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Conteudista: Prof. Ma. Márcia Regina Pinez Mendes Revisão Textual: Prof.ª Ma. Sandra Regina Fonseca Moreira Material Teórico Material Complementar Referências Anomalias da Visão Binocular Heteroforias e Tropias Com a evolução da espécie, a anteriorização das órbitas possibilitou ao ser humano um campo visual binocular, o que proporciona discriminação visual espacial pela superposição de imagens. Para completar a binocularidade deve existir a modi�cação dos eixos visuais (convergência) e alteração do poder dióptrico do cristalino (acomodação) para cada ponto �xado antes do in�nito (6 metros). Por esta razão, para que aconteça a convergência adequada, deve haver um perfeito equilíbrio e desempenho das forças musculares. Qualquer desequilíbrio oculomotor trará problemas visuais. 1 / 3 Material Teórico Objetivos da Unidade De�nir as anomalias da visão binocular: forias e tropias; suas características e impacto sobre a binocularidade; De�nir estrabismo e sua classi�cação. Figura 1 – Equilíbrio oculomotor Fonte: Getty Images Desenvolvimento do equilíbrio oculomotor O bebê, nas primeiras semanas de vida, tem seus movimentos oculares incoordenados, não conjugados, e não segue os objetos, além de depender dos re�exos posturais. Mais ou menos por volta da quarta semana de vida pode-se detectar algum tipo de �xação e seguimento que acabam se desenvolvendo até o 4º mês de vida, quando acontece a maturação foveal. A partir deste período, os olhos passam a ser mantidos paralelos graças ao equilíbrio entre a musculatura extraocular, sistema neuro motor e fusão. Para que os movimentos oculares sejam simultâneos e de igual amplitude, com o paralelismo visual nas diversas direções do olhar (versões), deverá existir uma complexa interação de ajustamento posicional dos olhos, subordinada ao comando voluntário da movimentação ocular (córtex frontal e occipital) e a reações re�exas dos movimentos da cabeça (propriocepção dos músculos do pescoço e labirinto). Figura 2 – Tronco encefálico e vias do olhar voluntário para a direita Fonte: YOUNG; et al., 2018, p. 132 Já vimos em unidade anterior os músculos oculares e sua inervação, então podemos entender que em posição primária dos olhos (olhar “de frente”, em relação à cabeça), as inervações estão distribuídas de forma que as tonicidades musculares sejam equivalentes. Na contração de um músculo, seu antagonista irá relaxar (lei de Sherrington) e seu conjugado irá se contrair, produzindo o mesmo movimento (lei de Hering). Figura 3 – Lei de Sherrington da inervação recíproca Fonte: BOWLING, 2016, p. 733 Figura 4 – Lei de Hering da inervação igual dos músculos sinergistas contralaterais Fonte: BOWLING, 2016, p.733 Os distúrbios da visão binocular podem ser classi�cados em heteroforias ou heterotropias. Heteroforias Imagine uma pessoa olhando um objeto distante (além de 6 metros): as linhas visuais principais estarão paralelas entre elas. Mas, ao eliminar o estímulo de fusão, não podemos assegurar que esta situação se mantenha. Ao serem mantidas as linhas visuais principais paralelas entre si, pelo mecanismo de fusão sensorial e motor, teremos a ORTOFORIA que, segundo Alves (2014), representa uma condição rara, pois para muitos autores certos valores de heteroforias são normais: 1 a 2 dioptrias prismáticas de esoforia; 1 a 4 de exoforia; e 1 a 2 de hiperforia. Entende-se então a HETEROFORIA (“foria”) como desvios latentes compensados pela fusão. Muitas pessoas normais apresentam leve foria, que é compensada pelo re�exo de fusão. Sendo a fusão insu�ciente para controlar o desequilíbrio, a foria é explicada como descompensada e muitas vezes associada aos sintomas como desconforto binocular (astenopia) ou à visão dupla (diplopia). A astenopia pode ser muscular (por conta do desequilíbrio dos músculos) e acomodativa. Esta astenopia pode ter como manifestação a hiperemia, sensação de peso ou dor periocular ou ocular, cefaleia frontal ou