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PUERICULTURA

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PUERICULTURA
Renata D’Onofrio Moraes
1. 
2. Chegada da Criança à Família;
· Introdução;
· A gravidez constitui um período de muitas expectativas não só para a gestante, mas para toda sua família, que se prepara para a chegada de um novo membro.
· Cada criança que nasce não é parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar repleto de esperança, crenças, valores e metas, que influenciarão a formação deste sujeito em desenvolvimento.
· É importante prestar atenção na relação que os membros da família estabelecem com a criança, na maneira como se dispõem a cuidar dela, em seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela é recebida e “endereçada” ao mundo.
· A família de um RN;
· O profissional de saúde, desde o pré-natal, deve estar atento às mudanças e às necessidades de adaptação que ocorrem nas famílias diante do nascimento de um novo ser.
· Estudos evidenciam que o bom relacionamento do casal está associado a um maior apoio do pai à lactação e uma maior participação dele nos cuidados com a criança.
· Os laços afetivos formados, em especial entre pais e filhos, influenciam o desenvolvimento saudável do bebê e determinam modos de interação positivos, que possibilitam o ajustamento do indivíduo aos diferentes ambientes de que ele irá participar.
· Formação do Vínculo;
· O apego, vínculo emocional recíproco entre um bebê e seu cuidador, constrói-se baseado em relacionamentos preliminares estabelecidos ainda com o feto e com a criança imaginada pelos pais, antes mesmo do seu nascimento.
· A prática da amamentação favorece a formação de vínculo entre mãe e filho e deve ser estimulada. 
· A amamentação não é um comportamento inato, mas sim um hábito que se adquire e se aperfeiçoa com a prática, que depende de aprendizado e da interação positiva entre os fatores culturais e sociais.
· Desenvolvimento da função parental;
· Considerando-se que a relação que se estabelece entre pais e filhos é fundamental para os futuros relacionamentos da criança, o profissional de saúde deve estar atento e deve estimular o desenvolvimento da parentalidade.
· Parentalidade: conjunto de remanejamentos psíquicos e afetivos que permitem ao adulto tornar-se pai ou mãe.
· Participação paterna;
· A participação paterna em todas as fases de desenvolvimento da criança é um elemento importante para o seu crescimento saudável, pois representa um relevante fator protetivo para a saúde de todos os envolvidos.
· Para a ampliação e o fortalecimento da participação paterna na saúde familiar, os profissionais do SUS devem estar atentos para o acesso e o acolhimento de qualidade desses pais, incluindo-os como sujeitos na lógica das consultas realizadas em conjunto com as mães e as crianças.
· Dificuldades;
· O nascimento de um bebê, em especial quando se trata do primeiro filho, pode ser considerado como um evento propício ao surgimento de problemas emocionais nos pais, tais como depressão e manifestações psicossomáticas, que podem afetar o modo como os pais se relacionam com seu filho.
· Baby Blues: episódios de melancolia pós-parto, caracterizados por uma manifestação transitória e frequente do humor que surge nos primeiros dias pós-parto (maior intensidade entre 3º e 6º dia pós-parto).
· A puérpera apresenta um estado de fragilidade e hiperemotividade transitória (choro fácil, irritabilidade, tristeza ou hipersensibilidade) que não é considerado depressão pós-parto. 
· O manejo adequado inclui uma orientação sobre a sua frequência e transitoriedade, o estímulo à manifestação de sentimentos e a aceitação de apoio.
· Depressão Pós-parto: cuja incidência varia entre 12% e 19% nas puérperas, pode constituir um problema que afeta não apenas a mãe, mas também o bebê e até mesmo o próprio pai.
· O profissional de saúde deve estar atento à presença de sintomas compatíveis com depressão (irritabilidade ou choro frequente, sentimentos de desamparo, desesperança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, transtornos alimentares e do sono, incapacidade de lidar com novas situações e queixas psicossomáticas).
· A atenção do profissional de saúde deve estar mais focada principalmente em relação à época de início dos sintomas (período que é mais tardio do que o princípio dos eventos de “baby blues”, em torno da 5ª e 6ª semana puerperal) e em relação à sua intensidade e duração.
3. Primeira Consulta do RN;
· Introdução;
· A possibilidade de acompanhar famílias ao longo do tempo mantém os profissionais da atenção básica em uma situação privilegiada no reconhecimento de situações que necessitam ser mais bem entendidas e acompanhadas.
· O vínculo entre a equipe de saúde e a família do RN deve se iniciar desde o pré-natal e seguir com o acompanhamento rotineiro da criança.
· O MS recomenda sete consultas de rotina no 1º ano de vida, duas consultas no 2º ano de vida e consultas anuais em sequência.
	Até 1 ano
	2 anos
	≥ 3 anos
	1ª semana
	18º mês
	Consulta anual
	1º mês
	24º mês
	
