Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda
1. 
2. Definições;
· Apendicite Aguda: patologia caracterizada pela inflamação no apêndice, tratando-se de um quadro muito frequente quando há uma obstrução na luz apendicular, geralmente causada por fecálito (material fecal endurecido), hiperplasia linfoide e infecções parasitárias. 
3. Introdução;
· O apêndice é uma estrutura em formato de verme, por isso também é conhecido como apêndice vermiforme.
- Pode ser descrito como um tubo fechado com fundo cego, cuja localização se dá na região do ceco (porção inicial do intestino grosso). 
- Por ser uma pequena saliência do ceco, também recebe o nome de apêndice cecal.
· Em adultos, o apêndice não possui função estabelecida, mas algumas teorias sugerem que ele realiza a colonização de alguns tipos de bactérias que auxiliam na digestão e absorção de alguns tipos de alimentos.
· O diagnóstico para apendicite aguda é clínico.
· O tratamento é realizado a partir da cirurgia para a remoção do apêndice e o uso de antibióticos e anti-inflamatórios.
4. Anatomia e histologia;
· O apêndice, assim como o íleo e o cólon ascendente, deriva do intestino médio.
- O apêndice aparece primeiro na oitava semana de gestação como uma bolsa para fora do ceco e gradualmente gira para uma localização mais medial, conforme o intestino gira e o ceco torna-se fixo no quadrante inferior direito.
· O apêndice cecal é uma extensão tubular localizada na convergência das três tênias cólicas no ceco, terminando em fundo cego. 
- Situa-se próximo à válvula ileocecal e é um divertículo verdadeiro do ceco.
· A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, supre o apêndice.
· Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos ileocólicos anteriores.
· O exame histológico do apêndice indica que as células caliciformes, que produzem muco, estão espalhadas por toda a mucosa.
- A submucosa contém folículos linfoides, o que leva à especulação de que o apêndice deve ter uma função imunológica importante, ainda que indefinida, no início do desenvolvimento. 
· O comprimento do apêndice varia de 2 a 20 cm, e o tamanho médio é de 9 cm em adultos.
· A base do apêndice localiza-se na convergência da tênia ao longo da face inferior do ceco, e essa relação anatômica facilita identificar o apêndice na operação. 
- A ponta do apêndice pode estar em vários locais. 
- A localização mais comum é retrocecal, mas na cavidade peritoneal. 
- Ela é pélvica em 30% e retroperitoneal em 7% da população.
· A variedade de localizações da ponta do apêndice provavelmente explica a miríade de sintomas que são atribuíveis ao apêndice inflamado.
5. EPIDEMIOLOGIA;
· Cerca de 8% das pessoas nos países ocidentais têm apendicite em algum momento de suas vidas, com uma incidência máxima entre 10 e 30 anos de idade.
· A apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais comum, e a intervenção cirúrgica precoce melhora os resultados.
· Apendicite perfurada, em todo o mundo, é a principal causa cirúrgica geral de morte.
6. FISIOPATOGENIA;
· Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior causa de apendicite aguda.
- Isso pode ocorrer em razão de fezes espessadas (fecalito e apendicolito), hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes, parasitas ou neoplasma.
· O lúmen do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode predispor a obstrução de alça fechada.
· A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento bacteriano, e a secreção continuada de muco causa distensão intraluminal e maior pressão da parede. 
- A distensão luminal produz a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como dor periumbilical. 
- O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa.
- Esses achados em combinação promovem um processo inflamatório localizado que pode evoluir para gangrena e perfuração.
· A inflamação do peritônio adjacente dá origem a dor localizada no quadrante inferior direito. 
· Embora exista variabilidade considerável, a perfuração ocorre tipicamente após pelo menos 48h do início dos sintomas e é acompanhada por uma cavidade de abscesso envolvido pelo intestino delgado e pelo omento. 
- Raramente, ocorre perfuração livre do apêndice na cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de peritonite e choque séptico e pode ser complicada pela formação subsequente de múltiplos abscessos intraperitoneais.
· A flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas.
- A natureza polimicrobiana da apendicite perfurada está bem estabelecida: Escherichia coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos outros micro-organismos podem ser cultivados.
