Toxicologia Clínica

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Toxicologia Clínica
Prof. Rodrigo Yukio Shiroma Dias
Descrição
A evolução da Toxicologia Clínica como área especializada e sua
importância na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das
intoxicações.
Propósito
A avaliação clínica dos efeitos nocivos decorrentes das interações de
substâncias químicas com o organismo, bem como o diagnóstico
clínico-laboratorial e o direcionamento do tratamento das intoxicações,
faz parte do escopo de uma equipe multidisciplinar, em que o
farmacêutico e o biomédico estão inseridos. Assim, esses profissionais
desempenham papel fundamental para o sucesso terapêutico e a
prevenção das intoxicações.
(...) uma área da medicina que se
fundamenta nos conhecimentos da
Toxicologia para ajudar as pessoas
na manutenção da saúde quando
expostas às substâncias químicas, e
a obterem a cura, quando estiverem
doentes
(OGA; CAMARGO, 2014, p. 601)
Objetivos
Módulo 1
Fundamentos da Toxicologia Clínica
Reconhecer os fundamentos básicos relacionados à Toxicologia
Clínica.
Módulo 2
Intoxicação: sintomas e principais
tratamentos
Identificar os principais sintomas decorrentes de diferentes
intoxicações e os principais procedimentos aplicados no tratamento
do paciente intoxicado.
Módulo 3
Análise toxicológicas de urgência: matrizes e
técnicas
Comparar as matrizes biológicas e as técnicas usualmente
empregadas nas análises toxicológicas de urgência.
Módulo 4
Casos reais de intoxicação
Identificar casos reais de intoxicação.
Com o aumento crescente do uso de substâncias químicas na
sociedade moderna, profissionais que se dedicam à Toxicologia
Clínica exercem papel fundamental para subsidiar a prevenção, o
diagnóstico e o tratamento das intoxicações.
Por isso, neste conteúdo, compreenderemos a importância dessa
disciplina e de seus conceitos que vão nortear os procedimentos
terapêuticos realizados na abordagem inicial do paciente
intoxicado. Apresentaremos as principais síndromes tóxicas que
fomentam a estratégia do diagnóstico clínico dos principais casos
de intoxicação. Abordaremos também os fundamentos básicos das
análises toxicológicas de urgência, como as características dessas
análises: O que procurar? Em qual amostra biológica? Usando qual
método ou técnica? Com que finalidade?
Por fim, exemplificaremos casos reais de intoxicações, nos quais
você exercitará o raciocínio clínico e analítico, integrados na prática
da assistência e da vigilância em saúde, com ênfase nas
intoxicações agudas.
Orientações sobre unidade de medida
Introdução
Orientações sobre unidade de medida
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos
juntos (ex.: 25km) por questões de tecnologia e didáticas. No
entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o
número e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e
demais materiais escritos por você devem seguir o padrão
internacional de separação dos números e das unidades.
1 - Fundamentos da Toxicologia Clínica
Ao �nal deste módulo, esperamos que você reconheça os fundamentos básicos relacionados
com a Toxicologia Clínica.
Objetivos e �nalidades da Toxicologia
Clínica
Para começar a compreender a temática, citaremos uma definição
contemporânea que considera que a Toxicologia Clínica é:
Mas o conceito que ela sugere precisa ser aprofundado para responder
a algumas questões que veremos a seguir.
Quais são os objetivos da Toxicologia Clínica?
Dentre eles podemos destacar:
Prevenir exposições a substâncias químicas potencialmente
tóxicas.
Identificar e avaliar quais os efeitos das substâncias químicas no
organismo humano, e com isso implementar o diagnóstico clínico.
Utilizar métodos seguros que possibilitem o tratamento e a cura
do paciente intoxicado.
Produzir dados de interesse epidemiológico envolvendo
intoxicações.
Quem exerce a Toxicologia Clínica?
O profissional com estudos nessa área que aplica e emprega seu
conhecimento para cumprir os objetivos propostos poderá, então, ser
reconhecido como toxicologista clínico. Sabemos que, na prática, a
Toxicologia Clínica implica assumir muitas funções e atribuições. Por
isso, necessita das contribuições dos demais profissionais da saúde
(enfermeiros, farmacêuticos, biomédicos e médicos). Com esse
entendimento, surgiram no Brasil os Centros de Informação e
Assistência Toxicológica (Ciat). Entenda o que são essas unidades, de
que forma elas se integram, sua composição e seu objetivo:
Integração
Esses centros são integrados pela Rede Nacional de Centros de
Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat), criada em
2005 pela RDC nº 19, coordenada pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa).
Composição
Essa rede é composta por 36 Ciat, que funcionam em hospitais
universitários, secretarias estaduais e municipais de saúde e
fundações de 19 unidades federadas.
Objetivo
Os Ciat têm como objetivo fornecer informações toxicológicas,
assim como o diagnóstico, o tratamento e o registro dos casos
de intoxicação e envenenamento provocados por agrotóxicos,
medicamentos, cosméticos, domissanitários, produtos químicos
industriais, metais, plantas tóxicas, animais peçonhentos e
quaisquer outras substâncias potencialmente agressivas para o
ser humano.
Saiba mais
Os centros mantêm um serviço de plantão 24 horas para atender, por
telefone e em serviços hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS),
às demandas sobre intoxicações. Os serviços são prestados em caráter
de emergência e urgência aos profissionais de saúde que necessitam
orientação para o atendimento dos casos e à população em geral. O
Disque-Intoxicação atende pelo número 0800-722-6001. A ligação é
gratuita, e o usuário é atendido por uma das 36 unidades da Renaciat. A
ligação é transferida para o Ciat mais próximo da região de onde a
chamada foi originada. Os 36 centros estão preparados para receber
ligações de longa distância, 24 horas por dia, sete dias por semana,
durante todo o ano.
Quais substâncias são tóxicas?
Retrato de Paracelso (1493-1541).
Uma figura de grande importância na medicina, assim como na história
da ciência, Paracelso (1493-1541) desenvolveu estudos, revolucionários
na época, envolvendo a toxicologia e a terapêutica. Vários de seus
princípios permanecem ainda com validade, principalmente seu
postulado mais conhecido: todas as substâncias são venenos, não há
nenhuma que não seja um veneno. A dose correta diferencia o veneno
do remédio. Ou seja, podemos afirmar, categoricamente, que todas as
substâncias, dependendo da dose de exposição, são potencialmente
tóxicas.
Conceitos relacionados à Toxicologia
Clínica
Antes de nos aprofundarmos na abordagem clínica, é importante
revermos alguns termos muito importantes na área da Toxicologia.
Vamos lá?
Mão na massa
Questão 1
“É toda substância química capaz de produzir efeitos nocivos ao
interagir com um organismo vivo, desde a alteração de uma de suas
funções até sua morte.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa A está correta.
Grande parte das substâncias consideradas agentes tóxicos é
exógena, ou seja, não apresenta papel fisiológico conhecido, sendo

A Agente tóxico ou toxicante
B Veneno
C Ação tóxica
D Intoxicação
E Toxicidade
denominadas xenobióticos. Consideramos xenobióticos todas as
substâncias químicas estranhas a nosso organismo.
Questão 2
“Diz respeito a mistura de substâncias de origem biológica (animal
ou vegetal) capaz de causar alterações nocivas a órgãos ou
sistemas de organismos vivos quando interage com eles.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa C está correta.
Denominamos toxina o componente bioativo que pode ser isolado a
partir de uma secreção tóxica (veneno), apresentando atividade
biológica capaz de alterar mecanismos fisiológicos. Quando a
Toxicologia Clínica trata pacientes que sofreram exposição a
venenos, é utilizado o termo envenenamento.
Questão 3
“Contato do indivíduo com um agente tóxico, por qualquer via de
introdução,interna ou externa, que possa ocasionar ou não uma
intoxicação.”
Essa definição corresponde a qual termo?
A Toxicante
B Ação tóxica
C Veneno
D Toxicidade
E Intoxicação
Parabéns! A alternativa E está correta.
Podemos considerar exposição todo e qualquer contato que o
indivíduo venha a ter com o agente tóxico seja por via interna ou
externa ainda que não leve a um quadro de intoxicação.
Questão 4
“É a capacidade de uma substância de produzir danos aos
organismos vivos que sofreram a exposição.”
Essa definição corresponde a qual termo?
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicidade
E Exposição
A Veneno
B Intoxicação
C Ação tóxica
D Toxicidade
E Toxicante
Parabéns! A alternativa D está correta.
A toxicidade de uma substância é a característica de ser nociva ao
organismo que é exposto a ela. Note que a toxicidade diz respeito
apenas ao fato ser nociva, mas o quanto varia de uma substância
para a outra.
Questão 5
“É a maneira pela qual o agente tóxico provoca os efeitos nocivos
ao organismo.”
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa B está correta.
A ação tóxica está relacionada com a toxicocinética e dinâmica do
agente tóxico. São os mecanismos da substância que levam ao
efeito tóxico que ela produz.
Questão 6
“Conjunto de sinais e sintomas que demonstra o desequilíbrio
orgânico promovido pela ação de uma substância química após a
exposição.”
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicante
E Toxicidade
Essa definição corresponde a qual termo?
Parabéns! A alternativa C está correta.
A intoxicação é revelada pelos sintomas apresentados pelo
paciente ou ainda através do diagnóstico laboratorial. As
intoxicações podem ser classificadas, cronologicamente, em
agudas e crônicas, de acordo com o número e frequência da
exposição do indivíduo ao agente tóxico. A intoxicação aguda
ocorre quando o indivíduo é exposto uma única vez ou várias vezes
dentro de um período de 24 horas. Já a modalidade crônica é
resultado de exposições repetidas ao agente tóxico, por um período
prolongado, de meses ou anos. Além disso, podemos classificar as
intoxicações em intencionais, acidentais e ocupacionais. Vejamos
alguns exemplos para fixarmos esses termos:
•Intoxicação intencional: Um jovem, com histórico de
depressão, ingere grande quantidade de medicamentos
psicotrópicos com o objetivo de cometer suicídio;
•Intoxicação acidental: Uma criança, por descuido dos pais,
acidentalmente ingere um saneante domissanitário em sua
residência;
•Intoxicação ocupacional: Um trabalhador rural, deixa de
utilizar os EPIs (equipamentos de proteção individual), e
acaba sendo exposto a agrotóxicos enquanto aplica este
praguicida na lavoura.
