que está sob pressão do manguito exatamente no nível em que se ouve o 1º som de Korotkov; anda ampla seguida de mais fraca; indica insuficiência ventricular esquerda.
- Pulso paradoxal: percebido quando o braço do paciente que está sob pressão do manguito exatamente no nível em que se ouve o 1º som de Korotkov; exagero da redução normal da pressão sistólica durante a inspiração; indica pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso. 
	
	
	Observação: é importante a comparação com o lado homólogo, sendo indicado na desigualdade oclusões, constrições dos vasos.
	
	
	Exame físico de MEMBROS
- Palpar musculatura
- Observar presença de lesões de pele
- Observar a perfusão dos membros (TEC)
- Empastamento de panturrilha
 Sinais sugestivos de TVP
	 Manobra de Homans: dorsiflexão forçada do pé – dorso-flexão do pé sobre a perna onde o doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha 
- Dor na panturrilha: sugestivo TVP
	 Manobra de Olow – compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo
- Dor = TVP
	 Sinal da Bandeira onde é identificado edema muscular pela palpação da massa muscular dando menor mobilidade à panturrilha que fica empastada
	Divisão da Superfície Corporal
	
	
	Regiões da cabeça
1- Frontal
2- Parietal
3- Occipital
4- Temporal
5- Infratemporal
Regiões da Face
6- Nasal
7- Bucal
8- Mentual
9- Orbital
10-Infraorbital
11-Da bochecha
12-Zigomática
13-Parotídeomassetérica
Regiões cervicais
14- Cervical anterior
15-Esternocleidomastóidea
16-Cervical lateral
17-Cervical posterior
	
	
	
	
	Regiões torácicas
18- Infraclavicular
19-Mamária
20-Axilar
21- Esternal
	Regiões do Abdômen
22- Hipocôndrio
23-Epigástrio
24- Lateral (flanco)
25-Umbilical
26-Inguinal (fossa ilíaca)
27-Púbica ou hipogástrico
	Regiões dorsais
28- Vertebral
29-Sacral
30-Escapular
31-Infraescapular
32-Lombar
33-Supraescapular
34-Interescapulovertebral
	Regiões membro superior
37- Deltóidea
38- Branquial anterior
39- Braquial posterior
40- Cubital anterior
41- Cubital posterior
42- Antebraquial anterior
43- Antebraquial posterior
44- Dorso da mão
45- Palma da mão
	Regiões do membro inferior
46- Glúteos
47- Femoral ant. / ant. de coxa
48- Femoral posterior/ post. De coxa
49- Genicular anterior / post. De joelho
50- Genicular post. / post. De joelho
51-Crural anterior/ ant. de perna
52-Crural posterior/ post. De perna
53-Calcânea
54-Dorso do pé
55-Planta do pé
	
	
	Região perineal
35- Anal
36- Urogenital
	
	
	
	
20
Letícia M. Dutra
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________________________ idade: _____________ sexo: __________ procedência: ____________________________ residência: _________________________________________
Estado civil: ____________________ escolaridade:_________________________ profissão: ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
QD:_____________________________________________________________________________________________________
HPMA:___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ISDA:____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AP (cirurgias, alergias, gestação):_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AF:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hábitos e vícios:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Socioeconômico e cultural:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Geral: (estado geral, grau de palidez, hidratação, presença de icterícia e cianose, padrão respiratório): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
	PA:______x______ mmHg
	FC: bpm
	FR: irpm
	Altura: cm
	Peso: Kg
	IMC:
	SO2: _______% em: ________________________
	T°:_____
	Glicemia: ___________
	Circunferência abdominal: 
CABEÇA E PESCOÇO: ___________________________________________________________________________________________________
Inspeção de cabeça:____________________________________________________________________________________________________
Ectoscopia 
 Couro cabeludo: _____________________________________________________________________________________________________
 Nariz: ______________________________________________________________________________________________________________
 Olhos: _____________________________________________________________________________________________________________
 Boca: ______________________________________________________________________________________________________________
 Orofaringe: _________________________________________________________________________________________________________
 Orelha (palpar orelha, região retro-auricular, mostoide, mobilizar lobo da orelha): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
REGISTRO DO EXAME NORMAL - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta * Cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe): _________________________________________________________________________________________________________
Palpação seios paranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar): ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Palpação ATM (sinal do ressalvo) e TEMPORA: _______________________________________________________________________________________
Palpação linfonodos (auriculares ant/post, occipitais, cervicais, submentonianos, submandibulares, submentonianos, supraclaviculares, axilar, inguinais – TAMANHO, CONSISTÊNCIA, MOBILIDADE, SENSIBILIDADE, COALESCÊNCIA): __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Palpação da TIREOIDE: __________________________________________________________________________________________________
RESPIRATÓRIO: _______________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO: Estática: __________________________________________________________________________________________________
	 Dinâmica: _________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Expansibilidade (Amplitude/ Simetria): _______________________________________________________________________________
	 FTV: _____________________________________________________________________________________________________
PERCUSSÃO (Anterior, lateral e posterior): __________________________________________________________________________________________
AUSCULTA (Posterior, lateral e anterior): ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
CARDIOVASCULAR: ____________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO:___________________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Ictus cordis (4º/5º EI linha hemiclavicular E)_______________________________________________________________________
AUSCULTA: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ABDOME: ____________________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO (Pele, tumoração, cicatriz umbilical, vascularização, região posterior): ______________________________________________________________________
AUSCULTA (9 quadrantes + pesquisa de sopros em região de flancos): ____________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Superficial: _______________________________________________________________________________________________Profunda: _________________________________________________________________________________________________
Manobras especiais: ___________________________________________________________________________________________________
	Palpação de fígado:
	 Sinal de Piparote:
	 DB (sinal de Blumberg):
	 Giordano:
	 Sinal de Murphy:
	 Schuster:
	
