ulcera venosa e arterial tics

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AFYA – FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS 
CURSO DE MEDICINA 
3° PERÍODO 
 
 
 
 
 
RAISSA CRISTINA DINIZ DORNELES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Úlceras de membro inferior de origem ARTERIAL e VENOSA? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ITACOATIARA – AM 
2023 
 
 
RAISSA CRISTINA DINIZ DORNELES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Úlceras de membro inferior de origem ARTERIAL e VENOSA? 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho apresentado ao curso de 
Medicina da Faculdade ITPAC 
Itacoatiara, para obtenção de nota 
parcial do eixo Sistemas Orgânicos 
Integrados III – SOI III. 
Docente: Prof°. Camila Araújo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ITACOATIARA – AM 
2023 
 
Quais as diferenças, do ponto de vista clínico, das úlceras de 
membro inferior de origem ARTERIAL e VENOSA? 
As úlceras são lesões superficiais ou profundas que podem ser causadas 
por diversos fatores como hereditariedades, doenças pré-existentes, 
sedentarismo, obesidade, tabagismo. No caso das úlceras em membros 
inferiores, existem dois tipos principais: as venosas e as arteriais, comumente 
causadas por problemas de circulação. O termo úlcera se refere à destruição da 
camada de epiderme com a extensão, podendo ser variável, desde limitada a 
derme ou eventualmente atingindo tecidos subcutâneos ou mesmo tecidos mais 
profundos. 
As úlceras de membros inferiores constituem um grave problema social e 
de saúde coletiva de âmbito mundial, acometem o usuário surgindo 
espontaneamente ou de forma acidental, geralmente evoluindo para uma lesão 
crônica, sendo acompanhadas por outros agravos passíveis de prevenção. Para 
tanto, a lesão crônica é aquela que não cicatrizou espontaneamente em três 
meses e que, na maioria das vezes, apresenta processos infecciosos, 
caracterizando-se como lesão complexa quando associada com patologias 
sistêmicas que prejudicam o processo de cicatrização. 
No Brasil, entre as úlceras de membros inferiores, a úlcera venosa é a 
mais prevalente, constituindo 70% a 90% das úlceras, seguidas por 10% de 
úlceras arteriais. Nesse contexto, as úlceras crônicas são classificadas em 
venosas, arteriais, mistas e neurotróficas, estando associadas com a 
insuficiência venosa crônica, a insuficiência arte rial, a neuropatia, o linfedema, 
a artrite reumatoide, os traumas, a osteomielite crônica, a anemia falciforme, as 
vasculites e os tumores cutâneos. 
As úlceras de etiologia venosa é a que possui maior prevalência, 
correspondendo aproximadamente 80% a 90% das úlceras encontradas nos 
membros inferiores, sendo que a insuficiência venosa crônica (IVC) é a principal 
responsável pelo seu surgimento. 
Úlceras Venosas: fisiopatologia 
São o tipo de lesões ulcerosas de membros inferiores mais comuns. Neste 
caso, ocorrem devido à hipertensão venosa crônica, em consequência da 
 