A Veneno
B Ação tóxica
C Intoxicação
D Toxicante
E Toxicidade
Outros dois conceitos importantes que precisamos relembrar são os
conceitos de fármaco e droga.
Veja a seguir!
Fármaco
Toda substância de
estrutura química
definida, capaz de
modificar o sistema
fisiológico ou estado
patológico, sempre em
benefício ao organismo
receptor.
Droga
Toda substância capaz
de modificar o sistema
fisiológico ou estado
patológico, utilizada
com ou sem a intenção
de benefício do
organismo receptor.
Estamos acostumados a utilizar o termo droga para nos referirmos a
drogas de abuso, mas o conceito acadêmico é diferente. Para
entendermos melhor a diferença entre fármaco e droga tomamos como
exemplo a seguinte comparação: a Cannabis sativa (maconha) por
definição seria uma droga enquanto o seu principal constituinte, o Δ-9-
tetraidrocanabinol, um fármaco.
Fases da intoxicação
Didaticamente, para entendermos mais a fundo os fatores que
influenciam o processo patológico da intoxicação, podemos dividi-la em
quatro fases:
Fase de exposição
Nessa fase, ocorre efetivamente o contato do indivíduo com o
toxicante. Devemos considerar a via de introdução (oral, cutânea,
pulmonar), as propriedades físico-químicas e a dose ou a
concentração do agente tóxico, a frequência e a duração dessa
exposição e a sensibilidade de cada indivíduo a determinada
substância química. Todos esses fatores determinam a
quantidade do xenobiótico que estará disponível para absorção.
Fase toxicocinética

Essa etapa envolve os processos de absorção, distribuição,
armazenamento, biotransformação e excreção das substâncias
químicas. Devemos levar em conta, especialmente, as
propriedades físico-químicas dos agentes tóxicos que vão
determinar o grau de acesso aos órgãos-alvo, bem como a
velocidade com que serão eliminados do organismo. Esses
fatores condicionam a biodisponibilidade dos xenobióticos, ou
seja, como essa substância se movimenta no organismo.
Fase toxicodinâmica
É a fase em que ocorre a interação, em nível molecular, entre o
agente tóxico e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos,
causando um desequilíbrio fisiológico e o aparecimento de sinais
clínicos e sintomas.
Fase clínica
Nessa fase, ocorre o aparecimento das manifestações clínicas
resultantes dos efeitos nocivos provocados pela interação do
agente tóxico com o organismo. Ou seja, é a fase em que surgem
os sintomas, ou ainda alterações patológicas, que são detectadas
mediante provas diagnósticas (exames laboratoriais). Nesse
contexto, o efeito tóxico pode ser local ou sistêmico.
Local
É produzido onde ocorre o primeiro contato entre o agente tóxico e o
organismo.
Sistêmico
É produzido em local distante do sítio de penetração do toxicante.
Como exemplo de efeito tóxico local e sistêmico, podemos citar o gás
sulfídrico.
Exemplo
Também conhecido como sulfeto de hidrogênio, usualmente encontrado
nas indústrias petrolíferas. Trata-se de um gás incolor, inflamável e de
odor desagradável, que causa irritação na pele, nos olhos e nas
mucosas do trato respiratório superior (efeito local) e que, após ser
absorvido nos pulmões e distribuído, provoca depressão do sistema
nervoso central (efeito sistêmico): sonolência, fadiga, desmaio e até
morte.
Prevenção e vigilância das
intoxicações
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as intoxicações,
acidentais, ocupacionais ou intencionais, são importantes causas de
agravos à saúde. Estima-se que 1,5% a 3% da população intoxicam-se
todos os anos. Para o Brasil, isso representa, aproximadamente,
4.800.000 casos novos a cada ano, dos quais 0,1% a 0,4% das
intoxicações resulta em óbito (ZAMBOLIM et al., 2008).
O Sistema Nacional de Informações Tóxico-farmacológicas (Sinitox)
compila as informações dos 36 Ciat, constituindo-se na principal fonte
de dados sobre as intoxicações em território nacional. A partir dessas
informações, a toxicovigilância recomenda e adota as medidas de
prevenção e controle, além de contribuir para o planejamento, a
organização e a operacionalização dos serviços destinados à atenção à
saúde da população relacionada com as exposições às substâncias
químicas.
Diminuir o acesso a substâncias tóxicas é uma medida que tem se
mostrado eficiente para reduzir o número de intoxicações e de mortes.
Saiba mais
O Ato no 54, de 9 de outubro de 2012, do Ministério da Agricultura e
Abastecimento, cancelou o registro do produto Temik 150, único produto
disponível no país contendo aldicarb, principal componente do
chumbinho, raticida ilegal, responsável por inúmeros casos de
intoxicação.
No Brasil, as principais substâncias envolvidas em casos de intoxicação
exógena são os medicamentos. Vários fatores favorecem as
intoxicações medicamentosas:
Dificuldade no entendimento da receita ou da posologia prescrita.
Prescrição indiscriminada (especialmente de ansiolíticos e
antidepressivos).
Automedicação.
Armazenamento inadequado nos domicílios, o que facilita o
acesso de crianças e pessoas com desequilíbrio emocional.
A falsa ideia de que medicamentos fitoterápicos e homeopáticos
são inofensivos e não apresentam contraindicações.
Com o objetivo de controlar a disponibilidade dos medicamentos, tanto
para o público infantil quanto parao público adulto, podemos utilizar
estratégias de prevenção, como embalagem de segurança para
proteção das crianças e venda de medicamentos fracionados, ou seja,
em menor quantidade (RDC no 80, de 11 de maio de 2006), para evitar a
manutenção de estoque de medicamentos na residência, a chamada
“farmacinha de casa”. Além disso, como profissionais da área da saúde,
cumprimos papel importante, abordando temas que deveriam ser mais
debatidos na sociedade, como:
 Primeiro
Prescrição racional e orientação aos pacientes e
familiares em relação aos riscos de intoxicação e
efeitos adversos, especialmente dos psicotrópicos.
 Segundo
Assistência farmacêutica presente e adequada nos
programas e nas Estratégias de Saúde na Família
(ESF).
 Terceiro
Orientação à população quanto ao descarte dos
medicamentos, vencidos ou não usados, com base
L i d P líti N i l d R íd Sólid
A frequência das exposições a substâncias químicas está relacionada
diretamente à disponibilidade desses produtos no mercado. Nesse
cenário, notamos que, em nosso país, a vigilância das intoxicações
ainda se desenvolve de modo mais lento, não acompanhando
proporcionalmente o crescimento das indústrias químicas.
Para que a toxicovigilância seja efetiva, é necessária uma integração
das atuações governamentais de controle, prevenção e vigilâncias
epidemiológica, sanitária e ambiental. Além disso, as vigilâncias
necessitam dos sistemas de informação em saúde eficientes e
alimentados pelos Ciat, para realizar suas ações de detecção de agravos
à saúde e à prevenção de danos.
Por fim, profissionais inseridos no contexto da
Toxicologia Clínica serão essenciais para subsidiar as
medidas de controle e as ações de promoção de saúde
e bem-estar da população brasileira.
Conceitos e aplicações da Toxicologia
Clínica – verdadeiro ou falso
Veja a seguir algumas questões sobre os fundamentos e as aplicações
da Toxicologia Clínica que serão apresentadas pelo especialista Rodrigo
Dias no formato de falso ou verdadeiro:
na Lei da Política Nacional de Resíduos Sólidos,
aprovada em agosto de 2010.

Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Em relação às bases conceituais da Toxicologia Clínica, assinale a
afirmativa correta.
Parabéns! A alternativa D está correta.
O atendimento do paciente exposto ao toxicante ou do intoxicado,
para prevenir ou diagnosticar a intoxicação e a aplicação de uma
A
A Toxicologia Clínica estuda os efeitos nocivos
causados, exclusivamente, pela interação de
substâncias químicas contaminantes do meio
ambiente (água, ar, solo) com o organismo humano.
B
A Toxicologia Clínica somente será desempenhada
por médico clínico-geral em unidades de
emergência de hospitais credenciados pela Rede
Nacional de Centros de Informação e Assistência
Toxicológica (Renaciat).
C
Os efeitos tóxicos provocados por substâncias
químicas presentes no ambiente de trabalho com os
indivíduos a elas expostas é exclusivamente objeto
de estudo da Toxicologia Clínica.
D
A Toxicologia Clínica tem como objetivo o
diagnóstico, o tratamento e a prevenção das
intoxicações. É considerada uma área
multidisciplinar, podendo ser exercida por diversos
profissionais da área da saúde, especialmente os
que integram os Centros de Informação e
Assistência Toxicológica (Ciat).
E
Os efeitos tóxicos provocados por medicamentos e
cosméticos decorrentes de uso inadequado ou da
suscetibilidade individual é o principal objeto de
estudo da Toxicologia Clínica.
terapêutica específica, é de competência dos profissionais da área
da saúde que se dedicam à Toxicologia Clínica, em especial os
integrantes dos Ciat.
Questão 2
Com base nos conhecimentos adquiridos sobre as fases da
intoxicação, julgue os itens a seguir:
I – O desequilíbrio fisiológico provocado pela interação do toxicante
com sítios, específicos ou não, dos órgãos-alvo é observado na fase
de exposição.
II – O diagnóstico clínico do paciente intoxicado ocorre
simultaneamente a ou após o aparecimento de sinais clínicos e
sintomas, correspondendo à fase clínica da intoxicação.
