Doenças Autoimunes

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SP4 UC15 Evelin Salvi TXIV 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória autoimune de 
etiologia desconhecida, na qual células e tecidos são danificados por auto-
anticorpos patogênicos e complexos antígeno-anticorpo colagenose 
EPIDEMIOLOGIA 
 Mulheres (9:1) em idade reprodutiva 
 Negros, asiáticos 
ETIOLOGIA 
 Fatores genéticos, ambientais e hormonais 
Genética: genes determinantes de HLA classe II e III: HLA DR2, HLA DR3, e alelos 
nulos para frações do complemento (por exemplo: C4, C2 e C1q) e genes receptores 
de porção Fc de imunoglobulinas, de várias interleucinas, de moléculas sinalizadoras 
intracelulares etc 
o 4 a 8 genes são necessários para predispor uma pessoa a desenvolver lúpus 
o Alterações epigenéticas 
Ambientais: raios ultra-violeta, causam surtos agudos da doença, provavelmente 
por alterar a antigenicidade do DNA ou a composição da junção dermo-epidérmica 
e exposição ao tabaco e inalação de sílica 
Hormonais: estrogênio 
Lúpus induzido por drogas* 
Desregulação da apoptose: expressão anormal do gene Bcl-2 
Netose: neutrófilos formam nets- redes para defesa e expõem o material genético 
que pode se tornar antigênico 
Infecções virais: possíveis agentes etiológicos, mas nada ainda pode ser provado. 
Herpes vírus, mixovírus e HERVs - (Human Endogenous Retro Virus) que é um 
material genético de retrovírus incorporado ao genoma humano. 
FISIOPATOLOGIA 
Sejam quais forem os elementos causais, o resultado final é a hiperatividade de 
célula B, acompanhada de desordens na imunorregulação. A função de células T 
helper está aumentada e a capacidade das células T supressoras diminuírem a 
síntese de anti DNA está anormal. 
Citotoxicidade direta ou mediada por anticorpo também está anormal. A habilidade 
das células T produzirem IL- 2 está suprimida e vários interferons anormais são 
produzidos. 
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Os complexos imunes formados são removidos mais lentamente que o normal e isto 
se correlaciona com as deficiências herdadas ou adquiridas do complemento e com 
deficiência de receptores do complemento das superfícies das células. 
 
 
Aparecimento de inúmeros auto-anticorpos, associados a uma falha na supressão 
de sua formação formam-se complexos antígeno-anticorpos nos tecidos 
 