occipital, irritabilidade, falta de concentração no trabalho de perto, além de perturbações labirínticas associadas, que poderão provocar vertigens e náuseas confundindo-se com labirintite. Quando se intensi�cam os esforços visuais, estes sinais acabam �cando mais intensos e ao se reduzir esse esforço, os sinais diminuem e até desaparecem. Os sintomas aparecem dependendo do estado sensoriomotor dos olhos, de como é utilizada a visão, assim como da integridade da saúde física e emocional do paciente, pois podem ser desencadeados por situações de estresse. As causas mais frequentes das forias são: A classi�cação das forias deve seguir: Heterotropias Ao se perceber que os desvios do alinhamento ocular não podem ser anulados pela fusão motora, eles se tornam manifestos. Portanto, TROPIA ou ESTRABISMO é o manifesto em que os eixos visuais não se cruzam no ponto de �xação. Assim como nas forias, também teremos eso, exo e hiper / hipotropias. Ametropias não corrigidas (miopia, astigmatismo, hipermetropia); 1 Fadiga muscular secundária à doença geral debilitante, ingestão de certos medicamentos, abuso de álcool, problemas emocionais e idade avançada; 2 Anatômica: pacientes nascidos com a cavidade para fora, ou mais para dentro.3 Direção de desvio: Esoforia (E): desvio para dentro (nasal); Exoforia (X): desvio para fora (temporal); Hiperforia (H): desvio para cima (superior); Hipoforia (H0 ou h): desvio para baixo (inferior). Distância de �xação: Longe, perto, intermediária. Compensada ou descompensada: Sem sintomas, com sintomas. Figura 5 – Sentidos dos desvios Fonte: Adaptada de Getty Images Será considerado o olho �xo aquele em que sobre fóvea a imagem do ponto de �xação é projetada (“olho que olha”) e como olho não �xo ou desviado, o outro que será desviado. Nos grandes estrabismos, basta olharmos para o alinhamento dos olhos para poder fazer o diagnóstico. Mas, quando o desvio é pequeno, pode ser imperceptível, como, por exemplo, os epicantos (que se assemelham à esotropia) e os telecantos (que se assemelham à exotropia). Nas tropias, as imagens dos dois olhos �cam desalinhadas, causando visão dupla, e nas crianças, muito comumente, a imagem do olho desviado é suprimida ao nível cortical. O estrabismo pode ter origem genética, pode resultar do desenvolvimento inadequado do cérebro, pode ser provocado por lesões nos músculos ou nervos. No entanto, a maioria dos casos de estrabismo não resultam de um problema muscular, mas sim de problemas no sistema de controle – o cérebro. Em Síntese Estrabismo é quando um dos olhos está dirigido para o ponto de �xação (“olho �xador”) e o outro para um ponto diferente (“olho desviado”). Entende-se que o olho �xador recebe a imagem na fóvea, proporcionando o desenvolvimento adequado da acuidade visual, e o olho desviado recebe a imagem num ponto periférico da retina, não tendo condições de formar imagem nítida (a concentração de cones é bem reduzida). Abaixo, um Quadro que facilitará entender a classi�cação dos estrabismos: Quadro 1 – Classi�cação dos estrabismos Parâmetro Comentários Direção do desvio Pode ser convergente (desvio para dentro), divergente (desvio para fora) ou vertical. Ângulo do desvio O estrabismo também pode ser classi�cado em concomitante (ângulo de desvio constante em todas as direções) e parético (ângulo varia em função da direção). Olho �xador Chama-se alternante ou intermitente quando os olhos alternam a �xação (em situações como convergência, cansaço e estresse). Pode ser �xo, quando o olho �xador é sempre o mesmo. Fonte: SILVA; et al., s/d, p. 33 Esta alteração poderá ser causada por: Distúrbio �sionômico: quando ocorre uma disfunção do músculo ocular ou uma alteração na órbita que modi�ca o movimento ocular; Congênita: por infecções como rubéola e toxoplasmose congênitas; por baixa visão: catarata congênita; síndromes: Down e Edwards; Adquirida: lesões cerebrais como paralisias cerebrais, traumas, hidrocefalia, fraturas de órbita, botulismo, envenenamentos,tumores, aneurisma e