	
VASCULAR: __________________________________________________________________________________________________________
	Membros superiores
	Membros inferiores
	Pulso radial
	Pulsos pediosos
	Pulso braquial
	Pulsos tibiais
	
	Pulsos poplíteos 
	
	Pulsos femorais
MEMBROS: __________________________________________________________________________________________________________
GENITAIS: __________________________________________________________________________________________________________
NEUROLÓGICO: _______________________________________________________________________________________________________
Motricidade:_________________________________________________________________________________________________________
 Voluntária: __________________________________________________________________________________________________________
 Passiva: ____________________________________________________________________________________________________________
 Reflexa: ____________________________________________________________________________________________________________
 Involuntária: ________________________________________________________________________________________________________
Sensibilidade: _______________________________________________________________________________________________________
 Superficial: _________________________________________________________________________________________________________
 Profunda: __________________________________________________________________________________________________________
Coordenação, equilíbrio e Marcha: ____________________________________________________________________________________
Estática: ____________________________________________________________________________________________________________
 Dinâmica: __________________________________________________________________________________________________________
 Marcha: ____________________________________________________________________________________________________________
Pares cranianos: _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hipótese diagnóstica: __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Complementares: _______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:  abreviação do nome e sobrenome, idade, sexo, cor, estado civil, profissão, naturalidade, residência.
QP: Usar queixa principal (O que trouxe o senhor aqui?)  Com as palavras do paciente (colocar entre aspas) 
HDA: Para facilitar e direcionar a história; iniciar com a pergunta; senhor estava bem até quando?
Começar a história da seguinte maneira: “paciente relata que há cerca de anos/meses/ dias iniciou quadro de ...” (então começa a descrever e dar todas as características de todos os sintomas, em ordem cronológica) 
Evoluiu com ... até o dia atual. “atualmente” apresentando ainda mesmas queixas...ou melhora do quadro ou sintoma tal após início de.... Em uso de: (Descrever medicações em uso pelo paciente no Momento. Lembrar de dar preferência aos nomes das substâncias e não aos nomes comerciais)
OBS:  Se o paciente for portador de doença crônica  pode começar a história Dizendo EX: paciente de tantos anos portador de DM diagnosticado há cerca de 15 anos relata quadro de início  há cerca de 1 semana de febre vespertina (não aferida), tosse produtiva com expectoração amarelada e queda do  estado  geral.
Na descrição de cada sintoma não esquecer de: tempo de instalação, graduação de intensidade (se dor pedir para graduar em uma escala de 0-‐10), horários preferenciais (ex:  vespertino?  Noturno?), fatores desencadeantes, fatores atenuantes e evolução...  
No final:  Coloca todos os “negas” pertinentes
EX:  se a queixa é tosse tem que negar febre, dispnéia, contato com pacientes com tuberculose...
ANAMNESE DIRIGIDA
Perguntas gerais sobre todos os sistemas: déficits visuais ou auditivos queixas urinárias ou ginecológicas hábito intestinal
OBS:  Se houver alguma queixa que pode ter haver com a HDA vai lá em cima não na AD
H. PATOLÓGICA PREGRESSA (ou história da pessoa): Perguntar sobre as doenças e intercorrências médicas comuns: DCI, HAS, DM, Internações, Cirurgias, DST, Transfusão sanguínea, alergias.
Se houver algum dado positivo colocar em ordem cronológica.
Os negas vem no final
H.  FISIOLÓGICA: Parto que nasceu, crescimento e desenvolvimento. Sexarca
No caso das mulheres: menarca, ciclos menstruais, menopausa.
Gesta e Para (G? /P? /A) se aborto colocar se foi espôntaneo ou provocado.  (se ? aborto  espontâneo  perguntarem que trimestre)
Vacinação
H.SOCIAL: Hábitos sexuais, Hábitos alimentares, tabagismo, etilismo, drogas, saneamento básico, hábitos de higiene, água potável, relação com familiares, nível de stress   no trabalho e pessoal.
H.FAMILIAR: Perguntar sobre as doenças crônicas e neoplasias Perguntar especificamente sobre os pais, irmão e filhos. HAS, DM, neoplasias, dislipidemia, doença coronariana, AVC    não pode faltar
Perguntar se tem alguém na família ou que mora junto (em caso de doenças possivelmente infecciosas) que apresenta os mesmos sintomas
Exame fisico
ECTOSCOPIA
Lúcido e orientado no tempo e no espaço.  Ativo e colaborativo. Postura atípica. Corado, hidratado, espenico, acianótico, anictérico e apirético.