insuficiência venosa crônica (IVC), causada por dificuldade do retorno venoso. 
A IVC está relacionada à presença de hipertensão venosa prolongada que 
se desenvolve quando a pressão venosa está aumentada e o retorno do sangue 
é diminuído através de vários mecanismos, podendo ser resultado da 
incompetência valvular das veias superficiais e profundas, da obstrução venosa, 
ou uma combinação destes. Esses fatores são agravados pela disfunção no 
músculo da panturrilha. 
A disfunção da bomba muscular da panturrilha, associada ou não à 
disfunção valvular leva ao acúmulo excessivo de líquido e de fibrinogênio no 
tecido subcutâneo, resultando em edema, lipodermatosclerose e, finalmente, 
ulceração. A pressão venosa permanece elevada nos membros inferiores 
durante a deambulação, quando, em condições normais, deveria diminuir. 
Assim, os tecidos adjacentes são expostos a uma pressão venosa elevada 
continuamente, enquanto o paciente permanece com as pernas para baixo. 
Quando as válvulas nas veias das pernas estão danificadas ou as veias estão 
dilatadas, o fluxo sanguíneo retrógrado resulta em hipertensão venosa. A 
pressão venosa sustentada na deambulação leva ao extravasamento de fluidos 
e proteínas, que causa edema e extravasamento de eritrócitos, o que resulta em 
deposição e pigmentação de hemossiderina. 
A destruição mecânica das células endoteliais resulta na 
desmarginalização e na ativação de leucócitos, o que leva à inflamação 
persistente e ao estresse oxidativo, juntamente com a expressão de citocinas e 
metaloproteinases de matriz volume de colágeno que resultam na destruição dos 
tecidos dérmicos e na subsequente formação de úlceras. 
A fibrina pericapilar atrapalha os fatores de crescimento e interrompe a 
difusão do oxigênio, contribuindo, assim, para a hipóxia do tecido local. O 
resultado é a perda de substância contínua na pele com feridas com drenagem 
de secreção e induração circundando a lesão. 
 
 
 
 
Úlceras Arteriais: fisiopatologia 
São lesões oriundos da obstrução das artérias, sendo que a falta de 
sangue rico em oxigênio e nutrientes para irrigar os tecidos causa morte celular 
e, consequentemente, facilita o surgimento dessas feridas. 
A úlcera arterial é causada por uma alteração na luz da estrutura vascular 
arterial, devido a uma obstrução que comprometendo a perfusão dos tecidos 
irrigados por ele gerando a isquemia. Ocorre a hipóxia tissular levando a 
desvitalização do tecido, formação de detritos anaeróbicos, que facilitam o 
aparecimento de infecções e até amputações dos membros afetados. As causas 
mais frequentes são arteriosclerose, a hipertensão arterial, hipercolesterolemia, 
tabagismo e diabetes mellitus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Úlceras por Diabetes Melito 
As causas das úlceras do pé diabético são multifatoriais e incluem 
insuficiência arterial e neuropatia, que conferem uma predisposição à lesão e à 
formação de úlceras. A perda de sensibilidade protetora em pacientes com 
diabetes melito torna-os vulneráveis a trauma físico. A sudorese inadequada e a 
perfusão alterada no pé levam a uma pele seca, que é facilmente ferida por 
traumatismo mínimo e repetitivo. 
A neuropatia autônoma leva a deformidades dos pés (por exemplo, 
artropatia de Charcot) que resultam em pressão sobre áreas proeminentes do 
pé. Outras anormalidades relacionadas ao diabetes melito (como a função de 
leucócitos defeituosa) prejudicam a cicatrização de feridas e levam à 
perpetuação de úlceras e infecção secundária. Entre as úlceras associadas com 
neuropatia periférica, o diabetes melito, de longe, representa a maior etiologia, 
mas pode ocorrer associado a sífilis, deficiências nutricionais e doenças 
autoimunes. 
Úlceras de Pressão 
Essas úlceras são causadas por pressão não aliviada sobre as 
proeminências ósseas, como o calcanhar, e geralmente se desenvolvem em 
pacientes que não deambulam. A compressão prolongada dos tecidos, 
juntamente com fricção e cisalhamento, resulta em isquemia e necrose do tecido 
local, o que leva à formação de úlceras. 
Outras causas incluem infecções, vasculopatias, hemoglobinopatias 
como a anemia falciforme, pioderma gangrenoso, paniculites, malignidades, 
medicações e picada por aranha-marrom, cada uma delas com uma 
fisiopatologia em particular. 
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA (IVC) 
1. Definição 
Conjunto de manifestações clínicas causadas pela anormalidade (refluxo, 
obstrução ou ambos) do sistema nervoso periférico (superficial, profundo ou 
ambos) → membros inferiores; 
Incapacidade das veias dos membros inferiores → retorno venoso adequado. 
 