paralisia de nervos cranianos; vasculares tais como diabetes e trombose; musculares destaca-se a Miastenia gravis. Saiba Mais Cover Test con Forias y Tropias + Caso Real – Tests Visuales Cover Test con Forias y Tropias + Caso Real - Tests Visuales. https://www.youtube.com/watch?v=4tqc_9SQMEk Estrabismos Paralíticos e Essenciais O estrabismo paralítico é do tipo adquirido e tem desvio variável conforme as posições do olhar. O desvio acaba sendo maior quando o paciente dirige seu olhar para o músculo paralisado, e acaba sendo menor quando olha para o lado contrário ao músculo paralisado. Entendemos como patologias oculares os distúrbios oculomotores que cursam de paralisias ou paresias de um ou vários músculos oculares. Qualquer desequilíbrio motor provocado pela paralisia de um ou vários músculos extraoculares deve ser, sempre que possível, claramente distinguido de um estrabismo concomitante, pois uma correta identi�cação do músculo ou grupo de músculos paralisados é essencial para o sucesso da terapêutica. Muitas vezes, utilizamos os termos parético e paralítico como sinônimos em clínica, mas o termo parético quer dizer apenas uma paralisia parcial ou incompleta, com perda de força do músculo. Estas paralisias podem ser manifestações oculares de doenças gerais, principalmente de doenças neurológicas. A sintomatologia dessas patologias oculares é bem diversi�cada e para melhor compreendê-las falaremos de cada uma: DIPLOPIA: é considerada a principal queixa e varia conforme o grau de lesão. O paciente pode apresentar relato de sensação de sombras contornando o objeto �xado até, propriamente dito, visão dupla. Também pode ser informado pelo paciente que determinadas posições do olhar aumentam ou diminuem a diplopia, ao mover os olhos de um lado a outro; Figura 6 – Diplopia Fonte: Wikimedia Commons FALSA ORIENTAÇÃO: ao se ter a falsa projeção da imagem do olho paralisado, o paciente terá uma falsa localização dos objetos no espaço. Uma forma de avaliar é solicitando ao paciente que olhe para um objeto com seu olho são. Após isto fecha-se o olho são e mantém-se aberto o olho paralisado. Ao solicitarmos que o paciente localize o objeto com a ponta de seu dedo, este irá desviar seu dedo em direção à falsa imagem, indo em direção à linha de campo de ação do músculo paralisado; DOR: o surgimento da dor poderá ser de forma isolada ou estar relacionado com outros sintomas. Pode ser dor apenas ocular, ou a dor relacionada a afecções neuro-oftalmológicas, como, por exemplo, a hipertensão intracraniana ou alguma patologia que afete o ramo oftálmico do nervo trigêmeo; FOTOFOBIA: presente nas alterações do nervo trigêmeo, mas também encontrada em doenças do Sistema Nervoso Central (SNC), como tumores no diencéfalo ou mesencéfalo; VERTIGENS, NÁUSEAS E VÔMITOS: podem aparecer juntamente com quadro de paralisias oculares, e muitas vezes relacionadas à paralisia do terceiro para craniano, por aneurismas rotos de artéria comunicante posterior; TORCICOLO: a alteração da posição da cabeça visa manter a visão binocular, bloqueando com isto a diplopia. A movimentação da cabeça se faz na direção da ação principal do músculo parético, por exemplo: paralisia do reto lateral direito, cabeça virada para a direita. Sabemos que no tronco encefálico �cam os nervos cranianos e três inervam os músculos extraoculares. Vamos agora ver as paralisias dos músculos extraoculares que podem acontecer no núcleo motor ocular e no trajeto entre esse núcleo até o músculo extraocular: Figura 7 – Nervo Oculomotor (III Par), sua distribuição e músculos inervados Fonte: PUTZ, 2017, p. 407 LESÃO DO NERVO OCULOMOTOR (III PAR DE NERVO CRANIANO): o ramo superior deste nervo comanda o músculo reto superior, que move o bulbo do olho superiormente e o músculo levantador da pálpebra superior. O ramo inferior inerva os músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior, que movimentam o bulbo do olho, medial, inferior e superior e lateralmente, respectivamente. As �bras