Introdução à hematologia clínica

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Introdução à hematologia clínica: Fundamentos básicos da hematopoese e alterações laboratoriais das principais doenças hematológicas.
Propósito: compreender o conceito da produção das células sanguíneas, bem como os métodos empregados para sua avaliação na rotina laboratorial, é importante para tornar o profissional de laboratório mais capacitado para identificar as principais alterações hematológicas de importância clínica.
Preparação: tenham em mãos uma calculadora e um dicionário médico para pesquisar as doenças encontradas ao longo do conteúdo.
Sangue: é um tecido conjuntivo líquido, com grande capacidade de se regenerar, formado por diversos tipos celulares que têm meia-vida, morfologia e funções distintas. Em nível morfológico quanto em função, todas elas compartilham o mesmo ancestral comum: a célula-tronco hematopoética (CTH).
A hematopoese, que constitui o processo de formação dos componentes celulares do sangue, ocorre durante toda a vida de um indivíduo. O desenvolvimento e a diferenciação hematopoética são processos biológicos complexos e finamente regulados, com o único objetivo de manter uma proporção regular de células hematopoéticas circulantes, em condições de homeostase.
Hematopoese primitiva: conhecida como hematopoese primitiva, tem um papel de suporte relevante na produção de células eritroides, plaquetas e macrófagos antes mesmo da formação do sistema circulatório do embrião.
Hematopoese definitiva: Ocorre quando se inicia a produção das células progenitoras eritróides e mielóides que irão constituir o tecido sanguíneo do embrião.
Eritropoese: processo pelo qual as hemácias são produzidas na medula óssea. As hemácias são as células mais numerosas do sangue, não têm núcleo e contêm hemoglobina – proteína que contém ferro (metaloproteína) –, que atua diretamente no transporte de gases, sendo peças-chave no processo de respiração celular.
Diferenciação eritropoética: Quando a célula tronco hematopoética (CTH) recebe algum estímulo de diferenciação, ela perde progressivamente seu potencial de autorrenovação até o momento em que se diferencia nos Progenitores Multipotentes (PM). Os PM continuam o processo de diferenciação com progressiva restrição de linhagem e dão origem aos progenitores linfoides comuns (PLC) – que têm capacidade de diferenciação restrita à linhagem linfoide –, e aos progenitores mieloides comuns (PMC), que se diferenciam em progenitores de granulócitos-macrófagos (PGM) e progenitores megacariocíticos-eritroides (PMEs).
Os PMEs dão origem aos progenitores específicos da linhagem eritroide (BFU-E e CFU-E), a partir dos quais as células precursoras eritroides vão perdendo características de imaturidade e adquirem características de maturidade, que podem ser acompanhadas pelas mudanças na morfologia celular durante esse processo.
ETAPAS DE MATURAÇÃO QUE COMPREENDEM O PROCESSO DE FORMAÇÃO DA CÉLULA ERITROIDE MADURA SÃO: proeritroblasto, eritroblasto basófilo, eritroblasto policromático, eritroblasto ortocromático, reticulócito e hemácia.
LEUCOPOESE: processo pelo qual as células brancas ou leucócitos são produzidos na medula óssea, os leucócitos podem ser divididos em granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos), monócitos e linfócitos. Somente as formas mais maduras desses subtipos celulares são encontradas no sangue periférico, em condições de normalidade.
No processo de diferenciação e maturação granulocítica, os primeiros precursores identificados morfologicamente são os mieloblastos, que seguirão uma sequência de diferenciação e amadurecimento formada pelos promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonetes e células maduras segmentadas.
Os granulócitos se dividem em dois grandes compartimentos na medula óssea:
Compartimento mitótico: as células apresentam grande capacidade de se multiplicar – mieloblastos, promielócitos e mielócitos.
Compartimento maturativo: as células perdem a capacidade de multiplicação – metamielócitos, bastonetes (bastão) e segmentados.
1. Mieloblasto
Célula grande (10 a 18μm), com alta relação núcleo-citoplasma, e núcleo redondo ou ligeiramente oval. A cromatina é frouxa e os nucléolos são visíveis. O citoplasma é basofílico (azulado) e, por definição, não há grânulos presentes no citoplasma.
Promielócito
Costuma ser um pouco maior que o mieloblasto (12 a 20μm), com núcleo arredondado ou ovalado, cromatina frouxa, e nucléolos podem estar presentes, mas menos proeminentes. O citoplasma é basofílico com predomínio de granulações primárias ou azurófilas (vermelho-arroxeadas), que se acumulam durante essa fase.
