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DOENÇAS DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
DOENÇAS DO ESÔFAGO
· Transporte: esôfago é um tubo muscular que empurra a comida para o estômago. DISFAGIA
· 1/3 superior: músculo estriado
· Disfagia de transferência: engasgo (neuro)
· 1/3 inferiores: músculo liso
· Disfagia de condução: entalo (gastro)
· Regulação: esfíncter esofagiano inferior (EEI) QUEIMAÇÃO
· Queimação 
· Esôfago: pirose
· Estômago: azia
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· DISFAGIA
· Distúrbios Motores = peristalse
· Câncer de esôfago 
· QUEIMAÇÃO
· Doença do refluxo
· Dispepsia 
disfagia - distúrbios motores
· 
· Acalásia: peristalse
· Espasmo difuso: peristalse
ACALÁSIA
patogenia
· PERISTALSE:
· PLEXO DE MEISSNER (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO SUBMUCOSO)
· PLEXO DE AUERBACH (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO MIOENTÉRICO)
Destruição do plexo Auerbach
Causas
· 
· Primária: idiopática (mais comum)
· Secundária: Chagásica
Clínica
· Disfagia de condução e perda de peso (ANOS)
· Diferencial: câncer de esôfago
Diagnóstico
· 
· Esofagomanometria – padrão-ouro
· Aperistalse do corpo
· EEI hipertônico
· Não relaxamento do EEI
· Endoscopia Digestiva alta: afastar câncer
· Esofagografia baritada
· Estadiamento da doença
· Sinal do bico de pássaro
Tratamento – Mascarenhas 4,7, 10!
	CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS/REZENDE
	TRATAMENTO
	I
	ESÔFAGO NORMAL: < 4 cm
	MEDICAMENTOSO: nitrato ou nifedipina (muitos efeitos colaterais)
	II
	ESÔFAGO DILATADO: 4 a 7 cm
	EDA: dilatação pneumática botox (3 a 6 meses)
	III
	BICO DE PÁSSARO: 7 a 10 CM
	CIRURGIA: Cardiomiotomia a Heller-Pinotti (fundoaplicatura parcial)
	IV
	DOLICOMEGAESÔFAGO: >10 cm
	CIRURGIA: Esofagectomia trans-hiatal
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO
patogenia
Anormalidade neuromuscular (idiopática)
Clínica
· Disfagia e precordialgia
· Diferencial: IAM
Diagnóstico
· Esofagomanometria com teste provocativo (betamecol)
· Peristalse simultânea
· Vigorosa (P > 120 mmHg)
· Duradoura (T > 2,5 s)
· EDA
· Esofagografia baritada
· Esôfago em saca-rolhas (só aparece durante o espasmo)
Tratamento
· Conservador: terapia cognitivo-comportamental (TCC), ansiolítivos, nitrato...
· Intervenção: miotomia longitudinal
disfagia - CÂNCER DE ESÔFAGO
Tipos
Escamoso (causas externas) – porção proximal
· Etilismo
· Tabagismo
· HPV
· Acalásia
Adenocarcinoma (causas internas) – porção distal
· 
· DRGE 
· Barret
Clínica
Disfagia + perda de peso (MESES)
Diagnóstico
EDA + biópsia esofagografia (sinal da maçã mordida)
tratamento
· USG endoscópica: melhor exame para estadiamento 
	ESTADIAMENTO
	TRATAMENTO
	T1a
	Mucosa
	Mucosectomia
	T1b
	Submucosa
	Esofagectomia QT e RT neoadjuvante
	T2
	Muscular
	