	2º mês
	
	
	4º mês
	
	
	6º mês
	
	
	9º mês
	
	
	12º mês
	
	
· Época da 1ª consulta;
· Recomenda-se que a primeira consulta do RN ocorra na sua primeira semana de vida. 
· Esse seria o momento propício para estimular e auxiliar sobre o aleitamento materno, orientar e realizar as imunizações, verificar a triagem neonatal e estabelecer/reforçar a rede de apoio à família.
· Conteúdo da consulta;
· Os cuidados com a saúde do bebê e sua família devem ser sempre individualizados.
· É necessário o preenchimento adequado da Caderneta de Saúde da Criança.
· Anamnese: procura-se avaliar as condições do nascimento da criança (tipo de parto; local; peso ao nascer; IG; Apgar; intercorrências; e, tratamentos realizados) e os antecedentes familiares (condições de saúde dos pais e irmãos, número de gestações anteriores e número de irmãos).
· Índice de Apgar: método utilizado para avaliação imediata do RN, no 1º, 5º e 10º minuto de vida.
· Exame Físico: um exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta de puericultura.
· Peso, comprimento e perímetro cefálico: considera-se normal uma perda de até 10% do peso ao nascer e se espera que o RN recupere até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo do desvio padrão pode estar relacionado a doenças neurológicas (microcefalia ou hidrocefalia).
· Os registros do peso, da estatura e do comprimento, bem como do perímetro cefálico da criança, aferidos nos gráficos de crescimento, são recomendáveis para todas as consultas, para crianças de risco ou não, até os 2 anos de idade.
· A PA deve ser aferida após os 3 anos de idade, anualmente.
· Em crianças > 2 anos, deve-se calcular o IMC e aplicar nos gráficos.
· Desenvolvimento social e psicoafetivo: observar e avaliar o relacionamento da mãe/familiares com o bebê. Avaliar os marcos do desenvolvimento de acordo com a faixa etária.
· Estado geral: avaliar a postura normal do RN (extremidades fletidas, mãos fechadas e o rosto, geralmente, lateralizado). Avaliar o padrão respiratório, estado de vigília, sinais de desidratação e/ou hipoglicemia (baixa diurese, letargia, hipoatividade e temperatura axilar.
· Face: observar presença de assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica.
· Pele: observar presença de edema, palidez, cianose e icterícia (iniciada nas primeiras 24h pós-parto ou depois do 7º dia de vida, duração > 1 semana em RN a termo ou > 2 semanas em prematuro). Pesquisar presença de assaduras, pústulas e bolhas.
· Crânio: examinar as fontanelas, não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas. Avaliar presença de bossa serossanguínea e cefalematomas (desaparece espontaneamente).
· Anterior: mede de 1-4 cm, tem forma losangular e fecha-se do 9º ao 18º mês.
· Posterior: é triangular, mede cerca de 0,5 cm e se fecha até o 2º mês.
· Olhos: avaliar o reflexo fotomotor; realizar o teste do reflexo vermelho – teste do olhinho; e, verificar a presença de conjuntivite (química pelo nitrato de prata ou bacteriana por gonococo).
· Orelhas e audição: observar a implantação, tamanho e simetria das orelhas.Realizar o teste da orelhinha.
· Nariz: avaliar a forma e se há presença de secreção.
· Boca: observar a úvula, o tamanho da língua, o palato, freio lingual e a coloração dos lábios.
· Pescoço: avaliar a assimetria facial e aposição viciosa da cabeça – torcicolo congênito.
· Tórax: avaliar a presença de assimetria, mamas ingurgitadas ou com secreção leitosa, sinais de sofrimento respiratório, cianose, abaulamentos precordial, sopros cardíacos, pulsos etc. Palpar as clavículas para descartar fraturas.
