Anamnese exame físico

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ANAMNESE
	EXAME FÍSICO
	1) Identificação (ID): nome, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência (procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade. – Registrar quem é a fonte das informações – é o próprio paciente ou um acompanhante.
2) Queixa e duração (QD): breve descrição do motivo que levou o paciente ao médico – utilizando as próprias palavras do paciente (dor de cabeça há 8 dias). O paciente comumente apresentará mais de uma queixa, mas nesse tópico precisamos da queixa principal! Não colocar “rótulos diagnósticos”.
3) História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA): descrição cronológica da moléstia, com termos técnicos sempre que possível.
• Qual é o sintoma guia? • Quando começou? • Possui fatores desencadeantes? (exemplo: ao se movimentar) • Qual a duração? • Características (dor em queimação, aperto, facada); • Qual a intensidade? (de 0 a 10) • Qual a frequência? • Evolução (os sintomas pioraram ou melhoraram desde o início?) • Qual a localização? • Irradiação? • Possui fatores de melhora? (alguma posição ou medicamento?) • Possui fatores de piora? (posição ou alimento) • Nega algum sintoma relevante? • Quais medicamentos já utilizou? • Já fez algum exame complementar?
	4) Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA):
- Geral: febre, astenia, alterações do peso (quando o paciente referir emagrecimento perguntar o quanto emagreceu e em quanto tempo), sudorese, calafrios, câimbras, fraqueza, alterações na memória e variações no humor.
- Pele: alterações na pele, cabelo, unha, coceiras, dor, nódulos, erupções e prurido. 
- Crânio/face: cefaleia, alteração na acuidade visual, pulsações anormais, catarata, vertigem, presença de zumbido e otalgia.
- Aparelho respiratório: dor torácica, dispneia, tosse, expectoração (características), hemoptise, hemoptoicos, chieira ou sibilância;
- Mamas: nódulos, dor ou desconforto e presença de secreção mamilar;
- Aparelho circulatório: dor precordial, dispnéia, taquipneia, palpitações, tonturas, síncope, edemas, claudicação intermitente, fenômeno de Raynaud, varizes dos membros inferiores;
- Aparelho digestivo: apetite, dificuldade para deglutir, halitose, anorexia, bulimia, disfagia, eructação, pirose, plenitude ou empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos, hematêmese, melena, enterorragia; dor abdominal, constipação e diarreia, incontinência fecal, hemorroidas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e antiácidos;
- Aparelho Geniturinário: frequência da diurese, poliúria, queimação ou dor durante a micção (disúria), hematúria, infecções urinárias, dor lombar ou renal;
- Genitália Feminina: menarca, regularidade da menstruação, frequência e duração, dismenorreia, DUM, método contraceptivo, menopausa, fogachos, terapia hormonal;
- Genitália Masculina: dor no pênis, dor e massas testiculares e hérnias;
- Musculoesquelético: fraqueza muscular, dor, inchaço nas articulações, limitação de movimento, instabilidade, hiperemia, artrite e gota;
- Neurológico: perda de sensibilidade, choques, tremores, fraqueza, paralisia, desmaio e convulsões;
- Hematológico: anemia, sangramentos, petéquias, púrpuras e transfusões;
	5) Antecedentes Pessoais (AP):
- Apresenta doenças crônicas? – DM, HAS, dislipidemia, asma/bronquite, já teve alguma neoplasia ou evento cardiovascular (infarto, AVE).
- Já realizou CIRURGIAS? – tipo, porque, quando.
- Possui ALERGIAS? – medicamentosa ou alimentar.
- Histórico de vacinação e imunização;
- Histórico obstétrico – GESTAÇÕES, partos, intervalo entre as gestações, abortos.
6) Antecedentes Familiares (AF): questionar enxaqueca, DM, HAS, IAM tuberculose, câncer, dislipidemia, hipotireoidismo, asma, rinite, osteoporose
7) Hábitos e Vícios (HV):
- Tabagismo; etilismo; drogas;
- Hábitos alimentares e atividades físicas.
8) Condições socioeconômicas e culturais:
- Habitação: meio ecológico do qual faz parte (zona rural ou urbana), tipo de moradia, nº de cômodos e pessoas que residem no domicilio, condições sanitárias, coleta de lixo e animais domésticos (doenças infectocontagiosas)
8) Hipótese diagnóstica (HD): suspeitas clínicas para a queixa do paciente.
	1. Exame Físico Geral - Qualitativo: avaliação subjetiva do paciente. As qualidades são medidas em graus (+/+4).
- Avaliação do estado geral: nível de consciência, fácies, fala, confusão mental e mobilidade. → (BEG), (REG) ou (MEG).
- Avaliação do grau de palidez: observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma das mãos. Paciente pode estar corada (mais avermelhado) ou descorado. → Descorado: classificar em cruzes.
- Avaliação do grau de hidratação: observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. → Desidratado: classificar em cruzes.
- Avaliação da presença de icterícia: observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. O paciente pode estar ictérico ou anictérico → Ictérico:
classificar em cruzes:
· Atenção: se apenas a pele estiver amarelada/alaranjada, excluindo a esclera e o freio lingual, pode ser um sinal de excesso de β-caroteno!
- Avaliação da presença de cianose: observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal e outras extremidades.
- Avaliação do padrão respiratório: observar se há dificuldades para respirar ou se há utilização da musculatura acessória para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico (dificuldade para respirar). Observar a frequência respiratória (bradpneico – poucas inspirações, ou taquipneico – muitas inspirações).
	Exame Físico Geral - Quantitativo: avaliação de aspectos mensuráveis do paciente.
- PA → perguntar ao paciente antes de aferir a PA: • fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 min? • Está sentindo dor? • Está com a bexiga cheia? • Está em repouso há menos de 3 minutos? – Se todas as respostas forem “não” prosseguir com o procedimento.
- FC e Pulso: nem sempre as medidas são equivalentes!
Para aferir a FC → pode-se auscultar o ♥ e contar os batimentos em 1 minuto!
Para aferir o pulso → palpar a artéria radial com o 2º e 3º dedos, contanto os batimentos em 1 minuto. (Observar se há alterações no ritmo).
→ Comparar a FC e o pulso.
- FR: contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando a movimentação da caixa torácica ou parede abdominal.
→ Não falar ao paciente que a FR está sendo verificada, pois inconscientemente o padrão se altera;
- T° axilar
- SO2
- Glicemia capilar
- Altura e Peso: para a aferição da altura o paciente deve estar com os pés descalços, em postura ereta e olhar horizontal.
- IMC: peso/altura² (kg/m²) → categoriza-se magreza, eutrofia, sobrepeso e graus de obesidade. 
- Circunferência abdominal (CA): medida logo acima da crista ilíaca, na altura da cicatriz umbilical.
	Exame Físico – Cabeça e Pescoço
	- FACE: observar o tipo de rosto do paciente (fácies). Além das fácies notar se há edema, paralisia muscular, movimentos involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades. 
	
	Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. Nariz afila-se, lábios adelgados. Batimentos das asas do nariz são comuns.
	
	Fácies renal: edema que predomina ao redor dos olhos, principalmente pela manhã. Palidez cutânea. 
• Observada em doenças difusas dos rins, particularmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.
	
	Fácies Leonina: alterações compostas pelas lesões da Hanseníase.
	
	Fácies Cushingóide ou de Lua-cheia: arredondamento do rosto e atenuação dos traços finos. 
• Observada em pacientes que fazem uso prolongado de corticoides (Cushing iatrogênico).
	
	Fácies lúpica: vermelhidão no em forma e borboleta.
	
	Fácies parkinsoniana: cabeça inclinada para frente e imóvel, olhar fixo, fronte enrugada – expressão de espanto.
	