Mielócito
Célula que varia de tamanho (12 a 18μm), com o núcleo excêntrico redondo ou oval. A cromatina começa a condensar e nucléolos são raros. O citoplasma começa a se tornar acidófilo (rosa-azulado), devido ao aparecimento da granulação específica (grânulos secundários), que permite distinguir morfologicamente um mielócito neutrofílico (granulações róseas finas e discretas) do mielócito eosinofílico (grânulos maiores e alaranjados) ou basofílico (granulação grosseira e de cor violeta).
Metamielócito
Capazes de realizar mitose, apenas amadurecem Célula que mede entre 10 e 18μm, caracterizada por núcleo um pouco recuado, em formato reniforme, cromatina moderadamente densa e sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado), com granulações primárias, secundárias e terciárias presentes, mas predominam as granulações secundárias. A partir dessa fase maturativa, as células não são mais.
Bastão
Célula medindo entre 10 e 16μm, com núcleo em forma de bastão ou ferradura, cromatina condensada, sem nucléolos. O citoplasma é acidófilo (rosado) e tem granulações específicas evidentes.
Segmentado
Célula mede entre 10 e 15μm, com núcleo lobulado e basofílico. A cromatina é grosseira e condensada. Na maioria das vezes, mostram de três a quatro lóbulos se forem neutrófilos, e dois segmentos se forem eosinófilos. O citoplasma é acidófilo (rosado) com granulações específicas dispersas.
· Neutrófilos: Uma vez liberados na corrente sanguínea, os neutrófilos circulam por cerca de 7 horas, sendo posteriormente destruídos no sistema retículo endotelial. Entre os leucócitos, os neutrófilos são os mais abundantes, desempenhando um papel fundamental na imunidade inata. Essas células são rapidamente recrutadas para sítios de inflamação, cuja principal função é combater patógenos por meio da fagocitose, da atuação de enzimas presentes em seus grânulos e pela produção de espécies reativas de oxigênio.
· Eosinófilos: Os eosinófilos são recrutados para o combate de infecções parasitárias e em processos alérgicos. Sua principal forma de ação é pela degranulação e liberação de seus mediadores.
· Basófilos: basófilos representam um percentual muito pequeno do total de leucócitos na corrente sanguínea, na qual circulam por alguns dias e podem ser recrutados para os tecidos em processos inflamatórios. Essas células expressam receptores de IgE, responsáveis pela ativação celular em casos de alergia e na defesa contra infecções parasitárias associadas à IgE.
Basófilos também são essenciais na resposta inflamatória, isso acontece pois seus mediadores (histamina, citocinas anti-inflamatórias) auxiliam na modelagem da resposta inflamatória e na recuperação do tecido lesionado.
Monoblasto: Célula grande, com diâmetro aproximado de 20μm, alta relação núcleo/citoplasma, núcleo redondo, cromatina frouxa e presença de nucléolo. Seu citoplasma é regular com basofilia discreta.
 Promonócito: Célula menor que o monoblasto, com diâmetro variando entre 15 e 20μm, núcleo ovalado ou redondo, cromatina delicada, um pouco mais condensada e com raros nucléolos. O citoplasma é regular, com contorno pouco marcado e basofilia discreta.
Monócito maduro: Célula com tamanho entre 15 e 20μm, núcleo irregular, com chanfraduras, cromatina delicada, citoplasma abundante, contorno irregular, basofilia discreta, granulações finas e pode apresentar pequenos vacúolos.
Diferenciação linfoide
Os linfócitos B, T e NK se originam a partir do progenitor linfoide comum (PLC)que amadurece para linfoblasto, prolinfócito e linfócito maduro. Do ponto de vista morfológico, os linfócitos T, B e NK são indistinguíveis, sendo necessário o emprego de outras técnicas para a correta distinção.
Linfoblasto: Célula com tamanho entre 10 e 20μm, núcleo redondo, cromatina frouxa e nucléolos evidentes. O citoplasma é basofílico, com contorno regular e granulação escassa ou ausente.
Prolinfócito: Célula com tamanho entre 10 e 20μm, núcleo redondo, cromatina frouxa e nucléolos evidentes. O citoplasma é basofílico, com contorno regular e granulação escassa ou ausente.