 
Importante conhecer os principais anticorpos --> ANA, antids-DNA, anti-Sm, anti-Ro 
(SS-A), anti-La 
QUADRO CLÍNICO 
Dependem do tipo de anticorpo presente, dos órgãos, células ou produtos de 
células atingidos e da capacidade do organismo corrigir estes defeitos. 
Queixas a um único sistema (com manifestações adicionais aparecendo mais tarde) 
ou a doença pode ser multissistêmica já no início 
Gravidade: leve, intermitente ou severa, até fatal. 
Surtos de exacerbação intercalados com períodos de relativa quiescência. 
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CLASSIFICAÇÃO POR IDADE 
Manifestações gerais tais como fadiga, mal-estar, febre, anorexia e perda de peso, 
náuseas, mialgia, artralgia generalizada e linfadenopatia 
Na criança, a doença debuta com um número maior de casos de envolvimento renal, 
Coombs positivo, hipocomplementemia e trombocitopenia. 
No velho, a doença tende a ter um início mais vago que lembra, às vezes, a 
polimialgia reumática ou artrite reumatoide. Nesta idade as manifestações 
neuropsiquiátricas, fotossensibilidade, úlceras, lesões discoides e Raynaud são as 
mais comuns. 
CLASSIFICAÇÃO POR TIPO 
Mucocutâneo: pele e mucosa são muito 
afetadas nos pacientes 
• Erupção eritematosa facial, com distribuição 
em asa de borboleta pelas proeminências 
nasais e malares poupando as pregas 
nasolabiais → erupção cutânea clássica do 
LESS 
o A lesão em asa de borboleta é desencadeada pela exposição solar, mas esta 
fotossensibilidade pose ser observada difusamente em outras áreas do 
corpo 
• Lesões cutâneas discoides são placas eritematosas com cicatrizes centrais que 
podem ser cobertas por descamação → envolve couro cabeludo, face e os ouvidos 
e estar associada à alopecia → podem estar presentes mesmo na ausência das 
manifestações sistêmicas 
• A alopecia está associada à apoptose de células do folículo capilar, pode ser um 
sinal de maior atividade da doença 
• A inflamação da derme profunda e do tecido adipose subcutâneo pode causar 
paniculite do lúpus → nódulos firmes e dolorosos que aderem à epiderme, causando 
irregularidades na pele superficial 
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• Lúpus eritematoso cutâneo subagudo → presente em áreas expostas ao sol → 
placas eritematosas/ lesões semelhantes às da psoríase 
o O lúpus cutâneo subagudo (SCLE) pode 
ocorrer em associação com LES clássico e está 
associado com a presença dos anticorpos anti-Ro 
(SS-A) e anti-La (SS-B). As lesões cutâneas são 
extensas, simétricas, não deixam cicatriz e são 
altamente fotossensíveis envolvendo 
predominantemente pele de tronco superior, 
parte superior dos braços e ombros 
• Dentre as manifestações de vasculopatias → espasmos arteriolares ou infartos nos 
leitos inguinais → padrão rendilhado difuso sobre a pele que é descrito como livedo 
reticulares e lesões petequiais/purpúricas ou urticáriasnas extremidades 
 
Sistema musculoesquelético: 
• Artralgias e artrites não erosivas mais comuns 
• Articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas das mãos são as 
mais sintomáticas, juntamente com joelhos e punhos 
• Podem apresentar deformidades decorrentes de danos ao tecido periarticular, 
determinando a uma condição designada de atropatia de Jaccoud 
o Pode ter fibromialgia, fadiga e depressão 
o RIGIDEZ MATINAL 
o NÃO EROSIVA 
CARDIOVASCULAR: 
 Pericardite (30%) com ou sem derrame 
 Endocardite de libman-sacks (não bacteriana) - 10% 
 Miocardite - 10% 
PULMONAR: 
 Síndrome do pulmão contraído 
 Pleurite - 45 a 50% 
 Pneumonite 
HEMATOLÓGICO: 
 Anemia de doença crônica - normo/normo 
 Anemia hemolítica autoimune → anticorpo anti fator Rh 
 Síndrome de Evans: anemia hemolítica autoimune + trombocitopenia 
 Aumento de VHS 
 Associação com SAAF 
 Leucopenia e linfopenia durante a fase de atividade da doença 
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 Trombocitopenia leve em ⅓ dos pctes 
Renal 
 50% dos pctes tem lesão renal 
 Depósito de imunocomplexos nos primeiros anos da doença 
 Manifesta-se geralmente como síndrome nefrótica e nefrítica → proteinúria 
>0,5g nas 24h, hematúria, leucocitúria e cilindrúria, hipertensão arterial e 
perda de função renal 
 Glomerulonefrite lúpica 
 Nefrite lúpica - 40% 
 Fator prognóstico importante 
SN: 
 Disfunção cognitiva leve - 50% 
 Convulsões, psicose, AVC e neuropatia periférica 
o Pcte com AVE < 40 anos → desconfia 
 Cefaleia 
 Meningite asséptica 
 Gravidade é fator prognóstico na doença 
TGI: 
 Hepatomegalia 
 Dor abdominal difusa 
 Vasculite mesentérica 
 Pancreatite 
OCULARES 
 5 a 15% dos casos 
 Ceratoconjuntivite seca- sd. Sjogren 
 Vasculite retiniana 
 