· Abdome: observar a forma, presença de hérnias, diástase abdominal ou granuloma umbilical. Verificar a frequência respiratória (que é abdominal nos RNs).
· Genitália: nos meninos, palpar as bolsas escrotais em busca dos testículos (que “descem” até os 6 meses), avaliar a presença de hidrocele e a localização do meato urinário (hipospadia ou epispádia), a fimose é fisiológica nessa fase. Nas meninas, observar presença de secreção e sinequia (pequenos lábios unidos).
· Ânus e reto: verificar a permeabilidade anal, posição do orifício e presença de fissuras.
· Sistema osteoarticular: examinar os membros inferiores e superiores. Identificar o pé torto congênito. Realizar os testes de Barlow e Ortolani (displasia evolutiva de quadril).
· Coluna vertebral: examinar toda a coluna, percorrendo a linha média. Avaliar presença de meningocele e mielomeningocele.
· Avaliação neurológica: observar os reflexos arcaicos (sucção, preensão palmo-plantar e Moro). O tônus normal é de semiflexão generalizada.
· Triagem Neonatal: o teste do pezinho, teste do olhinho, teste do coraçãozinho e teste da orelhinha.
· Teste do Pezinho: deve ser realizado logo após o nascimento da criança (após o 3º dia). Permite a detecção da fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, síndromes falciformes, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase.
4. Nutrição Infantil;
· Oferecer somente o leite materno até os 6 meses, após isso iniciar introdução alimentar, podendo prologar a amamentação até o 2º ano ou mais.
· Devem ser oferecidos alimentos in natura ou minimante processados, além do leite materno, após os 6 meses.
· Oferecer água própria para consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e outras bebidas açucaradas.
· Oferecer a comida amassada e não batida/processada quando a criança comer outros alimentos além do leite materno.
· Não oferecer açúcar, nem preparações ou produtos que contenham açúcar até os 2 anos de idade.
· Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança.
· Cozinhar a mesma comida para a criança e família.
· Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de boas experiências, aprendizado e afeto junto a família.
· Evitar uso de telas.
· Prestar atenção em sinais de fome e saciedade da criança e manter uma conversa durante a refeição.
· Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação.
· Oferecer a criança alimentação adequada fora de casa.
· Proteger a criança da publicidade de alimentos. 
5. Desenvolvimento Infantil;
· Introdução;
· O conceito de desenvolvimento é amplo e refere-se a uma transformação complexa, contínua, dinâmica e progressiva, que inclui, além do crescimento, maturação, aprendizagem e aspectos psíquicos e sociais.
· Durante os dois primeiros anos, um aspecto importantíssimo do seu desenvolvimento é o desenvolvimento afetivo, caracterizado no apego, que é o vínculo afetivo básico.
· A identificação de problemas (tais como: atraso no desenvolvimento da fala, alterações relacionais, tendência ao isolamento social, dificuldade no aprendizado, agressividade, entre outros) é fundamental para o desenvolvimento e a intervenção precoce para o prognóstico dessas crianças.
6. Suplementação com Vitaminas e Minerais;
· Introdução;
· Uma em cada três pessoas no mundo é afetada pela deficiência de vitamina A ou pela deficiência de ferro.
· Em geral, a criança amamentada exclusivamente até os 6 meses de vida, por uma mãe bem nutrida, não necessita de suplementação com vitaminas, com exceção da vitamina K (que é ofertada de forma rotineira nas maternidades) e da vitamina D em situações selecionadas.