Linfócito maduro: Existem três tipos principais de linfócitos na corrente sanguínea – células T, células B e células NK –, que compartilham a mesma morfologia. Em um adulto saudável, 30% a 40% do total de leucócitos na circulação correspondem aos linfócitos, que representam as células efetoras do sistema imune adquirido. A ativação dos linfócitos T via MHC pode gerar um estímulo para a proliferação de um subgrupo de células T, citotóxicas, capazes de matar células infectadas, ou de células T efetoras, que podem ativar propriedades microbicidas de células como os macrófagos, além de induzir os linfócitos B a produzir IgM e IgG. Dessa forma, os linfócitos B são os responsáveis pela produção de imunoglobulinas e pela memória do sistema imune, enquanto as células NK são ativadas em resposta a citocinas, formando a primeira linha de defesa, juntamente com os macrófagos e neutrófilos, até que o sistema imune adquirido possa atuar via ativação de linfócitos T e B.
Hemograma: O hemograma é o exame laboratorial mais requisitado no mundo. Estudos apontam que sua solicitação pode chegar a representar mais de 80% dos exames na seção de hematologia. Seu principal objetivo é avaliar as células sanguíneas de forma quantitativa e qualitativa, bem como os índices hematimétricos.
Apesar de ser um exame simples, ele fornece informações fundamentais para a triagem da saúde do paciente, ao servir de orientação diagnóstica, como indicador de evolução de doenças crônicas ou infecciosas, além de ser usado como base para prescrição de tratamentos mais complexos.
De maneira geral, o hemograma pode ser decomposto em três grupos principais:
· Eritrograma
· Leucograma
· Plaquetograma
· Número de eritrócitos
· Hemoglobina
· Hematócrito
· Volume Corpuscular Médio (VCM)
· Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
· Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
· RDW (Red Cell Distribution Width)
Alterações na contagem celular podem ser o primeiro indício de algum desequilíbrio, seja por produção exacerbada, insuficiente ou pelo aumento da destruição das células.
Contagens elevadas de leucócitos podem estar relacionadas a quadros de infecção ou inflamação, assim como um baixo número de hemácias pode sugerir a presença de anemia.
 Câmara de Neubauer e a malha de contagem.
 Índices hematimétricos: Hb, HT, VCM
Definição
Índices hematimétricos são um conjunto de informações que nos permite avaliar o grau de normalidade/anormalidade de uma hemácia. Assim como na contagem celular, a quantificação dos índices hematimétricos também passou por uma evolução nos últimos anos, migrando da forma manual para a quantificação automatizada. Hoje em dia, a maioria dos contadores automáticos já libera a dosagem desses parâmetros.
 Hemoglobina
A dosagem clássica de hemoglobina é realizada por meio de técnica colorimétrica. Inicialmente, faz-se a lise dos eritrócitos e a estabilização da hemoglobina. Na sequência, faz-se a dosagem de cianometahemoglobina por espectrofotometria. Felizmente, os equipamentos mais modernos já possuem sistemas livres de cianeto, utilizando tanto lauril sulfato de sódio quanto compostos de oxidação do ferro do heme.
 Alterações podem ser apresentadas nas seguintes situações:
Elevada
Diminuída
Geralmente, acompanhadas de elevação do número total de hemácias.
Aumento isolado: situações como envenenamento por monóxido de carbono ou estados de desidratação.
Apesar das variações interlaboratoriais, de acordo com a tecnologia empregada, podemos considerar como referências para dosagem de hemoglobina:
Mulheres
12 a 16g/dL
Homens
13,5 a 18g/dL
Recém-nascidos
> 17,3g/dL
Variações na dosagem de hemoglobina são encontradas dependendo de idade, gênero, altitude e momento do dia.Normalmente as mulheres têm menor dosagem de hemoglobina por possuírem menor número de eritrócitos.
Hematócrito
É um parâmetro laboratorial que indica o percentual de hemácias no volume total de sangue. Uma técnica manual clássica (praticamente em desuso) é a dosagem pelo micro-hematócrito. O método baseia-se no preenchimento de um tubo capilar com o sangue até ¾ da sua altura. Fecha-se uma das extremidades, coloca-se o capilar em centrífuga apropriada e após a centrifugação faz-se a leitura do capilar.
Centrífuga de micro-hematócrito e leitura.
Essa técnica vem sendo considerada obsoleta pelo risco de o operador manusear capilares com amostras sanguíneas, além de não se enquadrar na rotina laboratorial atual. Entretanto, existem casos nos quais o micro-hematócrito é indicado, como em bancos de sangue para verificação das condições básicas do voluntário a doador; ou quando a contagem de eritrócitos é dificultada pelo excesso de leucócitos ou por crioaglutininas muito ativas.