DIAGNÓSTICO 
2019 EUROPEAN: 
Página 7 - Tabela - ajuda a sistematizar o raciocínio 
Os parâmetros usados na tabela, estão na outra tabela da página 5 
Falar sobre os exames complementares com ênfase nos anticorpos que precisam 
ser pesquisados 
Objetivo de Lupus 
Quais métodos complementares, ênfase dos anticorpos 
 
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Hemograma completo → auxilia no diagnóstico e tratamento pois todos os 
elementos do sangue podem ser afetados no lúpus 
• VHS 
• FUNÇÃO RENAL – UREIA, CREATININA 
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• Tempo parcial de tromboplastina prolongado → indica presença de anticorpos 
antifosfolipides patogênicos 
o Associados à resultado falso-positivo no teste sorológico para sífilis 
• Exame de urina com avaliação microscópica → frequentemente há proteinúria 
• Autoanticorpos associado (ANA) → é positivo praticamente em todosos casos, 
não precisa ser repetido uma vez que tenha positivado 
 autoanticorpos: achado mais consistente da doença 
o FAN! 
o anti-Ro - 30% → rash malar, lúpus cutâneo subagudo, sd Sjogren 
o anti-histonas → lúpus induzido por drogas/medicamentos 
o anti-dsDNA - 75% → nefrite lúpica 
o anti-Sm - 30% → o mais específico 
o anti-RNP → tecido conjuntivo 
o anti-P → sistema nervoso (psicose lúpica) 
• Fator antinuclear *** 
• Avaliação clínica global (anamnese + exame físico) associada a exames sanguíneo, 
urinário e sorológico suportam o diagnóstico de LES 
• Biópsia de pele → imunohistoquímica confirma o diagnóstico 
• ANA → > ou = a 180 → presença de achados clínicos e laboratoriais e imunológicos 
→ se 10 pontos → classificado como portador de lúpus 
• ANTI DNA DUPLA HÉLICE – CORRELACIONADO COM A ATIVIDADE DA DOENÇA 
(NEFRITE, VASCULITE...--> DOENÇA ATIVA) 
TRATAMENTO 
Medidas Gerais 
➔ Repouso relativo, dez horas de sono por noite, um cochilo à tarde costumam ser 
suficientes; 
➔ O paciente precisa se proteger da luz ultravioleta, recomendando-se o uso 
constante de protetor solar (FPS de, no mínimo 15, porém, de preferência > 30). 
➔ Redução de fatores de risco concorrentes devem ser rigorosamente tomadas. 
Monitorização e controle da PA, glicemia e perfil lipídico, além de dieta saudável e 
abandono do tabagismo, são simplesmente imprescindíveis; 
➔ Reposição de vit. D pela falta de sol, + uso de glicocorticoides; 
O arsenal terapêutico 
• Primeira linha > glicocorticoides (tópico - sistêmico) + antimalárico 
(HIDROXICLOROQUINA) se não obtiver resultado; 
• Iniciar corticoide em altas doses, como 1mg/kg, até obter resposta de tto, depois 
começar o desmame para menos que 10 mg; 
• SE LEVE: GLICOCORTICOIDE + AINE 
• SE GRAVE: IMUNOSUPRESSOR 
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDIO 
É uma doença sistêmica autoimune caracterizada por autoanticorpos 
antifosfolipídeos que causam trombose arterial e venosa, morbidade gestacional e 
presença de níveis séricos de anticorpos antifosfolipídeos elevados e 
persistentemente positivos. 
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 Os representantes mais proeminentes desta família são os anticorpos 
anticardiolipina (aCl) IgG e IgM; um anticorpo chamado de “lúpus 
anticoagulante” (LAC) e o anticorpo anti-b2 glicoproteína I (b2-GPI). 
 manifestações clínicas que inclui tromboses arteriais e venosas de 
repetição, desordens neuropsiquiátricas, livedo reticularis, endocardite de 
Liebman Sacks, IAM, trombocitopenia, VDRL falso positivo e abortamentos 
de repetição. 
EPIDEMIOLOGIA 