· Suplementação de Ferro;
· A anemia, segundo a OMS, é a condição na qual os níveis de hemoglobina circulante estão abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado fisiológico e a altitude.
· Estima-se que metade da população de crianças menores de 4 anos, nos países em desenvolvimento, sofra de anemia ferropriva.
· O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde e a política de fortificação obrigatória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico e a orientação nutricional constituem o conjunto de estratégias voltadas para o controle e a redução da anemia por deficiência de ferro no País. 
· Tais estratégias recomendam a suplementação a todas as crianças de 6 a 18 meses (ou, se não estiverem em período de aleitamento materno exclusivo, a partir dos 4 meses) e mais cedo para as crianças de baixo peso ao nascer e pré-termo (< de 37 semanas).
· O MS recomenda a tomara de 1-2 mg de ferro elementar/Kg/dia para crianças de 6 a 24 meses.
· Em crianças com quadro de anemia, recomenda-se repor 3-5 mg de ferro elementar/Kg/dia + incentivo a ingesta de ferro (ovo, feijão, beterraba, fígado).
· De acordo com SBP, em crianças com fatores de risco, recomenda-se a suplementação de 1mg/Kg/dia de ferro elementar em crianças de 3 a 24 meses.
· Fatores de Risco: gestacionais, prematuridade, baixo peso (< 2500 g), clampeamento precoce do cordão, IA inadequada e uso de leite de vaca.
	Condição
	Suplementação
	RNT < 2500 g ou prematuro de 2500g a 1500g
	2 mg/Kg/dia até 1 ano
	Prematuro de 1500g a 1000g
	3 mg/Kg/dia até 1 ano
	Prematuro < 1000g
	4 mg/Kg/dia até 1 ano
	De 1 a 2 anos
	1mg/Kg/dia 
· Suplementação de Vitamina A;
· O Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de vitamina A em crianças de 6 a 59 meses de idade e mulheres no período pós-parto imediato (antes da alta hospitalar) residentes em regiões consideradas de risco.
· Segundo o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, a conduta de administração via oral da megadose de vitamina A é a seguinte:
· Crianças de 6 – 11 meses: 1 megadose de vit. A com 100.000 UI.
· Crianças de 12 a 59 meses: 1 megadose de vit. A com 200.000 UI a cada 6 meses.
· Puérperas: 1 megadose de vit. A com 200.000 UI, no período pós-parto imediato, ainda na maternidade.
· Suplementação de Vitamina D;
· Recomenda-se administrar de acordo com o MS 200 a 400UI/dia de vitamina D a crianças que apresentam os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele escura, exposição inadequada à luz solar (por hábitos culturais ou porque se use filtro solar em todos os passeios ao ar livre) e filhos de mães vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados.
· De acordo com a SBP, recomenda-se a dose de 400 UI a partir da 1ª semana de vida até o primeiro ano, seguida por 600 UI do 1º ano até os 2 anos.
· Suplementação de Vitamina K;
· Atualmente, existem informações suficientes para se manter a recomendação de administrar vitamina K ao nascimento como profilaxia contra a doença hemorrágica neonatal por deficiência de vitamina K.
· Bebês com IG > 32 semanas e > 1 Kg: 1 mg, IM ou EV.
· Bebês com IG < 32 semanas e > 1 Kg: 0,5 mg, IM.
· Bebês < 1 Kg, independente da IG: 0,3 mg, IM. 
· Suplementação de Zinco;
· A OMS recomenda a reposição de zinco no tratamento de diarreia, além dos sais de reidratação oral.
· < 6 meses: 10 mg/dia.
· > 6 meses: 20 mg/dia.
7. Referências;
1. Saúde da criança : crescimento e desenvolvimento / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2012.