O hematócrito pode estar alterado nas seguintes situações:
Elevado
Diminuído
Diminuição da volemia plasmática (por desidratação, por exemplo).
Aumento da massa eritroide (poliglobulia).
Volume corpuscular médio
O volume corpuscular médio (VCM) é um índice hematimétrico que indica a média do tamanho das hemácias. Assim que foi descrito na literatura não existiam equipamentos disponíveis e ajustados para mensurar esse parâmetro e calcular uma média. Portanto, de início, ele era medido manualmente, baseado nos valores do hematócrito e do número total de hemácias.
Os valores de referência são estimados de acordo com a faixa etária, não sendo considerada nenhuma diferença significativa entre homens e mulheres. A unidade de medida utilizada para sua mensuração é o fentolitro:
A avaliação do VCM é imprescindível na investigação das anemias. Com base no VCM, é possível classificar as anemias em seus três subgrupos, com base no tamanho da célula:
 Microcíticas
VCM inferior a 80fL
Normocíticas
VMC normal, entre 80 e 100fL.
Macrocíticas
VCM acima de 100fL.
O VCM é a média do tamanho de cada hemácia e existe uma faixa de variação considerada normal.
Índices hematimétricos: RDW, HCM, CHCM
Red Cell Distribution Width (RDW)
O RDW é uma curva da frequência da distribuição das hemácias, de acordo com o seu tamanho (VCM), sendo uma medida de dispersão fundamental para avaliar o quanto as hemácias são diferentes ou parecidas entre si, em relação ao seu volume. Para calcular o RDW e criar o histograma, é necessário ter o volume corpuscular individual de todas as células eritroides contabilizado, para que o histograma reflita a correlação do volume (fL) com a frequência.
Quando a amostra é homogênea, o RDW encontra-se dentro dos limites estabelecidos, independentemente do VCM, ou seja, as células podem ser microcíticas, normocíticas ou macrocíticas e ter RDW normal, por apresentarem tamanhos semelhantes entre si. Nos histogramas a seguir podemos observar que a linha azul pontilhada nos três gráficos representa o valor de VCM nas amostras, a curva em azul é a referência de normalidade dos limites de variação do volume corpuscular e a curva em vermelho são os histogramas alterados: Os valores de referência para o RDW são de 11,5 a 15%. Valores alterados (normalmente elevados) podem ser indicativos de diferentes tipos de anemia, doenças crônicas e talassemias, a depender dos resultados dos outros parâmetros e/ou exames.
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM)
A Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) corresponde ao peso médio de hemoglobina de uma população de eritrócitos. Tal índice é expresso em picogramas (pg), com valores de referência entre 24 e 33pg, e é calculado com base na dosagem de hemoglobina e no número deeritrócitos pela fórmula:
O peso de hemoglobina em uma hemácia depende do seu tamanho e da sua concentração. A diminuição do HCM costuma ocorrer na anemia ferropriva, nas talassemias e demais anemias microcíticas, com CHCM normal ou reduzido. Deve ser o último índice a ser interpretado, uma vez que depende do VCM e do CHCM para ser corretamente avaliado.
Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM)
A Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) reflete a média da concentração interna de hemoglobina em uma população de hemácias. É o índice hematimétrico que traduz a cor da hemácia, que pode ser classificada como hipocrômica (CHCM abaixo do normal), normocrômica (CHCM dentro dos limites de normalidade) ou hipercrômica (CHCM acima do normal).
O CHCM é medido em g/dL e encontra-se alterado nas seguintes situações:
Elevado
Diminuído
Casos em que ocorra perda de área do eritrócito.
Perda de líquido da célula para o meio.
Excesso de anticoagulante.
O CHCM pode ser calculado com base na relação do HCM e VCM, conforme a fórmula:
HEMATOSCOPIA:
Preparo do esfregaço ou distensão sanguínea
A confecção do esfregaço (distensão sanguínea) é uma técnica manual normalmente realizada a partir de uma pequena amostragem do material (uma gotinha de sangue) em uma lâmina de vidro limpa. O material é espalhado (distendido) ao longo da lâmina base, com o auxílio de uma lâmina extensora, formando uma fina camada.
Respeitando os passos a seguir e com treino, conseguiremos fazer ótimas lâminas:
· A lâmina na qual será feito o esfregaço precisa estar limpa e seca, pois qualquer sujeira e/ou gordura pode atrapalhar.
· Deve-se identificar a lâmina de microscopia, tomando cuidado com a posterior coloração, que pode apagar a identificação.