Bom estado geral e nutricional.
Fascines  atípica/  enchimento  capilar  satisfatório
SINAIS  VITAIS : PA/  FC/  FR/  Taxa/  Peso/  Altura/  IMC
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO:  
- Crânio normocéfalo.  
- Ausência de movimentos involuntários
- Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo.  
-Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias.  
- Implantação das sobrancelhas normal.  
- Face simétrica com mímica preservada  
-Ausência de lesões de pele.
- Implantação de olhos, nariz e orelhas normais.  
- Ausência de alterações em globo ocular.  Movimentos oculares preservados.
- Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes.. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados.
- Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções.  
- Narinas e vestíbulo nasal sem alterações  
- Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações.  
- Dentes em bom estado de conservação.  
- Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais.  
- Ausência de lesões ou linfadenomegalias.  
- Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros.
- Mobilidade da traquéia normal.    
- Ausência de sopros carotídeos ou turgência jugular.
EXAME FÍSICO DO AP.RESPIRATÓRIO
- Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória)  
- Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente.  
- Som claro atimpânico à  percussão.  
- Múrmurio vesicular presente bilateralmente s/ ruídos adventícios (MV+ s/ RA).
EXAME FÍSICO  DO  AP.  CARDIOVASCULAR
- Precórdio  normodinâmico.  
- Ictus de  VE  invisível,  pálpavel  em  em  5º  EIC  na  LHCE medindo cerca de  2  polpas digitais,  não  propulsivo. 
- Ausência de atritos.
- RCR  2T  c/  BNF.  - Ausência de sopros  ou  extrassístoles.
- Ausência de turgênia  de  jungular  patológica  (TJP)
- Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.  
EXAME FÍSICO  DO  ABDOME
-Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações.  
- Pulsações    arteriais e peristalse não  identificáveis  à  inspeção.
- Peristalse normal presente nos 4 quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais.  
- Hepatimetria medindo cerca de 10 cm  (lobo  direito).  
-Traube livre.
- Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos.  
- Fígado e baço impalpáveis. 
- Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar: “sem sinais de irritação peritoneal” em casos de queixas agudas importantes)
- Ausência de massas.
EXAME FÍSICO DO AP.  OSTEOARTICULAR
- Mobilidade ativa e passiva das articulações preservadas, sem dor ou crepitações.  
- Ausência de sinais flogísticos ou deformidades articulares.
EXAME FÍSICO DOS MEMBROS
- Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial.  
- Panturrilhas livres.
- Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos.
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
- Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de déficits cognitivos.
- Marcha atípica.
- Estática sem anormalidades.  Sina de Romberg ausente.
- Força muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5).  
- Manobras de Mingazzini e  Barré  sem  alterações
-Tônus preservado sem alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e olamento.  
- Ausência de miofasciculações.
-Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de coordenação.  
- Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações (++/4).
- Babinski ausente.  
- Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos os dermátomos. 
- Capacidade de Palestesia, discriminação entre dois pontos, estereognosia e grafestesia preservada.
Exame dos pares cranianos sem alterações.
I:  boa distinção de odores característicos em ambas as narinas  
II:  campimetria e acuidade visual aparentemente normais.  Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocoricas com reflexo pupilar direto e consensual normais.
III, IV, VI:  mobilidade ocular  e  reflexos  fotomotores  (direto  e consensual)   preservados
V:  sensibilidade na face preservada nos  três  ramos.  
Musculatura de Pterigóides, masseter e temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vômito preservado
VII:  Mímica facial normal. Gustação posterior da língua preservada.
Reflexo córneo-‐palpebral presente.
VIII:  Manobra de Romberg ausente.  Teste de Rinner e Weber sem alterações indicativas de déficit de condução sensorial ou auditiva
IX úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua preservada.
X:  Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados Reflexo do vômito preservado.
XI:  Força grau 5 em musculatura do ECOM  e  de  trapaézio.  
XII: movimentos da língua preservados
- Ausência de sinais de irritação meníngea.
3 INTERPRETAÇÃO DE ECG
Sequência para ler e interpretar um ECG:
• Calcular a frequência cardíaca;
• Analisar o ritmo cardíaco;
• Intervalo PR;
• Intervalo QT;
• Eixo elétrico;
• Outras alteraçõeseletrocardiográficas.
Licenciado para - Aline Cristina Ramos da Silva - 33756027821
45
1) Frequência:
- Avaliar o DII longo;
- Contar o nº de “quadradinhos” ou “quadradões” entre
dois complexos QRS:
FC: 1500/nº de quadradinhos ou 300/nº de quadradões
Distância entre 3 e 5 quadrados significa frequência
normal: entre 60e 100 bpm.
	Intervalo 
	menor 
	que 
	3 
	grandes 
	quadrados:
	taquicardia.
	