	Fácies basedowiana: exoftalmia e olhos brilhantes, rosto magro. Aspecto de espanto e ansiedade. Presença de bócio. 
• Hipertireoidismo
	
	Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca e acentuação dos sulcos. Supercílios escassos e cabelossecos e sem brilho. Expressão de apatia. 
• Hipotireoidismo.
	- CABEÇA: couro cabeludo
- OLHOS: Inspecionar os globos oculares, córnea, esclerótica. Inspecionar e palpar as pálpebras, verificar tamanhos das pupilas e sua reação. Como uma das mais frequentes queixas é a perda da acuidade visual, quando possível avalia-la a partir do teste de Snellen.
 Midríase a pupila dilatada e miose a pupila contraída. 
 Anisocoria significa pupilas de tamanho desigual e discoria é a irregularidade do contorno pupilar. (5% dos indivíduos normais o tamanho das pupilas não é exatamente igual) 
Avaliar:
* Pálpebras: Verificar se há edema, retração palpebral, epicanto, xantelasma e outras alterações. 
* Globos Oculares: Verificar a presença de exoftalmia, enoftalmia, desvios (estrabismos), movimentos involuntários. 
* Conjuntivas: Normalmente são róseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. Poder estar pálidas ou hipocoradas (anemia), amareladas (icterícia) e hiperemiada (conjuntivites, traumatismos). 
* Esclera: Normalmente branca, pode estar amarelada (icterícia: diferenciar da coloração amarelada das pessoas de pele negra, quando ocorre em placas, manchas e/ou ausente em regiões sem exposição à luz) 
* Cristalino: nas cataratas que tornam o cristalino opaco, observa-se áreas brancas no interior das pupilas (visível a olho nu). 
* Córnea: Pterígio: espessamento triangular da conjuntiva que cresce atingindo a superfície externa da córnea. 
* Pupilas - Características:
a) forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas;
b) localização: centrais;
c) tamanho: variável de acordo com a claridade do ambiente. 
d) reflexos: solicitar ao paciente para olhar um ponto fixo à frente.Incidir um feixe de luz em uma pupila de cada vez e avaliar:
- Fotomotor (contração pupilar à luz)
- Consensual (contração pupilar de um lado pela estimulação luminosa no outro olho)
- Acomodação (contração das pupilas e convergência dos lobos oculares à medida que se aproxima do nariz um foco luminoso)
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Pupilas isocóricas e fotorreativas.  
	- GARGANTA (oroscopia): observar lábios, gengivas, dentes línguas. Para examinar a garganta peça para o paciente dizer “Aaaahhh”. Pode ser necessário um abaixador de língua – pressionando o terço médio da língua. Note a presença de alterações de coloração, secreção e placas, que podem indicar processos infecciosos.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: COONG: normal, orelhas bem implantadas, cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe).
- ORELHA: palpar orelha, região retroauricular, mobilizar lobo da orelha
- Palpação seios paranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar)
- Palpação de ATM (sinal do ressalvo) e tempora
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	- CADEIA LINFONODAIS: inspeção e palpação de linfonodos – palpação com as polpas digitais dos dedos médios, indicador e anular, com movimentos circulares. Fletir a cabeça para facilitar a palpação
Os linfonodos da cabeça e do pescoço a serem palpados são os seguintes: 
Lembrar que existem outras cadeias de linfonodos palpáveis que não estão no pescoço: epitroclear, axilar e inguinal.
→ Durante a palpação analisar as seguintes características: 
1) Tamanho e volume – tentar estimar seu diâmetro em centímetros. Normalmente os linfonodos variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro, são móveis e indolores;
2) Coalescência – junção de 2 ou + gânglios, formando uma massa de limites imprecisos; 
3) Consistência – duro ou mole, com flutuação ou não;
4) Mobilidade – com palpação deslizante ou, fixando –se entre o polegar o indicador; 
5) Sensibilidade – doloroso ou não.
REGISTRO DO EXAME NORMAL: sem linfonodomegalias ou sem linfonodos palpáveis
Existem algumas regras gerais que são de auxílio para o clínico quando está estabelecendo seu raciocínio. São elas:
1- Linfonodos maiores que a falange distal do dedo mínimo do paciente são de importância clínica e devem avaliados com mais minúncia.
2-Linfonodos palpáveis em áreas atípicas (e.g pré-auriculares) devem ser investigados, mesmo se forem de pequeno tamanho.
3-Dor (assim como outros sinais flogísticos, tais quais calor, rubor e tumor) é um indicativo de inflamação. Sempre tomar cuidado com esse fato, pois em alguns pacientes com doença de Hodgkin pode ocorrer infartamento ganglionar, ocasionando um quadro semelhante!
4-A consistência pétrea é sinal de doença metastática. Já linfonodos com consistência semelhante à de borrachas encontradas nas pontas de lápis são frequentes nos linfomas.
5- Linfonodos aderidos são encontrados com muito mais frequência em doenças malignas do que em processos inflamatórios benignos.
	- TIREOIDE: pode ser examinada de 3 maneiras distintas:
 Examinador posterior ao paciente, que estará sentado, com a cabeça fletida (inclinada para frente), pedir para o paciente deglutir.
	1º. Abordagem posterior - Paciente sentado e o examinador de pé atrás: as mãos e os dedos rodeiam o pescoço com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores quase se tocam na linha média. O lobo direito da tireoide é palpado com o indicador e médio da mão esquerda, e vice-e-versa;
	
	2º. Abordagem anterior – Paciente em frente. São os polegares que palpam a glândula, enquanto os demais dedos apoiam-se nas regiões supraclaviculares.
	
	3º. Paciente de frente. Palpação com uma das mãos, percorrendo toda área da tireoide.
	
Seja qual for a manobra empregada, solicitar ao paciente que faça deglutições, flexione e rotacione levemente a cabeça, enquanto se palpa a glândula firmemente.
→ Durante a palpação observar: volume, consistência (normal, firme, endurecida ou pétrea), mobilidade (normal ou imóvel) e superfície (lisa, nodular ou irregular).
- CARÓTIDA E VEIA JUGULAR: esse exame pode ser feito juntamente com o Exame Cardíaco. Em suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento da veia jugular interna (o paciente deve ficar em decúbito dorsal com elevação da cabeceira a 45º). Observar ao assumir essa posição “surge uma grande veia no pescoço” acima do ângulo de Louis.
	
	Exame Físico – Pulmonar (Inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta)
	 INSPEÇÃO:
- Estática: observar a aparência do tórax. Se o paciente apresenta desvios da coluna (escoliose, cifose e lordose). Observar a estrutura do esterno, costelas e vértebras pois isso pode ser indicativo de certar alterações estruturais como tórax escavado, tórax em barril e elevação do esterno.
- Dinâmica: visa definir o padrão respiratório do paciente: eupneico, taquipneico e bradipneico.
 PALPAÇÃO: dividida em 2 fases
- Expansibilidade ou mobilidade: deve ser investigada no ápice, base e entre elas.
Para realizar no ápice colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da proeminência das vértebras cervicais na pele e os dedos sobre a região acima da escápula de cada lado. Pedir para o paciente inspirar e expirar, devendo ambos os lados estarem simétricos – as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de movimento. 
O processo deve ser repetido mais duas vezes até alcançar a base pulmonar (T12). Sempre procurando assimetrias entre os campos pulmonares.
- Frêmito Toracovocal (FTV): Colocar a mão sobre as regiões do tórax, ao mesmo tempo em que o paciente pronunciar “33”. À medida que ele fala deslocar as mãos de modo a percorrer toda a extensão da parede torácica.
→Frêmito normal: som abafado.
→ do frêmito: consolidação de área pulmonar (pneumonia); - som é auscultado nitidamente.
→ ou desaparecimento do frêmito: anormalidade que impeça a transmissão das ondas sonoras (derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia por oclusão brônquica, pneumotórax e enfisema pulmonar).
	 PERCUSSÃO: 
- Para percussão das faces anteriores e
laterais, o paciente pode estar sentado ou deitado.
- Já a percussão da face posterior só é possível com o paciente sentado. 
- Para a percussão das faces laterais o paciente deve colocar suas mãos na cabeça;
→ A percussão do tórax deve obedecer aos seguintes critérios: 
▪ Iniciar pela face anterior, indo de cima para baixo,ora de um lado, ora de outro, em pontos simétricos;
▪ Passar para as regiões laterais;
▪ Concluir com a percussão da face posterior. Sempre comparar os sons produzidos na porção de um hemitórax com os sons do outro hemitórax.
 Sons obtidos na percussão do tórax: som claro pulmonar na área de projeção dos pulmões, submacicez e macicez nas áreas de projeção do fígado, do coração e do baço, timpanismo na área de projeção do fundo do estômago (espaço de Traube – som timpânico).
Possíveis alterações na percussão: Excetuadas as áreas de projeção do fígado, coração, baço e fundo do estômago, no resto do tórax encontra-se sonoridade pulmonar.
- Som timpânico: indica aprisionamento no espaço pleural (pneumotórax) ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa, por exemplo).
- Submacicez e macicez: ou desaparecimento da sonoridade pulmonar – redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. → Derrames ou espessamentos pleurais; condesação pulmonar (pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias).
	 AUSCULTA: paciente de preferência sentado (quando impossibilitado fazer o exame em decúbito dorsal e lateral) e com o tórax total ou parcialmente descoberto. Solicitar ao paciente que realize inspirações e expirações profundas com a boca entreaberta e cada ponto de ausculta.
Sons pleuropulmonares
▪ Sons normais 
→ Som traqueal: na inspiração, ruído soproso e na expiração mais forte e prolongado.
→ Respiração Brônquica: som parecido com o som traqueal, se difere na expiração por ser menos extenso.
→ Murmúrio vesicular: presente na maior parte do tórax. Som mais fraco e mais suave, comparado a respiração brônquica.
▪ Sons anormais
→ Descontínuos: estertores finos (crepitações) e grossos. 
· Os estertores finos são semelhantes ao friccionar dos cabelos, ocorrem no final da inspiração nas bases pulmonares - pneumonia, edema pulmonar. 
· Os estertores grossos são menos agudos e duram mais que os finos, audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração, podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax – bronquite crônica.
→ Contínuos: roncos, sibilos e estridor. 
· Os roncos são constituídos por sons graves, aparecem na inspiração e expiração. 
· Os sibilos são sons agudos de alta frequência, aparecem na inspiração e na expiração, disseminados por todo o tórax – asma e bronquite. 
· O estridor é um ruído inspiratório produzido pela obstrução da laringe ou traqueia.
→ De origem pleural: atrito pleural, som de duração maior e frequência baixa, de tonalidade grave. Som similar ao atrito de um pano velho – pleurite seca.
	Alteração
	Murmúrio
	Frêmito
	Percussão
	Derrame pleural 
	