7. QUADRO CLÍNICO;
· A apresentação típica começa com dor periumbilical, causada pela ativação dos neurônios aferentes viscerais, seguida por anorexia e náuseas.
· A dor localiza-se, então, no quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório evolui para envolver o peritônio parietal sobrejacente do apêndice. 
- Esse padrão clássico de dor migratória é o sintoma mais confiável de apendicite aguda.
· Podem ocorrer episódios de vômitos – crises, mas não prolongadas.
· Após o surgimento da febre, têm-se o desenvolvimento de leucocitose.
- Febre baixa é comum (38º C).
· Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou hematúria microscópica, talvez devido à inflamação dos tecidos periapendiculares adjacentes ao ureter ou bexiga – por contiguidade.
· Com relação ao ritmo intestinal, o quadro é variado: alguns pacientes podem apresentar íleo adinâmico e ausência de movimentos intestinais no dia do quadro, outros, podem ter diarreia.
· A obstrução do intestino delgado pode ocorrer devido a inflamação por contiguidade.
· Caso o apêndice perfure, a dor abdominal torna-se intensa e mais difusa, e o espasmo muscular abdominal aumenta, produzindo rigidez.
8. DIAGNÓSTICO:
· O diagnóstico precoce ainda é o objetivo clínico mais importante em pacientes com suspeita de apendicite e pode ser feito primariamente com base no histórico e no exame físico na maioria dos casos.
· A apendicite pode ser classificada como:
· Complicada: presença de perfuração, necrose do apêndice ou abscesso periapendicular.
· Não Complicada: processo inflamatório apendicular, sem gangrena, coleção ou necrose.
· Exame Físico:
· Febre baixa: cerca de 38º C.
· Adinamia: paciente geralmente fica retido ao leito.
· Exame do abdome: RH reduzidos e sensibilidade focal com retraimento involuntário.
- A localização da sensibilidade é o ponto de McBurney (encima do apêndice - comumente), localizado a 1/3 da distância ao longo de uma linha traçada da espinha ilíaca superior anterior até o umbigo.
- A irritação peritoneal pode ser desencadeada no exame físico pelos achados de retraimento voluntário e involuntário, percussão, ou sensibilidade de rebote.
- Sinais: 
· Sinal de Dunphy: tosse que curso com aumento da dor.
· Sinal de Rovsing: dor no quadrante inferior direito durante a palpação do quadrante inferior esquerdo.
· Sinal Obturador: dor rotação interna do quadril – sugere apêndice pélvico.
· Sinal do Iliopsoas: dor na extensão do quadril direito – sugere apêndice retrocecal.
· Apêndice Perfurado: taquicardia e elevação da temperatura (> 39º). Pode haver um breve período de alívio da dor (diminuição da distensão visceral).
9. EXAMES COMPLEMENTARES;
· Laboratoriais:
· Hemograma: leucocitose (com > 75% dos neutrófilos).
- Contagem de leucócitos alta (> 20 mil), sugere apendicite complicada com gangrena ou perfuração.
· EAS: pode ser útil na exclusão de pielonefrite ou nefrolitíase.
· B-HCG: é útil no diagnóstico diferencial das mulheres em idade fértil.
· PCR: a proteína C-reativa está normalmente aumentada nos processos inflamatórios e infecciosos, mas também não é específica.
· Escores Diagnósticos:
· O mais utilizado na prática é o escore de Alvarado.
	Critério
	Pontuação
	Dor irradiada para a FID
	1
	Anorexia
	1
	Náusea/Vômito
	1
	Sensibilidade na FID
	2
	Blumberg +
	1
	Febre (T > 37,5º C)
	1
	Leucocitose
	2
· Pontuação:- 0 a 3: baixo risco. Orientações gerais e liberar paciente para casa.
- 4 a 6: internação e reavaliação. Recomenda-se USG ou TC. Tratamento cirúrgico se os sintomas persistirem > 12h.
- 7 a 9: tratamento cirúrgico – apendicectomia.
· Imagem:
· TC com contraste: é comumente usada na avaliação de pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda. Alta sensibilidade (90%) e especificidade (80% a 90%).
- Achados clássicos incluem um apêndice distendido > 7 mm de diâmetro e espessamento circunferencial da parede e realce, que pode dar a aparência de um halo ou alvo.