	
	
	
	
	Intervalo maior que 5 quadrados: bradicardia.
	
	
	
	
	
	2) 
	Ritmo sinusal:
	
	
	
	
- Ondar P positivas, suaves e arredondadas em D1 e D2;
- Complexo QRS com duração normal (<0,12s);
- Onda P positiva precedendo QRS em DI, DII, DIII e AVF;
Licenciado para - Aline Cristina Ramos da Silva - 33756027821
46
- As melhores derivações para ver onda P são D2 e V1;
3) Intervalo PR: é o intervalo entre o início da onda P e
o início do complexo QRS.
- O normal é entre 0,12 a 0,20 s;
- Através do intervalo PR avalia-se os bloqueios
atrioventriculares (BAV);
4) Intervalo QT:
- Varia dependendo da frequência cardíaca, portanto,
deve ser ajustado em relação à FC;
- Normal: 0,36 a 0,44s;
5) Complexo QRS – despolarização ventricular;
- Duração normal: <0,10s → por que tão estreito? Se
deve ao sistema de rápida condução da atividade
elétrica intraventricular – Sistema de fibras Purkinje.
• D1, aVL, V5 e V6:
“olham” a parede
lateral;
• V1-V4: a
superfície anterior,
incluindo o septo
interventricular;
• D1, aVL, V5 e V6:
a parede lateral;
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6) Segmento ST, onda T, onda U:
• Segmento ST: representa o intervalo entre a
despolarização (QRS) e a repolarização (onda T)
ventricular;
- Inicia-se no ponto J, isto é, o ponto que marca o fim
do QRS e a transição para o segmento ST;
- Normalmente é plano, isoelétrico, e na mesma
posição vertical do segmento TP (linha de base).
• Onda T: representa a repolarização ventricular;
- Sua amplitude normal é <6mm nas derivaçoes do
plano frontas e <10mm nas derivações precordiais.
• Onda U: deflexão logo após a onda T, que representa
a repolarização das fibras de Purkinje;
- Na maioria das vezes é ausente;
- Quando presente, costuma ser melhor vista em V2-V3
3.1 Alterações no segmento ST
• Supradesnivelamente de ST – ‘supra de ST”
(elevação do segmento ST em relação à linha de
base): pode ser côncavo ou convexo para cima.
• Infradesnivelamento de ST – “infra de ST” (depressão
do segmento ST em relação à linha de base).
→ O supra e o infra de ST são medidos em relação à
linha de base, o segmento TP.
Supra convexo é mais específico para IAM com supra
de ST. Quando o supra é côncavo, deve-se usar
critérios adicionais para diferenciar o IAM com supra
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de outras causas de supra de ST. Porém, IAM
convexo é altamente sugestivo de IAM com supra.
3.2 Bloqueio de ramo
• Quando há um bloqueio de ramo direito ou esquerdo,
o ramo normal (não bloqueado) despolariza o seu
respectivo ventrículo normalmente, então a parte
iniciail do QRS é normal. Entretanto, o ventrículo com
o ramo bloqueado vai ser despolarizado de forma
lenta, célula a célula, sem o uso do sistema eficiente
de condução His-Purkinje. O resultado é um QRS
alargado (>120ms).
• Bloqueio de ramo direito:
- QRS 120 ms;
- Onda R ou R’ terminal e indolente em V1;
- Onda S terminal e indolente em derivações laterais.
• Bloqueio de ramo esquerdo:
- QRS 120 MS;
- Onda S alargada em V1 (onda r pequena ou ausente);
- Ausência de onda “q” em D1, Avl, v5 E v6 (onda R
monofásica, ou seja, QRS totalmente positivo).
3.3 Bloqueio atrioventricular
• BAV 1º grau: Prolongamento do intervalo PR, ou seja,
todas as ondas P normais são seguidas por
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complexos QRS, mas o intervalo PR é mais longo que
o normal (> 0,20 s)
• BAV 2º grau: Observado ondas P não conduzidas
(não seguidas de QRS) no eletrocardiograma,
podendo ser classificadas como bloqueio AV de
segundo grau tipo I (Mobitz I ou Wenckebach) e tipo
II (Mobitz II);
BAV 2º grau tipo I (Mobitz I): o intervalo PR
prolonga-se progressivamente a cada batimento
até que o impulso atrial não é conduzido e o
complexo QRS é descartado; → pode ser
fisiológico em pacientes mais jovens e atléticos.
BAV 2º grau tipo II (Mobitz II): intervalo P-R
permanece constante. Presença de alguns ciclos
sem QRS → sempre é patológico.
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• BAV 3º grau ou completo: não há qualquer relação
entre ondas P e complexos QRS (dissociação AV). A
função cardíaca é mantida por escape juncional ou
marca-passo ventricular.
3.4 IAM com supra de ST
Critérios:
• Elevação do ponto J e do segmento ST
- 1 mm de amplitude, exceto em V1 a V3
- Em V1 a V3, a amplitude do supra deve ser:
▪ Mulheres: 1,5 mm
▪ Homens acima de 40 anos: 2,0 mm
▪ Homens abaixo de 40 anos: 2,5 mm
• Além dos critérios de amplitude, o supra deve
estar presente em duas derivações contíguas