2. Fisiopatologia 
✓ Hipertensão venosa; 
✓ Pressão venosa superficial distal nos membros inferiores de indivíduos 
normais: 80 a 90mmHg no repouso; 
✓ Atividade física → decresce: 30 a 40mmHg; 
✓ Indivíduos com IVC → diminui significantemente menos (para algo como 
70mmHg) ou mesmo aumenta, como na ocorrência de veias perfurantes 
insuficientes onde a pressão do compartimento muscular pode ser 
transmitida à superfície; 
✓ insuficiência das válvulas por afastamento de suas cúspides 
secundariamente a essa dilatação→ varizes primarias com disfunção da 
parede venosa, focal ou generalizada; 
 
 
✓ Coluna de sangue → pressão hidrostática → progressivo → com ou sem 
participação das veias perfurantes termina por transmitir-se aos capilares 
sanguíneos; 
✓ Aumento de saída do líquido e pequenas proteínas para o espaço extra-
vasal → compensado pela reabsorção → próprio capilar durante o 
repouso → capacidade de absorção do sistema linfático o que evita 
alterações maiores como o edema, caracterizando assim a fase CEAP II; 
✓ Piora do quadro de hipertensão venosa → entrada de líquido e proteínas 
no interstício ultrapassa a capacidade de captação capilar e linfática 
ocorrendo o edema que caracteriza a fase CEAP III; 
✓ Participação do sistema imunológico → moléculas de adesão intercelular 
(ICAM-1), e citoquinas como interleucina (IL-6 e 8) e fator de necrose 
tumoral (TNFβ), ocorre um estímulo local a resposta inflamatória através 
de macrófagos e neutrófilos → determinar aumento da permeabilidade 
capilar com o aumento do extravasamento → acompanhado de 
macromoléculas e elementos figurados do sangue → hemácias → 
fagócitos → tenta absorver → consequência: aumentam a produção de 
grânulos citoplasmáticos contendo radicais livres de oxigênio 
potencializando ainda mais a resposta inflamatória local; 
✓ Região acometida → a diminuição de fluxo na microcirculação com 
consequente diminuição de oxigenação e trocas metabólicas; 
✓ Lise das hemácias → espaço extracelular → subproduto → Hemossidina 
→ irritante aos tecidos; 
✓ hipoperfusão tecidual relativa e agressão celular com depósito de 
hemossiderina culminam na expressão da fase CEAP IV; 
✓ eczema de estase com ressecamento, descamação, adelgaçamento e 
prurido na pele, sinais inequívocos da alteração inflamatória; 
✓ Processo de dermatolipoesclerose secundário a grande concentração de 
líquido e principalmente proteínas que ficaram retidas no interstício celular 
→ endurecimento e aumento do poder oncótico intersticial e posterior a 
fibrose da pele e principalmente do tecido celular subcutâneo; 
 
✓ O agravamento da condição tecidual → da pele e solução de continuidade 
com os tecidos mais profundos, → “úlcera de estase” ou “úlcera varicosa”. 
Manifestação clínica 
Principais sintomas: Desconforto em membros inferiores, dor e inchaço. A dor 
pode ser generalizada ou localizada em determinada veia, úlcera ou área de 
lipodermatosclerose. Dor e desconforto podem causar limitação à deambulação. 
O inchaço piora ao longo do dia em pacientes que permanecem em pé ou 
sentados por muito tempo. 
Fatores de risco de doença venosa: Idade avançada, obesidade, tabagismo, 
história familiar de doença venosa crônica; história pessoal de trombose venosa 
em membros inferiores ou trauma de membro inferior, estilo de vida sedentário 
com longa permanência diária em ortostatismo ou em posição sentada; gravidez 
e hiperestrogenismo. 
Avaliar comorbidades: Doença arterial periférica, doença arterial coronariana, 
insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, artrite e outros → tornando os casos 
mais graves; 
Complicações: Muitas vezes, a busca pelo atendimento médico é o surgimento 
de úlceras venosas ou o sangramento espontâneo ou por trauma de veias 
varicosas. 
Exame físico 
Avaliação clínica → membros inferiores desde os pés até a virilha, (avaliar o 
abdome e região a genital em casos específicos); 
Exame físico: paciente em pé → definir o tamanho, localização e distribuição 
das veias varicosas, presença e quantificação do edema, eventuais alterações 
de pele como hiperpigmentação, eczema, atrofia branca e úlceras cicatrizadas 
ou abertas; 
Sinais de hipertensão venosa tais como: eczema, hiperpigmentação e fibrose, 
sendo seu fundo róseo, eventualmente friável e sangrante. 
Telangiectasias e/ou veias reticulares: Achado clínico mais comum em 
pacientes com dilatação venosa leve. São mais frequentes no sexo feminino. 
Veias varicosas: Veias subcutâneas dilatadas e tortuosas com mais de 3 mm 
de diâmetro. 
 