	
	Maciço
	Atelectasia 
	
	
	Maciço
	Pneumotórax simples
	
	
	Timpânico
	Pneumotórax hipertensivo
	
	
	Timpânico
	Consolidação 
	
	
	Maciço
	Exame Físico – ♥ Cardíaco (inspeção, palpação e ausculta)
	 INSPEÇÃO e PALPAÇÃO: realizadas simultaneamente, investigando os seguintes parâmetros: pesquisa de abaulamentos, análise do ictus córdis, análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis;
→ Observar se há distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo visível, edema de MMIIs;
→ Avaliar se há estase jugular (turgência da veia jugular interna): posicionar a cabeceira do leito a 45º e avaliar a altura da coluna formada pela veia túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4 cm, valores acima disso é considerado como estase jugular.
→ Ictus cordis: normalmente se localiza no 5º EI sobre a linha hemiclavicular E.
- Costuma ser percebido apenas na palpação, na forma de batidas bruscas. → Com o paciente sentado, colocar as pontas dos dedos na área. 
 sensibilizar o exame, colocar o pct em DLE)
- Se for palpado mais para baixo ou para esquerda, pode ser sugestivo de cardiomegalia.
	 AUSCULTA: Ambiente silencioso; Paciente em decúbito dorsal; com o receptor deve ser colocado sobre a pele;
Focos de ausculta:
• Foco mitral: 4º/5º EIE da linha hemiclavicular – corresponde ao ictus cordis.
• Foco pulmonar: 2º EIE junto ao esterno;
• Foco aórtico: 2º EID junto ao esterno;
• Foco aórtico acessório: 3º EIE, junto ao esterno.
• Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifoide/ Paraesternal E.
Os sons que são auscultados em cada foco são bulhas cardíacas:
→ 1ª Bulha (B1): fechamento das valvas mitral e tricúspide; “TUM” (A-V)
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo;
- Timbre mais grave; - Maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2ª bulha.
→ 2ª Bulha (B2): fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar; “TÁ” 
- Timbre mais agudo, soa de maneira seca e ocorre após um pequeno silêncio;
- Normalmente, a B2 é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar);
→ 3ª Bulha (B3): Observada em crianças e adolescentes, raramente em adultos.
- Ruído de baixa frequência; audível na área mitral, em decúbito lateral esquerdo; “TU” (som próximo à B2).
→ 4ª Bulha (B4): Ocorre no final da diástole ou pré- diástole. Pode ser ouvida em crianças e adultos jovens.
Em cada região de ausculta se atentar à sequência “TUMTÁ TUM-TÁ—TUM-TÁ”, caso escutar algo como “TUMSHH-TÁ”, por exemplo, ou um “TÁ” a mais, pode ser um indicativo de alteração cardíaca – como sopros e bulhas extras.
	 DLE: Ausculta melhor a mitral (B1)
 Anti-flexão/sentado para frente: Ausculta melhor B2
 Ausculta pulmonar irradia para região de fúrcula
SOPROS: Quando as valvas não se fecham/abrem adequadamente, deixam “pequenos orifícios” por onde o sangue irá fluir.
Esses orifícios farão com que o sangue fique turbilhado gerando o sopro cardíaco.
• Sopros Sistólicos:
 Sopro sistólico de ejeção: começa após a B1 e termina antes de B2 → estenose da valva aórtica ou pulmonar.
 Sopro sistólico de regurgitação: aparece junto com B1 e termina antes de B2 → insuficiência mitral/tricúspide
• Sopros Diastólicos: sopros com baixa frequência, entre B2 e B1 → estenose atrioventricular e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar.
Classificação:
• Localização: em qual foco se ausculta com maior facilidade e em qual momento do ciclo cardíaco ele acontece;
• Irradiação: quanto mais intenso o sopro, maior a área que será audível. Por exemplo, o sopro da estenose aórtica se irradia para a carótida, enquanto o da insuficiência mitral se propaga para a axila.
• Intensidade: Utiliza-se o sistema de cruzes:
1+ sopro audível apenas quando se ausculta com atenção e em ambiente silencioso;
2+ sopro moderado – sem irradiação;
3+ sopro intenso – irradia para carótida (aórtico) e axila (mitral);
4+ sopro muito intenso – frêmito à palpação e com irradiação;
5+ sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para ser ouvido;
6+ sopro audível sem estetoscópio.
	Exame Físico – ABDOMINAL
	O abdome pode ser dividido em nove regiões ou em 4 quadrantes, sendo essas divisões importantes para localizar anormalidades e correlacionar com o possível órgão acometido.
	HD
-Fígado; V.B; Flexura hepática (D) do cólon.
	Epigástrio
-Fígado, lóbulo E V.B; Cólon transverso
	HE
- Estômago; Baço; Cólon (ângulo esplênico);
	FD
-Rim; Cólon asc.; Flexura hepática D;
	Mesogástrio
-Cólon transverso; Duodeno; Jejuno; Íleo
	FE
-Cólon desc.
-Jejuno;
-Íleo
	FID
- Ceco; Apêndice; Tuba uterina D; Ovário D.
	Hipogástrio
- Intestino D., Bexiga; Útero; Ureter; Reto;
	FIE
-Cólon desc.; Cólon sig; Tuba uterina E.; Ovário E.
 Para o exame pedir para o paciente deitar em decúbito dorsal e se posicionar à direita do paciente – é aceitável que o examinador tenha que mudar de posição para examinar outras estruturas abdominais.
 INSPEÇÃO: observar o paciente, avaliando na região abdominal → coloração da pele, distribuição de pelos, presença de estrias, lesões de pele, circulação venosa colateral, hematomas (Cullen: região periumbilical / Gray Turner: região dorsal) [...].
	O formato e volume do abdome também deve ser observado - variam de acordo com a idade, o sexo e estado de nutrição do paciente.
▪ Globoso: aumentado de maneira uniforme com predomínio ântero-posterior. → Gravidez avançada, ascite, distençãogasosa, obstrução intestinal, grandes tumores policísticos do ovário.
▪ Pendular: flacidez abdominal;
▪ Avental: parede abdominal cai como um avental sobre as coxas do paciente. (Comum em pessoas obesas);
▪ Escavado: parede abdominal retraída. (Próprio de pessoas muito emagrecidas).
 CIRCULAÇÃO COLATERAL corresponde a um achado em que é possível visualizar a vascularização do abdome, por conta de um obstáculo na circulação venosa. Os tipos mais comuns de circulação colateral, são: circulação colateral tipo portal, circulação colateral tipo veia cava inferior, circulação colateral tipo cava superior e circulação colateral tipo misto.
- Circulação colateral do tipo portal corresponde ao tipo mais comum, e acontece pelo obstáculo do fluxo venoso em direção ao fígado. Geralmente é perceptível por meio da característica de “cabeça de medusa”, quando estão dilatadas próximas ao umbigo.
- Circulação colateral tipo cava inferior consiste na obstrução da VCI por conta de uma trombose. Observa-se os vasos na região inferior e lateral do abdome, com fluxo ascendente.
- Circulação colateral tipo cava superior representada pela dilatação dos vasos na região superior do abdome, com sentido da corrente descendente.
- Circulação colateral do tipo misto junção das características da circulação colateral tipo portal e da circulação colateral tipo cava inferior, com fluxo ascendente.
	 AUSCULTA: Realizar em um ambiente tranquilo e silencioso;
OBS: É preferível que ausculta se realize antes da percussão e a palpação, pois estas podem estimular o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos ruídos hidroaéreos.
• Iniciar a ausculta do QID em direção ao QIE aplicando uma leve pressão → em torno de 1 minuto em cada quadrante, pesquisando os sons intestinais normais - ruídos hidroaéreos (estalidos e gorgorejos – sons de água).
→ Nos casos de diarreia e de oclusão intestinal, os ruídos hidroaéreos tornam-se mais intensos em função do aumento do peristaltismo e são denominados borborigmos.
→ Se houver silêncio abdominal – íleo paralítico.
• Ausculta de flanco Pesquisa de sopros: aórtico, renais, ilíacos. Esses sopros são similares aos cardíacos e predominam na sístole.
	 PERCUSSÃO: Realizar do QD para o QE, com no máximo 3 repetições por ponto a ser examinado.
• Devido à predominância de alças intestinais, o som predominante é timpânico, exceto na região do HD, onde o som é maciço devivo ao fígado.
• O baço, devido à sua localização (protegido pelo gradeado costal) normalmente não é percutível.
Quando ele aumenta de tamanho, torna-se percutível e ocupa uma região chamada de espaço de Traube, esse espaço normalmente é livre, ou seja, timpânico.
Ao percutir o espaço de Traube:
▪ Timpanismo – espaço livre.
▪ Macicez/submacicez – espaço ocupado pelo baço, ou seja, esplenomegalia.
• Menor quantidade de ar ou sobreposição de uma víscera maciça sobre uma alça intestinal origina um som submaciço;
 PALPAÇÃO:
- Superficial: palpar com uma mão, todo o abdome, no sentido da FID para a FIE. Avaliar a sensibilidade, resistência da parede, as pulsações e o reflexo cutâneoabdominal. 
- Profunda: Palpar bimanualmente com as mãos sobrepostas;
▪ Investigar os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas palpáveis” ou “tumores”;
▪ Em condições normais não se consegue distinguir o estomago, o duodeno, o intestino delgado, as vias biliares e os cólons ascendente e descendente, já o ceco, o transverso e o sigmoide são facilmente palpáveis;
▪ A presença de alterações estruturais é que torna aqueles órgãos reconhecíveis à palpação, seja por aumento de seu volume, seja por alteração de sua consistência;
	Palpação hepática:
MANOBRA DE LEMOS – TORRES: Pretende-se com esta manobra determinar as características da borda hepática, quanto a sua consistência, regularidade de sua parede e forma de sua borda, presença de pontos dolorosos e determinação de massas palpáveis.