III – A primeira fase da intoxicação se dá a partir da movimentação
do xenobiótico no organismo do indivíduo exposto.
IV – Alterações moleculares e bioquímicas nos sítios de ação do
agente tóxico são resultantes da terceira fase da intoxicação, a
toxicodinâmica.
Estão corretos somente os itens:
Parabéns! A alternativa E está correta.
De maneira bem simplificada, podemos definir que a intoxicação é a
manifestação dos efeitos tóxicos, ou seja, um processo patológico
A I e IV.
B I e II.
C III e IV.
D II e III.
E II e IV.
desencadeado por substâncias químicas, geralmente exógenas,
que, após entrar em contato com o organismo (fase de exposição),
deslocam-se até o sítio de ação (fase toxicocinética), onde
provocam um desequilíbrio fisiológico (fase toxicodinâmica). Esse
processo é evidenciado pelo aparecimento de sinais clínicos e
sintomas, a última fase da intoxicação.
2 - Intoxicação: sintomas e principais tratamentos
Ao �nal deste módulo, esperamos que você identi�que os principais sintomas decorrentes de
diferentes intoxicações e os principais procedimentos aplicados no tratamento do paciente
intoxicado.
Abordagem emergencial do paciente
intoxicado
Partindo da premissa que considera que:
Tratar o paciente, não o
veneno, continua a ser o
princípio básico e importante
da Toxicologia Clínica.
(GOODMAN; GILMAN, 2010, p. 1746)
Podemos concluir que a equipe multiprofissional de saúde deve estar
preparada para tratar de forma imediata o paciente, e não o agente
tóxico. Isso não quer dizer que esses profissionais não tenham que se
informar sobre o agente causador e sobre a existência de antídotos.
Porém, se a busca do antídoto ocorre em primeiro lugar, o quadro do
paciente pode ser agravado.
Quando devemos suspeitar de intoxicação?
Alguns fatores indicam a ocorrência de intoxicação. Vejamos alguns
deles a seguir.
Aparecimento repentino de sintomas, sem motivo evidente,
com história incoerente, principalmente se existir histórico de
intoxicação.
Casos em que o paciente foi encontrado inconsciente ao lado
de embalagens e frascos de medicamentos ou produtos
tóxicos.
Quando nos deparamos com casos em que o paciente
apresenta sintomas estranhos ou obscuros, como delírio,
alucinação, depressão neurológica, secura da boca ou
hipersalivação, miose (constrição da pupila) ou midríase
(dilatação da pupila).
Nos casos em que os sinais clínicos e sintomas estejam
presentes em mais de uma pessoa (intoxicação coletiva).
Avaliação clínica pré-hospitalar
Acompanhe agora o passo a passo que deve ser seguido no processo
de avaliação clínica pré-hospitalar:
Passo 1
O primeiro passo do atendimento pré-hospitalar de um paciente
intoxicado é realizar um breve exame físico, a fim de identificar as
ações imediatas necessárias para estabilizar o indivíduo e evitar
a piora clínica. Portanto, nesse momento, é importante checar a
função cardiorrespiratória (Tem pulso? Está respirando?).
Passo 2
Em seguida, deve-se ligar imediatamente para o Ciat, para tomar
conhecimento de outras medidas específicas.
Passo 3
Após essas ações, é importante diminuir o contato da pessoa
com o agente tóxico, principalmente se a exposição for cutânea.
Por último, devem-se retirar as roupas contaminadas e lavar a
região exposta com água corrente, enquanto se providencia o
transporte ao serviço médico próximo. Se o agente causal for um
gás toxico, deve-se remover o paciente da área de exposição para
um ambiente arejado.
Avaliação clínica hospitalar
No ambiente hospitalar, a primeira abordagem do paciente intoxicado
segue os mesmos protocolos de todo paciente grave, ou seja, inicia-se
pela avaliação detalhada das funções cardíaca, respiratória e
circulatória e pela avaliação do estado neurológico do paciente. Nessa
abordagem, os sinais clínicos que geralmente precedem a parada
cardiorrespiratória podem ser reconhecidose tratados. Após a
estabilização do paciente, divide-se a avaliação em duas etapas, que
ocorrem simultaneamente: a anamnese e o exame clínico.
Anamnese (histórico da exposição)
Anamnese é uma entrevista objetiva na qual procuramos obter
informações sobre o paciente e sobre a substância química
potencialmente tóxica.
Atenção
É importante pontuar que as informações repassadas aos profissionais
de saúde podem ser falsas ou omitidas, principalmente em situações
constrangedoras, como tentativas de suicídio e uso de drogas ilícitas, ou
comprometedoras, como violência praticada contra terceiros
(abortamento, maus-tratos e tentativa de homicídio).
Durante a anamnese, devem-se abordar informações sobre:
 O paciente
Saber sobre condição de saúde atual e pregressa,
histórico de doenças, medicações em uso,
tentativas de suicídio anteriores, profissão, uso de
drogas e gravidez.
 O agente tóxico suspeito
Saber qual foi a substância utilizada e a quantidade.
Sempre que possível, solicitar que os
acompanhantes tragam os frascos ou as
embalagens e perguntar sobre a procedência do
produto, se pode ser um produto clandestino, por
exemplo.
 O tempo decorrido entre a exposição ao
toxicante e os primeiros sintomas
Verificar qual foi o horário da exposição e por
quanto tempo a substância foi utilizada, nos casos
de exposições repetidas.
 O local
Verificar onde ocorreu a exposição e se foram
encontrados frascos, embalagens, seringas ou
cartelas de comprimidos próximos ao paciente.
Questionar quais medicamentos são utilizados
pelos familiares ou pela pessoa e onde o indivíduo
foi encontrado. Também é útil saber se foi
t d l t d d did fi d
Exame clínico
É a principal ferramenta que utilizamos para analisar os sintomas do
paciente e estabelecer o diagnóstico de intoxicação aguda,
especialmente na identificação de síndromes tóxicas.
Veremos a seguir os sinais e sintomas das principais síndromes
toxicológicas e os possíveis agentes causadores.
Síndromes tóxicas
Síndrome tóxica é o conjunto de sintomas produzidos por determinado
grupo de substâncias químicas. A análise minuciosa desses sinais clínicos
tem a finalidade de facilitar a identificação da substância tóxica envolvida,
sendo fundamental para as decisões clínicas, epidemiológicas e sanitárias.
Síndrome anticolinérgica
Sinais clínicos: midríase, taquicardia, rubor facial, pele e
boca secas, diminuição das secreções, constipação,
retenção urinária, agitação psicomotora e alucinação.
Agentes causadores: atropina, escopolamina (hioscina),
espécies de plantas do gênero Datura (zabumba ou saia-
branca), anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e
toxina botulínica.
Síndrome colinérgica
encontrada alguma carta de despedida, a fim de
identificar possíveis casos de tentativa de suicídio.
 O motivo
Identificar a circunstância da exposição, já que é de
extrema importância saber se foi tentativa de
suicídio, homicídio, acidente, abuso de drogas ou
ocupacional.
Sinais clínicos: miose, bradicardia, incontinência fecal e
urinária, sudorese, sialorreia, aumento da secreção
brônquica, convulsões, coma e morte por insuficiência
respiratória.
Agentes causadores: inseticida organofosforado
(Malation e Paration), inseticida carbamato (Propoxur,
Carbofuran, Adicarb).
Síndrome sedativo-hipnótica
Sinais clínicos: sonolência, torpor, hipotermia, hipotensão,
depressão respiratória e neurológica, bradicardia e coma,
miose ou midríase.
Agentes causadores: etanol, barbitúrico,
benzodiazepínico e outros sedativo-hipnóticos.
Síndrome narcótica
Sinais clínicos: miose, hipotensão, depressão neurológica
e respiratória.
Agentes causadores: ópio, morfina, codeína e outros
opioides.
Síndrome adrenérgica
Sinais clínicos: agitação, delírio, alucinação visual e/ou
auditiva, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese,
midríase, convulsão, disritmia cardíaca e distúrbios
neurológicos.
Agentes causadores: cocaína, anfetamina, efedrina,
cafeína, entre outros.
Síndrome extrapiramidal
Sinais clínicos: crise oculógira, que é quando os olhos
são forçosamente desviados para cima, contração
involuntária dos músculos, espasmos musculares e
parkinsonismo.
Agentes causadores: antipsicóticos (clorpromazina,
levomepromazina, haloperidol e metoclopramida).
Síndrome serotoninérgica
Sinais clínicos: distúrbios do trato gastrointestinal
(náusea, vômito e diarreia), anorexia, hipertensão,
hipertermia, taquicardia, midríase, delírio, alucinação,
agitação, convulsão e disritmia cardíaca.
Agentes causadores: antidepressivos inibidores da
recaptação de serotonina (ISRS- fluoxetina, sertralina,
venlafaxina, citalopram, entre outros) e drogas de abuso,
como o êxtase-MDMA.
Sialorreia
Excesso de saliva.
MDMA
3,4-metilenodioximetanfetamina.
A compreensão de cada síndrome toxicológica vai
além da mera memorização dos sintomas. Nesse
contexto, podemos colocar em prática o raciocínio
clínico no qual levamos em conta a toxicodinâmica dos
agentes tóxicos.
Sabemos que a depressão, em parte, é causada por um deficit da
transmissão sináptica de serotonina em determinados locais do
cérebro. A fluoxetina age inibindo a recaptação de serotonina nos
neurônios serotoninérgicos, causando um acúmulo desse
neurotransmissor na fenda sináptica, o que, consequentemente,
aumenta a disponibilidade e a probabilidade de a serotonina interagir
com seus respectivos receptores.
Administração adequada Superdosagem
Quando administrado
em doses terapêuticas,
esse fármaco normaliza
a transmissão
serotoninérgica nos
pacientes depressivos,
promovendo a
regulação do sono, o
humor, o apetite e as
emoções.