	T3
	Adventícia
	
	T4a
	Adjacentes ressecáveis
	
	T4b
	Adjacentes irressecáveis
	Ou M1: paliação
queimação - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
patogenia
Relaxamento transitórios OU hipotonia do EEI
Clínica
· Tipicos (esofágicos): pirose + regurgitação
· Atípicos (extra-esofageanos): tosse, rouquidão, broncoespasmo, PNM
Diagnóstico
· PADRÃO (TÍPICOS): prova terapêutica
· DÚVIDA (atípicos ou refratário): pHmetria 24 horas
· ALARME: endoscopia
· Idade 40* anos
· Disfagia/sangramento
· Perda de peso
Tratamento 
clínico
· Gerais: dieta, elevar cabeceira, perda de peso...
· Medicamentoso: IBP 1x/dia – 4 a 8 semanas
· Falha 1: dobrar dose na 2ª semana
· Falha 2: refratário
cirúrgico 
· INDICAÇÕES:
· Refratário: não responde a IBP
· Recorrente: não vive sem IBP
· Complicado: estenose e úlcera
· EXAMES PRÉ:
· pHmetria ou EDA (+): confirmação (LOS ANGELES C OU D)
· Manometria: escolher a técnica
· TÉCNICA: Fundoaplicatura
· TOTAL: manometria = NORMAL
· TOTAL: Nissen – Válvula com 360
· PARCIAL: manometria = DISMOTILIDADE 
· ANTERIOR: Dor e Thal/ POSTERIOR: Lind e Toupet 
ESÔFAGO DE BARRET
Metaplasia intestinal (ep. pavimentoso estratificado → glandular cilíndrico)
Diagnóstico 
EDA (vermelho salmão)
Classificação
· 
· LONGO: 3 cm
· CURTO: < 3 cm
tratamento
IBP+ seguimento EDA Cirurgia
	METAPLASIA INTESTINAL (SEM DISPLASIA)
	EDA: 3 a 5 anos
	DISPLASIA DE BAIXO GRAU
	EDA: 6-12 meses (ablação endoscópica?)
	DISPLASIA DE ALTO GRAU (CARCINOMA IN SITU)
	Ablação endoscópica (esofagectomia) 
	ADENOCARCINOMA INVASIVO
	Esofagectomia
DOENÇAS DO ESTÔMAGO
· PRODUÇÃO DE ÁCIDO: realizado no fundo gástrico – onde se encontram as células parietais (Bomba H+). Existem três maneiras de estimular a bomba de próton: 
1. ANTRO: 
· CÉLULAS G - produzem gastrina = estimula a bomba de próton
· CÉLULAS D - produção de somatostatina = inibe a produção de gastrina;
2. NERVO VAGO
3. HISTAMINA
· PROTEÇÃO: barreira de mucosa gástrica – muco, HCO3-, renovação celular, fluxo sanguíneo prostaglandinas mantem essa barreira. 
doença ulcerosa PÉPTICA
Lesão na mucosa gástrica ou duodenal 
fisiopatologia
Desbalanço entre os fatores de proteção (barreira mucosa) e de agressão (acidez).
O H. pylori e os AINES são agentes facilitadores da úlcera péptica.
helicobacter pylori – mecanismos de ação
INFECÇÃO DO ANTRO
ATAQUE ÀS CÉLULAS D SOMATOSTATINA GASTRINA (HIPERCLORIDRIA) ÚLCERA PÉPTICA
INFECÇÃO DISSEMINADA 
COMPROMETIMENTO DAS CÉLULAS PARIETAIS HIPOCLORIDRIA BARREIRA MUCOSA ÚLCERA PÉPTICA
AINES – mecanismos de ação
INIBE COX
· 
· COX-1: estimula prostaglandinas 
· COX-2: inflamatória 
Clínica
· DISPEPSIA: azia, plenitude, saciedade precoce
· Dor
· 
· Gástrica: piora com alimentação
· Duodenal: piora 2-3h após alimentação
diagnóstico
· 
· Presunção: jovens e sem alarme
· EDA (padrão-ouro): > 45 ou sinais de alarme (se úlcera gástrica = biópsia)
Tratamento
· TERAPIA DE ANTISSECREÇÃO ÁCIDA POR 4-8 SEMANAS
· Inibidores da bomba de prótons
· Omeprazol 20mg/Esomeprazol 40mg, Pantoprazol 40mg 
· Helicobacter Pylori
· SEMPRE investigar na dispepsia
· Por endoscopia (INVASIVOS): UREASE NA BIÓPSIA/Histologia/Cultura
· Sem endoscopia (NÃO-INVASIVOS): UREIA RESPIRATÓRIA/Sorologia (não no controle de cura) /Ag fecal
· Indicações de erradicação:
· 
· Úlcera péptica
· Dispepsia
· Linfoma MALT
· 
· Erradicação de H. Pylori: 14 dias
· 
· Claritromicina 500 mg 2x/dia
· Amoxicilina 1g 2x/dia
· Omeprazol 20 mg 2x/dia (IBP)
· 
· Controle de cura: 
· 4 semanas após o término do tratamento e não usar sorologia!
· Úlcera gástrica: nova EDA
tratamento cirúrgico
· INDICAÇÕES
· Intratabilidade clínica
· Complicações
	 CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON
	HIPERCLORIDRIA
	Duodenal
	