• A mão esquerda do examinador é utilizada na tração anterior enquanto a direita palpa buscando a borda hepática.
MANOBRA DE MATHIEW: Nesta, o examinador posiciona-se para à direita e de frente para os pés do paciente;
• Com as mãos em garra, executa-se a palpação junto à borda hepática: pedir para o paciente inspirar profundamente e depois de expirar e durante a expiração, posicionar os dedos abaixo do rebordo costal. Depois do fim da expiração, mantendo os dedos nessa posição, pedir para o paciente repetir o movimento, podendo ser sentida a ponta do fígado contra os dedos.
→ O fígado normalmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal, se ultrapassar pode haver uma hepatomegalia ou ptose hepática.
	Técnicas para detecção de ASCITE
A ascite corresponde ao acúmulo de líquido intra abdominal que causa o do volume abdominal, geralmente está relacionada a quadros de doenças hepáticas graves juntas com hipertensão portal e redução da síntese de albumina. Para se detectar a ascite, utiliza-se 3 técnicas de percussão, são elas: macicez móvel, semicírculo de Skoda e manobra ou sinal de Piparote.  
 Macicez móvel: é utilizada para um grau mais leve de ascite, em que se pede para o paciente ficar em decúbito lateral direito e esquerdo enquanto se percute a região lateral e central do abdome. Caso haja a presença de ascite, ao realizar a percussão, será perceptível a presença de som timpânico na lateral e som maciço no centro, isso acontece porque ao ficar em decúbito o líquido ascítico vai se deslocar conforme a gravidade.   
 Semicírculo de Skoda: consiste em deixar o paciente em decúbito dorsal, em que ao percutir a região central do abdome obtém-se som timpânico, enquanto na periferia há som maciço pela presença do líquido ascítico. É uma técnica para verificação de uma ascite um pouco mais grave. 
 Manobra de Piparote: corresponde a um teste para verificar a presença de ascite grave, e só pode ser realizada com a presença de dois médicos ou com a ajuda do paciente. É realizada por meio da colocação das mãos do paciente ou do médico auxiliador de forma vertical no sentido da linha médio-esternal, enquanto o médico examinador coloca suas mãos nas regiões laterais do abdome. Dessa forma, o examinador com apenas uma mão percute a lateral do abdome, e caso haja ascite, ele sentirá a vibração do líquido ascítico no outro lado do abdome.
▪ Dá-se um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação da força no outro flanco (positivo em ascites volumosas – grau 3).
1º decúbito dorsal, ir percutindo de cima para baixo e depois em decúbito lateral, ir percutindo (LIQUIDO = MACIÇO) 
	MANOBRAS E SINAIS
SINAL DE MURPHY – indicativo de colecistite
▪ Posicionar os dedos da mão direita sobre o rebordo costal do HD – sobre o ponto cístico;
▪ Solicitar que o paciente respire fundo e ir palpando à medida que ele inspira → o aumento súbito da dor com interrupção brusca da inspiração, constitui o sinal de Murphy positivo.
SINAL DE BLUMBERG – indicativo de apendicite, peritonite
▪ Solicitar que o paciente expire;
▪ Colocar as mãos, fletidas em garra, na cicatriz umbilical, deslizando-as obliquamente em direção à região da FID;
▪ Descomprimir bruscamente → dor à descompressão, sinal positivo.
SINAL DE ROVSING: indicativo de apendicite
▪ Comprimir a FIE e descomprimir bruscamente;
▪ Observar se o paciente refere dor na FID;
EXAME DO BAÇO: Posição de SCHUSTER
- Percussão, palpação (5 a 7 cm)
- Esplenomegalia
 Grau I: sob o RCE
 Grau II: entre o RCE e cicatriz umbilical
 Grau III: abaixo da cicatriz umbilical
SINAL DE GIORDANO utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento. Caso o paciente apresente uma infecção renal, ao ser realizado o teste, ele irá rapidamente se deslocar para frente sentindo muita dor.
	EF – ÓRGÃOS GENITAIS
	Exame Físico – NEUROLÓGICO
	Genitália Masculina:
- Inspeção: paciente em ou deitado; examinador deve usar luvas.
Inspecionar o pênis e a bolsa escrotal,observar se o paciente é circuncisado; tamanho do pênis e escroto; se há lesões. Se houver corrimento peniano, observar suas características.
- Palpação: palpar a bolsa escrotal avaliando se há tumorações, herniações e/ou dor. O exame dos genitais internos (próstata e vesículas seminais) é feito pelo toque retal.
Genitália Feminina:
- Inspeção externa: genitália externa, mucosa vaginal e cérvix. Avaliar simetria, cor, edema, pilificação, verrugas, secreção [...]
- Inspeção interna: uso do espéculo. Avaliar presença de secreção ou corrimento, cor, odor, rugosidade.
- Palpação: tocar as paredes da vagina, sentir se há frouxidão muscular, nódulos ou prolapso. Tocar o colo uterino.
- Mamas: inspeção (simetria, apresentação mamilar, presença de nodulações); palpação na mama e gânglios supra e infraclaviculares.
	- Inspeção: observar a postura e movimentos anormais.
MARCHA: solicitar que o paciente caminhe descalço.
Normal: sequencial, organizado 
- Marcha Ceifante
- Ou ao tentar caminhar em linha reta é como se fosse “empurrado” para o lado – lesão vestibular [...].
REGISTRO DO EXAME NORMAL: Marcha adequada, habitual, com coordenação adequada.
	- EQUILÍBRIO ESTÁTICO: solicitar que o paciente fique na posição vertical com os pés juntos, olhando para frente – deve-se permanecer por alguns segundos. Em seguida pedir para ele fechar os olhos → Prova de Romberg.
 ROMBERG +: ao fechar os olhos paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e forte tendência à queda. → Positivo em labirintopatias, degeneração subaguda e polineurite periférica.
- MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA: solicitar ao paciente para executar movimentos como, abrir e fechar a mão, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa, fletir e estender a perna e o pé. De forma simétrica, bilateral e comparativa
→ Redução ou abolição desses movimentos: lesão dos neurônios motores e/ou de suas vias.
	Como graduar a força: Escalas de força – (MRC) Medical Research Council
	0 - AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO
	“Não vejo nenhuma contração muscular”
	1 - CONTRAÇÃO MUSCULAR SEM MOVIMENTO/ esboço de contração
	“Vejo contrair o musculo, mas não exerce movimento”
	2- MOV. ATIVO SE ELIMINADA A GRAVIDADE
	“Movimenta a articulação sobre o plano da maca- não vence a gravidade”
	3- MOV. ATIVO CONTRA A GRAVIDADE
	“Vence a gravidade”
	4 (pode ser 4+ ou 4 -) 
- MOV. ATIVO CONTRA RESISTÊNCIA
	4 –: vence pequena resistência
4: vence resistência moderada
4+: Vence resistência forte
	5- NORMAL
	Força normal
	Manobras deficitárias de motricidade
	 Manobra de braços estendidos
- 30s a 1 minuto
- Membro parético apresenta oscilações e tende a baixa-se lentamente e progressivamente 
(mas não é possível identificar o musculo específico)
	 Manobra de MINGAZZINI
- Decúbito dorsal. Flete as pernas e pés fletidos em ângulo reto (90°) sobre as coxas e estas sobre a bacia
- Se déficit: tal posição não se mantém por muito tempo, sofrendo oscilações ou queda
· Perna: quadríceps
· Coxa: psoas
· Ambos: quadríceps e Psoas
	 Manobra de BARRÉ
- Decúbito ventral. Pernas fletidas formando um ângulo reto com as coxas
Déficits: oscilações e quedas
	COORDENAÇÃO (taxia) (Incoordenação: Ataxia)
	SENSIBILIDADE
	Coordenação ESTÁTICA
 ROMBERG
 Prova Índex – nariz: Paciente estende o membro superior e em seguida encosta a ponta do dedo indicador na ponta do nariz
- Inicialmente com os olhos abertos e, posteriormente fechados
 Pode estar alterada em:
- Disfunção cerebelar – dismetria (hiper ou hipometria), decomposição do movimento, tremor de intensão (alterações com os olhos abertos e fechados)
 - Dismetria: erra o alvo
 - Hipermetria: passa além do alvo
 - Hipometria: antes do alvo
Durante a realização do movimento pode ter: 
 - Decomposição de movimento e/ou
 - tremor de intensão: quando está chegando perto do alvo, começa a tremer 
- Disfunção sensibilidade profunda – dismetria – erra o alvo (só com o olho fechado)
 Prova index – índex
-Paciente encosta a ponta do index no index do examinador e depois na ponta do nariz.
- É examinado com os olhos abertos porque o examinador vai mudando o local do index
Também pode pedir para o pct colocar a tampa da caneta na caneta.
	Coordenação (Taxia) – Dinâmica
 Prova Calcanhar- joelho
- Paciente em decúbito dorsal, solicita-se para que toque com o calcanhar o joelho do lado oposto
- Solicita então que o calcanhar desça pela crista tibial até o calcanhar contralateral
- Inicialmente com olhos abertos e em seguida fechados
- Disfunção cerebelar – dismetria (hiper ou hipometria), calcanhar ultrapassa o joelho ou oscilações laterais ao longo da crista tibial
- Disfunção da sensibilidade profunda – dismetria com olhos fechados
 Prova dos movimentos alternados – Diadococinesia: Paciente estende os braços e com maior velocidade possível, realiza movimentos sucessivos de pronação e supinação
- Bate na coxa, alternando palma e dorso da mão
Doenças cerebelares – disdiadocinesia Incoordenação ou até mesmo impossibilitado de realizar
 Manobra do rechaço – Stewart- Homes
Paciente gira a cabeça para o lado oposto e realiza, com toda a força, a conta resistência ao movimento do examinador (paciente contrai o bíceps e o examinador estende o braço)
Em determinado momento, solta-se o braço subitamente
Normal: ação imediata dos antagonistas (tríceps) – freando o deslocamento da mão