- Conforme a inflamação evolui, pode-se ver gordura periapendicular retorcida, edema, líquido peritoneal, fleimão ou um abscesso periapendicular.
· USG: tem uma sensibilidade de cerca de 85% e uma especificidade de mais de 90% para o diagnóstico de apendicite aguda. A vantagem é que não é invasiva e evita exposição à radiação.
- Os achados sonográficos compatíveis com apendicite aguda incluem um apêndice de 6/7mm ou mais no diâmetro anteroposterior, uma estrutura luminal não compressível e de parede espessada vista em secção cruzada, referida como lesão-alvo, ou a presença de um apendicolito.
- Em casos mais adiantados, líquido periapendicular ou uma massa podem ser encontrados.
· RNM: fica reservada aos casos em que o paciente não deva ser submetido à radiação, como na gestação, e que ainda haja dúvida diagnóstica mesmo após realização do USG.
· Cirúrgico:
· Laparoscopia Diagnóstica: é realizada nos pacientes em que o diagnóstico permanece inconclusivo após os outros exames.
- A laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um exame direto do apêndice como uma pesquisa da cavidade abdominal para outras possíveis causas da dor. 
- Essa técnica é usada primariamente para mulheres em idade reprodutiva nas quais o ultrassom ou a TC pélvica pré-operatória falharam em estabelecer um diagnóstico.
- Preocupações sobre possíveis efeitos adversos de uma perfuração e peritonite sobre uma fertilidade futura algumas vezes levam à intervenção precoce nessa população de pacientes.
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL;
11. TRATAMENTO;
· O tratamento cirúrgico deve ser indicado diante do diagnóstico firmado.
· Não existe diferença nas complicações no tratamento cirúrgico quando este é feito < de 12h dos sintomas ou > 24h. 
- A taxa de perfuração do apêndice chega a 36% quando o tratamento ocorre após as primeiras 36h de início dos sintomas.
· Cuidados Pré-Operatórios: 
- Hidratação IV e pronta correção de eventuais distúrbios eletrolíticos.
- ATB: com cobertura para bactérias aeróbias e anaeróbias, é altamente recomendada e deve ser iniciada até 60min antes da operação, diminuindo-se a incidência de infecção de ferida operatória e abscesso intracavitário.
· Apendicite não complicada: os antibióticos podem ser prescritos de forma profilática em dose única ou mantidos até 24 horas após o procedimento.
· Apendicite complicada: a antibioticoterapia deve ser terapêutica por pelo menos sete dias. Recomenda-se o uso de Ceftriaxona ou Fluoroquinolona + Metronidazol.
· A apendicectomia pode ser realizada através de uma incisão de McBurney ou transversa na fossa ilíaca direita ou por meio de laparoscopia.
· Cuidados Pós-Operatórios:
· A dieta pode ser liberada logo no pós-operatório imediato e os pacientes recebem alta hospitalar com 24 a 48h de internação.
· Nos casos complicados, a dieta deve ser postergada até o retorno da atividade intestinal. 
- Não é infrequente o íleo pós-operatório, especialmente nos idosos. 
- Os pacientes permanecem com antibioticoterapia e recebem alta, em média, entre o 5ᵒ e o 7ᵒ dia pós-operatório.
- A profilaxia de TVP deve ser considerada de acordo com fatores de risco. 
12. COMPLICAÇÕES;
· A apendicectomia é considerada um procedimento seguro, com taxa de mortalidade de 0,8 a cada mil operações.
· As principais complicações da apendicectomia são as infecciosas, entre elas as infecções de parede abdominal e os abscessos intracavitários. 
· Estas são minimizadas com uma adequada técnica operatória, devida limpeza da cavidade e parede abdominal, além do uso de antibioticoterapia IV.
· A taxa de infecção de ferida operatória é diretamente proporcional ao estádio da apendicite e varia de menos de 5% nas fases iniciais e até 20% nos casos perfurados e com necrose
· O abscesso intracavitário pode ter sintomatologia tardia, que pode ser confirmado por exames de imagem. Muitas vezes, a drenagem percutânea guiada por USG ou TC e o uso de antibióticos evita a reoperação.
13. REFERÊNCIAS;
1. Sabiston.
2. Tratado de Gastroenterologia.
3. Netter.