Em casos de
intoxicação aguda
(administração em
sobredose), ocorre uma
hiperestimulação dos
receptores de
serotonina, causando
um desequilíbrio
homeostático
neurológico.
Desequilíbrio homeostático neurológico
Esse desequilíbrio é caracterizado pelo aparecimento da síndrome
serotoninérgica, caracterizada por insônia, irritabilidade, agitação,
convulsões, alucinações, anorexia etc.
Exames complementares
Dependendo do agente tóxico causal, podemos solicitar exames
laboratoriais, em especial os que avaliam as funções hepáticas:
aspartato-aminotransferase (AST), alanina-aminotransferase (ALT),
gama-glutamil-transpeptidase (GGT), fosfatase-alcalina (FA), e as
funções renais: ureia e creatinina.
Exemplo
A intoxicação aguda por paracetamol é um exemplo prático no qual
podemos observar uma elevação acentuada na atividade sérica das
transaminases hepáticas, ALT e AST, em razão do efeito tóxico desse
fármaco sobre os hepatócitos. Além disso, diversos fármacos podem
apresentar nefrotoxicidade, quando administrados de maneira crônica,
promovendo o aumento dos níveis séricos de creatinina e ureia, como
os anti-inflamatórios não esteroides.
Essas provas diagnosticadas devem ser monitoradas, em especial nos
pacientes com intoxicações moderadas ou graves, pois o fígado e os
rins são órgãos de eliminação e depuração da maioria dos toxicantes.

Exames de imagem (raios X, tomografia, endoscopia e ressonância
magnética), eletrocardiograma (ECG) e outros exames bioquímicos
também podem ser requeridos, conforme o agente causal envolvido. Os
exames específicos são as análises toxicológicas, que estudaremos
detalhadamente mais à frente.
Tratamento
Além da terapia sintomática, a fim de estabilizar as funções vitais e
prevenir sequelas e complicações, o tratamento envolve medidas
específicas, que devem considerar o agente tóxico envolvido e sua
toxicidade, bem como o tempo decorrido entre a exposição e o
atendimento. Os procedimentos terapêuticos de descontaminação,
administração de antídotos e técnicas de eliminação serão abordados a
seguir.
Descontaminação
Essa medida tem como principal objetivo impedir ou diminuir a
absorção de substâncias químicas pelo organismo. Quando a exposição
ocorre pela via cutânea ou ocular, procede-se à descontaminação da
área atingida com água corrente ou sorofisiológico por 15 minutos. Em
se tratando de exposição por via oral (ingestão), adotam-se dois
métodos que são utilizados para a descontaminação gástrica,
consecutivamente:
Lavagem gástrica (LG)
Apesar de associar-se a riscos importantes e de exigir equipe
capacitada e ambiente hospitalar, a LG ainda é comumente
realizada e indicada por profissionais de saúde. Deve-se
considerá-la quando o paciente tiver ingerido dose volumosa do
toxicante ou quando o agente causar retardo do esvaziamento
gástrico. Deve-se realizá-la até duas horas após a ingestão. Após
esse período, sua eficácia é duvidosa. Na presença de depressão
neurológica, convulsões e coma, as vias aéreas devem ser
protegidas antes do procedimento (intubação traqueal). Essa
medida é contraindicada em caso de ingesta de cáusticos e
solventes voláteis, em razão da maior possibilidade de lesão da
mucosa digestiva e pneumonia aspirativa, respectivamente.
Carvão ativado (CA)
O CA é produzido a partir de matéria vegetal orgânica (madeira),
que é pulverizada e aquecida (600ºC a 900ºC), sendo
posteriormente “ativado” com vapor quente, para aumentar sua
superfície de contato, o que o torna capaz de adsorver grande
número de substâncias químicas. Em resumo, o CA se complexa
às moléculas das substâncias químicas e previne sua absorção
em nível gastrointestinal.
Usualmente, é administrado por via oral ou sonda nasogástrica,
após a LG, em dose única ou múltipla, até duas horas após a
exposição. Em alguns casos particulares, pode ser administrado
algumas horas após a exposição, especialmente quando a
substância química envolvida apresenta recirculação êntero-
hepática ou diminui a motilidade gastrointestinal (p. ex.:
carbamazepina, fenitoína, amitriptilina e fenobarbital). Essa
técnica é contraindicada quando há risco de hemorragia e
perfuração gastrintestinal, em caso de ingesta de cáusticos,
solventes voláteis, etanol, metanol, cianeto, ácidos inorgânicos e
metais, pois são substâncias pouco adsorvidas pelo CA.
Atenção
Nos dias atuais, não é recomendada, rotineiramente, a indução de
vômitos como medida de suporte nas intoxicações agudas, uma vez que
não há evidências de que essa medida melhore a evolução de pacientes
intoxicados. Além disso, se utilizarmos esse procedimento, poderemos
interferir na eficácia de outros métodos de descontaminação, como o
uso do CA.
Técnicas de depuração de agentes
tóxicos
São medidas utilizadas para favorecer a eliminação de substâncias
tóxicas que já foram absorvidas, do sangue e dos tecidos. Acompanhe
alguns exemplos a seguir.
Indicação
Casos severos de intoxicação, agentes tóxicos que produzem efeitos
tardios graves e casos em que a taxa normal de eliminação do paciente
se encontra prejudicada, seja por patologia prévia, seja por idade de
risco (crianças e idosos).
Metótodos mais empregados
Temos como os métodos mais empregados a diurese forçada, a
manipulação do pH urinário e a eliminação extracorpórea de agentes
tóxicos. Vejamos, a seguir, um pouco mais sobre eles.
Diurese forçada
A eliminação de grande parte das substâncias químicas é realizada
pelos rins; portanto, se aumentarmos o fluxo urinário (diurese),
poderemos amplificar a eliminação de substâncias cuja depuração é
dependente da excreção renal. Para isso, administramos cristaloides
(sorbitol), que alteram o gradiente de concentração urinário, diminuindo
o tempo de meia-vida e o nível plasmático de algumas substâncias,
como o fenobarbital e a teofilina.
Manipulação do pH urinário
A urina pode ser alcalinizada ou acidificada para ionizar a molécula do
toxicante e reduzir sua reabsorção em nível dos túbulos renais.
Relembrando
Relembrando alguns conceitos da toxicocinética: a substância que se
encontra em sua forma não ionizada (apolar) apresentará a capacidade
de atravessar as membranas e, por consequência, de ser absorvida ou
reabsorvida no compartimento em que se encontra, por exemplo nos
rins, e retornar para a corrente sanguínea. Quando uma substância se
encontra ionizada (forma polar), será mais solúvel em meio aquoso e,
portanto, mais facilmente eliminada junto com a urina. Então, podemos
concluir que uma urina com pH 8,0 aumenta a excreção renal de
substâncias ácidas, que estarão predominantemente em sua forma
iônica, por exemplo fenobarbital e ácido acetil salicílico. Já com urina de
pH ácido, aumenta-se a excreção de substâncias de caráter alcalino,
como anfetaminas, cocaína e outras.
Eliminação extracorpórea de agentes tóxicos
Para favorecer a eliminação de toxicantes que já sofreram absorção,
também podem ser empregadas — em casos mais graves e quando
possível — a hemodiálise e a hemoperfusão. Esses procedimentos são
clinicamente indicados se os níveis dos agentes tóxicos forem
potencialmente letais ou se as funções vitais do paciente, em especial a
renal, estiverem comprometidas.
Hemodiálise
A hemodiálise é um procedimento pelo qual uma máquina filtra o sangue e
remove impurezas e substâncias nocivas, endógenas ou exógenas. Nesse
processo, ocorre a difusão do agente tóxico (exógeno) através de uma
membrana semipermeável dialítica, do sangue para o fluido de diálise. É
empregada para remoção de substâncias de baixo peso molecular ou
pouca ligação às proteínas plasmáticas.
Hemoperfusão
Na hemoperfusão, ocorre a passagem do sangue através de uma coluna de
carvão ativado que se liga ao agente tóxico e promove sua retirada do
compartimento sanguíneo. É aplicada para eliminar substâncias que
apresentem alto grau de ligação proteica.
Pessoa em equipamento de hemodiálise.
Vimos que o atendimento inicial do paciente intoxicado envolve uma
abordagem sistemática constituída por: anamnese, exame clínico e
medidas terapêuticas genéricas de estabilização e descontaminação,
conforme o fluxograma a seguir:
Fluxograma da abordagem inicial do paciente intoxicado.
Avaliação e abordagem clínica do
paciente intoxicado
Agora que compreendemos o fluxograma da abordagem inicial do
paciente intoxicado, o especialista Rodrigo Dias discorrerá sobre cada
uma das etapas.
Antídotos
Após a realização do tratamento de suporte e sintomático inicial,
podemos instituir um tratamento mais específico e direcionado para
anular os efeitos tóxicos causados pelo toxicante. Nesse contexto, os
antídotos são substâncias que atuam no organismo, neutralizando ou
diminuindo ações ou efeitos de outras substâncias químicas. A

utilização dos antídotos não é a primeira escolha a ser tomada na
maioria dos episódios de intoxicação.
Já vimos que a maior parte das intoxicações pode ser
tratada apenas com medidas de suporte e
sintomáticas, porém algumas situações exigem a
administração de antídotos e, às vezes, de
medicamentos específicos.
É sempre bom lembrar que os antídotos compõem um arsenal
terapêutico bastante limitado em face dos milhões de substâncias às
quais o organismo humano pode estar exposto. Além disso, muitos
podem ocasionar reações adversas, por isso, antes da administração,
devemos sempre avaliar a relação risco-benefício terapêutico. A seguir,
veremos os principais antídotos utilizados na terapêutica emergencial:
Quadro: Antídotos mais comumente utilizados no atendimento do paciente intoxicado.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Após a estabilização do paciente com suspeita de intoxicação, o
próximo passo é estabelecer o diagnóstico clínico para a
implementação do tratamento. Em relação à investigação clínica,
assinale a alternativa correta:
A
A anamnese, entrevista informal que o profissional
da saúde realiza com o objetivo de identificar os
sintomas do paciente, as circunstâncias da
exposição e o possível agente causal, não contribui
para o diagnóstico do paciente.
