Pós Lair Ribeiro 2

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1
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
PADRÃO OURO
E
X
A
M
E SIM
NÃO
SIM NÃO
1 2 3
36 0 36
37 2 39
T
DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA
(AVALIAÇÃO DE 39 PACIENTES)
CALCULAR O VPP E O VPP DO EXAME 
UTILIZADO
VPP -100%/ VPN -66%
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
PADRÃO OURO
EXAME 
USADO
SIM
NÃO
SIM NÃO
134-a
T
DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA
(AVALIAÇÃO DE 400 PACIENTES)
66-c
56-b
144-d
200-a+b
200-a+c 200-b+d
200-c+d
400-
a+b+c+d
T
S= a/a+c E= d/b+d
VPP= a/a+b VPN= d/c+d
2
LAIR
Ribeiro
Dr.
SENSIBILIDADE – 67%
ESPECIFICIDADE -72%
ACURÁCIA- 278/400= 69,5% (ideal >95%)
PREVALÊNCIA (PROBABILIDADE PRÉ-TESTE)
VALOR PREDITIVO POSITIVO* - 67%
VALOR PREDITIVO NEGATIVO* - 72%
LAIR
Ribeiro
Dr.
PRECISÃO LABORATORIAL
*PROBABILIDADE PÓS-TESTE
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
(S)
(E)
(A)
(VPP)
(VPN)
PREVALÊNCIA?
a+c/a+b+c+d
3
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
SENS ESPC
67% 72%
61% 69%
Gianrossi et al.(Circ)
Know et al.(AJC)
ACCURACY OF EXERCISE TESTING
Meta-analyses – ST Segment Depression
ACUR
69,5%
65,0%
DE ACORDO COM DR. KNOW, DE CADA 100 
PACIENTES COM DC, SOMENTE 61 SERÃO 
DETECTADOS. POR OUTRO LADO, DE CADA 100 
PACIENTES SEM DC, 31 SERÃO ERRONEAMENTE 
DIAGNOSTICADOS COMO TENDO DC!!!
DC - Doença Coronariana
LAIR
Ribeiro
Dr.
A MEDICINA 
NÃO É UMA 
CIÊNCIA 
EXATA!
LAIR
Ribeiro
Dr.
4
LAIR
Ribeiro
Dr.
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
ACURÁCIA
VALOR P N(VPN)
VALOR P P(VPP)
PREVALÊNCIA
LAIR
Ribeiro
Dr.
SENSIBILIDADE: 100%, 
ESPECIFICIDADE:100%, ACURÁCIA: 100%, 
PREVALÊNCIA:1 EM 500, VPP:0,2% e 
VPN:99,8%)
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
DIGITALANALÓGICO
TEMPERATURA FRIO.....CALOR GRAVIDEZ..... SIM/NÃO
5
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
VARIABILIDADE DOS TESTES
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
CIDADE “X”...100.000 HABITANTES
100 MORTES EM 1 MÊS 
DOENÇA “Y”...1.000 INDIVÍDUOS
MORTALIDADE NAQELE MÊS: 0,1%
MORTALIDADE vs LETALIDADE
LETALIDADE NAQUELE MÊS: 10% 
6
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
PRECISÃO
INTERPRETAÇÃO
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
INTERPRETAÇÃO
7
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ESTATÍSTICA DESCRITIVA - MEDIDAS 
DE LOCALIZAÇÃO CENTRAL
MÉDIA – SOMA-SE OS DADOS E DIVIDE-
SE PELO NÚMERO DE OBSERVAÇÕES
MODA – É O VALOR COM MAIOR 
FREQUÊNCIA
MEDIANA – É A OBSERVAÇÃO QUE 
SEPARA 50% DOS VALORES MAIS 
BAIXOS DOS 50% MAIS ALTOS
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
EXISTEM 700.000 MÉDICOS NOS EUA
OCORREM 120.000 MORTES POR ANO 
CAUSADAS POR ERROS MÉDICOS
A RELAÇÃO DE MORTE (120.000) POR 
MÉDICO (700.000) É 0,171
Fonte – Departamento de Saúde e Recursos Humanos dos EUA
8
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
O número de proprietários de armas de fogo legais 
nos EUA é de 80 milhões
O número de mortes acidentais por armas de fogo, 
por ano, considerados todos os grupos etários, é de 
15.000
A RELAÇÃO DE MORTE (15.000) POR ARMA DE 
FOGO (80.000.000) É DE 0,000188
Fonte – Estatística 
do FBI
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
Assim, estatisticamente, os Médicos são 
aproximadamente 909 vezes mais perigosos do que 
os proprietários de armas de fogo legais
Isso significa que quem tem um Médico tem 909,57 
vezes mais chances de ser morto por ele do que por 
um proprietário de arma de fogo legal
Por favor, alerte seus amigos para 
essa ameaça alarmante
9
LAIR
Ribeiro
Dr.