- Paciente com comprometimento cerebelar não há contração do antagonista – mão choca-se de encontro ao ombro. Na disfunção cerebelar o pct tem dificuldades em controlar agonistas e antagonistas
	AVALIAR:
 Sensibilidade tátil (algodão, pincel): Pct com os olhos fechados testar:
- Face, braços, mãos, coxas até pés em face anterior e posterior
- Perguntar se sente, se é simétrico 
 Sensibilidade vibratória: Com o diapasão na superficie óssea simétrica e bilateral
 Sensibilidade Dolorosa: Com uma agulha: em face, MMSS e MMII simétrica e bilateral
 Sensibilidade Térmica: Frio e quente: em face, MMSS e MMII simétrica e bilateral
Modalidades sensitivas gerais: Dor, Tº, Tato, Vibração, Posição segmentar
Modalidades sensitivas especiais: Audição, Visão, olfato (avaliada nos pares cranianos)
	Classificação de Sherrington
	Sensibilidade exteroceptiva (superficial)
· Diz ao organismo o que está ocorrendo no meio ambiente
- Dor, Tº e tato superficial
	Sensibilidade propioceptiva (profunda)
· Nos fornece informação a respeito da tensão nos músculos e tendões ou 
· Posição das articulações ou a respeito da força muscular
- Vibração, posição segmentar e tato refinado
	Princípios gerais
- Paciente deitado confortavelmente, com os olhos fechados
- Comparar áreas simétricas, porção proximal e distal
Tátil
- Toque leve – chumaço de algodão, polpa digital, pincel com pelos finos
- Sem provocar pressão no tecido subcutâneo
Dolorosa (não pode causar dor)
- Ponta de palito de madeira
Térmica
- Tubos de ensaio contendo água quente (40 – 45ºC) ou fria (5-10ºC)
- Acima ou abaixo disso = sensibilidade dolorosa
	Proprioceptiva: Pct com olhos fechados. Testar de distal para proximal, se ausente, testar proximal, se presente na região distal, não precisa testar proximal. 
Percepção da posição segmentar - Batiestesia
- Senso de movimentação articular – depende de impulsos originados no movimento das articulações ou encurtamento muscular
- Olhos fechados, dedos relaxados e sustentados lateralmente com a menor pressão possível
- Se abolidos nos dedos – avaliamos articulações maiores
Percepção da Sensibilidade vibratória – palestesia (diapasão)
- Capacidade de perceber estímulo vibratório quando colocamos diapasão de 128 Hz sobre proeminências ósseas
- Proeminências ósseas – maléolos, tibias, patelas, cristas ilíacas, processos estiloides do rádio e ulnar, clavículas
- Percepção vibratória e quando o instrumento para de vibrar 
(6 segundos, mas > de 60 anos pode estar alterado)
Sensibilidade combinada (testa o córtex sensitivo 1ªrio e 2ªrio) 1ªrio região parietal: identifica a sensibilidade exposta. 2ªrio: faz uma correlação da sensibilidade com uma memóriaGrafoestesia: capacidade de reconhecer letras ou nº estritos sobre a pele.
Agrafoestesia (perda de tal sensibilidade) é válida quando todas as outras modalidades estão preservadas
· A sua perda implica possibilidade de lesão cortical – Córtex somatossensitivo 2ªrio
Esterognosia – capacidade em reconhecer tamanho e forma de objetos
- Solicita ao paciente, que com os olhos fechados, reconheça diversos tipos de objetos com tamanho, formas e consistências diferentes pela palpação. - Cuidado com chaves – ruído
Astereognosia – provável comprometimento do córtex parietal
	MOTRICIDADE PASSIVA – TÔNUS
	REFLEXOS: pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.
	 (o pct não realiza movimento, e sim o examinador, que avalia a resistência a esses movimentos)
Tônus: Estado de Tensão permanente dos músculos (avalia a tensão dos M do pct, em situações patológicas a tensão dos M. mudam)
· É a resistência reflexa que se opõe à distensão dos músculos
Paciente tenso – exerce resistência voluntária ao movimento passivo
Exame – pct relaxado (Sempre comparar os lados)
· Inspeção
· Palpação
· Mobilização passiva
- ↓ da resistência à mov. passiva – hipotonia
- ↑ da resistência à mov. passiva – hipertonia
Em condições anormais, pode estar aumentado (hipertonia) ou diminuído (hipotonia)
	HIPERTONIA
(↑ da resistência a movimentação passiva) pode ser:
	Elástica – Espasticidade
 Divido ao comprometimento do trato piramidal
 Resistencia inicial com facilitação posterior 
 Sinal de canivete
Velocidade dependente
Ex. pct com AVC
	Plástica – Rigidez
 Comprometimento do trato extra piramidal
 Resistencia durante toda a amplitude do movimento apresenta, de maneira alternada, resistência e facilitação do movimento Sinal da Roda denteada
Ex.:Doença de Parkinson, impregnação por neurolépticos
	REFLEXOS PROFUNDOS
- São avaliados através da percussão tendínea 
– Martelo de percussão tendínea
Estímulo do ponto certo e velocidade adequada
 - Estiramento súbito dos R musculares aferentes de tração
- Avalia – se o arco reflexo
Limiar varia individualmente
Paciente deve estar o mais relaxado possível. Contração excessiva bloqueia o reflexo
	Resposta
	Abolido
	Diminuído
	Normal
	Vivo
	Exaltado
	0
	+
	++
	+++
	++++
 Manobra de Jendrassik – facilita a avaliação do reflexo
	REFLEXOS PROFUNDOS TENDINOSO
	Biciptal: Resposta adequada – flexão do antebraço
- Nervo musculocutâneo; raíz de C5 e C6
	Triciptal: - Resposta adequada - extensão do antebraço
- Nervo radial: raízes de C6 – C7- C8
	Estiloradial: Resposta flexão com supinação de antebraço
- Nervo Radial, raízes de C5 e C6
	Braquioradial
	Patelar: Resposta adequada é a extensão da perna - Nervo femoral, raízes de L3 e L4
	Aquileu: Ligeira flexão plantar 
- Nervo tibial, raízes de S1 e S2
	Toda assimetria é normal. Nem toda simetria é normal
Podem ser avaliados em segmento cranial, MMSSs e MMIIs
	REFLEXOS SUPERFICIAIS
São obtidos em resposta ao estímulo cutâneo ou mucoso (representa mecanismo de defesa)
Podem ser avaliados em extremidades superiores e inferiores, já os abdominais desaparecem em condições patológicas
- Reflexo palmonetoniano
Ao estímulo tátil na região palmar – tênar, ocorre contração do mento e porção do músculo orbicular da boca (do mesmo lado estimulado) (pode ser encontrado em pct com encefalopatia) 
Pode ser encontrado em indivíduos normais
- Quando assimétrico conota lesão em lobo frontal ou comprometimento cortical difuso
Ex. Ao realizar na mão esquerda, ele tem o reflexo na mão esquerda, e não na direita não tem provável lesão no lóbulo frontal esquerdo(tumor, trauma, AVC) . Se bilateral comprometimento encefálico difuso (ex. pct com demências em fase avançada) 
 REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR: Estimulo com objeto de ponta romba, passando pela borda externa, desde o calcanhar até a porção média dos metatarsos e base do hálux
· Flexão: normal
· Sem resposta: neuropatias, síndrome cordonais posteriores
· Sinal de Babinski presente (abdução dos dedos do pé e extensão do hálux) Lesão do sistema piramidal (liberação piramidal, ex.: AVE)
 REFLEXO CUTÂNEO ABDOMINAL (T6 – T12): 
- pesquisa: estimula-se a pele do abdome com um objeto de ponta romba no sentido látero-medial em direção a cicatriz umbilical
- Resposta: contração dos M. abdominais ipsolaterais e desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado
- Abolido na Sd. Piramidal
	MARCHAS PATOLÓGICAS
	 Marcha hemiplégica/ ceifante
	Típica do paciente com comprometimento do sistema piramidal
· ↑ do Tônus muscular (espasticidade)
· Paresia
Postura de Wernicke Mann
· Flexão do membro superior afetado
· Extensão do membro inferior afetado – flexão plantar do pé
- Ao andar braço rígido no lado do corpo (o braço não oscila) arrasta a perna pelo chão, descrevendo um semicírculo = AVE (A. cerebral ½)
- Por não conseguir dobrar o joelho pela espasticidade, o paciente realiza o movimento de circundação
· Move toda a extremidade em torno de um semicírculo
· Toca o solo pela borda lateral e ponta do pé – maior desgaste 
	 Marcha Anserina
	- Encontrada nas miopatias - Paraparesia de predomínio proximal
- Lordose exagerada
- Por vezes, ombros lançados para trás
- Comprometimento da musculatura proximal – cintura pélvica (fraqueza dos glúteo)
- Quando apoiamos aos pés no chão, a contração dos glúteos impede que o quadril se incline
- Diante de um paciente com miopatia, há inclinação do quadril – movimentos oscilatórios da bacia. - Sinal de Trendelenburg
	 Marcha bipiramidal
	- Lesão piramidal bilateral
- Classicamente observada nos pacientes em paraplegias espásticas - Ex.: paralisia cerebral espástica e paraparesia tropical (2ºria a infecção pelo HTLV)
- Espasmos dos M. adutores – marcha em tesoura
	 Marcha escarvante
	- Marcha do pé caído
- Fraqueza do Musculo Tibial Anterior
· Causas: Radiculopatia L5, Neuropatia do fibular, ciático
- Paciente é incapaz de realizar a flexão dorsal do pé – arrasta o pé e tropeça no chão
- Para compensar, flexiona o quadril exageradamente
- inicialmente não consegue caminhar sob os calcanhares
	 Marcha vestibular
	- Encontrada em vestibulopatias (comum na labirintite)
- Principal característica é a lateropulsão
· Diferente da lateropulsão do comprometimento cerebelar unilateral
· Na vestibular: sintomas pioram com os olhos fechados e a lateropulsão “muda” de direção ao andar para trás
- Ao andar para frente a lateropulsão é do lado da porção vestibular alterada, e ao andar para trás a lateropulsão é contraria ao vestíbulo alterado.
- Pede para o paciente andar 5 passos para frente e para trás
· Babinski-Weil test – marcha em estrela
	 Marcha parkinson
	- Doença extra-piramidal
- Hipertonia, bradicinesia
	