Edema: Inicialmente aparece na região perimaleolar no fim do dia. Com a 
progressão da doença, o edema surge e desenvolve-se ao longo de todo o dia. 
➢ O edema se limita aos membros inferiores (inicialmente unilateral ou 
bilateral), sendo acompanhado por outros achados de doença venosa 
(hiperpigmentação da pele, veias varicosas, reticulares e telangiectasias); 
➢ O edema melhora com o decúbito e a elevação do membro (embora 
outras causas de edema hidrostático também melhorem nesse caso); 
➢ A pressão venosa central é normal (clinicamente se manifesta pela 
ausência de turgência jugular), embora esse fato não descarte edema por 
insuficiência venosa; 
➢ Há baixa resposta ao diurético (visto que o mecanismo fisiopatológico não 
é hipervolemia), podendo cursar, inclusive, com hipotensão. 
Incluindo palpação de pulsos para afastar alterações arteriais grosseiras → 
tornozelo, panturrilha e coxa; 
Hiperpigmentação da pele: Ocorre coloração gradativa da pele, inicialmente na 
região perimaleolar medial, progredindo para o dorso do pé e perna. 
 
Dermatite por estase: Sinal precoce da doença venosa funcional crônica, 
apresentando-se como um rash cutâneo eczematoso com eritema, prurido, 
erosões e crostas. O prurido intenso pode causar escoriações por coçadura. 
Lipodermatosclerose: Manifestação tardia e grave da insuficiência venosa 
crônica. Paniculite fibrosante do tecido celular subcutâneo acometendo regiões 
 
perimaleolares e perna distal, com hiperpigmentação evoluindo com fibrose e 
endurecimento da pele e com comprometimento venoso e linfático. 
Úlcera venosa: Úlceras no trajeto das veias safenas magna e parva, sendo 
muito comum sua localização perimaleolar (especialmente medial), de 
aparecimento espontâneo ou decorrente de trauma. Podem ser múltiplas ou 
única, são dolorosas, superficiais, exsudativas e com tecido de granulação. 
Inspeção 
Morfologia e localização → a distribuição dos trajetos varicosos e a natureza das 
varizes; 
Definir → são varizes, veias reticulares ou telangiectasias → trajeto da veia 
safena magna, parva ou se tem localização diversa e se esvaziam pela elevação 
dos membros; 
Obstrução das veias ilíacas → presença de colaterais abdominais e pélvicas; 
Varizes pélvicas → Veias dilatadas muito proximais à raiz da coxa e fora da 
projeção da croça da safena; 
Veias perfurantes nos membros inferiores; 
Examinar os dois membros inferiores (bilateral); 
Varizes primárias → são bilaterais em estágios diversos na evolução; as 
úlceras não são muito extensas, ocorrem tardiamente e em geral são indolores, 
exceto na ocorrência de infecção. 
Varizes secundárias tendem ser unilaterais e o trajeto se apresenta de modo 
anárquico; 
Pele → cor, textura, aspectos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação 
Palpa-se os linfonodos e as varizes. 
Palpa-se a tensão venosa e deve-se acompanhar o trajeto para verificar a 
existência de flebite. 
A palpação é preciosa na localização das perfurantes baseando-se nos defeitos 
da fáscia muscular 
Abordagem Diagnóstica 
Vale ressaltar, o diagnóstico de insuficiência venosa é clínico, com 
sinais clínicos sugestivos e exclusão de outras causas de edema (especialmente 
hipervolemia e insuficiência cardíaca congestiva); 
Em casos duvidosos, no entanto, um Doppler de membros inferiores 
pode confirmar o diagnóstico e ajudar na avaliação da gravidade da doença e na 
indicação de intervenções terapêuticas. 
 