A ESTATÍSTICA
PODE SER USADA 
COMO UM 
INSTRUMENTO DE 
ENGANAÇÃO!
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
100 
placebo
200 pacientes (Prevenção secundária)
100 
tratado
2%IM 1% IM
REDUÇÃO DE 50% OU 1% ???
50% 1% 
EFEITOS COLATERAIS
REDUÇÃO IM 50% /1% E.COLATERAIS
250 pacientes 
beneficiados 
em 500 ou 5 
em 500?
10
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
11
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
12, 13, 13, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20
CALCULAR A MÉDIA, INDICAR A MODA 
E DETERMINAR A MEDIANA
MÉDIA: 170/11= 15,45
MODA: 13
MEDIANA: 15
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
QUAL É A MEDIANA?
1, 2, 3, 6, 7, 8, 9
QUAL É A MEDIANA?
3, 5, 7, 9
12
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
150 154 155 157 160 161 162 164 166 169
151 155 156 158 160 161 162 164 167 170
152 155 156 158 160 161 163 164 168 172
153 155 156 160 160 161 163 165 168 173
NÍVEIS DE TGs DE 40 PACIENTES
MÉDIA: 162,2+/- 2DP (95%)
DESVIO PADRÃO: MEDIDA ESTATÍSTICA 
DE DISPERSÃO, RESULTANTE DO 
QUADRADO DA VARIÂNCIA
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
TGs FREQ
150
151
152
153
154
155
156
157
158
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
172
173
1
1
1
1
1
4
3
1
2
5
4
2
2
3
1
1
1
2
1
1
1
1
Total 40
MODA
13
LAIR
Ribeiro
Dr.
68,2%
95,4%2,3% 2,3%
DISTRIBUIÇÃO 
“NORMAL” DE FREQUÊNCIA
LAIR
Ribeiro
Dr.
68,2%
95,4%
100,00%
LAIR
Ribeiro
Dr.
xx
NORMAL
LAIR
Ribeiro
Dr.
//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/8c/Standard_deviation_diagram.svg
14
LAIR
Ribeiro
Dr.
NORMALIDADE 
ESTATÍSTICA
NORMALIDADE 
CLÍNICA
VS
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
15
LAIR
Ribeiro
Dr.
CONCEITO DE QUARTIL
20-80ng/ml
80-20=60/4=15
1)-20...35
2)-35...50
3)-50...65
4)-65...80
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
VITAMINA B12
16
LAIR
Ribeiro
Dr.
DENTRO DA VEIA NÃO SIGNIFICA 
DENTRO DA CÉLULA!
LAIR
Ribeiro
Dr.
DENTRO DA CÉLULA NÃO 
SIGNIFICA DENTRO DA 
MITOCÔNDRIA!
DENTRO DA MITOCÔNDRIA NÃO 
SIGNIFICA QUE ESTÁ SENDO 
UTILIZADO!!!
LAIR
Ribeiro
Dr.
MMA – ÁCIDO METILMALÔNICO NO 
SANGUE/ NA URINA - METILMALONATO 
(DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12)
QUANDO O CORPO TEM NÍVEIS INSUFICIENTES DE VIT 
B12, OS NÍVEIS DE MMA AUMENTAM NO SANGUE (73 
A 271nmol/L) E NA URINA
VINTE POR CENTO (20%) DOS IDOSOS TÊM 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
VINTE POR CENTO (20%) DA POPULAÇÃO TÊM UM 
DEFEITO GENÉTICO NO TRANSPORTE DA VIT B12 
PARA O INTERIOR DA CÉLULA
LAIR
Ribeiro
Dr.
SENSIBILIDADE – 98% ESPECIFICIDADE - 67%
17
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
73,0 nmol/L 271,0 nmol/L
271-73=198
198/4=49,5
73+49,5=122,5
73 a 122,5
DESEJÁVEL
122,5
MMA NO 
SANGUE
OTIMIZAÇÃO
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
USANDO UMA 
INTERPRETAÇÃO CLÁSSICA 
DE VALOR DE REFERÊNCIA, 
SOMENTE 2,5% DA 
POPULAÇÃO TERÃO NÍVEIS 
ELEVADOS DE MMA 
(DEFICIÊNCIA DE VIT B12)
18
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
VALOR OTIMIZADO 
DE REFERÊNCIA 
LABORATORIAL
NO ESTÔMAGO
NO SANGUE
NA CÉLULA
NA MITOCÔNDRIA
UTILIZAÇÃO
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
19
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
DESEJÁVELINDESEJÁVEL
LAIR
Ribeiro
Dr.