	
	
	 Marcha Ebriosa
	- Doenças cerebelares – Ataxias cerebelares
- Dificuldade em posicionar cada passo como o planejado
· Ora curto, ora longo (passos irregulares)
· Não anda em linha reta (pedir para andar em uma linha)
- Tendência a queda para qualquer direção (casos graves)
· Se lesão cerebelar unilateral – tendência à queda para o mesmo lado
· Diferencial com comprometimento vestibular (pior com os olhos fechados e o sentido da lateropulsão se inverte ao andar para trás)
	
	NERVOS CRANIANOS
	I- OLFATÓRIO
 Avaliação: pct de olhos fechados, fechar uma narina e colocar um aroma diferente em cada narina.
 Identificar o cheiro e comparar lados homólogos
Receptor do nervo olfatório está na região dorsoventral da cavidade nasal.
Pacientes percebem desordens olfativas de modo diferentes:
- Anosmia: ausência da habilidade em sentir o olfato
- Disomia: percepção alterada do cheiro. Inclui percepção de odores sem estimulo presente
- Cacosmia: percepção sempre desagradável de determinado cheiro
Existem causas condutivas ou sensitivas de distúrbios do olfato:
- Condutivas: rinossinusite crônica, pólipos
- Sensitivas: trauma, doenças degenerativas
Principal queixa do paciente Paladar altera: redução do olfato resulta na alteração da percepção dos sabores
	II- ÓPTICO
	 Avaliação da motricidade: III, IV e VI- Solicitarque o paciente à distância de um braço, olhe na ponta da ponta do dedo do examinador, e ir acompanhando, conforme desloque a mão nos sentidos vertical, horizontal e oblíquo, os olhos vão acompanhando, segurar as pálpebras ao abaixar a mão (pq os olhos podem fechar) 
 Avaliar REFLEXO FOTOMOTOR DIRETO: pedir para o pct olhar em um ponto fixo, incidir a luz nos olhos e observar reflexo uni e contralateral (REFLEXO FOTOMOTOR CONSENSUAL) Resposta: miose bilateral
 Avaliar presença de ptose: pedir para o pct fechar os olhos, segurar as pálpebras e ver se o pct consegue abrir os olhos
 Reflexo da convergência: pedir para o pct olhar em um ponto fixo e ir aproximando o objeto (ex. dedo) – Resposta normal: ambos os olhos convergem simultaneamente e a pupila fica miótica. 
 Reflexo central e NÃO TEM relação com o III par
III- ÓCULOMOTOR
- CONTRAÇÃO/ MIOSE pupilar (parassimpático)
- Elevação da pálpebra (Lesão = ptose)
- Motricidade ocular:
 Reto superior, reto inferior, reto medial
 Obliquo inferior – olha para cima e medialmente
	Avaliação do diâmetro das pupilas
	Sinais a serem observados
	Situação
	Diagnóstico provável
	
	ISOCÓRICAS (NORMAIS): são simétricas e reagem à luz
	Esta condição é normal, porém deve-se reavaliar constantemente
	
	ANISOCÓRICAS (assimétricas): uma dilatada e outra contraída
	AVE, TCE
	
	MIOSE: ambas estão contraídas, sem reação a luz
	Lesão no SNC ou abuso de drogas/toxinas
	
	MIDRÍSE: Pupilas dilatas
	Ambiente com pouca luz, anóxia ou hipóxia severa, inconsciência, estado de choque, parada cardíaca, hemorragia, TCE
OBS.: DILATAÇÃO/ MIDRÍASE pupilar (simpático)
IV- TROCLEAR
- Oblíquo superior – olha para baixo e medialmente
VI- ABDUCENTE
- Reto lateral – abduz o olho
	
	Avaliação: 
 A uma distância de 6m (Escala optométrica de Snellen)
 CAMPIMETRIA de confrontação/Campo visual
 Exame de fundo de olho.
 Aparelho visual
- órgãos receptores visuais da retina
- Estruturas de percepção e interpretação do córtex occipital
- Fibras que realizam a conexão entre retina e córtex visual – vias ópticas
Nervo óptico – exploração
	 Acuidade visual
- Avaliada de modo preciso pelo oftalmologista (Escala Optométrica de Snellen) 
- da acuidade visual – Ambliopia; 
- Abolição – amaurose
 Fundo de olhos – oftalmoscopia- Examina a extremidade do nervo óptico 
- Cor da papila óptica (rosa pálido), bordas do disco capilar – nítidas, vasos (na inflamação do nervo óptico se perde as extremidades) 
	 Campos visuais/ CAMPIMETRIA de confrontação
- Espaço dentro do qual um objeto pode ser visto enquanto o olho é fixado em um ponto
- Técnica de confrontação – examinador ao mesmo nível, a distância de um braço, paciente sentado fixa em um ponto na face do examinador, o qual desloca o objeto e paciente dirá até que ponto percebe as variações do objeto; 1º com um olho, e depois com o outro –ambos fecham um olho (com a mão em concha – para não apertar os olhos e a visão alterar) para realizar o teste por confrontação aproxima-se aos poucos um objeto da periférica e pede que o paciente avise quando notar o objeto no campo visual. 
- Realizado em 4 quadrantes
 Técnica de confrontação: avalia campos visuais e metria 
Hemianopsia: Quando perde metade do campo visual
Quadrantopsia: Quando perde um quadrante do campo visual
	