· Com o auxílio de um capilar, coloca-se uma pequena gota da amostra próxima a uma das extremidades.
· A lâmina extensora deverá ser encostada na lâmina após a região da gota de sangue.
· Em um movimento cuidadoso, deve-se inclinar a lâmina extensora o suficiente para formar uma angulação de aproximadamente 45° e levá-la ao encontro do material da amostra.
· Após a amostra se espalhar por capilaridade pela borda da lâmina extensora, deve-se deslizar a lâmina em direção à extremidade oposta de forma Suave, com movimento Único, Rápido e Firme – Regra do SURF.
· Nesse momento, a amostra deverá estar espalhada pela lâmina microscópica, como uma película.
· Deixe o esfregaço secar e siga para a coloração.
· Após a coloração, avalie a lâmina ao microscópio óptico.
Mas preste atenção no seguinte:
Erros mais comuns no processo de distensão sanguínea
· Gota seca.
· Gota concentrada no meio da lâmina.
· Borda da lâmina extensora irregular.
· Pausas durante a extensão.
· Pressão desigual na lâmina extensora.
· Movimento muito rápido.
· Gordura ou sujeira na lâmina ou amostra lipêmica.
· Gota muito pequena.
Agora que já temos nosso esfregaço preparado, precisamos fazer uso de algum tipo de coloração para identificarmos e distinguirmos as células. Normalmente, utilizamos corantes Romanowsky (e suas variações: Giemsa, Wright, May-Grünwald e Leishman), que consistem basicamente em uma mistura de um corante ácido e um corante básico.
O método de coloração pode ser realizado por meio de diferentes protocolos, a depender do tipo de corante e do que precisamos evidenciar no material.
A coloração pode ser feita de forma manual ou por método automatizado, utilizando coradores automáticos.
Corador automático.
O método Romanowsky é a mistura de eosina com azul de metileno: a eosina confere cor alaranjada à hemoglobina e aos grânulos eosinofílicos, enquanto o azul de metileno confere coloração azul aos ácidos nucleicos e grânulos basófilos. Observe a tabela:
Componentes celulares	Coloração
Cromatina	 Púrpura
Grânulos promielocíticos	Vermelho-púrpura
Citoplasma de linfócitos	Azul
Citoplasma de monócitos	Azul-acinzentado
Citoplasma rico em RNA	Azul-escuro
Grânulos de neutrófilos e 
linfócitos	 Púrpura-claro ou roxo
Grânulos basofílicos	 Azul ou negro
Grânulos eosinofílicos Laranja
Eritrócitos (hemoglobina) Rosado
Análise morfológica e estrutural das células sanguíneas
A análise do esfregaço deve ocorrer em uma região intermediária da lâmina (corpo), entre as pontas (cauda e cabeça da lâmina), pois nessa região as células estão distribuídas de maneira mais homogênea. Deve-se concentrar na região central, pois as bordas podem acumular leucócitos e agregados plaquetários.
Esquema de uma distensão sanguínea.
Inicialmente, deve-se olhar a lâmina de maneira geral, com aumento total de 100x, para avaliar a qualidade do esfregaço. Com esse olhar mais panorâmico, podemos observar a coloração, a distribuição das células e as possíveis formações de rouleaux.
Mas atenção! É necessário diferenciar o verdadeiro rouleaux da aglutinação e da roseta.
Rouleaux verdadeiro de hemácias.
Aglutinação pela presença de crioaglutininas.
Roseta de Hemácias.
Em algumas situações, dependendo de como o esfregaço tenha sido confeccionado, podemos encontrar o que chamamos de um falso rouleaux. Para diferenciá-lo, basta observar se todos os empilhamentos seguem o mesmo sentido.
Rouleaux falso e verdadeiro.
Quando for necessário fazer a contagem morfológica de leucócitos e/ou a confirmação dos valores encontrados nos contadores automáticos, devemos seguir estas regras:
Leucócitos
Plaquetas
Contar pelo menos 10 campos no aumento total de 100 ou 400x.
Fazer a média do total dos leucócitos contados pelo número de campos observados.
Multiplicar a média por 250, quando utilizar o aumento total de x100, ou por 2000, quando utilizar o aumento total de 400x.
Após a avaliação panorâmica da lâmina, chegou a hora de nos aprofundarmos em seus detalhes: devemos ampliar para o aumento total de x1000 (com imersão) para iniciar a contagem diferencial dos leucócitos, assim como a avaliação morfológica das células.