CONCEITO DE QUARTIL
20-80ng/ml
80-20=60/4=15
1)-20...35
2)-35...50
3)-50...65
4)-65...80
20
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
DESEJÁVELINDESEJÁVEL
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
VIT B12 SÉRICA: 270 a 950 pg/ml
FOLATO SÉRICO: 3 a 17 ng/ml
950-270 = 680/4 = 170..950-170
780-950pg/ml
17-3 = 14/4 = 3,5...17-3,5
13,5-17,0ng/ml
21
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
<4,5 ng/ml...>mortalidade 
por câncer de próstata
ROSSI, E et al. Folate levels and cancer 
morbidity and mortality:prospective cohort 
study from Busselton, Western Australia. Ann 
Epidemiol. 2006 Mar; 16(3): 206-12. Epub 2005 
Dec 15.
<6,0 ng/ml...>ocorrência de 
câncer de mama
NÍVEIS DE FOLATO
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
Não se deve 
suplementar com 
folato (metil 
folato) sem B12!
22
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
SUPLEMENTAÇÃO COM 
FOLATO NA PRESENÇA DE 
DEFICIÊNCIA DE B12 LEVA 
A UMA MAIOR 
DETERIORAÇÃO COGNITIVA
MUITO CUIDADO COM 
ALIMENTOS ENRIQUECIDOS
LAIR
Ribeiro
Dr.
VALORES DE REFERÊNCIA SÃO APENAS 
DADOS ESTATÍSTICOS DE UMA CERTA 
POPULAÇÃO, NÃO LEVANDO EM 
CONSIDERAÇÃO AS INDIVIDUALIDADES 
BIOQUÍMICAS, NEM AS DISTINTAS 
MORBIDADES E/OU POLIFORMISMOS 
GENÉTICOS, QUE REQUEREM 
DIFERENTES NÍVEIS DE NUTRIENTES E 
SOBRETUDO NÃO REPRESENTAM NÍVEIS 
DE OTIMIZAÇÃO FUNCIONAL
LAIR
Ribeiro
Dr.
23
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
NÍVEL DE OTIMIZAÇÃOFUNCIONAL
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
24
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
Joy Milne
25
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
26
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ERITROGRAMA
LEUCOGRAMAPLAQUETOGRAMA
HEMOGRAMA
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ERITRÓCITOS
Hb
ÍNDICES GLOBULARES 
VCM,HCM,CHCM,RDW
MORFOLOGIA
ERITROCITÁRIA
ERITROGRAMA
27
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
FERRO
B9
ERITROPOETINA
B12 ERITRÓCITOS
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
28
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
NORMOVOLEMIA
HEMOCONCENTRAÇÃO
HEMODILUIÇÃO
Htc = 3xHb
Htc = >3xHb
Htc = <3xHb
HEMOGLOBINA
/3 x3
15
5.000.000 45%
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
DESIDRATAÇÃO
HEMATÓCRITO = 3x HEMOGLOBINA
SANGUE
3xHb17=51%
Hb = 17, HTc = 53... 
Hemoconcentração
URINA
HIDRATADO - URINA INCOLOR
DESIDRATADO - AMARELADA
29
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
QUAL É O DIAGNÓSTICO?
Hb 18, Hematócrito 58? 
Hb 18, Hematócrito 50??
Hb 18, Hematócrito 54? 
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
30
LAIR
Ribeiro
Dr.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS)
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
NK
HEMOCITOBLASTO
31
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr. HEMATÓCRITO
HEMOGLOBINAPLAQUETAS 
(Trombócitos)
ANISOCITOSE-RDW
HEMÁCIAS/mm3LEUCÓCITOS
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ANEMIA
<Hb e/ou <Eritrócitos
<Capacidade de transporte de O2
ANEMIA FERROPRIVA: Doença carencial 
mais frequente no mundo – Microcítica e 
Hipocrômica
OMS - >2 Bilhões com anemia 
ferropriva no mundo!!!