	V- TRIGÊMIO
 Avaliação da sensibilidade facial: Paciente com os olhos fechados, examinador toca com um algodão, em região de frontal/temporal, bochecha e mentoniana.
- Perguntar a presença de sensibilidade homolateral, se = ou ≠. Resposta normal é a contração orbicular das pálpebras
 Avaliação da mastigação/motricidade: palpar masseter, pedir para o paciente morder e ficar, o músculo fica “duro e contraído”, fazer o mesmo procedimento com o temporal.
Sensitiva - Sensibilidade da face
- V1: Oftálmico
- V2: Maxilar
- V3: Mandibular
Motora: mastigação = masseter, temporal, pterigoide
VII- FACIAL
 Avaliação da mímica: Solicitar que o paciente enrugue a testa, franza os supercílios, cerrar as pálpebras e cerrar os dentes (por favor: repita o que o examinador está fazendo)
Responsável pela inervação da musculatura da face – mímica
- Paralisia facial pode ser central ou periférica
· Central – poupa metade superior da hemiface Lesão supranuclear
· Periférica compromete toda a hemiface Lesão nuclear ou no nervo facial
- Gustação dos 2/3 anteriores da língua
	VIII- VESTÍBULOCOCLEAR
	
	 Avaliação da audição aérea: Paciente de olhos fechados, com o diapasão ao lado do ouvido, solicitar que o paciente avise quando ele parar, fazer em ambos os lados
 Avaliação da transmissão óssea: Paciente de olhos fechados, com a ponta do diapasão no “ossinho”, solicitar que o paciente avise quando ele parar, fazer em ambos os lados
	Teste de Rinne:
A. 1º diapasão de 512 Hz é colocado no processo mastoide
B. quando o som não puder mais ser ouvido, o diapasão é colocado na frente do meato acústico externo.
- Normalmente a condução aérea (CA)é melhor que a condução óssea (CO); ou seja CA > CO
 Avaliação do equilíbrio: ROMBERG: Paciente de olhos abertos, juntar os 2 pés em posição ereta, com os braços abertos, depois pedir para o pct fechar os olhos. 
- Pedir para o paciente caminhar
- Pedir para caminhar com um pé na frente do outro, andar no calcanhar, andar na ponta do pé
- Vestibulopatias: desequilíbrio piora com os olhos fechados
- Cerebelopatia/ataxia: desequilíbrio com os olhos abertos
	 Sinal de Romberg
- Paciente descaço, tornozelos encostados, braços juntos ao corpo ou cruzados em frente ao tórax
- Inicialmente de olhos abertos com olhar fixo – 30 segundos
- Em seguida fecha os olhos por 10 a 30 segundos
- Prova alterada: (se ocorrer alguma incoordenação)
	- Se o paciente apresentar esses desequilíbrios com os olhos abertos: NÃO é considerado sinal de Romberg
· Abrir os olhos
· Passada lateral 
· Afastar os braços do corpo
· Oscilar de modo a ameaçar a cair
- sensibilizar: com cuidado o paciente empurrar o pct para observar a presença de desequilíbrio
Sinal de Romberg presente em:
- Vestibulopatias e no comprometimento da sensibilidade profunda (proprioceptiva)
· Se positivo e desequilíbrio para um dos lados após breve latência – disfunção ipsilateral – vestibulopatia (cai para o mesmo lado da lesão)
· Se positivo quase que imediatamente e para qualquer lado sugere comprometimento da sensibilidade profunda
Acústico – coclear: Geralmente avaliado pelo otorrinolaringologista
Vestibular – equilíbrio: Testado junto com a coordenação
Coordenação do equilíbrio: cerebelo, núcleos da base, 
	XI- GLOSSOFARÍNGEO
Avaliar: Inserção de uma espátula na boca para se observar a migração da úvula e a presença do reflexo nauseoso (espátula na base da língua).
Geramente acometido em conjunto com nervos Vago e Acessório
· Se originam no bulbo e saem do crânio pelo forame jugular
Nervo misto
- Fibras motoras: musculatura faríngea
- Fibras sensoriais: sensibilidade gustativa do terço posterior da língua
- Fibras sensitivas: sensibilidade geral do palato, faringe, amigdala, terço posterior da língua
Reflexo do vômito (a eferência é pelo nervo X-Vago)
-Toca o palato em dois lados separados
- Lesão do glossofaríngeo leva a diminuição do reflexo ipsilateral (do mesmo lado da lesão) 
X- VAGO
Misto
- Motoras – músculos do palato mole, faringe e laringe
- Sensitivas – sensibilidade geral do conduto auditivo externo
- Autonômicas – inervação parassimpática- miocárdio, árvore traqueobrônquica, trato digestivo
Solicita para o paciente elevar o palato Sinal da cortina
Pedir para o pct abrir a boca e falar “Aah” e ver se o palato mole está se movimentando, quando o pct tem uma lesão do X, o palato mole do lado da lesão não se movimenta Sinal da cortina
O palato mole do lado esquerdo não se elevou e a úvula se desviou para o lado contralateral a lesão.
	XI- ACESSÓRIO
Avaliar: colocar a mão nos ombros do paciente, solicitar que ele faça a elevação dos ombros, avaliando força e simetria.
- Observar os movimentos de rotação da cabeça.
- Porção bulbar- inerva musculatura da laringe
-Porção medular – inerva o esternocleidomastoideo e porção superior do trapézio - Quando vira o rosto para o lado E está avaliando o ECOM D
XII- HIPOGLOSSO
Avaliar: Inspeção da língua que deve ser movimentada para todos os lados.
- Nervo motor da língua Lateraliza e protrai
- Paralisia unilateral: língua se desvia para o lado da lesão
	Escala de Glasgow
	Abertura ocular
	4-Espontânea
	
	3- à voz
	
	2- à dor
	
	1- Nenhuma
	Resposta Verbal
	5- orientada
	
	4- Confusa
	
	3- Palavras inapropriadas
	
	2- Palavras incompreensíveis
	
	1- Nenhuma
	Resposta Motora
	6- Obedece a comandos
	
	5- Localiza a dor
	
	4- Movimentos de retirada
	
	3- Flexão normal
	
	2- Flexão anormal (extensão)
	
	1- Nenhuma
	Resposta Pupilar
	2 – Nenhuma
	
	1- reação unilateral ao estímulo
	
	0- Reação bilateral ao estimulo
	Leve
	Moderado
	Grave
	13-15
	9-12
	1-8
	COGNIÇÃO
 Negligência: perda do reconhecimento de um hemicorpo
 Afasia: distúrbio da linguagem (Wernick, BROCA- fala) – enfraquecimento ou perda do poder de captação da expressão.
- Perde a lógica e a capacidade de expressar
 Agnosia: amnésia perceptiva
- Por estímulo tátil: incapacidade de reconhecer objetos
- Por estímulo visual:
- Por estímulo auditivo
 Apraxia: Incapacidade de realizar tarefas (ação, movimento) coordenadas e sequenciais
 disartria: dificuldade MOTORA da fala
ROTEIRO DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
- Motricidade
· Voluntária: testar força por grupamento muscular, manobras deficitárias
· Passiva – Tônus (resistência à movimentação passiva)
· Reflexa: reflexos profundos, reflexos superficiais (cutâneo plantar)
· Involuntária: tremor, balismo, coreia, distonia (observados durante o exame físico)
- Sensibilidade
· Superficial: dor, térmica
· Profunda: vibração e cinético postural
- Coordenação, equilíbrio e Marcha
· Estática: sinal de Romberg
· Dinâmica: index nariz, calcanhar joelho
· Marcha
- Pares cranianos
	Exame físico VASCULAR
	Estado da parede arterial
(Normal: parede lisa, sem tortuosidades, com fácil depressão).
	- Achados: ARTERIOSCLEROSE à parede endurecida, irregular e tortuosa
	Pulsos Periféricos: é recomendável a palpação dos pulsos superiores, o radial e o braquial, e dos inferiores pedioso, poplíteo e tibial posterior. Outros pulsos são palpáveis e aconselháveis para palpação em casos específicos, como o femoral em casos de emergência.
- Os pulsos palpáveis são: Carotídeo, Temporal, Subclávia, Axilar, aorta abdominal, artérias ilíaca externa e comum, femoral, Poplíteo, Tibial anterior, Pedioso, Tibial posterior
 Pulso Radial: palpa-se na lateral do punho
 Pulso Braquial
 Pulso Pedioso: espaço entre 2º e 3º dedo do pé na região dorsal
 Pulso Tibial posterior: atrás do maléolo
 Pulso Poplíteo: decúbito dorsal, joelho dobrado, palpar no oco poplíteo
 Pulso Femoral:
	CARÓTIDA: auscultar em apneia
Pulsos venosos: Observa-se o pulso da veia jugular. 
 Normal: ingurgitamento normal apenas em posições de decúbito ou em angulação de 45º.
Achados:
- TURGÊNCIA JUGULAR: ingurgitamento em todas as posições, inclusive supina, o que indica insuficiência cardíaca direita, pericardite constritiva e compressão da VCS.
Sensibilizar o exame: palpar o fígado a jugular “pulsa”
Observação: Frêmitos e sopros podem ser originados nas carótidas, nas jugulares, na tireoide ou serem irradiação do precórdio
Pulso capilar: Analisado em leve compressão da unha ao se observar a zona pulsátil da região de transição do rosa para o pálido.
	Frequência
(Normal: 60-100 ppm)
	Achados:
- Taquisfigmia
- Bradisfigmia: encontrada fisiologicamente em atletas, ou patologicamente em bradicardia sinusal, bloqueio átrio-ventricular, febre tifoide, icterícia.
- Déficit de pulso: ao compararmos à FC, esta é maior que a frequência de pulsação, o que indica contrações ineficazes do ventrículo devido, por exemplo, a fibrilação atrial.
	
