Hemostasia -Profa Bruna Freitas

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UC Análises histológicas e 
imuno-hematológicas
Hemostasia 
Profa. Me. Bruna Kuhn de Freitas Silva
brunafreitasbiomedica
Composição do sangue
A coagulação sanguínea consiste na transformação do sangue líquido num gel
sólido, designado de coágulo sanguíneo ou trombo, com o objetivo de parar uma
hemorragia.
Coagulação Sanguínea
A parede interna dos vasos sanguíneos (endotélio) contém uma proteína designada
de colágeno. Quando existe uma lesão e o colágeno fica exposto, as plaquetas são
ativadas e vão iniciar a sua função na formação do tampão plaquetário.
O tampão plaquetário consiste num aglomerado de plaquetas que se forma em
torno do local da lesão no vaso sanguíneo.
Quando se trata de hemorragias pequenas, o tampão de plaquetas pode ser
suficiente para parar a hemorragia. No entanto, por vezes ele apenas dá uma
contribuição inicial e é necessário continuar o trabalho até parar a hemorragia.
É aqui que se inicia a cascata da coagulação.
Formação do tampão plaquetário
https://www.youtube.com/watch?v=e4cQw70owYA
A cascata da coagulação
O termo cascata é utilizado porque existe uma sucessão de
acontecimentos (reações químicas) até à formação do coágulo final.
Os principais intervenientes na cascata da coagulação são os fatores de
coagulação.
https://www.youtube.com/watch?v=e4cQw70owYA
De uma forma muito simples o que acontece em cada etapa é que um fator na
sua forma inativa é ativado e convertido numa enzima (substância química) capaz
de atuar e permitir a passagem para o patamar seguinte. Ou seja, todos os fatores
são necessários para que a cascata chegue ao fim.
No final, depois de todos os fatores de coagulação terem sido ativados, vamos ter um
coágulo sanguíneo reforçado por uma substância chamada fibrina que tem o aspeto
de uma rede. A fibrina permite fazer um reforço bastante eficaz do coágulo sanguíneo
impedindo que o sangue continue a sair para o exterior do vaso sanguíneo.
https://www.youtube.com/watch?v=NpkEHNZ84gw
Hemostasia primária é aquela
que estanca o sangramento. 
Ela ocorre através da ação
das plaquetas para formação do tampão
plaquetário, o “coágulo branco”.
Hemostasia secundária  evita o
ressangramento. 
Ela depende da ação dos fatores da
cascata de coagulação, culminando na
formação da  rede de fibrina, o
“coágulo vermelho”.
A via intrínseca ocorre pelo  sistema
de contato. Ela se desenvolve pelo
contato do sangue com superfícies de
carga negativa, como por exemplo
o colágeno.
A partir disso é liberada uma
substância chamada de Cininogênio
de Alto Peso Molecular (CAPM). Ele
faz com que o fator XII seja ativado,
formando o XIIa.
A extrínseca é o  sistema de lesão
endotelial. 
Ela acontece a partir do contato do sangue
com o  fator tecidual, liberado das células
subendoteliais após a lesão.
O fator tecidual transforma o fator VII
em  VIIa, e o VIIa transforma o X em  Xa,
mediante a presença de  cálcio  e
do fosfolipídeo plaquetário.
Vasoconstrição;
Diminuição do fluxo sanguineo;
Agregação das plaquenas na
área da lesão;
Formação de um tampão inicial
(pouco estável)
Sinalização da 
hemostasia primária
A adesão, ativação e agregação plaquetária
A adesão plaquetária é o que ocorre
no  primeiro momento  após a hemorragia.  A
lesão do endotélio vascular que provocou o
sangramento expõe a sua matriz subendotelial,
principalmente o colágeno. 
O que acontece nesse momento é que
glicoproteínas da membrana das
plaquetas  (Ia/IIa e VI) fazem a adesão incial à
lesão, se ligando ao colágeno.
Entretanto, essa não é uma ligação muito forte,
por isso, em seguida, temos a ação do fator
de  Von Willebrand. Ele forma uma  ponte  que
liga o  colágeno ao receptor do fator de Von
Willebrand  nas plaquetas, a chamada  GP Ib.
Dessa forma, temos a adesão definitiva das
plaquetas ao local da lesão.
Após a adesão, as plaquetas sofrem ativação. Esse processo é mediado pelos
agonistas plaquetários  colágeno,  trombina  e  epinefrina. Com a ativação, as
plaquetas expõem seus  receptores de adesão e agregação. Além disso,
produzem o  tromboxane A2, que cria uma retroalimentação positiva,  ativando
mais e mais plaquetas.