eferentes viscerais gerais inervam os músculos ciliar e esfíncter da pupila. Por exemplo, a lesão do nervo oculomotor (III) direito provoca paralisia dos músculos reto medial, reto superior, reto inferior e oblíquo inferior, além do músculo esfíncter pupilar (resultando em midríase, dilatação pupilar) e do elevador da pálpebra (resultando em ptose palpebral) do lado direito. A paralisia do músculo reto medial leva à perda de sua função adutora. A queixa de diplopia piora quando o paciente procura olhar um objeto situado na direção em que o músculo paralisado moveria o olho. Assim, a diplopia aumenta quando o objeto é colocado à esquerda do paciente. Tratando-se de lesão parcial do nervo oculomotor, ocorre uma paresia, fraqueza desses músculos, e o paciente aduz o olho apenas parcialmente; LESÃO DO NERVO TROCLEAR (IV PAR DE NERVO CRANIANO): o troclear é um nervo misto muito pequeno que aparece de um núcleo no interior do mesencéfalo e passa pelo crânio pela �ssura orbital superior da órbita. Ele inerva o músculo oblíquo superior do bulbo do olho com �bras tanto motoras como sensitivas. Os impulsos motores chegam ao músculo oblíquo superior causando a rotação do bulbo do olho para baixo, afastando-o da linha mediana. Já os impulsos sensitivos resultam dos proprioceptores do músculo oblíquo superior trazendo informações sobre sua posição e atividade. Por exemplo: a lesão do nervo troclear (IV) direito provoca paralisia do músculo oblíquo superior direito (inciclodutor) e o paciente inclina a cabeça para a esquerda para atenuar a diplopia. A diplopia piora quando olha para baixo (p. ex., ao descer uma escada ou ler um livro sobre a mesa), para a esquerda e quando a cabeça está inclinada para a direita; LESÃO DO NERVO ABDUCENTE (VI PAR DE NERVO CRANIANO): o nervo abducente tem sua origem em um núcleo dentro da ponte, saindo pela porção inferior da ponte e margem anterior do bulbo. Nervo misto que passa pela �ssura orbital Figura 8 – Nervos cranianos que inervam os músculos extraoculares Fonte: GRAAF, 2003, p. 408 Além das lesões dos nervos cranianos, existem algumas outras alterações nos movimentos que podem estar relacionados a alterações neurológicas: superior da órbita inervando o músculo reto lateral do olho, movendo o bulbo do olho afastando-o da linha mediana, lateralmente. A lesão do nervo abducente (VI) direito provoca paralisia do músculo reto lateral direito, que perde sua função abdutora. A diplopia piora quando o objeto está para o lado direito do paciente. Por causa da falta de tônus muscular para o músculo reto lateral, o bulbo do olho deve se deslocar medialmente. Desvio conjugado dos olhos: um paciente em coma com lesão frontal direita apresentará os olhos desviados conjugadamente para a direita, devido ao predomínio do tônus da área ocular frontal esquerda. Neste caso, um paciente com lesão cortical “olha para o lado da lesão”. Caso o paciente esteja em coma com lesão pontinha direita, os olhos estarão desviados conjugadamente para área ocular frontal esquerda, dessa forma, o paciente com lesão pontinha “olha para o lado oposto da lesão”. Portanto, quando o desvio conjugado dos olhos estiver para o lado oposto dos membros paralisados, isso indica lesão hemisférica cerebral. Quando o desvio conjugado dos olhos for para o mesmo lado dos membros paralisados, será lesão pontinha; “Ocular bobbing”: acontecem movimentos rápidos dos olhos para baixo, com retorno lento à posição primária de repouso, como o movimento do bate-estacas. A indicação é que seja uma lesão pontinha distal, provocada por acidente vascular cerebral Figura 9 – Visão supranuclear do movimento horizontal Fonte: PUTZ, 2017, p. 412 Algumas síndromes motoras oculares podem estar presentes nas paralisias oculares: Paralisia de supraversão dos olhos: existe uma incapacidade em realizar a supraversão que pode ser causada pela lesão do teto do mesencéfalo, como na Síndrome de Parinaud, provocada por um pinealoma(tumor na região pineal). Oftalmoplegia