	
	Ritmo
(Normal: regular)
	Achados: irregular
- Arritmia sinusal: pulsações ora mais rápidas, ora mais lentas.
- Extrassitolia: pulsações prematuras de pequena amplitude seguidas de pausas compensadoras.
- Fibrilação atrial: completa e constante irregularidade somado a déficit de pulso.
- Bloqueio cardíaco: pulsos lentos e regulares
	
	
	Tensão/Dureza – Determinada pela compressão dos vasos. (Normal: mole)
	Achados: duro
	
	
	Amplitude/Magnitude
(Normal: mediano)
	Achados: amplo e pequeno.
	
	
	Tipos de onda
(Normal: tipo normal)
	Achados:
- Pulso célere ou em martelo d’água: aparecem e somem com rapidez; melhor palpado pela palma do examinador com o punho do paciente acima da cabeça; indicam hipertireoidismo, insuficiência aórtica e anemias graves.
- Pulso pequeno ou parvus: fraco e pequeno; indica hipovolemia e estenose aórtica.
- Filiforme: pequena amplitude e mole; indica colapso circulatório periférico.
- Alternante: percebido quando o braço do paciente que está sob pressão do manguito exatamente no nível em que se ouve o 1º som de Korotkov; anda ampla seguida de mais fraca; indica insuficiência ventricular esquerda.
- Pulso paradoxal: percebido quando o braço do paciente que está sob pressão do manguito exatamente no nível em que se ouve o 1º som de Korotkov; exagero da redução normal da pressão sistólica durante a inspiração; indica pericardite constritiva, derrame pericárdico volumoso. 
	
	
	Observação: é importante a comparação com o lado homólogo, sendo indicado na desigualdade oclusões, constrições dos vasos.
	
	
	Exame físico de MEMBROS
- Palpar musculatura
- Observar presença de lesões de pele
- Observar a perfusão dos membros (TEC)
- Empastamento de panturrilha
 Sinais sugestivos de TVP
	 Manobra de Homans: dorsiflexão forçada do pé – dorso-flexão do pé sobre a perna onde o doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha 
- Dor na panturrilha: sugestivo TVP
	 Manobra de Olow – compressão da musculatura da panturrilha contra o plano ósseo
- Dor = TVP
	 Sinal da Bandeira onde é identificado edema muscular pela palpação da massa muscular dando menor mobilidade à panturrilha que fica empastada
	Divisão da Superfície Corporal
	
	
	Regiões da cabeça
1- Frontal
2- Parietal
3- Occipital
4- Temporal
5- Infratemporal
Regiões da Face
6- Nasal
7- Bucal
8- Mentual
9- Orbital
10-Infraorbital
11-Da bochecha
12-Zigomática
13-Parotídeomassetérica
Regiões cervicais
14- Cervical anterior
15-Esternocleidomastóidea
16-Cervical lateral
17-Cervical posterior
	
	
	
	
	Regiões torácicas
18- Infraclavicular
19-Mamária
20-Axilar
21- Esternal
	Regiões do Abdômen
22- Hipocôndrio
23-Epigástrio
24- Lateral (flanco)
25-Umbilical
26-Inguinal (fossa ilíaca)
27-Púbica ou hipogástrico
	Regiões dorsais
28- Vertebral
29-Sacral
30-Escapular
31-Infraescapular
32-Lombar
33-Supraescapular
34-Interescapulovertebral
	Regiões membro superior
37- Deltóidea
38- Branquial anterior
39- Braquial posterior
40- Cubital anterior
41- Cubital posterior
42- Antebraquial anterior
43- Antebraquial posterior
44- Dorso da mão
45- Palma da mão
	Regiões do membro inferior
46- Glúteos
47- Femoral ant. / ant. de coxa
48- Femoral posterior/ post. De coxa
49- Genicular anterior / post. De joelho
50- Genicular post. / post. De joelho
51-Crural anterior/ ant. de perna
52-Crural posterior/ post. De perna
53-Calcânea
54-Dorso do pé
55-Planta do pé
	
	
	Região perineal
35- Anal
36- Urogenital
	
	
	
	
20
Letícia M. Dutra
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________________________________________ idade: _____________ sexo: __________ procedência: ____________________________ residência: _________________________________________
Estado civil: ____________________ escolaridade:_________________________ profissão: ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
QD:_____________________________________________________________________________________________________
HPMA:___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ISDA:____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AP (cirurgias, alergias, gestação):_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
AF:______________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Hábitos e vícios:______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Socioeconômico e cultural:_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Geral: (estado geral, grau de palidez, hidratação, presença de icterícia e cianose, padrão respiratório): ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
	PA:______x______ mmHg
	FC: bpm
	FR: irpm
	Altura: cm
	Peso: Kg
	IMC:
	SO2: _______% em: ________________________
	T°:_____
	Glicemia: ___________
	Circunferência abdominal: 
CABEÇA E PESCOÇO: ___________________________________________________________________________________________________
Inspeção de cabeça:____________________________________________________________________________________________________
Ectoscopia 
 Couro cabeludo: _____________________________________________________________________________________________________
 Nariz: ______________________________________________________________________________________________________________
 Olhos: _____________________________________________________________________________________________________________
 Boca: ______________________________________________________________________________________________________________
 Orofaringe: _________________________________________________________________________________________________________
 Orelha (palpar orelha, região retro-auricular, mostoide, mobilizar lobo da orelha): _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
REGISTRO DO EXAME NORMAL - COONG >> Cabeça, Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta * Cavidade oral normal, sem secreções ou gotejamento posterior (ou no nasocavum ou na nasofaringe): _________________________________________________________________________________________________________
Palpação seios paranasais (frontal, etmoidal, esfenoidal e maxilar): ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Palpação ATM (sinal do ressalvo) e TEMPORA: _______________________________________________________________________________________
Palpação linfonodos (auriculares ant/post, occipitais, cervicais, submentonianos, submandibulares, submentonianos, supraclaviculares, axilar, inguinais – TAMANHO, CONSISTÊNCIA, MOBILIDADE, SENSIBILIDADE, COALESCÊNCIA): __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Palpação da TIREOIDE: __________________________________________________________________________________________________
RESPIRATÓRIO: _______________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO: Estática: __________________________________________________________________________________________________
	 Dinâmica: _________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Expansibilidade (Amplitude/ Simetria): _______________________________________________________________________________
	 FTV: _____________________________________________________________________________________________________
PERCUSSÃO (Anterior, lateral e posterior): __________________________________________________________________________________________
AUSCULTA (Posterior, lateral e anterior): ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
CARDIOVASCULAR: ____________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO:___________________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Ictus cordis (4º/5º EI linha hemiclavicular E)_______________________________________________________________________
AUSCULTA: __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
ABDOME: ____________________________________________________________________________________________________________
INSPEÇÃO (Pele, tumoração, cicatriz umbilical, vascularização, região posterior): ______________________________________________________________________
AUSCULTA (9 quadrantes + pesquisa de sopros em região de flancos): ____________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: Superficial: _______________________________________________________________________________________________Profunda: _________________________________________________________________________________________________
Manobras especiais: ___________________________________________________________________________________________________
	Palpação de fígado:
	 Sinal de Piparote:
	 DB (sinal de Blumberg):
	 Giordano:
	 Sinal de Murphy:
	 Schuster:
	
	
VASCULAR: __________________________________________________________________________________________________________
	Membros superiores
	Membros inferiores
	Pulso radial
	Pulsos pediosos
	Pulso braquial
	Pulsos tibiais
	
	Pulsos poplíteos 
	
	Pulsos femorais
MEMBROS: __________________________________________________________________________________________________________
GENITAIS: __________________________________________________________________________________________________________
NEUROLÓGICO: _______________________________________________________________________________________________________
Motricidade:_________________________________________________________________________________________________________
 Voluntária: __________________________________________________________________________________________________________
 Passiva: ____________________________________________________________________________________________________________
 Reflexa: ____________________________________________________________________________________________________________
 Involuntária: ________________________________________________________________________________________________________
Sensibilidade: _______________________________________________________________________________________________________
 Superficial: _________________________________________________________________________________________________________
 Profunda: __________________________________________________________________________________________________________
Coordenação, equilíbrio e Marcha: ____________________________________________________________________________________
Estática: ____________________________________________________________________________________________________________
 Dinâmica: __________________________________________________________________________________________________________
 Marcha: ____________________________________________________________________________________________________________
Pares cranianos: _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hipótese diagnóstica: __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames Complementares: _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________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