É importante saber como relatar e quantificar os achados. Alguns laboratórios baseiam-se em uma escala que vai até quatro cruzes (++++), enquanto outros laboratórios definem o máximo de três cruzes (+++), sendo uma cruz (+) rara; duas cruzes (++) moderada; e três cruzes (+++) frequente. Independentemente da escala adotada pelo laboratório, a Internacional Society for Laboratory Hematology (ISLH) sugere que os relatos acima de duas cruzes (++) são clinicamente relevantes.
Avaliação no esfregaço sanguíneo da série vermelha
1º passo: tamanho dos eritrócitos, em comparação com os linfócitos
Os eritrócitos normais têm tamanho aproximado ao do núcleo de um linfócito pequeno. Quando a maioria dos eritrócitos possui tamanho inferior, são considerados microcíticos; quando maiores, macrocíticos. Ou seja, a avaliação morfológica das hemácias pode auxiliar na confirmação do VCM obtido no equipamento automático.
Alterações morfológicas no tamanho das hemácias são muito encontradas em quadros de anemias. Quando o material de um paciente apresenta hemácias de tamanhos diferentes, dizemos que essa lâmina apresenta anisocitose. Nesses casos, a avaliação do RDW auxilia muito para nos dar uma ideia do quanto essas células são homogêneas ou heterogêneas entre si, do ponto de vista do tamanho.
Lâmina de anisocitose: hemácias de tamanhos variados.
2º passo: forma dos eritrócitos
A hemácia normal possui certo grau de palidez central característica, com bordas arredondadas. Quando encontramos um grau variado de hemácias de formatos diferentes do normal, dizemos que a lâmina apresenta poiquilocitose. Para descrever e classificar na escala de cruzes, precisamos analisar pelo menos dez campos de pelo menos cem células.
Quando e como devemos relatar no laudo?
Dependerá do laboratório, mas a recomendação padrão é que, quando a média da alteração (contada em pelo menos 10 campos) for 1, deve-se relatar como raro; de 2 a 6, relatar como presente +; de 7 a 12, relatar como presente ++; >12, relatar como presente +++.
 “Estomatócitos raros e esferócitos ++” – significa que foram achados pelomenos dez estomatócitos no total (fazendo a média por campo visualizado, temos um estomatócito por campo), já os esferócitos foram contabilizados de 7 a 12 na média por campo
3º passo: coloração celular
Quando a palidez central na célula for maior que 1/3 de seu volume total, ela é considerada hipocrômica, computado pelos valores de CHCM no hemograma. De forma contrária, hemácias hipercrômicas morfologicamente são identificadas por ausência de palidez central.
Além disso, se a célula apresentar um tom mais azulado/acinzentado, há grandes indícios de que ela seja uma célula mais imatura, reticulócitos que ainda contêm vestígios de RNA residual.
Quando muitos reticulócitos estão presentes na lâmina, dizemos que ela apresenta policromatofilia. Para que tenhamos certeza da presença de reticulócitos, deve-se usar uma coloração específica que evidencia a sua presença: a coloração com azul de cresil brilhante.
Hemácia policromática à esquerda e reticulócitos corados com Azul de Cresil brilhante.
4º passo: presença de inclusões eritrocitárias
Recomenda-se relatar como:
“rara” quando for observada inclusão em uma célula a cada 1 ou 2 campos.
“+” quando a contagem for de 1 a 3 células por campo.
“++” quando forem observadas de 4 a 6 células por campo.
“+++” quando forem vistas mais de 6 células com inclusão eritrocitária por campo.
As inclusões eritrocitárias mais prevalentes na rotina laboratorial são:
Pontilhado basófilo
São grânulos azuis-escuros de agregados ribossomais e RNA, que se precipitam na coloração do esfregaço. Podem ser encontrados em casos de talassemia minor, intoxicação por chumbo, zinco e/ou mercúrio, na anemia perniciosa, na síndrome mielodisplasia (SMD) e na deficiência de pirimidina 5’ nucleotidase. A seta indica a hemácia com pontilhado basófilo.
Corpúsculo de Howell-Joly
São pequenos corpúsculos arredondados e bem definidos de coloração púrpura relacionados a fragmentos remanescentes de DNA, oriundos de mitoses anômalas. Podem ser encontrados em casos de pós-esplenectomia, anemia megaloblástica, anemia falciforme e talassemia maior.
Anéis de Cabot
São finos anéis de microtúbulos remanescentes do fuso mitótico. Podem ser encontrados em anemias megaloblásticas, intoxicação por chumbo, anemia hemolítica e icterícia alcoólica. A imagem demonstra hemácia com anel de Cabot em forma de anel (à esquerda) e em formato de número 8 (à direita).