	II – Corpo gástrico + duodenal
	
	III – Pré-pilórica
	HIPOCLORIDRIA
	I – Pequena curvatura baixa
	
	IV – Pequena curvatura alta
	V – OUTRAS REGIÕES E AINE
SE HIPERCLORIDRIA - Vagotomia antrectomia
· Vagotomia troncular + piloroplastia
· Piloroplastia: o piloro é cortado e suturado, perdendo sua função esfincteriana
· Vagotomia troncular + antrectomia
· Reconstrução do trânsito
· Billroth I (BI): gastroduodenostomia
· Billroth II (BII): gastrojejunostomia + alça aferente
· Vagotomia superseletiva
SE GÁSTRICA - Alguma gastrectomia (câncer?)
· Gástrica I (pequena curvatura baixa – hipocloridria): antrectomia + reconstrução a BI
· Gástrica II (corpo gástrico – hipercloridria) e III (pré-pilórica – hipercloridria): vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução a BII
· Gástrica IV (pequena curvatura alta – hipocloridria): gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de Roux
Complicações da Cirurgia – Síndromes Pós-Gastrectomias
Síndrome de Dumping
Ausência do piloro 
· Dumping Precoce: 15 a 30 minutos após alimentação
· Distensão intestinal
· Sintomas gastrointestinais: dor, náusea, diarreia...
· Sintomas vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor...
· Dumping Tardio: 1 a 3h após alimentação
· Hiperestimulação pancreática aumento de insulina secretada, que sobra!
· Hiperinsulinemia: hipoglicemia!
· TRATAMENTO:
· Medidas dietéticas: Carboidratos, fracionar a dieta, deitar após as refeições
Gastrite por Refluxo Biliar (alcalina)
Ausência do piloro
· Refluxo biliar
· BI e BII (mais comum – uma vez que não exige um movimento peristáltico contrário)
· CLÍNICA: dor contínuo, sem melhora com vômitos
· TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux 
Síndrome da Alça Aferente
	Obstrução da alça aferente, que sofre obstrução,distendendo e causando dor!
· CLÍNICA: dor que piora após alimentação; melhora com vômitos em jato
· TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux
CÂNCER GÁSTRICO
Adenocarcinoma
fatores de risco
DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
· 
· H. Pylori: gastrite crônica atrófica
· Anemia perniciosa
· História família (+); Tabagismo
· 
· Gastrectomia parcial
· Sangue A
classificação
	CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA DE BORRMAN
	I
	Polipoide
	II
	Ulcerado com bordos nítidos
	III
	Ulcerado com bordos não nítidos (mais comum)
	IV
	Infiltrante 
	V
	Nenhum dos demais
	CLASSIFICAÇÃO MICROSCÓPICA DE LAUREN
	SUBTIPO INTESTINAL
	-Diferenciado (estrutura glandular)
- 55-60 ano
- Homem > mulher (2:1)
- Gastrite crônica atrófica
- Mais comum no Brasil
- Estômago DISTAL
- Instabilidade de microsatélites
	SUBTIPO DIFUSO
	- Células em anel de sinete
- Pouco diferenciado, pior prognóstico
- 40-48 anos
- Estômago PROXIMAL
- Relação com grupo sanguíneo A
Clínica
· Assintomático
· Dispepsia com sinais de alarme
· Doença avançada
· Linfonodos à distância
· 
· Virchow: supraclavicular E
· Umbilical: Irmã maria José
· Irish: axilar E
· Blummer: prateleira retal
· Tu Krukenberg: ovários	
Diagnóstico
EDA + biópsia
Estadiamento
· TC: abdome, pelve e tórax
· Metástase à distância
· USG endoscópica
· PADRÃO-OURO para o T
· Avalia o N pré-operatório
· Videolaparoscopia
· Avalia metástase oculta
Tratamento
Ressecção com margem (6 cm, se difuso 8 cm) + linfadenectomia a D2
· TUMOR DISTAL: gastrectomia subtotal + Y de Roux
· TUMOR PROXIMAL: gastrectomia total + Y de Roux
· Adjuvância: T3 e/ou N+ e/ou neoadjuvância 
· Neoadjuvância: N2 (muscular própria) e/ou N+
CÂNCER Gástrico Precoce
Mucosa e submucosa com ou sem linfonodo acometido
TRATAMENTO
Igual ao ADENOCARCINOMA
· TRATAMENTO ENDOSCÓPICO:
· Limitado à mucosa
· Não ulcerado
· Sem invasão linfovascular
· < 2 cm
· Bem diferenciado (intestinal)