16- Cirurgia reconstrutiva (07 06 23)

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PRINCIPIOS DE CIRURGIA RECONSTRUTIVA
DEFINIÇÕES
· A cirurgia reconstrutiva é um grupo de cirurgias destinadas a fechar defeitos, como traumas, anormalidades congênitas e neoplasias.
· Técnicas reconstrutivas:
LINHA DE TENSÃO
· São formadas pelo tecido fibroso da pele.
· Levam as bordas da pele incisada a se separar.
· Incisão paralela as linhas de tensão cicatrizam melhor, mais rápido e com resultados mais estéticos (A). Incisões feitas nas linhas de tensão requerem mais suturas e são mais propensas a deiscência (B). 
· Manipular as bordas da ferida p/ identificar linhas de tensão. 
· A direção do fechamento deve minimizar a tensão e evitar criação de “orelhas de cachorro” (pregas) nas extremidades das linhas de sutura.
· Técnica p/ diminuir a tensão: divulsão, padrões de suturas e incisão de relaxamento.
1 DIVULSÃO:
· Método mais simples p/ redução de tensão.
· Usar tesoura tecidual de Metzenbaum c/ laminas fechadas e ao entrar no tecido abrir a lamina p/ separa-los. 
2 PADRÕES DE SUTURAS
· “Walking suture” (sutura caminhante).
- Move a pele reduzindo espaço morto e distribuindo a tensão sobre o defeito.
- Sutura isolada c/ distância de 2-3cm.
- Diversas suturas que avançam a pele em direção ao centro da ferida.
- Minimizar nº- pode comprometer a circulação. 
- Pontos ñ saem da pele.
· LPPL, LLPP e Donatti.
3 INCISÃO DE RELAXAMENTO
· É a criação de uma nova incisão perto do defeito, levando a aproximação da pele.
· Incisão cicatriza por 2ª intensão.
· Raramente indicado. Exceto nas extremidades distais, ao redor dos olho e do ânus, ou ainda p/ cobrir tendões, ligamentos nervosos, vasos ou implantes.
· Técnica: simples, múltipla, VY-plastia e Z-plastia.
RETALHOS CUTÃNESO OU FLAPS
· Pedaços de pele de uma área doadora, transferida p/ uma região receptora.
· Mantem a conexão pelo pedículo de onde vem o suprimento sanguíneo.
· Pode ser:
- Subdermal: ñ apresentando no pedículo um vaso predominante. Mais comum.
- Axial: o pedículo é definido e recebe o fluxo sanguíneo de vasos cutâneos escolhidos (maior e menor tolerância em área pouco vascularizada).
REGRAS P/ UM BOM FLAP SUBDERMAL
· A base do flap ñ deve ser maior que sua extremidade.
· Evite flaps mto longos.
· Relação base comprimento deve ser de 1:2
· Ñ pode haver tensão na sutura do flap.
· Sítio doador deve ter tecido suficiente que seja fechada por 1ª intenção.
FLAPS DE AVANÇO
· São retalhos formados com pele adjacente divulsionada, que vão por cima do defeito.
· Ex: Monopediculado- h plasia. Bipediculado.
· Monopediculado: mais simples dos retalhos. Como vantagem, ñ cria um leito doador. A desvantagem depende da quantidade de pele ao redor disponível. Mto utilizado p/ fechar defeitos no topo do crânio.
· É comum formar orelha de cachorro, pelo avanço da pele na base do flap. Deve ser removido por meio de resseção em triângulo de Burow.
· H plastia (flap de avanço monopediculado): começa a aproximar/suturar pelo meio p/ não ter tensão. 
· Bipediculado: a vantagem é que pode manter melhor a circulação do que o monopediculado. A desvantagem é que o leito doador pode cicatrizar por 2ª intenção. É utilizado em extremidades. VY plastia e incisão de relaxamento simples.
FLAPS DE TRANSPOSIÇÃO
· P/ fechar defeitos triangulares ou outros tipos.
· Incisão em semicírculo. A incisão deve ser feita até que se tenha tecido p/ fechar o defeito. Normal é 4x o tamanho do defeito. 