B
O exame clínico é o tratamento sintomático e de
suporte do paciente quando este dá entrada no
serviço de emergência.
Parabéns! A alternativa C está correta.
Alguns aspectos são extremamente importantes no diagnósticodo
paciente intoxicado, sendo o principal deles a identificação
sindrômica. A correlação entre os sinais e sintomas apresentados
pelo indivíduo exposto com o mecanismo de ação do toxicante
estabelece o nexo de causalidade e contribui para o sucesso
terapêutico.
Questão 2
Em relação às medidas de descontaminação gástrica realizadas
durante o tratamento do paciente intoxicado, assinale a alternativa
correta:
C
Sinais clínicos e sintomas apresentados pelo
paciente, quando agrupados, podem caracterizar
uma síndrome toxicológica. A identificação desses
sinais e sintomas, e, por consequência, do agente
causal envolvido, é essencial para o diagnóstico e o
tratamento efetivo do paciente.
D
As síndromes toxicológicas não auxiliam na
identificação do agente tóxico causador, pois são
inespecíficas e podem ser confundidas com os
sintomas de outras patologias basais do paciente.
E
A síndrome narcótica é causada pela exposição do
indivíduo às substâncias estimulantes do sistema
nervoso central (SNC), como cocaína, cafeína e
anfetamina.
A
As medidas de descontaminação gástrica, lavagem
gástrica e uso de carvão ativado, visam a aumentar
a eliminação dos agentes tóxicos do organismo
exposto.
Parabéns! A alternativa E está correta.
A ingestão é, sem dúvida, a via mais comum nas intoxicações,
principalmente das mais graves. Nesse contexto, a
descontaminação gástrica é um procedimento simples, realizado
em ambiente hospitalar, e, quando concluída em tempo hábil (que
varia de acordo com o agente causal, mas, de modo geral, deverá
ser feita até no máximo duas horas após a ingestão), diminui
significativamente o potencial tóxico da substância ingerida.
B
A lavagem gástrica deverá ser utilizada sempre
após a administração de carvão ativado, e a indução
de vômito é indicada em casos de ingesta de
cáusticos.
C
O paciente assintomático que fez ingesta acidental
de dose não tóxica de um analgésico deverá
obrigatoriamente passar por medida de
descontaminação (lavagem gástrica e carvão
ativado).
D
Não existem contraindicações para o emprego das
medidas de descontaminação gástrica em âmbito
hospitalar.
E
A utilização das medidas de descontaminação
gástrica leva em conta o tempo decorrido entre a
exposição e o atendimento e visa a diminuir ou a
impedir a absorção dos agentes tóxicos em nível
gastrintestinal.
3 - Análises toxicológicas e urgência: matrizes biológicas e
técnicas
Ao �nal deste módulo, esperamos que você compare as matrizes biológicas e as técnicas
usualmente empregadas nas análises toxicológicas de urgência.
A importância do laboratório de
análises toxicológicas
As análises toxicológicas relacionadas com o serviço de emergência
médica são necessárias quando é imprescindível identificar ou
confirmar o agente tóxico responsável pela intoxicação aguda, fornecer
suporte aos profissionais de saúde para o tratamento, ou analisar o
prognóstico do paciente intoxicado. Veremos, a seguir, a importância
dos exames toxicológicos nas três fases distintas do atendimento ao
paciente intoxicado.
Fase de diagnóstico
No diagnóstico, esses exames poderão confirmar ou excluir
substâncias suspeitas, baseando-se nas síndromes tóxicas
sugeridas a partir da história e do exame físico. No caso de
intoxicação por múltiplas substâncias, em que os sinais e
sintomas são mistos, a detecção dos agentes tóxicos também
será de extrema importância para a investigação clínica. Além
disso, a identificação do agente tóxico envolvido será útil para um
diagnóstico diferencial; se um paciente está em coma, é
fundamental saber a causa para, por exemplo, diferenciar um
acidente vascular cerebral (AVC) de uma intoxicação por
barbitúricos.
Fase de tratamento
No tratamento, as análises contribuirão para avaliar a eficiência
do método terapêutico utilizado e para o manejo adequado das
intoxicações, auxiliando nas decisões médicas (hospitalização,
observação, UTI, monitorização, descontaminação, manipulação
de pH, diurese forçada ou uso de antídotos).
Fase de prognóstico
No prognóstico, a pesquisa de agentes tóxicos será útil para
estimar a gravidade da intoxicação, obter resposta sobre a
precisão clínica e confirmar o diagnóstico.
A maioria dos pacientes intoxicados pode ser tratada
com sucesso sem a contribuição do laboratório
toxicológico. São aqueles casos em que há certeza
sobre o agente causal, seja pela identificação da
síndrome toxicológica, seja pela anamnese eficiente.
Esses exames devem ser primordialmente realizados em um curto
intervalo de tempo, de 4 a 24 horas, no máximo. Portanto, o recurso
analítico deve apresentar características como sensibilidade,
seletividade, precisão e, acima de tudo, rapidez.
Assim, fica clara a importância do entrosamento entre a Toxicologia
Clínica e a Toxicologia Analítica, para que o agente causador seja
identificado rapidamente, e o tratamento, aplicado mais
adequadamente, visando sempre a minimizar os danos ocasionados ao
paciente.
Seguidamente, vamos abordar algumas técnicas empregadas para
qualificação (identificação) e quantificação de substâncias químicas
usualmente envolvidas em casos de intoxicação, bem como as
principais matrizes biológicas utilizadas.
Quadro: Antídotos mais comumente utilizados no atendimento do paciente intoxicado.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 24, adaptado por Rodrigo Dias.
Toxicologia Analítica
A Toxicologia Analítica, quando utilizada como ferramenta na área de
Toxicologia Clínica, compreende a detecção, a identificação e,
frequentemente, a quantificação de substâncias químicas potencialmente
tóxicas e seus produtos de biotransformação em amostras biológicas, para
auxiliar no diagnóstico, no tratamento, no prognóstico e na prevenção de
casos de intoxicação.
Matrizes biológicas
A seleção da amostra biológica que será analisada depende
basicamente do agente tóxico envolvido. É importante conhecer as
características toxicocinéticas e toxicodinâmicas das principais
substâncias envolvidas em casos de intoxicação, para escolher a
técnica analítica mais adequada. Além disso, o instante em que é
realizada a coleta é importante para não provocar erros de
interpretação.
Lembremos que algumas substâncias, quando ingeridas em altas
doses, podem apresentar uma modificação de sua cinética, como
anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos e opioides, que terão sua
absorção retardada, pois diminuem a motilidade do trato gastrintestinal.
Desse modo, o pico da concentração plasmática desses fármacos não
será observado nos períodos normalmente encontrados, sendo
necessário postergar o momento de uma nova coleta para ter ideia da
gravidade da intoxicação.
É importante reforçar que cada amostra coletada é
única e retrata o estado da intoxicação do indivíduo
naquele instante, ou seja, novos resultados serão
obtidos a cada nova coleta, pois os processos
cinéticos (absorção, distribuição, armazenamento,
metabolização e excreção) são dinâmicos.
Outro aspecto que devemos destacar é que não há uma única matriz
biológica que sirva para todas as análises toxicológicas, em razão das
singularidades de cada espécime biológica. A seguir, veremos as
principais características de algumas amostras biológicas que podem
ser utilizadas nos exames laboratoriais, devendo ser selecionada a mais
adequada, conforme o caso clínico.
Sangue
Coleta de sangue.
Amostras de sangue ou de seus derivados (soro e plasma) são
importantíssimas nas análises toxicológicas, pois permitem estabelecer
uma correlação direta da concentração plasmática da substância com
os efeitos clínicos do paciente, ou seja, a detecção de um xenobiótico
nessa amostra indica que a pessoa está sob o efeito dele. Por isso, é
importante proceder a análises quantitativas para realizar o manejo
adequado dos casos suspeitos de intoxicação por medicamentos e para
definir a dose de antídoto que será empregado.
A coleta de sangue é realizada a partir de punção venosa, pois se trata
de procedimento invasivo;além disso, as substâncias presentes nessa
amostra apresentam uma janela de detecção curta (algumas horas), que
representa o intervalo que uma substância pode ser detectada em
determinada matriz biológica após a última exposição.
Comentário
Na maioria dos casos, a análise toxicológica nessa amostra biológica é
mais demorada que nas outras, pois o sangue constitui uma matriz
complexa, com vários interferentes endógenos (proteínas e lipídeos),
necessitando de um preparo de amostra mais cuidadoso e que, por
consequência, demanda mais tempo.
Urina
A urina é um fluido biológico amplamente utilizado em análises
toxicológicas, pois se trata de uma matriz mais “limpa”, com menor
número de interferentes endógenos, sendo constituída basicamente por
água e apenas apresentando quantidade significativa de proteínas em
estados patológicos.
Além disso, quando comparada ao sangue, a urina apresenta maior
concentração de xenobióticos e/ou seus produtos de biotransformação
e ainda pode ser coletada de forma menos invasiva.
Atenção
É essencial lembrar que, nessa amostra biológica, frequentemente,
pesquisa-se o produto de biotransformação do xenobiótico, por
apresentar maior janela de detecção que a substância original,
causadora da intoxicação.
Desse modo, a substância-alvo da análise (metabólito) permanece por
mais tempo nesse fluido biológico (dias), podendo, assim, avaliar uma
exposição mais tardia. Diante dos fatores que mencionamos, a urina é
considerada a matriz biológica de escolha para realizar a triagem
toxicológica, em que geralmente se empregam técnicas
cromatográficas ou imunonoensaios.
Nesse cenário, os resultados provenientes das análises realizadas em
urina determinam somente que a substância estava presente no
organismo, pois não há correlação direta entre a concentração da
substância na urina e o estado clínico do paciente, já que vários fatores
podem modificar a excreção urinária do toxicante (fluxo urinário,
características individuais de metabolização e excreção e uso de
medicamentos).