- Ex. V5 e V6, parede lateral;
- Ex. D2 e aVF, parede inferior.
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3.5 Principais padrões de ECG
Taquicardia sinusal com onda P presente
Taquicardia nodal com onda P ausente
Flutter atrial
Flutter ventricular Fibrilação atrial
Taquicardia Ventricular
Fibrilação ventricular
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4 PARADA CARDIORESPIRATÓRIA
• Paciente não responsivo, sem movimento respiratório
ou irregular e sem pulso central.
• Pedir ajuda - ligar para 192 - obter DEA; procurar
simultaneamente por ausência de respiração e por
pulso central (máx. 10 segundos) → Se ausentes,
iniciar RCP.
• CAB” (ao invés de ABCDE) → prioridade na parada
é compressão torácica
4.1 Compressões torácicas
• 100 a 120 compressões por minuto;
• Comprimir de 5 a 6 cm de profundidade;
• Permitir retorno completo do tórax;
• Interromper para checar ritmo novamente somente
após a realização de 5 ciclos (30 compressões: 2
ventilações) ou 2 minutos;
• Trocar o profissional que está massageando: a cada
5 ciclos, 2 minutos, ou se fadiga;
• No hospital, sempre posicionar a prancha rígida
embaixo do paciente.
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4.2 Desfibrilação
• Se a recomendação for desconhecida, deve-se optar
pela carga máxima: 200J;
• Se novos choques forem necessários, não escalonar
a dose, mas manter a mesma;
• As compressões devem ser retomadas
imediatamente após o choque, e só se deve checar
pulso após 2 minutos.
4.3 Ventilação
• Sem via aérea avançada → 30:2
• Com via aérea avançada → 1 ventilação a cada 6s
(total de 10 a 12 vent/min). As ventilações não são
sincronizadas com as massagens.
• A IOT não é mandatória durante a PCR a fim de não
perder tempo.
4.4 Medicações
• Adrenalina:
- Ritmos chocáveis e não chocáveis;
- Dose: 1mg (1 ampola) a cada 3 a 5 min - não tem dose
máxima;
- AESP e assistolia: utilizar o mais rápido possível.
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• Amiodarona:
- Ritmos chocáveis, que não respondem à RCP,
desfibrilação e epinefrina;
- Dose: 300mg (1ª dose) e 150mg (2ª dose);
- Faz-se apenas duas 2 doses de amiodarona.
• Lidocaína:
- Ritmos chocáveis;
- Dose: 1 a 1,5 mg/kg;
• Sulfato de magnésio:
- Indicado para TV polimórfica (Torsades de points);
- Dose: 1 a 2g
Sempre que alguma droga for necessária durante a
RCP deve-se aspirar 20 mL de SF, e infundi-lo
rapidamente logo após o medicamento; e o membro
deve ser elevado.
4.5 Ritmos de parada
Chocáveis: FV, TVsp
• FV:
- RR irregular;
- FC > 100 bpm;
- Ausência de onda P, QRS, T
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• TV:
- RR regular ou discretamente irregular;
- FC > 100 bpm e < 200 bpm
Choque → RCP por 2 min → checar ritmo → choque →
RCP por 2 min → adrenalina (1 ampola 1mg) → checar
ritmo → choque → RCP por 2 min → amiodarona (300
mg) → checar ritmo → choque → RCP por 2 min →
adrenalina (1 ampola 1 mg) → checar ritmo → choque →
RCP por 2 min → amiodarona (150 mg) → checar ritmo →
choque → RCP → adrenalina (1 ampola1 mg)
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Não chocáveis: Assistolia, AESP
Assistolia:
AESP:
RCP por 2 minutos → Adrenalina (01 ampola) → Checar
ritmo→RCP por 2 minutos
4.6 Causas reversíveis de PCR
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5 TRAUMA
5.1 Atendimento Pré-hospitalar
1º. Avaliação da cena: garantir local seguro; EPI’s;
impressão geral.
2º. Avaliação primária:
X – Controle de hemorragias graves (devem ser contidas
antes mesmo de realizar o A);
A (airway): Vias aéreas - avaliar se estão pérvias, se tem
algo impedindo a pessoa de respirar + estabilizar coluna
cervical;
B (breathing): Respiração – avaliar o padrão respiratório,
realizar ausculta. Caso necessário iniciar ventilação
mecânica.
C (circulation):Circulação – caso a vítima apresentar
outra(s) hemorragia(s), conter. + Aferir pulso, PA, ausculta
cardíaca, TEC (normal <2) e pele.
D (disability): Neurológico – Aplicar escala de Glasgow +
Avaliação pupilar + glicemia
E (exposure): Exposição – buscar outras possíveis
lesões + prevenir hipotermia por meio de mantas térmicas.
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Escala de coma de Glasgow (ECG)
	Abertura
ocular
	Espontânea
À voz
À dor
Nenhuma
	4 3 2 1
	Resposta
verbal
	Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
	5 4 3 2 1
	Resposta
motora
	Obedece a comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexão anormal
Extensão anormal
Nenhum
	6 5 4 3 2 1
	Após aplicar a escala de Glasglow, analisar a reação pupilar
	