· Pode ser usado em quase tood o corpo, c/ excessão são as extremidades.
· Incisão retangular é p/ transposiçãp de 45º-90º. Qto maior o grau de transposição, menor o tamanho de cobertura do flap. 
FLAP À DISTÂNCIA
· Usado em defeitos em extremidades de membros.
· Membro é movido pelo flanco onde o flap é criado. Antes de fazer o flap, é aconselhado enfaixar o membro do flanco por 24-48h p/ ver se o animal tem tolerância.
· Bipendiculado.
· Após medir o local do flap, realiza a divulsão do músculo cutâneo do tronco.
· O membro passa por dentro do flap, que fica tipo uma bolsa.
· As bordas são suturas e ficam por 14 dias. Enfaixar. Depois desses 14 dias faz a incisão e libera o membro do flap. 
COMPLICAÇÕES APÓS FLAP:
· Seroma. Dreno ajudam a evitar a formação.
· Deiscência, por tensão excessiva, lembrar qe ñ pode ter tensão no flap.
· Necrose, onde a manipulação delicada do flap ajuda a ñ danificar a circulação. 
ENXERTO
· Transferido de segmento da derme, c/ a epiderme, de um local doador p/ uma ferida receptora.
· Na veterinária são auto enxertos (doador e receptor são o mesmo paciente).
· Raramente usados. Defeitos extensos nos membros, qdo todos os outros flaps ñ são viáveis.
· Como o enxerto pega? Por aderência, pela formação de fibrina após 8h do enxerto. Por nutrição, 2-3 dias o enxerto absorve proteína e eritrócitos do leito receptor. A partir dai a circulação rudimentar é formada. Fica com cor azulada e pode ser confundido com rejeição. Revascularização por 1-3 semanas.
· As desvantagens é que a técnica demora, a pele enxertada exige cuidados contínuos e prolongados. O resultado funcional e cosmético pode decepcionar.
ENXERTO TÉCNICA:
1. Leito receptor:
- Deve ter tecido de granulação.
- Ñ colocar sobre tecido necrosado ou infeccionado. Nesse caso trata a ferida até ter o tec de granulação.
- Antissepsia do local.
- Lavar e remover os debris. Hemostasia se necessário.
- Fazer o modelo do defeito com compressa (desenhar e cortar). Tirando com 1cm de distância p/ ter um tamanho mais certo.
2. Enxerto:
- Escolha a área.
- Utiliza o molde.
- Divulsiona pele e remove o enxerto.
- Fecha a ferida criada.
- Remove todo tecido subcutâneo.
- Mantem o enxerto sempre úmido, submergido em sol. Fisiológica.
- Faz várias incisões no enxerto com o bisturi, p/ permitir drenagem de secreções (ñ tendo liquido de baixo do enxerto e com isso ele cola).
- Coloca o enxerto sobre o leito doador.
- Sutura as bordas c/ pontos isolado simples, com poliamida 3-0 ou 4-0.
PÓS-OPERATÓRIO
· Parte mais delicada e complicada (importante p/ o enxerto colar).
· Cuidados com assepsia p/ evitar contaminação.
· Imobilização do enxerto por meio de curativo.
· 1ª bandagem deve ser trocada c/ 24h e realizada seriamente por, no min 3 semanas.
· Bandagem ñ aderente e hidrofílica (por absorver líquidos).
· Formação de exsudato ou hematomas abaixo do enxerto devem ser identificados e drenados c/ auxílio de um cotonete pressionando sobre o enxerto.
O QUE ESPERAR DO MEU ENXERTO?
· Dia 1: fixação capaz de suportar a troca de curativo.
· Dia 1 a 3: terá cor azulada e ficará edemaciada.
· Dia 7: cor rosada e menos edemaciada com progressão dos sinais subsequentes.
· Dia 14 a 21: crescimento de pelos. 
O QUE NÃO ESPERAR DO MEU ENXERTO?
· Movimentação.
· Separação.
· Cor branca (isquemia) ou preta (necrose).
· Pus.
· Indica falha iminente.