Doppler venoso de membros 
inferiores: Indicado em quase todos os casos de 
doença venosa crônica, seja para confirmação 
diagnóstica dos casos duvidosos ou refratários, ou 
para avaliação da natureza e extensão do refluxo 
venoso que define a proposta terapêutica. Pode 
avaliar a insuficiência venosa funcional (refluxo 
venoso), a hipertensão venosa e a trombose 
venosa profunda (TVP). 
Além disso, pode detectar refluxo najunção safenofemoral ou 
safenopoplítea, localizar perfurantes incompetentes e insuficiência valvular; 
Venografia: Padrão-ouro no diagnóstico de TVP. Possibilita o diagnóstico 
anatômico e a avaliação hemodinâmica de todo o sistema venoso do membro, 
no entanto seu alto custo e invasão não justificam seus benefícios adicionais 
quando comparado ao Doppler. Não é indicada de rotina. 
Angiotomografia venosa (TCV) e angiorressonancia venosa (RMV) → 
principais indicações ainda residem nos casos em que o USD não é conclusivo, 
em especial nos casos de estenose ou obstrução do segmento venoso iliacocava 
e insuficiência de veias gonadais em associação com varizes pélvicas. 
Úlceras arteriais 
As úlceras arteriais costumam ser bem mais graves, especialmente pela 
difícil cicatrização e tratamento. Elas ocorrem em virtude da obstrução das 
artérias, uma vez que há ausência do fluxo sanguíneo, resultando na morte 
celular e no surgimento das lesões. 
Esse tipo de úlcera geralmente está relacionado à doença arterial 
obstrutiva periférica (DAOP), sendo a aterosclerose a causa mais comum. Nela, 
há um acúmulo de placas de gordura e outras substâncias na parede das 
artérias, causando obstrução do fluxo sanguíneo. 
 
 
 
Características clínicas que auxiliam no diagnóstico 
Sintomas de claudicação intermitente, embora típicos da doença arterial, 
podem passar despercebidos por uma relativa tendência à imobilidade desses 
pacientes. 
Costumam ser úlceras dolorosas, mesmo quando pequenas em diâmetro, 
com piora da dor ao elevar o membro e algum alívio ao colocá-lo em posição 
pendente. As úlceras geralmente se localizam nas porções laterais ou pré-tibiais 
das pernas, assim como dorso dos pés ou sobre proeminências ósseas. 
Apresentam-se classicamente com formato arredondado, borda bem 
demarcada, fundo pálido e por vezes necrótico e exsudato mínimo ou ausente. 
As extremidades são frias, o tempo de enchimento capilar é lenticado (> 34 
segundos) e os pulsos arteriais periféricos são muito reduzidos ou ausentes. 
Como consequência da hipoperfusão arterial, podem ser observadas alterações 
trócas como: pele pálida, na descamativa, com pelos rarefeitos e unhas 
espessas. 
Quadro clínico 
✓ Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), muitas vezes, 
não apresentam queixas → os sinais e sintomas aparecem de forma 
gradual; 
 
✓ Os sintomas começarão aparecer quando o fornecimento de sangue não 
satisfaz os requisitos metabólicos para atender à demanda de O2 como 
consequência do estreitamento arterial; 
✓ Gravidade depende do grau de estreitamento arterial, do número de 
artérias afetadas, do nível de atividade física dos pacientes e da rede de 
artérias colaterais formadas; 
✓ A gravidade depende do grau de estreitamento arterial, do número de 
artérias afetadas, do nível de atividade física dos pacientes e da rede de 
artérias colaterais formadas (correm entre outras artérias, proporcionando 
conexões extras); 
Assim, a doença pode manifestar-se como: 
✓ Claudicação intermitente e dor nos membros inferiores (MMII) em 
repouso; 
 