• AAFs podem ser encontrados em 50% dos pacientes com lúpus eritematoso 
sistêmico 
• Esse percentual que varia de um a 5% de população saudável 
• Predominância no sexo feminino 
• Ocorre comumente em indivíduos jovens e adultos de meia-idade, mas pode 
manifestar-se em crianças e idosos 
FATORES DE RISCO 
• Associação familiar: AAFs são mais frequentemente encontrados em parentes de 
indivíduos com SAF. Um estudo mostrou incidência de 33% 
• Associação com HLA: recentes estudos revelaram associação entre AAF e grupos 
de indivíduos portadores de determinados genes HLA, incluindo DRw53, DR7 
(principalmente indivíduos de origem hispânica) e DR4 (mais em indivíduos brancos) 
FISIOPATOLOGIA 
A síndrome antifosfolipídio é desordem autoimune de causa desconhecida. Tem 
sido relatada a associação de anticorpos antifosfolipídios com doenças autoimunes 
ou reumáticas, malignidades, doenças hematológicas, infecções, doenças 
neurológicas e drogas 
Possíveis mecanismos pelos quais AAFs podem ser produzidos: 
• 
Autoimunidade. 
• AAFs representam uma resposta a antígenos da membrana interna (por exemplo, 
fosfoserina) que são expostos por células não eliminadas da circulação devido à 
sobrecarga ou defeito no sistema de limpeza. 
• AAFs podem também ser anticorpos de reação cruzada induzidos por antígenos 
exógenos de microrganismos infecciosos (por exemplo, virais ou bacterianos). 
Ocorre alteração na regulação da homeostasia da coagulação sanguínea. Os 
mecanismos pelos quais os AAFs interagem com a cascata da coagulação, 
produzindo eventos clínicos, são especulativos e ainda não foram completamente 
elucidados. 
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Numa primeira fase formar-se- iam os anticorpos num indivíduo geneticamente 
predisposto que se expõe a uma infecção ou usa algum medicamento ou, ainda, 
encontra-se num ambiente de autoimunidade como, por ex., tem lúpus. 
Numa segunda fase existiria um evento precipitante (second hit) que faria com que 
ocorressem eventos trombóticos. Este segundo evento pode ser infecção, agressão 
cirúrgica, gravidez, uso de anticoncepcionais ou outros hormônios, aparecimento 
de neoplasia, hipertensão arterial etc 
A presença de lesão endotelial associada à presença de um AAF é requisito para uma 
complicação trombótica SANGRA E TROMBOSA POR DESBALANÇO DA CADEIA 
INFLAMATÓRIA 
Possíveis mecanismos pelos quais AAFs induzem eventos trombóticos: 
• AAFs podem ligar-se com fosfolípides de membrana das plaquetas, resultando em 
aumento de sua adesão e agregação. 
• AAFs podem combinar-se com fosfolípides da membrana das células endoteliais 
junto com antib2- glicoproteína I (b2-GP I) e induzir a ativação da célula endotelial, 
levando a alteração na expressão das moléculas de adesão, secreção de citocinas e 
metabolismo das prostaciclinas, aumentando a adesão e agregação das plaquetas. 
• Lesão da célula endotelial também pode levar à diminuição da produção de fator 
relaxante derivado do endotélio e consequentemente aumentar o vasoespasmo e 
isquemia. 
• Na síndrome antifosfolípide secundária, a lesão vascular endotelial já ocorreu, 
aumentando oclusão/espasmo, isquemia/infarto vascular e alteração na reperfusão. 
• AAFs podem interferir na interação das proteínas C e S da coagulação e 
consequentemente afetar a formação do complexo de controle da coagulação 
(proteína C ativada, proteína S e fator V). 
TROMBOSE 
• LEMBRAR DA TROMBOFILIA: + DE 3 ABORTOS ESPONTANEOS 
Sinais clínicos: 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) 