O segundo processo, a ativação
plaquetária, culmina na
degranulação com liberação
de  proteínas de adesão
plaquetária, de  serotonina  (que
provoca vasoconstricção) e
do  fosfolipídeo plaquetário, que
tem grande importância para a
hemostasia secundária.
Por fim, ocorre a agregação
plaquetária, na qual o fibrinogênio
circulante se liga na GP IIb/IIIa,
conectando as plaquetas entre si.
Diátese Hemorrágica
Sangramento sem causa aparente, pode ocorrer devido à anormalidades
da parede vascular, plaquetas ou fatores de coagulação.
O escorbuto é causado por
deficiência grave de vitamina C,
ou ácido ascórbico, no
organismo.Defeito na membrana basal dos vasos. 
Escorbuto
Sinalização da 
hemostasia secundária
Formação da tromboplastina;
Conversão da protrombina do plasma
em enzima trombina;
Trombina transforma o fibrinogênio
em fibrina (proteína pouco solúvel);
Formação de filamentos de fibrina;
Formação do trombo capaz de
obstruir o vaso lesado e estancar o
sangramento;
A protrombina é formada no fígado
(necessária a presença de vitamina K
para sua produção).
https://www.youtube.com/watch?v=ZwdycruQzmA
Avaliação da coagulação
Quando os exames são solicitados para
avaliar a coagulação?
Avaliação pré-operatória
Investigação clinica
Estados pré-trombóticos
Coagulograma completo
TP, TTPA e 
contagem de plaquetas
Avaliar cada caso
Quando os exames são solicitados para
avaliar a coagulação?
Acompanhamento de
medicações
Heparina
Acompanhamento de
medicações
Varfarina
TP
TTPA
É um exame de sangue que
diagnostica doenças hemorrágicas e
avalia as condições da coagulação do
sangue. 
Engloba vários exames, como tempo
de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial, tempo de
sangramento, tempo de coagulação
para triagem de verificação da
hemostasia. 
O coagulograma é solicitado no pré-
operatório ou para tratamentos que
causam sangramento. 
Alterações do coagulograma são uma
possível causa para a contraindicação
de cirurgias.
Coagulograma
O tempo de sangramento corresponde à duração de uma pequena 
hemorragia quando uma incisão de dimensões padronizadas é praticada na
pele artificialmente. 
O teste fornece dados relativos a função e números de plaquetas, bem
como da resposta da parede capilar à lesão. 
Tempo de sangramento aumentado sugere a complementação do estudo
pela contagem das plaquetas.
Tempo de Sangramento
(Método de Duke)
 
1. Fazer a assepsia do lóbulo da orelha ou
polpa digital com álcool.Escolher o local da
picada evitando áreas congestas e inflamadas.
2. Com a lanceta, fazer uma incisão de três
milímetros de profundidade, permitindo que o
sangue escoe livremente.
3. Usando papel de filtro secar de 30 em 30
segundos a gota de sangue que se forma sem,
no entanto, tocar a lesão, utilizando cada vez
uma porção limpa do papel.
4. Quando o sangue para de manchar o papel,
parar o cronômetro; é o valor do TS.
Valor Normal: entre 1 a 4 minutos.
Tempo de Sangramento
 (Método de Duke)
O tempo de coagulação corresponde o tempo gasto para o sangue
coagular, quando registrado no organismo.
Fornece dados relativos ao sistema de coagulação do sangue .
É um teste sujeito a numerosas variáveis e que atualmente deve ser
substituído pelo tempo de tromboplastina parcial.
TÉCNICA:
1. Colher o sangue por punção venosa, atingindo diretamente a veia. Os fatores
teciduais alteram o processo de coagulação e até invalidam a prova.
2. Marcar o tempo no cronômetro logo que o sangue aparecer na seringa.
3. Tomar dois tubos e colocar 2,0ml de sangue em cada um deles.
4. Colocar os tubos em banho- maria a 37°C até completar cinco minutos.
5. Após os cinco minutos marcados verificar se houve a formação do coágulo
inclinando o tubo numa angulação de 90o ;se não houver coagulado, verificar a cada
minuto até a sua formação.
6. Marcar o tempo da formação do coágulo como tempo de coagulação do sangue
total.
Valor Normal:de 5 a 12 minutos.
Tempo de Coagulação (Tempo de Lee-White)
Sangue total sem anticoagulante. 
Prova do laço (PL) ou Prova de Rumpel-Leede
A Prova do Laço (PL) positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue,
principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica, serve como alerta,
devendo ser utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de
triagem na dengue, e na presença da mesma, alertar ao médico que o  paciente
necessita de um monitoramento clínico e laboratorial mais estreito. 