Dor na panturrilha, pois o musc. Gastrocnêmico tem o maior consumo de O2 
durante a prática de atividade física → sensação de dormência/formigamento 
(ativação de receptores sensoriais locais pelo acúmulo de lactato e de outros 
metabólicos → apresentando múltiplas lesões); 
✓ Dor atípica em MMII; 
✓ Úlcera/gangrena (feridas que não cicatrizam); 
✓ Fraqueza nas pernas; 
✓ Perda de pelos; 
✓ Crescimento lento das unhas dos pés; 
 
✓ Disfunção erétil entre os homens; 
✓ Diminuição dos músculos das pernas; 
✓ Rarefação de pelos em MMII; 
✓ Onicose (deformidade das unhas); 
✓ O pé às vezes se apresenta frio, e os pulsos poplíteo e podálico são fracos 
ou inexistente; 
 
 
 
 
 
 
Classificação de Fontaine e Rutheford 
 
 
Exame de rotina 
✓ Índice tornozelo-braquial: ≤ 0,9 indica obstrução (comparação entre a 
pressão arterial medida no tornozelo em relação a medida na artéria 
braquial); 
 
 
 
 
✓ Registro do volume de pulso: Demonstra graficamente as alterações 
volumétricas do pulso em um segmento; 
✓ Medida da pressão segmentar: Presença de gradiente entre os 
segmentos demonstra presença de obstrução; 
✓ Teste ergométrico: Avalia significância clínica das estenoses; 
 
 
 
✓ Ultrassonografia com Doppler: Na presença de estenose, observa-se 
aumento da velocidade do fluxo sanguíneo através pelo lúmen estreitado; 
 
 
Exame com ultrassom duplex de uma estenose significativa na artéria 
femoral comum direita. A figura ilustra uma imagem duplex assistida por 
cores da artéria mostrando o sítio de interrogação do pulso Doppler. O 
aumento na velocidade é consistente com estenose significativa. 
✓ Angiografia por ressonância magnética: Auxilia na tomada de decisão 
para intervenção endovascular e cirúrgica; 
 
Angiografia por subtração digital com oclusão da artéria ilíaca externa 
esquerda após seu local de origem (seta). 
 
 
Angiograma por ressonância magnética de dois pacientes diferentes, cada 
um com claudicação na panturrilha. (a) Estenose focal na artéria femoral 
superficial direita em um paciente com claudicação na panturrilha direita. 
(b) Oclusão segmentar longa na artéria femoral superficial esquerda em um 
paciente com claudicação na panturrilha esquerda. 
 
Arteriogramas de um paciente com claudicação incapacitante na perna 
esquerda. Uma estenose focal (seta) é bastante visível na artéria femoral 
superficial (a). A permeabilidade foi recuperada depois da angioplastia 
transluminal percutânea (b). 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
✓ Aneurisma arterial (ex.: poplítea); 
 
✓ Dissecção aórtica; 
✓ Embolismo; 
✓ Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger); 
 
 
✓ Síndrome da poplítea aprisionada; 
✓ Doença cística da adventícia. 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
✓ O objetivo do tratamento da DAOP é a redução na morbimortalidade 
cardiovascular, assim como a melhora na qualidade de vida pela redução 
dos sintomas de claudicação, eliminando a dor em repouso e preservando 
a viabilidade do membro; 
✓ Diminuir o risco de IAM e AVE; 
✓ Melhorar distância de marcha. 
Portanto, as considerações terapêuticas incluem o controle dos fatores de 
risco: 
✓ Cessação do tabagismo; 
✓ Tratamento do diabetes; 
✓ Controle da pressão arterial; 
 
✓ Prática de exercícios físicos supervisionada para os que toleram; 
✓ Agentes antiplaquetários: Ácido acetilsalicílico se mostrou o 
antiplaquetário mais seguro. Não há benefício na dupla antiagregação. O 
Clopidogrel pode ser usado com os melhores resultados em relação a 
desfechos, porém aumenta o risco de sangramento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
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