Caso Clínico

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Caso Clínico: Paciente com Pneumonia
Identificação:
· Nome: João da Silva
· Idade: 55 anos
· Gênero: Masculino
· Diagnóstico Médico: Pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC)
· Data de Admissão: 10/08/2023
História Clínica: João da Silva, um homem de 55 anos, chegou ao pronto-socorro com sintomas de febre alta (39,5°C), tosse produtiva com expectoração amarelada, dispneia leve, calafrios e fraqueza. Ele tem histórico de tabagismo (20 anos de 1 maço por dia) e hipertensão arterial, controlada com medicamentos.
Avaliação de Enfermagem na Admissão:
· Sinais Vitais: FC 100 bpm, FR 22 irpm, PA 140/90 mmHg, T 39,5°C, SaO2 92% em ar ambiente
· Ausculta Pulmonar: Sibilos e crepitações em base pulmonar direita
· Estado Mental: Alerta e orientado, porém com fala abreviada devido à dispneia
· Pele: Pálida e úmida
· Outros Achados: Tosse produtiva com expectoração amarelada, dor torácica ao tossir
Nome: João da Silva
Sexo: M 
Leito: 5
Alergia: Nega Alergias Dispositivos: 
Medicamentos em uso: Azitromicina, Captopril, Atenolol.
Comorbidades: HAS
Diagnóstico: Pneumonia Bacteriana adquirida na comunidade
Possui queixas: Tosse com expectoração, dispneia, calafrios e fraqueza.
FR: 100 bpm FC: 22 irpm PA: 140/90mmHg DOR: 4 SAT: 92% T: 39,5°
Evolução: Alerta e orientado, agitado, apresenta disfonia, refere 4 na escala de dor em região torácica, apresenta tosse produtiva com expectoração amarelada. Padrão de sono sem alteração. Couro cabeludo íntegro, simétrico, sem lesões e sem gânglios palpáveis. Pupilas isocóricas, mucosas nasais íntegras, cavidade oral íntegra, acuidade auditiva diminuída. Anictérico, hipertermia, álgido, astenia. Normocardia, dispneia leve, sibilos e crepitações em base pulmonar direita, ventilando em AA, apresentando fadiga aos pequenos esforços. Pele pálida e úmida. MMSS indolor à palpação profunda e superficial, perfusão periférica normal. Alimentação via oral com boa aceitação. Eliminações vesicointestinais e diurese presente. Paciente segue sob os cuidados e vigilância da equipe multidisciplinar.