TERMO DE CONSENTIMENTO

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SERVIÇO DE PSICOLOGIA APLICADA CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DE SERGIPE
	
ANEXO 13- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Serviço de Psicologia Aplicada (SPA) do Centro Universitário Estácio de Sergipe, tem como objetivo atender às necessidades da formação de psicólogos, prestar serviços à comunidade, ampliar e produzir conhecimentos científicos. Os atendimentos são conduzidos por alunos de graduação de psicologia dos últimos anos de formação e supervisionados por profissionais experientes, sendo regidos pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, garantindo o sigilo de todos os conteúdos que possam surgir durante os atendimentos.
As informações que constam nos prontuários referentes aos atendimentos realizados no SPA, fazem parte de um Banco de Dados. Os usuários atendidos neste serviço ficam cientes e concordam que os atendimentos podem ser registrados por áudio e vídeo, podendo ser utilizados apenas em pesquisas científicas na área, mantendo-se em absoluto sigilo sobre todo e qualquer dado de identificação.
Por tratar-se de uma Clínica-Escola, o SPA poderá publicar no meio científico, resultados de pesquisas em psicologia provenientes dos serviços ofertados, mesmo após o término do atendimento. Todavia, em todos os casos, a identidade do paciente será mantida em sigilo e sua privacidade respeitada.
Considerando as informações indicadas, pelo presente instrumento que atende às exigências legais,
o(a) senhor(a)	, portador do R.G.
 	, após leitura deste documento, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e do explicado, assina seu TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO autorizando o uso de todas as informações de atendimento – informações de prontuários, avaliações, registros, áudio ou vídeo decorrentes de seu próprio atendimento ou do atendimento do menor
 	 que está sob sua responsabilidade legal – para que possam ser utilizadas em pesquisas científicas e publicadas em meios científicos, resguardando integralmente o sigilo de identificação.
Fica claro que o usuário dos serviços oferecidos pelo SPA pode, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, deixando de participar das atividades de atendimento deste serviço. Neste caso, seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e sua privacidade respeitada, por imperativo do Código de Ética que rege o exercício profissional do psicólogo.
O presente termo é assinado em duas vias, ficando uma em seu poder.
Aracaju,	de	de 20	.
Assinatura do paciente ou responsável legal
Assinatura do responsável pelo atendimento