internuclear: Quando existe a lesão do fascículo longitudinal medial de um lado (por exemplo, o direito), isso ocasionará a perda da conexão da área parabducente esquerda com o núcleo do oculomotor direito. Quando o paciente tenta olhar para a esquerda, o olho direito abduz, manifestando nistagmo, mas o olho direito não aduz. Mesmo assim, esses pacientes conseguem fazer convergência dos olhos, indicando que os músculos retos mediais e os nervos oculomotores estão íntegros. A convergência é mediada pelo mesencéfalo, e independe de conexões pontinhas. As lesões isquêmicas unilaterais provocam lesão unilateral do fascículo longitudinal medial. Por outro lado, as lesões hemorrágicas, tumores e as placas de esclerose múltipla, por não se deterem na linha média, geralmente lesam ambos fascículos, dada sua mútua proximidade. SÍNDROME DE DUANE: também conhecida como síndrome de retração, é uma disfunção congênita motora, observando-se enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita) e estreitamento da fenda palpebral numa determinada direção Quando não há um quadro clínico completo, existe a di�culdade de diferenciar entre a síndrome de Duane mínima e a paralisia do nervo abducente, pois ambas têm a abdução limitada de moderada à grave. Um ponto de diferenciação entre as duas é que na Síndrome de Duane a adução do movimento rápido é ligeiramente reduzida comparando-se ao movimento rápido do músculo reto medial do outro olho. São alguns sintomas: �ssura palpebral estreita, ambliopia, perda de visão, desalinhamento ocular, posição anormal da cabeça, retração do olho afetado e limitação do movimento horizontal do olho. Não se pode negar o papel do olho como captor do sistema postural, sendo ao mesmo tempo um endocaptor e um exterocaptor do sistema tônico postural, pois a propriocepção relaciona-se à atividade muscular extraocular e às vias oculocefalogírias, submetendo os músculos do pescoço e dos ombros aos olhos. Tanto os distúrbios de refração, como as forias e tropias, causarão desequilíbrio postural assim como di�culdade de aprendizagem e concentração. do olhar. Por ser usualmente unilateral, afeta mais o olho esquerdo e mais às mulheres. Dantas (2016) cita que as síndromes congênitas de retração podem ser divididas em 3 grupos. Duane (abdução limitada e estreitamento da fenda palpebral e retração do olho na adução); Duane II (adução limitada ou ausente, abdução pouco comprometida, estreitamento da fenda palpebral e retração do olho na tentativa de adução); Duane III (adução limitada, estreitamento da fenda palpebral e retração do olho na tentativa de adução). SÍNDROME DE BROWN: esta síndrome resulta do encurtamento congênito do músculo ou do tendão oblíquo superior, causando uma limitação da elevação na adução de um olho apenas. A elevação passiva (dução forçada) também está limitada. Aparecem ainda o alargamento da �ssura palpebral na adução e na inclinação da cabeça para trás. Leitura Síndrome de Parinaus asociado a otros estrabismos ACESSE Anomalías motoras de la visión binocular ACESSE Introdução ao estudo da visão binocular Análise optométrica ACESSE Oftalmologia Clínica – uma abordagem sistêmica Capítulo 18 – Estrabismo – pag. 726 a 772 ACESSE 2 / 3 Material Complementar https://www.redalyc.org/pdf/662/66274302.pdf https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/189582/35166-4331.pdf?sequence=3&isAllowed=y http://webx.ubi.pt/~smogo/disciplinas/alunos/visaoBin.pdf https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788595152175/epubcfi/6/60[%3Bvnd.vst.idref%3DaB9788535281675000189]!/4/2/6/28/2/8/8/2[f0365]/2%4052:86 ALVES, A. A. Refração. 6. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2014. BOWLING, B. Kansky Oftalmologia Clínica – uma abordagem sistêmica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. (e-book) BRICOT, B. Posturologia Clínica. São Paulo: CIES BRASIL, 2010. Cover Test con Forias y Tropias + Caso Real –Tests Visuales. 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