	
	Inexistente
Parcial
Completa
	Nenhuma pupila reage à luz
Apenas uma pupila reage à luz
As duas pupilas reagem à luz.
	- 2
- 1
0
O valor obtido na escala de Glasglow subtrair pelo valor da
avaliação pupilar!
Total máximo: 15 pontos
Total mínimo: 1 ponto
Intubação: 8 pontos
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3º. Avaliação secundária: realizar SAMPLE com o
paciente, familiares ou terceiros):
S: sinais e sintomas no início da enfermidade;
A: história de alergias;
M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso;
horário da última dose;
P: passado médio – problemas de saúde ou doenças
prévias;
L: última ingesta de líquidos ou alimentos;
E: evento(s) desencadeante(s).
5.2 Via Aérea
Via aérea + colar cervical → prioridade no atendimento do
paciente traumatizado
- Aspiração orofarígea com sonda rígida + retirada de
corpo estranho;
- Fornecer oxigênio em alto fluxo (12-15L/min 100% de
O2) com máscara não reinalante;
- Elevação do mento e tração da mandíbula ou cânula
orofaríngea – Guedel.
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Via aérea definitiva
Instalar uma via aérea definitiva em caso de:
a) Apneia;
b) Impossibilidade de manter uma via aérea permeável
por outros métodos;
c) Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração
de sangue ou vômito;
d) Comprometimento iminente ou potencial das vias
aéreas, como por exemplo, lesão por inalação,
fraturas faciais, convulsões persistentes;
e) Trauma crânio encefálico necessitando de auxílio
ventilatório;
f) Incapacidade de manter oxigenação adequada com
uso de máscara de oxigênio.
Pode ser obtida com os seguintes métodos:
1) Intubação orotraqueal;
2) Intubação orotraqueal em sequência rápida;
3) Intubação nasotraqueal;
4) Cricotireoidostomia cirúrgica
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5.3 Trauma torácico
Pneumotórax simples
- MV reduzidos + hipertimpanismo;
- Diagnóstico: Rx de tórax
- Tratamento: drenagem torácica em sela d’água.
Se não tratado pode evoluir para hipertensivo
Pneumotórax hipertensivo
- MV reduzidos + hipertimpanismo + hipotensão +
turgência jugular
- Quando o pneumotórax é volumoso e desvia o
mediastino, impedindo o refluxo venoso cardíaco → 
DC
- Diagnóstico: clínico (não tem tempo de pedir RX –
risco de morte).
- Tratamento: 1º Punção torácica (toracocentese de
alívio no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular) →
Drenagem torácica em sela d’água (4-5º EIC na linha
axilar média ou anterior).
Pneumotórax aberto
- Lesão na parede torácica > 2/3 da luz traqueal;
- MV reduzidos/ abolidos + hipertimpanismo;
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- Tratamento: Curativo de 3 pontas seguido de
drenagem torácica em selo d’água (nunca drenar pelo
mesmo orifício!!)
Hemotórax
- MV reduzidos + macicez + jugular colabada;
- Diagnóstico: Rx de tórax velado;
- Tratamento: Drenagem torácica em selo d’água;
- HEMOTÓRAX MACIÇO >1500 ml/24h ou > 200ml/h
nas 1as horas → Toracotomia de emergência.
1500ml de sangue na drenagem inicial OU saída
de 200ml/h por 2- 4h após o trauma → sempre
avaliar estabilidade hemodinâmica
Tamponamento cardíaco
- Trauma penetrante de tórax → FAB ou FAF na zona
de Ziedler.
- Mecanismo de trauma + dor torácica + taquicardia +
hipotensão;
- Tríade de Beck = hipotensão + abafamento de bulhas
+ distensão jugular;
	- 
	Exame Diagnóstico = FAST com líquido em espaço
pericárdico;
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- Tratamento = punção de Marfan