O quadro seguinte demonstra a janela de detecção para algumas drogas
de abuso e metabólitos após dose única, no sangue e na urina.
Lembramos que esses valores podem ser influenciados por dose
administrada, frequência de uso, via de administração e características
cinéticas individuais.
Triagem toxicológica
Refere-se a métodos analíticos genéricos empregados quando não se
conhece a identidade do agente tóxico pesquisado. Esse tipo de análise é
realizado para verificar a presença ou a ausência de determinada classe ou
grupo de compostos, apresentando, desse modo, apenas valor qualitativo.
Quadro: Janela de detecção para algumas drogas de abuso em sangue e urina.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 646, adaptado por Rodrigo Dias.
Conteúdo estomacal
Essa amostra biológica é utilizada nas análises toxicológicas quando o
indivíduo tiver ingerido grande quantidade do xenobiótico, e esse fato
tenha ocorrido pouco tempo antes da coleta (duas a três horas). De
outro modo, a substância já teria sido absorvida e poderia não ser
detectada nessa amostra. Geralmente, nos casos de superdosagem, a
concentração dos xenobióticos no estômago continua sendo alta,
mesmo que a maior parte tenha chegado ao intestino delgado. Além
disso, as substâncias presentes no conteúdo gástrico ainda não
sofreram os processos de metabolização. Portanto, a pesquisa será
direcionada para a detecção desses agentes em sua forma inalterada
(não biotransformada).
Podemos coletar essa matriz a partir de aspiração gástrica, lavagem
gástrica e vômito do paciente.
Recomendação
Devemos sempre ficar atentos à presença de restos de comprimidos,
drágeas e ao cheiro que é exalado pela amostra, pois todos esses
aspectos podem auxiliar no direcionamento da pesquisa toxicológica.
A principal desvantagem dessa amostra é sua composição, que pode
sofrer grande variação, desde um fluido aquoso até uma massa pastosa
de alimentos. Lembramos que, dependendo do tipo e da quantidade de
alimentos, essa matriz pode tornar-se extremamente complexa pela
presença de interferentes (gordura, proteínas e carboidratos),
dificultando o preparo da amostra e tornando a análise toxicológica
mais demorada.
Matrizes não convencionais
Além das principais matrizes biológicas, como sangue, urina e conteúdo
gástrico, outras amostras alternativas podem ser empregadas nas
análises toxicológicas de urgência:
 Cabelo
A coleta é não invasiva e geralmente utilizada para
avaliar intoxicações crônicas (exposição a longo
prazo, meses). Nessa amostra, realizamos a
pesquisa, principalmente, pela substância
inalterada, que se incorpora na matriz capilar. As
principais desvantagens são a contaminação
externa e a interferência de produtos cosméticos.
 Saliva
Assim como o sangue, essa matriz também
permite estabelecer uma boa correlação com os
sinais clínicos no paciente. A coleta é não invasiva,
e a janela de detecção é curta (algumas horas),
apresentando poucos interferentes, sendo
essencial que se conheça a relação da
concentração saliva-plasma de cada substância
para uma correta interpretação dos resultados
obtidos. Porém, devemos ficar atentos aos
contaminantes orais.
Com a ajuda do quadro a seguir, veremos as vantagens e desvantagens
das principais amostras biológicas empregadas na Toxicologia Clínica.
Quadro: Características de algumas matrizes biológicas utilizadas em análises toxicológicas de
urgência.
Extraído de Andrade Filho et al., 2017, p. 647, adaptado por Rodrigo Dias.
Técnicas analíticas
Entre as ações de um toxicologista clínico na investigação de casos de
intoxicação, estão incluídas:
1. Conhecer o princípio das técnicas analíticas.
2. Reconhecer suas insuficiências.
3. Identificar suas vantagens e desvantagens.
 Ar exalado
Comumente utilizado para a análise de substâncias
voláteis, como etanol (proveniente de bebidas
alcoólicas), solventes orgânicos e anestésicos
gerais. Também permite correlacionar a
concentração do xenobiótico com o estado clínico
do paciente, apresentando janela de detecção
curtíssima, em razão da intensa troca entre os
gases no sangue e o ar alveolar. A coleta é não
invasiva e necessita de um dispositivo específico
para o procedimento, além de uma técnica analítica
apropriada para realizar a análise de amostras
gasosas.
Ao mesmo tempo, o laboratório de toxicologia deve apresentar
condições analíticas para viabilizar a análise de diferentes grupos de
substâncias encontradas em amostras biológicas distintas. Também é
essencial ter consciência das limitações da Toxicologia Analítica na
seara clínico-emergencial.
É muito comum, durante a rotina hospitalar, depararmos com um corpo
clínico que passa a falsa impressão da existência de uma única e rápida
análise capaz de detectar qualquer agente tóxico causador da
intoxicação. Na realidade, das milhares de substâncias capazes de
causar intoxicação, um laboratório bem-equipado tem a capacidade de
detectar apenas um décimo desse total e de quantificar dezenas delas
nas várias amostras biológicas disponíveis.
As técnicas analíticas podem ter um propósito qualitativo, em que
pesquisamos a presença ou a ausência do agente tóxico na matriz
biológica; ou quantitativo, em que realizamos a determinação da
concentração dos analitos nas amostras, podendo ser útil para
evidenciar a natureza e a gravidade da exposição a uma substância em
particular ou a um grupo de substâncias. Além disso, as técnicas
analíticas podem ser divididas em:
Análises de triagem
São métodos rápidos e gerais, utilizados quando não se conhece
o analito a ser pesquisado. Normalmente, são empregados para
verificar a presença de uma classe de compostos. Devem
fornecer uma identificação presuntiva do agente tóxico, ou ao
menos a classe à qual o agente pertence. Ou seja, um teste
positivo para benzodiazepínicos significa que não
necessariamente o agente tóxico causal foi o diazepam.
Análises con�rmatóriasOs resultados obtidos por meio de técnicas de triagem devem ser
confirmados por técnicas analíticas de princípio químico
diferente daquele da triagem e com parâmetros analíticos em
níveis mais sofisticados, como elevada especificidade. Para tal, é
comum utilizarmos cromatógrafos gasosos acoplados a
espectrômetro de massas (CG-EM) e cromatógrafos líquidos
acoplados a espectrômetro de massas (CL-EM). É comum
também a utilização desses cromatógrafos, gasosos e líquidos, a
outros tipos de detectores, como o de ionização por chama (CG-
DIC), arranjo de diodos (CLAE-DAD), entre outros. Em resumo,
essas técnicas identificam o composto, em vez de simplesmente
a classe a que pertence, são demoradas e apresentam elevado
custo. Além disso, nem todos os serviços médicos emergenciais
têm esse aparato analítico disponível.
A seguir, veremos as principais técnicas utilizadas para identificação e
quantificação de agentes tóxicos em matrizes biológicas, desde as mais
simples até as mais complexas.
Química de via úmida
São testes simples, baratos e baseados na reação entre grupos
químicos funcionais dos analitos de interesse (substâncias-alvo) e dos
reagentes químicos que darão origem a complexos coloridos ou a
qualquer alteração na amostra (precipitação e cristalização), podendo
ser visualizada macroscopicamente. No entanto, esse tipo de teste
apresenta algumas desvantagens. São elas:
Possibilidade de interpretações distintas
Os complexos coloridos podem sofrer variação na coloração, de
acordo com a concentração do analito na amostra, o que pode
resultar em interpretação distinta entre toxicologistas analistas
diferentes.
Probabilidade de resultados falso-
positivos
A presença de interferentes, a baixa sensibilidade e a falta de
seletividade, podendo haver reações cruzadas entre mais de um
agente tóxico, originando os chamados falso-positivos.
Na imagem é possível ver um exemplo de teste qualitativo por via úmida
aplicado para pesquisa de paraquat (herbicida comumente envolvido em
intoxicações intencionais de suicídio).
Esse teste usualmente é realizado a partir da adição de 1mL de urina em
1mL de solução de ditionito de sódio 0,1% em hidróxido de sódio na
concentração de 1mol/L.
A mudança de cor para azul caracteriza resultado positivo para o
herbicida.
Teste qualitativo por via úmida direcionado para pesquisa de paraquat em urina.
Imunoensaios
Entre os testes de triagem, os imunoensaios são muito empregados na
área clínica, em que utilizamos a urina como matriz de eleição. Em
casos em que não há disponibilidade de urina, alguns imunoensaios
podem ser realizados em sangue e em macerados de vísceras, com o
devido preparo.
Essa técnica é baseada em reação antígeno-anticorpo,
ou seja, interação do toxicante-alvo (antígeno) com seu
anticorpo correspondente.
Saiba mais
A técnica se baseia na competição pela ligação aos anticorpos entre o
agente tóxico presente na amostra (livre) e o agente tóxico marcado
presente no kit. O agente tóxico marcado, também chamado de antígeno
marcado ou traçador, só poderá ligar-se ao anticorpo específico
dependendo da concentração do agente tóxico de interesse (não
marcado) da amostra; ou seja, há uma disputa pelos sítios de ligação
dos anticorpos entre o analito não marcado (toxicante de interesse) e o
analito marcado (toxicante presente no kit).
Conheça as vantagens e desvantagens dos imunoensaios:
 
Vantagens
Os imunoensaios são
análises simples,
rápidas, de fácil
automação e que
requerem pequeno
volume de amostra.
Outra vantagem que
nos chama atenção é
sua alta sensibilidade,
sendo utilizados
principalmente na fase
de triagem, em
substituição às técnicas
cromatográficas.
Desvantagens
A principal
desvantagem dessa
técnica reside no fato
de que as amostras
positivas necessitam
passar por exames
confirmatórios mais
seletivos, como
análises
cromatográficas e
espectrométricas. Isso
ocorre porque esses
testes carecem de
seletividade, pois os
anticorpos reagem com
grupos de substâncias
e não especificamente
com o composto
isolado.