Corpúsculos de Pappenheimer (Siderossomos)
Grânulos anormais devido a fagossomos com excesso de ferro. Podem aparecer em anemias sideroblásticas e anemias hemolíticas. A presença deve ser confirmada com coloração específica: coloração de azul de Prússia.
Corpúsculos de Heinz
Precipitados de hemoglobina desnaturada. Podem aparecer em variantes instáveis de hemoglobina ou em caso de oxidação de hemoglobina por fármacos. Esses precipitados são removidos pelo baço, então, normalmente, só são numerosos no sangue de pacientes pós-esplenectomia.
Inclusões parasitárias
Os eritrócitos podem conter em seu interior protozoários, como da malária, babesiose, e de bactérias, como na bartonelose. A imagem mostra um trofozoíto à esquerda e um gametócito à direita (malária).
Avaliação no esfregaço sanguíneo da série branca
Quais são os passos na avaliação da série branca?
1º Passo: contagem global e diferencial das células
Para sabermos qual a proporção de cada subtipo celular presente no material.
2º Passo: grau de maturação e diferenciação das células
Um exemplo clássico é o desvio à esquerda, no qual as células mais imaturas de determinada linhagem começam a ser liberadas da medula óssea em processos infecciosos bacterianos agudos ou malignos.
3º Passo: morfologia e estrutura celular
Conheça as mais prevalentes na rotina laboratorial:
Anomalia de Pelger-Huet
Condição em que o neutrófilo maduro apresenta um núcleo que não está devidamente segmentado, o que costumamos chamar de hipossegmentação. Normalmente, ele tem dois lobos simétricos, similares ao formato de óculos. Essa condição, geralmente, é assintomática e está relacionada à herança autossômica. A imagem mostra a presença de neutrófilos bilobulados.
Síndrome de Chediak-Higashi
Condição em que o leucócito apresenta grânulos gigantes e de coloração variável. Observe as lâminas de um paciente com essa síndrome.
Vacuolização citoplasmática
São vacúolos encontrados em neutrófilos, provenientes de autodigestão, podendo ser formados após a fagocitose de toxinas bacterianas, por exemplo. Essas vacuolizações também podem ser encontradas em linfócitos e monócitos.
Hipersegmentação
Refere-se ao acúmulo de neutrófilos de tamanho normal, com cinco ou mais lobulações nucleares, que pode estar relacionado com o tempo médio da célula na circulação. Pode ser observado também em quadros de inflamações crônicas, em pacientes que fazem uso de corticoide, com deficiência de vitamina B12 e folatos, entre outros.
Corpúsculo de Döhle
São inclusões ovais azuis-claras que se localizam na periferia do citoplasma, referentes a ribossomos livres remanescentes. Podem ser encontradas em infecções bacterianas graves, traumas e queimaduras.
Granulações tóxicas
Presença de granulações primárias em fases finais da maturação da linhagem neutrofílica. Podem estar relacionadas a processos de mitose acelerados, como em casos de septicemia.
Avaliação no esfregaço sanguíneo das plaquetas
Quais são os passos na avaliação das plaquetas?
São 2 os passos para a avaliação no esfregaço sanguíneo das plaquetas:
· Alterações em sua quantidade
· Alterações no tamanho das plaquetas
A seguir vamos nos aprofundar em cada um deles!
1º Passo: alterações em sua quantidade
Verificar se, no esfregaço sanguíneo, há aumento do número de plaquetas ou diminuição.
A trombocitose (aumento do quantitativo de plaquetas, acima de 1 milhão/mm³) pode ocorrer em casos de pós-esplenectomia, pós-operatório, anemia ferropriva e artrite reumatoide. A trombocitopenia (diminuição do quantitativo de plaquetas, abaixo de 80 mil/mm³) pode ocorrer em casos de leucemias, aplasias e púrpura autoimune.
Devemos avaliar se uma baixa contagem no resultado do hemograma não está relacionada ao satelismo plaquetário.
2º Passo: alterações no tamanho das plaquetas
Podem ser classificadas em macroplaquetas e plaquetas gigantes. Você sabe a diferença entre elas?
Macroplaquetas
As macroplaquetas têm tamanho entre o de uma plaqueta normal e o de hemácias normais e só devem ser relatadas se forem encontradas em uma quantidade maior do que 5%, durante a leitura dos esfregaços; são observadas, geralmente, em casos de doenças cardiovasculares, tromboses e doenças inflamatórias.