5.4 Classificação de choque hipovolêmico
Complicações do choque: insuficiência renal aguda,
síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência
hematológica, insuficiência hepática, infecção
generalizada [...].
Falência múltipla dos órgãos – tríade letal:
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6 GASOMETRIA ARTERIAL
6.1 Distúrbios de equilíbrio ácido-básico
O exame laboratorial em que verificamos esses distúrbios
é a gasometria arterial, cujo os valores normais são:
• pH: 7,35 - 7,45
• pCO2: 35 – 45 (mmHg)
• HCO3: 22 – 28 (mEq/L)
• BE: -2 a +2 (mEq/L) excesso de bases
• BB: 48 (45-51) (mEq/L) total de base no plasma
Obs: a diferença entre BB e BE é apenas para
mostrar se o distúrbio é agudo ou crônico (se já
houve tempo de compensação ou não).
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Distúrbio ácido-básico primário
• Sempre que o pCO2 estiver fora do valor de referência
(para mais ou para menos), dizemos que existe um
distúrbio respiratório;
• Sempre que o HCO3 estiver fora do valor de referência
(para mais ou para menos), dizemos que existe um
distúrbio metabólico;
• Exemplos:
- Acidose respiratória (pH < 7,35 + pCO2 > 45)
- Alcalose respiratória (pH > 7,45 + pCO2 < 35)
- Acidose metabólica (pH < 7,35 + HCO3 < 22)
- Alcalose metabólica (pH > 7,45 + HCO3 > 28)
Resposta Compensatória
• Quando ocorre um distúrbio ácido-básico, os pulmões
ou os rins reagem para atenuar a alteração do pH
provocada pelo distúrbio.
• Nos distúrbios respiratórios, a resposta é mais lenta,
demorando 3-5 dias para se iniciar, pois depende
dos rins:
- Acidose respiratória crônica: compensação por
meio de excreção renal de H+ e retenção de
HCO3 (DPOC crônico);
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- Alcalose respiratória crônica: compensação
por meio da redução da excreção renal de H+ e
promoção da perda de HCO3.
• Nos distúrbios metabólicos:
- Acidose metabólica: compensação por meio de
hiperventilação (elimina mais CO2 – ácido);
▪ pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8
(variação ± 2).
- Alcalose metabólica: compensação por meio de
hipoventilação (elimina menos CO2)
▪ pCO2 esperada = HCO3 + 15 (variação ±
2).
Se os valores da pCO2 estiverem dentro dos
valores esperados, tem-se um distúrbio com
compensação. Caso contrário, tem-se um
distúrbio misto!
• Exemplos:
1) pH = 7,20; pCO2 = 26; HCO3 = 12
- É uma acidose metabólica (HCO3 baixo)
- Está compensada? Calcular pCO2 esperado
- pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8
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- pCO2 esperada = (1,5 x 12) + 8
- pCO2 esperada = 26 (entre 24 e 28)
Portanto, como pCO2 está dentro do esperado: a
acidose metabólica é simples/pura/compensada.
2) pH = 7,20; pCO2 = 34 (↑: acidose respiratória - acima
do esperado, retendo muito CO2, hipoventilando);
HCO3 = 12 (↓: acidose metabólica)
- Portanto, acidose metabólica + acidose
respiratória
3) pH = 7,20; pCO2 = 22 (↓: abaixo do esperado, retendopouco CO2, hiperventilando); HCO3 = 12 (↓: acidose
metabólica)
- Portanto, acidose metabólica + alcalose
respiratória
Ânion GAP
• Para entender sobre acidose metabólica, temos que
conhecer o conceito de ânion gap (AG), ou seja, a
soma dos cátions = soma dos ânions;
• O principal cátion do nosso organismo é o sódio e os
principais ânions são o cloro e o bicarbonato;
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• Nas acidoses metabólicas nas quais ocorre acúmulo
de um novo ácido são chamadas de acidose