32
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA
HEMOGLOBINA: <13, <12
VCM: <80, 80-100, >100fl
<80 - Microcítica
80-100 - Normocítica
>100 - Macrocítica
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ANEMIA
MICRO
<Fe
NORMO MACRO
Doença 
crônica
Hemolítica <B9
< B12
33
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ANEMIAS
Ferropriva
Sideroblástica
Hemolítica 
Megaloblástica 
Perniciosa 
Aplástica
Talassemia
Falciforme 
G6PDD 
Esferocitose
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIA FALCIFORME
TALASSEMIA
DEFICIÊNCIA G6PD
ESFEROCITOSE
34
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
VCM
HCM
CHCM
RDW* ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
*RDW – Red cell Distribution Width 
(Anisocitose)
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
35
LAIR
Ribeiro
Dr.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
(VCM>98 fentolitros:10 )
LAIR
Ribeiro
Dr.
B9 – Síntese purinas/ 
pirimidinas
B12 – THF…MTHF
-15
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
36
LAIR
Ribeiro
Dr.
HEMOGLOBINA (12,8/17,8)……………>13,5 / <17,0
HEMATÓCRITO (40/54)……………….>42,0/ < 50,0
LEUCÓCITOS (3.800/10.000)…………………..<6.500 
PLAQUETAS (150.000/500.00)………………>200.000/<400.000
GLICEMIA ( 65/99)………………………>70/ <85
INSULINA (2/23)……………………….. 2/5
HEMOGLOBINA Glicada (A1c) (4,0/6,0)…………<5,0
LAIR
Ribeiro
Dr.
ESTIMATIVA HOMA (<2,0)……………<1,97
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
37
LAIR
Ribeiro
Dr.
RDW (ANISOCITOSE) E SOBREVIVÊNCIA (>65 ANOS)
VR: 11,5% a 15,0%
KUSHANG, VP et al. Red blood cell distribution 
width and the risk of death in middle aged and older 
adults. Arch Intern Med. 2009; 169(5):515-523.
LAIR
Ribeiro
Dr.
65%
25%
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
IMUNODEPRESSÃO
MIELO 
TOXICIDADE
ANEMIA GRAVE
LEUCOPENIA 
(<4.000)
38
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
ENVELHECIMENTO CELULAR: 
N/L ( Neutrófilos-segmentados 
divididos por linfócitos) 
LINFÓCITOS DIMINUEM E 
NEUTRÓFILOS AUMENTAM 
COM A IDADE!!!
39
LAIR
Ribeiro
Dr.
COLESTEROL TOTAL (Até 200)………..Até 220
HDL (>55M/>45H)…………………………80/60 (>85-disfuncional) 
LDL(Até 130)……………………………………Até 130 (TGs/HDL)
TGs (Até 150)……………………………….Até 120
CT/HDL (Até 5)…………………………….<3,4
TGs/HDL (Até 2,5)…………………………<2,0
LAIR
Ribeiro
Dr.
PERFIL LIPÍDICO
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LIPÍDIOS NO SANGUE
COLESTEROL TOTAL: <200mg/dl 
(ideal), 200-240 (limítrofe), >240 
(elevado)
COLESTEROL HDL: > 55mg/dl (M), > 
45mg/dl (H)
COLESTEROL LDL: <100mg/dl (ótimo), 100-
129(suportável), 130-159 (limítrofe), 160-189 
(elevado), > 190 (muito elevado)
40
LAIR
Ribeiro
Dr.
RESISTÊNCIA 
INSULÍNICA
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
PREVENÇÃO DO 
DIABETES
Avaliação HOMA
Nível Glicose plasmática (em mg/dl)
Nível da Insulina (em nU/ml)
% Cel. Betas % S. Insulina IR 
8 4
2 3
229 35,1 2,8
Calculate
LAIR
Ribeiro
Dr.
41
LAIR
Ribeiro
Dr.
PREVENÇÃO DO 
DIABETES
Avaliação HOMA
Nível Glicose plasmática (em mg/dl)
Nível da Insulina (em nU/ml)
% Cel. Betas % S. Insulina IR 
8 4
6
92,6 130,1 0,8
Calculate
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
HOMA-IR = 
INSULINA x GLICEMIA/405
INSULINA 
(mUI/ml) HOMA-IR
GLICEMIA 
(mg/dL)
5,0 1,299,0
13,0 2,578,0
23,0 6,8120,0
42
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
RI e DCV
>INSULINA
>GLICEMIA<HDL
>CINTURA/QUADRIL
>IMC>TGs
LAIR
Ribeiro
Dr.
LAIR
Ribeiro
Dr.
INSULINA
>Glicogênio
<Lipólise<HDL
>LDL
>Tec. adiposo>TGs
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