Plaquetas gigantes
As plaquetas gigantes são maiores do que as hemácias normais. Devem ser relatadas independentemente do número encontrado, e podem estar associadas a quadros de mielodisplasia e síndrome de Bernard-Soulier.
 Células	Condição	Associações
Neutrófilos:	Neutrofilia
(contagem superior aos valores de referência)	Infecções piogênicas ou viróticas
Neoplasias, entre outras causas
Neutropenia:
(contagem inferior aos valores de referência)	Uso de algumas drogas (antibióticos, anticonvulsivantes)
Cirrose hepática ou doença de armazenamento (como Gaucher)
Basófilos: 	Basofilia
(contagem superior aos valores de referência)	Anemias hemolíticas crônicas, leucemias
Pós-esplenectomia, entre outras causas
Eosinófilos	: Eosinofilia
(contagem superior aos valores de referência)	Doenças alérgicas
Infecções parasitárias, hemopatias
Eosinopenia
(contagem inferior aos valores de referência)	Estados tóxicos como hemólise aguda
Coma diabético
Choque
Queimaduras
Esforço físico extenuante (como, por exemplo, o trabalho de parto)
Monócitos	Monocitose
(contagem superior aos valores de referência)	Processos leucêmicos, infecções por protozoários (malária)
Fase de recuperação de infecções agudas
Monocitopenia
(contagem inferior aos valores de referência)	Fase aguda de processos infecciosos
Desnutrição
Infecção por HIV, entre outras
Linfócitos	Linfocitose
(contagem superior aos valores de referência)	Convalescença de infecções agudas
LeucemiasForma fisiológica em crianças de até 5 anos
Linfopenia
(contagem inferior aos valores de referência)	Casos de imunodeficiência, cirrose hepática
Fase inicial de neoplasias, entre outras causas
VHS e contagem de reticulócitos.
TEMA 2 
O termo anemia é utilizado para descrever a diminuição da concentração de hemoglobina no sangue, acompanhada ou não da diminuição do número de eritrócitos. 
As anemias podem ser diagnosticadas laboratorialmente quando a concentração de hemoglobina sanguínea se encontra abaixo dos níveis considerados normais, levando-se em consideração a faixa etária e o sexo.
Observe os valores limítrofes de hemoglobina para definição de anemia em pessoas que vivem ao nível do mar.
Faixa etária	Valores de hemoglobina que indicam anemia (g/dL)
Crianças de 6 a 59 meses de idade	< 11,0
Crianças de 5 a 11 anos	< 11,5
Crianças de 12 a 14 anos	< 12,0
Mulher não grávida (≥ 15 anos)	< 12,0
Mulher grávida (≥ 15 anos)	< 11,0
Homem (≥ 15 anos)	< 13,0
Sintomas clínicos variados que podem incluir:
· Palidez das mucosas
· Letargia
· Tontura
· Fraqueza muscular
· Cansaço
· Palpitações com pequenos esforços
· Icterícia
As manifestações clínicas da anemia estão relacionadas à redução da oxigenação dos tecidos ou a mecanismos de compensação do organismo que são desenvolvidos para contornar a redução da oferta de oxigênio. A intensidade dos sintomas está normalmente relacionada ao nível de hemoglobina que o paciente apresenta e à velocidade de instalação do quadro de anemia.
Existem diversos fatores que podem estar relacionados, como:
Carência alimentar de outros elementos (ácido fólico, vitamina B12).
Origem hereditária da anemia (esferocitose hereditária, deficiência da enzima G6PD, talassemias, doenças falciformes).
Associação a outras doenças de base (câncer, leucemias, mielodisplasia, doença renal crônica).
A classificação das anemias, que pode se basear na fisiopatologia da doença, com foco clínico, ou no aspecto laboratorial, tendo como alvo o tamanho e o conteúdo da hemoglobina dos eritrócitos.
Anemias carenciais: a produção de hemoglobina e/ou de eritrócitos pode ser comprometida quando existe deficiência de componentes essenciais para a sua confecção, tais como ferro, ácido fólico, vitamina B12, normalmente obtidos pela alimentação:
Para que ocorra a adequada produção de hemoglobina e de eritrócitos, é necessário que:
· A medula óssea disponha de todos os elementos necessários para a produção da molécula de hemoglobina (ferro, piridoxina, cadeias globínicas em quantidade e qualidade adequadas).
· Citocinas e eritropoetina atuem na medula óssea estimulando a produção dos eritrócitos.
· As células eritroides tenham capacidade de proliferar e se dividir.