metabólica com AG elevado;
• Quando ocorre incapacidade dos rins de excretar o
excesso de H+ produzido pelo organismo ou perda
de HCO3 por via urinaria/intestinal, não acontece o
aumento do AG (não há nenhum novo ânion sendo
gerado). Assim, para manter a eletroneutralidade,
ocorre aumento do cloro na mesma proporção da
queda do HCO3, mantendo o AG normal. Ocorre,
assim, a chamada acidose metabólica hiperclorêmica
ou com AG normal;
 Equação: AG = Na – (Cl + HCO3) (variação de +/- 2)
AG normal = 8 a 12 mEq/l
Correção do AG pela albumina: o principal
ânion que compõe o AG é a albumina, sendo
assim, em situações de hipoalbuminemia é
necessário corrigir o AG pela formula:
AG corrigido = AG calculado + 2,5 x (4,5 – albumina
sérica).
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6.2 Manifestações clínicas e causas dos distúrbios
Acidose Metabólica
• Manifestações clínicas da Acidose Metabólica
aguda: Taquipneia e dispneia; Hipercalemia;
Rebaixamento do nível de consciência; Hipotensão e
baixa resposta ao uso de vasoconstrictores em
pacientes críticos (ex: noradrenalina); Redução do
débito cardíaco; Parada cardiorrespiratória;
• Manifestações clinicas da Acidose Metabólica
crônica: Desmineralização óssea; Nefrolitíase e
nefrocalcinose; Redução da massa muscular; Déficit
do crescimento; Progressão mais acelerada da
doença renal crônica;
• Causas de Acidose Metabólica com AG alto: lática
(metabolismo anaeróbico), cetoacidose, uremia,
intoxicações;
• Causas de Acidose Metabólica com AG normal:
diarreia, acidose tubular renal (tipo II), diurético
poupador de potássio (espironolactona).
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Alcalose Metabólica
• Manifestações clinicas: A maioria dos pacientes é
assintomática ou apresenta as manifestações clinicas
da doença de base, da hipovolemia, da hipocalemia
ou da hipocalcemia;
• Causas de alcalose metabólica: perdas digestivas
altas (perda de HCL), diuréticos
tiazídicos/furosemida.
Alcalose Respiratória
• Manifestações clínicas: irritabilidade, clonismo e
concentrações musculares, mas também pode ser
assintomática.
• Causas da alcalose respiratória aguda:
- Gradiente alvéolo-arterial normal (doença
extrapulmonar): Dor ou ansiedade; Febre; Trauma;
Intoxicação por salicilato.
- Gradiente alvéolo-arterial elevado (doença pulmonar):
Pneumonia; Edema pulmonar; Tromboembolismo
pulmonar; Broncoaspiração;
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• Causas da alcalose respiratória crônica:
- Gradiente alvéolo-arterial normal (doença
extrapulmonar): Gestação; Hipertireoidismo;
Insuficiência hepática; Gradiente alvéolo-arterial
elevado (doença pulmonar): Doenças pulmonares
agudas em gestantes, hepatopatas ou portadores
de hipertireoidismo não tratado;
Acidose Respiratória
• Manifestações clínicas: cefaleia, sonolência,
dispneia, tosse, sudorese, desmaio, cianose,
arritmias, taquicardia, tremores e convulsão.
• Causas da acidose respiratória aguda:
- Gradiente alvéolo-arterial normal (doença
extrapulmonar): Depressão do SNC por doença
(encefalite, tumor etc.) Depressão do SNC por
trauma; Depressão do SNC por medicamentos.
- Gradiente alvéolo-arterial elevado (doença
pulmonar): Asma; Pneumonia; Obstrução de via
aérea por corpo estranho
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• Causas clinicas da acidose respiratória crônica:
- Gradiente alvéolo-arterial normal (doença
extrapulmonar): Doença neuromuscular;
- Gradiente alvéolo-arterial elevado (doença
pulmonar): DPOC