Grupos de substâncias
Benzodiazepínicos, anfetamínicos, canabinoides, opioides.
Cromatogra�a em camada delgada
A cromatografia em camada delgada (CCD) é uma técnica de baixo
custo, rápida e simples, empregada para separar e identificar os agentes
tóxicos, baseando-se na migração diferencial dessas substâncias entre
duas fases:
Fase estacionária
É uma camada fina formada por um sólido granulado (sílica-gel)
depositada sobre uma placa de vidro, funcionando como meio
para que ocorram as interações moleculares com os analitos.
Fase móvel

É um solvente ou mistura de solventes cuja polaridade deve ser
compatível com a natureza química dos compostos analisados,
pois desempenha o papel de solubilizar e carrear os analitos
(toxicantes) através da fase estacionária por capilaridade.
As substâncias aplicadas na placa são arrastadas pelo solvente, e a
separação delas ocorre em função de sua solubilidade na fase móvel e
do modo como interagem com a fase estacionária, por adsorção. Como
resultado das afinidades químicas de cada composto pelas fases móvel
e estacionária, os componentes da amostra analisada são separados
espacialmente em diferentes zonas ou bandas cromatográficas.
Normalmente, são empregados agentes cromogênicos que coram os
analitos de interesse, como:
Iodo platinado
Dragendorff
Zwicker
Cloreto de paládio
O parâmetro de identificação usual em CCD é a coloração das manchas
e o fator de retenção (Rf), o qual é a razão entre a distância percorrida
pelo analito e a distância percorrida pelo eluente, a partir do ponto de
aplicação, conforme comparação com padrões. A principal limitação
dessa técnica é que se trata de análise não automatizada, podendo, em
casos de triagem às cegas, demandar muito tempo para alcançar o
resultado analítico esperado. Além disso, as matrizes biológicas
necessitam de preparo pré-analítico, geralmente extração líquido-líquido,
para a obtenção do extrato que será utilizado na fase analítica
propriamente dita.
Vemos na imagem a seguir um exemplo de análise qualitativa por CCD,
em que a amostra utilizada foi a urina e a pesquisa foi direcionada para
detecção de cocaína em um caso de intoxicação causada por overdose.
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Dragendorff, em pesquisa
direcionada para detecção de cocaína.
Após a revelação e a interpretação da placa cromatográfica, notamos,
no sítio em que foi aplicado o extrato de urina do paciente, a presença
de dois compostos:
Primeiro
De coloração violeta, compatível com o padrão analítico de
cafeína.
Segundo
De coloração alaranjada, podendo ser compatível com os
padrões de lidocaína e/ou cocaína.
Lembremos que a CCD é uma técnica de triagem, qualitativa e útil para
verificar a presença de uma classe de compostos e direcionar a análise
confirmatória.
Técnicas de con�rmação
A maior parte das análises confirmatórias é baseada na cromatografia.
Isso quer dizer que a identificação do analito é precedida por sua
separação. Os principais tipos de cromatografia que adotamos nos
métodos confirmatórios são a cromatografia em fase gasosa (CG) e a
cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE). Em ambos os tipos, a
fase estacionária é fixada em uma coluna, e a fase móvel em fluxo
contínuo é composta por gás (GC) ou um líquido (CLAE) inerte.
A coluna, por sua vez, é acoplada a um detector sensível o suficiente
para identificar os analitos no extrato obtido na preparação da amostra.
Vários detectores e tipos de colunas, computadores e softwares podem
ser adaptados aos sistemas cromatográficos instrumentais. A maioria
dos métodos confirmatórios pode ser adotada na quantificação do
analito. Para tanto, é necessária a construção de uma curva de
calibração com padrão de referência certificado (analito isolado com
pureza ou teor predeterminado e certificado).
Vamos agora definir cada um dos principais tipos de cromatografiaque
adotamos nos métodos confirmatórios:
Cromatografia em fase gasosa (CG) 
A CG é uma técnica de confirmação automatizada, de elevada
sensibilidade e seletividade, que possibilita detectar e quantificar
várias substâncias ao mesmo tempo em diversas matrizes. Tem
como desvantagem sua aplicabilidade, podendo ser utilizada
somente para análise de compostos voláteis e termoestáveis.
Por isso, constitui a técnica de eleição para analisar etanol,
inalantes e solventes em amostras biológicas. Em ocasiões nas
quais se suspeita da presença de determinado agente tóxico,
pode-se utilizar um detector mais apropriado para sua
identificação, com a finalidade de aumentar a sensibilidade e a
seletividade da técnica. Nesse contexto, o detector de ionização
em chama (DIC) é o mais empregado, pois responde a todos os
compostos que têm a ligação C-H. Para toxicantes que tenham
fósforo e nitrogênio em sua estrutura molecular (praguicidas,
carbamatos, organofosforados, cocaína), pode-se utilizar o
detector de nitrogênio-fósforo, pois tem maior sensibilidade a
esses compostos. Já o detector de captura de elétrons (DCE) é
empregado para detectar substâncias eletronegativas
(praguicidas organoclorados, piretroides e benzodiazepínicos).
A Clae tem como principal vantagem sua versatilidade, pois,
diferentemente da CG, não fica restrita a compostos voláteis e
termoestáveis. O princípio de separação é o mesmo da CG,
exceto pela fase móvel, que nesse caso é uma mistura de
solventes. É uma técnica confirmatória automatizada, que
apresenta alta sensibilidade e seletividade, e, assim como a CG,
também pode empregar diversos detectores, de acordo com o
agente tóxico pesquisado. O mais utilizado é o detector de
ultravioleta (UV), no qual os toxicantes são detectados pela
capacidade de absorver a luz UV, emitida por uma lâmpada, em
comprimentos de onda característicos. A Clae dispõe de outros
detectores que podem ser aplicados de acordo com as
características físico-químicas dos toxicantes (detector de
fluorescência, detector de arranjo de diodos e espectrometria de
massas).
Saiba mais
Segundo as recomendações preconizadas pela maioria das agências
regulatórias, a presença do toxicante é confirmada com confiabilidade
Cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) 
se detectada por pelo menos duas técnicas analíticas diferentes. Isso
pode ser alcançado em uma única análise, se for utilizada a combinação
da cromatografia gasosa ou líquida com o sistema de detecção por
espectrometria de massas (EM) . Assim, a informação fornecida pelo
tempo de retenção na coluna cromatográfica é complementada pelo
espectro de massas. O detector por EM combina alta sensibilidade com
alta seletividade, sendo a técnica de melhor detectabilidade (capacidade
de detectar baixas concentrações dos analitos) e de melhor
especificidade para a maior parte dos toxicantes.
Técnicas analíticas aplicadas à
Toxicologia Clínica
No vídeo a seguir, o especialista apresentará os principais
equipamentos e o fundamento das principais técnicas analíticas
aplicadas à Toxicologia Clínica.

Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A escolha da matriz biológica é crucial para realizar o diagnóstico
do paciente intoxicado no menor tempo possível e,
consequentemente, estabelecer as medidas adequadas de
tratamento. Em relação às matrizes biológicas, assinale a
alternativa correta.
A
O tempo decorrido entre a exposição ao agente
tóxico e a coleta da amostra biológica não interfere
diretamente no diagnóstico laboratorial da
intoxicação.
B
O sangue é a matriz de eleição para avaliar
intoxicações crônicas e exposições passadas, por
apresentar uma janela de detecção longa.
O conteúdo estomacal constitui uma matriz
biológica simples, com poucos interferentes, em
Parabéns! A alternativa E está correta.
O sangue, apesar de necessitar de maior tempo de preparo, maior
custo analítico e ser coletado de maneira invasiva, constitui a
principal matriz biológica empregada na seara clínico-emergencial,
pois, entre as amostras biológicas convencionais, é a única que
estabelece uma relação entre a concentração da substância no
plasma e os efeitos clínicos notados no paciente. Por esse motivo,
essa matriz é utilizada para quantificar o toxicante, podendo, desse
modo, ser determinadas a gravidade da intoxicação e a orientação
adequada do tratamento.
Questão 2
A Toxicologia Analítica insere-se no diagnóstico e no prognóstico
da intoxicação e dedica-se ao estudo de métodos precisos e de
exatidão adequada na pesquisa de toxicantes ou de parâmetros
bioquímicos relacionados com a intoxicação ou as ocorrências de
interesse toxicológico. No escopo da Toxicologia Clínica, o
diagnóstico laboratorial tem a finalidade de determinar o agente
envolvido, para nortear um tratamento clínico apropriado ao
paciente intoxicado. Nesse contexto, considere as alternativas a
seguir e assinale a correta.
C que as análises toxicológicas serão voltadas para a
detecção dos produtos de biotransformação dos
toxicantes.
D
A urina, usualmente, é utilizada para testes de
triagem, pois apresenta alta concentração do
toxicante ou de seus metabólitos; além disso,
permite estabelecer boa correlação com efeitos
clínicos observados no paciente.
E
O sangue é considerado uma matriz biológica
complexa, apresentando janela de detecção curta;
porém, tem boa correlação da concentração do
xenobiótico com os sintomas apresentados pelo
paciente, sendo essencial quantificar, quando
possível, o agente causal para um direcionamento
terapêutico adequado.
Parabéns! A alternativa D está correta.
A CCD é uma técnica essencialmente qualitativa, muito utilizada em
laboratórios de urgência em razão da rapidez de análise, da
simplicidade na execução, da facilidade na interpretação, do baixo
custo e da boa reprodutibilidade. A maioria dos serviços de
A
Os testes colorimétricos (químicos de via úmida)
são usualmente utilizados para a confirmação do
toxicante, pois apresentam elevada sensibilidade e
seletividade.
B
A técnica mais empregada na fase analítica de
triagem são os imunoensaios, testes de elevada
sensibilidade capazes de diferenciar,
inequivocamente, o composto causador da
intoxicação de outras substâncias pertencentes à
mesma classe.