A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue.
https://www.youtube.com/watch?v=MVpOtbgSUxc
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA)
O TTPA estará aumentado quando o paciente tiver deficiência de fatores da
via intrínseca (fatores XII, XI, IX e VII) e de fatores da via comum (X, V, II e
fibrinogênio) da cascata da coagulação.
É o caso de pacientes com hemofilias A e B, doenças hepáticas, uso de
anticoagulantes e deficiência de vitamina K, uma vez que os fatores II, IX e
X dependem desta vitamina.
O valor de referência do TTPa para uma pessoa saudável deve variar
entre 24 a 40 segundos.
É importante ter atenção com resultados de TTPa acima de 70 segundos,
pois esse valor sugere ocorrência de sangramentos espontâneos.
TEMPO DE ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP)
O tempo de protrombina, TP ou TAP é um teste para avaliar a via extrínseca
e a via comum, ou seja, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio.
Assim, o tempo de protrombina estará aumentado em casos de
deficiência de fibrinogênio e de qualquer um dos fatores mencionados
anteriormente, em pacientes que fazem uso de anticoagulantes, nas
doenças hepáticas e deficiência de vitamina K, pois os fatores II, VII e X
são dependentes desta vitamina.
Apesar de poder variar de acordo com o laboratório, de uma forma geral
o valor de referência do TP é de 9,5 a 13,5 segundos.
A sigla INR, também chamada de
RNI, significa "international
normalized ratio" ou "Razão
Normalizada Internacional" e é um
cálculo feito ao se dividir o seu
tempo de ativação de protrombina e
o tempo normal da população.
O RNI só é utilizado realmente para acompanhar os pacientes usando
anticoagulante oral. 
Já no caso do INR, o valor de referência para uma pessoa saudável deve variar
entre 0,8 e 1. No caso de se estar utilizando anticoagulante Varfarina o valor deve
estar entre 2 e 3.
Encurtamento do TPAlargamento do TP
Deficiência de 
fatores de coagulação
Coagulação Intravascular
 Disseminada (CIVD)
Uso de Varfarina
Suplementação de
 vitamina K
Transfusão de plasma
Trombofilias
Tríade de Virchow
Alterações circulatórias e 
distúrbios hemodinâmicos
Podem ser classificados em:
Hiperemia
Isquemia
Infarto
Hemorragia
Embolia
Trombose
Choque
Edema
Hemorragia interna
Espaço extra vascular
Hemorragia externa
Fora do organismo
Complicações da hemorragia
Choque hipovolêmico
Perda de cerca de
volumes maiores ou igual
a 20% de sangue.
Anemia
Sangramento crônico e repetido ou
perda crônica de ferro.
Asfixia Ocorre quando há
hemorragia pulmonar.
Tamponamento Cardíaco
Sangue ocupa todo
pericárdio.
Hemorragia intracraniana
Leva ao aumento da pressão
intracraniana. Dependendo
da região que acomete pode
ser fatal. 
Ex: controle do centro
respiratório.
Complicações da hemorragia
Aneurisma
Ocorre quando existe o
enfraquecimento da parede vascular e
formação de uma bolha. Quanto maior
a bolha, mais provável que haja
rompimento.
Principais causas: Hipertensão, fumo,
infecções e aterosclerose.
Aneurisma cerebral
Aplasia da medula óssea
Redução da produção de plaquetas
 e coagulação intravascular.
Hemofilia Diminuição da atividade
 do favor VIII ou IX.
Isquemia
Redução ou falta de suprimento sanguíneo em determinado órgão ou tecido. 
É dependente do grau de obstrução.
https://www.youtube.com/watch?v=ZHJ8X214zMg
Infarto 
https://www.youtube.com/watch?v=zFlahOXu3Lk
https://www.youtube.com/watch?v=cbndiwW65rU&t=0s
Edema
https://www.youtube.com/watch?v=1JjtgosMUVw&t=10s
Embolia
Embolia é a ocorrência de qualquer corpo estranho (embolo) à corrente
circulatória, transportado por esta, até eventualmente se deter em um vaso
de menor calibre.
Hiperemia
Aumento do fluxo sanguíneo para uma parte do corpo. 
Como consequência é possível observar a dilatação vascular.
Ativa
Passiva
Patológica
Fisiológica
Hiperemia
Hiperemia Ativa
Hiperemia Passiva
Trombose
É um processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro
dos vasos ou no coração, no indivíduo vivo.
Trombo Coágulo
Massa sólida formada pela coagulação.
Massa não estruturada de
sangue fora dos vasos
sanguineos.
Trombose-classificação
Trombos vermelhos
Trombos brancos
Trombos hialinos
Plaquetas e fibrina
Hemácias
Fibrina
Trombos mistos Fibrina + coágulo
Os trombos mistos são os mais comuns
Simulação formação
de um trombo
Corte histológico com a presença de um trombo