C
As principais técnicas de confirmação
compreendem: cromatografia líquida de alta
eficiência, cromatografia em camada delgada e
cromatografia gasosa.
D
A cromatografia em camada delgada é útil para a
fase de triagem, pois contempla os requisitos
necessários para essa etapa analítica: rapidez, baixo
custo e fácil execução, permitindo a identificação da
classe a que pertence o xenobiótico envolvido na
intoxicação.
E
A cromatografia gasosa é uma técnica confirmatória
mais flexível e aplicável que a cromatografia líquida
de alta eficiência, pois nela é possível empregar
diversos detectores, conforme as características do
analito (toxicante-alvo). Isso possibilita uma análise
de amplo espectro, abrangendo substâncias voláteis
e não voláteis.
emergência médica não tem à disposição um laboratório de
toxicologia com todo o aparato instrumental necessário para
realizar um diagnóstico laboratorial com a agilidade que o cenário
de uma intoxicação exige. Logo, os laboratórios de análises clínicas
alocados nesses serviços procedem às análises em CCD,
fornecendo respaldo analítico ao corpo clínico.
4 - Casos reais de intoxicação
Ao �nal deste módulo, esperamos que você identi�que casos reais de intoxicação.
Neste módulo, abordaremos casos reais de intoxicação exógena, nos
quais você poderá exercitar o raciocínio clínico e analítico, integrando e
aplicando os conhecimentos adquiridos anteriormente à análise de
casos clínicos.
Intoxicação medicamentosa
M.D.S., sexo feminino, 27 anos de idade, com transtorno depressivo
grave sem tratamento, deu entrada no pronto-socorro com história de
tentativa de suicídio por ingestãode medicamentos.
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese,
conduta inicial e evolução.
Anamnese
Foi encontrada pela família sozinha em casa, deitada na cama,
pouco responsiva e com diversas embalagens do medicamento
Gardenal® localizadas sobre o colchão (provável quantidade de
ingesta: 80 comprimidos de fenobarbital – 6,0g). O comunicante,
pai da paciente, não soube relatar o tempo decorrido entre a
ingesta e o atendimento.
Na admissão, apresentava: mau estado geral (MEG), corada,
hidratada, dispneica (com dificuldade de respirar), com cianose
labial; exame neurológico: hipotonia generalizada (tônus
muscular enfraquecido), não respondia a estímulos verbais,
pupilas mióticas. Ausência de lesões na pele. Hipotensão grave:
pressão arterial = 50/00mmHg.
Conduta inicial
Ventilação invasiva em virtude de depressão respiratória.
Revivan® (dopamina) para tratamento de choque
circulatório e controle do quadro hemodinâmico.
Lavagem gástrica copiosa, carvão ativado e alcalinização
urinária.
Encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Monitorização cardíaca e de pressão arterial; oximetria
contínua.
Triagem por CCD em urina e dosagem do fenobarbital
sérico.
Evolução
Resultado do fenobarbital sérico: 107µg/mL. O valor de
referência terapêutico desse fármaco é de 15 a 40µg/mL.
Logo, foi indicada hemodiálise, que foi realizada durante
quatro horas.
Paciente aparentemente consciente, abre os olhos quando
solicitado. Novo resultado do fenobarbital sérico: 11µg/mL.
Melhora do nível de consciência após a diálise; extubada e
suspenso CA seriado e alcalinização urinária.
Diagnóstico psiquiátrico: transtorno bipolar II, tratado com
carbonato de lítio.
Comentário
Diante das informações coletadas durante a anamnese e a
apresentação clínica da paciente, caracterizada pela tríade sintomática
miose, depressão neurológica e respiratória (síndrome hipnótico-
sedativa), a intoxicação por fenobarbital foi confirmada pelo teste de
triagem CCD e pela dosagem sérica Clae.
Teste de triagem CCD
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Zwicker,
em pesquisa direcionada para detecção de fenobarbital.
Você deve estar se perguntando o que é a síndrome hipnótico-sedativa.
A síndrome hipnótico-sedativa é comum em casos de
intoxicação envolvendo fármacos depressores do SNC
(morfina, benzodiazepínicos, etanol, entre outros).
Frequentemente, faz-se necessário, além de anamnese
mais detalhada, empregar análises toxicológicas e
antídotos, quando disponíveis, para a confirmação
inequívoca do agente tóxico envolvido.
Características toxicocinéticas e toxicodinâmicas do fenobarbital:
É um fármaco depressor não seletivo do SNC, agonista do GABA
(ácido gama-aminobutírico), hipnótico-sedativo, com propriedades
anticonvulsivantes. Portanto, a síndrome detectada pelo corpo
clínico foi compatível com o mecanismo de ação do agente
causal.
O fenobarbital é bem absorvido pela via digestiva, apresentando
recirculação êntero-hepática e diminuição da motilidade do trato
gastrintestinal (retardando o tempo de esvaziamento gástrico).
Por isso, durante o tratamento, foi usado CA em múltiplas doses.
É parcialmente biotransformado no fígado e, portanto, excretado
nas formas biotransformada e inalterada pela via urinária. A
porção excretada inalterada na urina pode atingir, em casos de
sobredose, até 50% do total ingerido. Por se tratar de fármaco de
caráter ácido e com excreção inalterada importante, foi realizada a
técnica de alcalinização urinária, com o objetivo de diminuir a
reabsorção tubular renal e favorecer a eliminação do fármaco.
O fenobarbital apresenta baixo grau de ligação proteica durante o
processo cinético de distribuição. Por isso, foi realizada a
hemodiálise, com o intuito de acelerar a eliminação do toxicante.
Intoxicação por praguicida
S.F.R., sexo feminino, 65 anos de idade, foi trazida ao Hospital
Universitário (HU) de Londrina pelo Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (Samu), transferida do Hospital Zona Sul, entubada em razão
de baixa pO₂ e rebaixamento do nível de consciência, com história de
crise convulsiva medicada com diazepam. A família da paciente relatou
ter encontrado um frasco vazio de veneno de rato granulado escuro na
residência. A lavagem gástrica foi realizada ainda no Hospital Zona Sul.
Acompanhe de que maneira foram conduzidas as etapas de: anamnese,
conduta inicial e evolução.
Anamnese
A paciente residia sozinha em seu apartamento, recentemente
havia se separado do marido e, segundo informações dos
familiares, não tinha histórico depressivo e apresentava
antecedente hipertensivo. Ao ser admitida no HU, apresentava
rebaixamento do nível de consciência, hipotermia (32°C/33,4°C),
sialorreia (hipersecreção salivar), pupilas puntiformes (miose),
liberação esfincteriana, lacrimejamento excessivo e
hipersecreção brônquica. Além disso, estava hipotensa e com
bradicardia.
Conduta inicial
Ventilação invasiva em virtude de depressão respiratória.
Administrada uma dose de carvão ativado.
Encaminhada à UTI para monitorização e tratamento de
suporte.
Hipótese diagnóstica: AVC ou intoxicação por inibidor de
colinesterase.
Tomografia computadorizada (TC) de crânio para
elucidação de hipótese diagnóstica de AVC.
Triagem por CCD no conteúdo estomacal e dosagem
plasmática de colinesterase para diagnóstico diferencial.
Evolução
Resultado da colinesterase plasmática: 902U/L. O valor de
referência para esse parâmetro bioquímico é 7.000U/L a
19.000U/L. Portanto, foi descartada a hipótese de AVC e
confirmada a intoxicação por agente anticolinesterásico,
sendo realizada a administração de atropina.
Melhora do nível de consciência e reversão dos sintomas
colinérgicos após a administração de atropina; extubada e
com melhora do quadro hemodinâmico.
Monitoramento por seis dias na UTI até que os valores de
colinesterase voltassem à normalidade; último resultado da
colinesterase plasmática: 7.690U/L.
Observação por sete dias em enfermaria até alta hospitalar
e encaminhamento para serviço psiquiátrico.
Triagem por CCD
Placa cromatográfica após a revelação com reagente cromogênico Zwicker,
em pesquisa direcionada para detecção de fenobarbital.
Comentário
A paciente, segundo informações dos acompanhantes, teria ingerido um
frasco de “chumbinho”, veneno granulado e de coloração cinza,
compatível, pela descrição, com o aldicarb (inseticida, comercializado
ilegalmente como raticida, pertencente à classe dos carbamatos –
inibidores da colinesterase). O fato foi confirmado pelo quadro clínico
que a paciente apresentou (síndrome colinérgica) e pelas técnicas
analíticas: CCD em urina e quimioluminescência no plasma.
Características toxicocinéticas e toxicodinâmicas do aldicarb:
É um inseticida que inibe reversivelmente a enzima
acetilcolinesterase. Essa enzima exerce papel importante, em nível
da fenda sináptica dos neurônios do sistema nervoso periférico e
central, hidrolisando o neurotransmissor acetilcolina. Quando a
acetilcolinesterase é inibida pelo aldicarb, ocorre um acúmulo de
acetilcolina nos receptores colinérgicos, resultando em
hiperestimulação desses neurônios. Logo, a síndrome identificada
pelo corpo médico foi compatível com o mecanismo de ação do
xenobiótico.
O aldicarb é bem absorvido pelo trato digestivo, não apresenta
recirculação êntero-hepática, é biotransformado principalmente
em nível hepático e excretado pela via urinária e fecal. Por isso,
durante o tratamento, foi usado CA em dose única.
Além do tratamento sintomático e de suporte, foi utilizado o
antídoto atropina. Esse fármaco atua como antagonista
competitivo dos receptores colinérgicos localizados no SNC e no
sistema nervoso periférico (SNP), impedindo a interação da
acetilcolina (em excesso na fenda sináptica) com esses
receptores e neutralizando os efeitos exacerbados nos neurônios
colinérgicos.
A rapidez do diagnóstico clínico-laboratorial, associada ao emprego do
antídoto,