PERDA GESTACIONAL – TROMBOFILIA 
QUADRO CLÍNICO 
A presença de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos é a característica 
principal dessa doença 
• E a principal causa de morte nesses pacientes, com vasos de qualquer calibre e 
qualquer local podendo ser acometidos. 
• Os eventos mais frequentemente relatados são: trombose venosa profunda, 
embolia pulmonar e acidente vascular encefálico (AVE). Elevado risco de recorrência 
é descrito em pacientes com SAF não tratado 
• Morbidade gestacional: aborto (principalmente no final do primeiro trimestre), 
morte fetal (no segundo e terceiro trimestres de gestação), pré-eclâmpsia, retardo 
do crescimento intrauterino e síndrome Hellp insuficiência dos vasos da placenta 
associada com tromboses de repetição. 
• A perda fetal após 10 semanas de gestação é característica de portadoras de SAF, 
contrastando com a que se verifica na população geral, em que os abortos são mais 
frequentes durante as nove primeiras semanas de gestação e associados a diversas 
causas 
Manifestações cardíacas: espessamento valvular (verrucoso ou global) e disfunção 
de ventrículo esquerdo 
Manifestações pulmonares: embolia pulmonar e infarto, hipertensão pulmonar 
resultante ou não de tromboembolismo, trombose da artéria pulmonar, 
microtrombos pulmonares, síndrome de distresse respiratório do adulto, 
hemorragia pulmonar intra-alveolar e síndrome pós-parto. 
Manifestações neurológicas: 
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a) Isquemia cerebral focal- mais frequente e altas chances de recorrência. 
b) Isquemia ocular. É mais comum em casos associados a doenças do colágeno do 
que em casos primários. 
c) Enxaqueca 
d) Coréia. Sua ocorrência tem sido associada com gravidez e uso de 
anticoncepcionais orais. 
e) Mielopatia. Existe uma forte correlação entre a ocorrência de mielitetransversa 
e anticorpo antifosfolípide. 
f) Outros: Guillain-Barré, convulsões e demência. 
Manifestações renais: hipertensão arterial, necrose cortical, microangiopatia 
trombótica associada ou não à gravidez e insuficiência renal. Insuficiência 
suprarrenal secundária à necrose hemorrágica por trombose de veia adrenal 
Manifestações da pele: anetoderma, hemorragias em estilhaço, necrose cutânea 
com infarto, tromboflebite, gangrena digital, ulcerações cutâneas, vasculite 
livedoide, etc. 
o Chama-se anetoderma à lesão cutânea causada por perda das fibras 
elásticas da derme; ela se apresenta como áreas delimitadas de pele flácida 
e enrugada. 
o O livedo reticularis é uma lesão salpicada, azulada, que resulta do realce do 
padrão vascular que confere um aspecto rendado à pele. É causada pelo 
edema das vênulas secundário a obstrução trombótica dos capilares 
Manifestações hematológicas: plaquetopenia e anemia hemolítica 
 
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DIAGNÓSTICO 
 
• O diagnóstico é dependente de um critério clínico e um achado laboratorial (2x 
em até 12 semanas) 
 Evento trombótico desde que não seja vasculite 
• Biópsia de pele usualmente é necessária para o diagnóstico diferencial. 
• Ausência de vasculite e o achado de trombose não inflamatória de pequenas 
artérias e veias da derme e hipoderme são caraterísticas das lesões cutâneas na 
síndrome antifosfolipídio 
TRATAMENTO 
 
Todos: Afastar situações que colaboram para aparecimento de tromboses também 
é fundamental como evitar o fumo, imobilização, uso de anticoncepcionais e 
correção de dislipidemias, homocisteinemia e hipertensão. 
Todos: manejar a causa primeiro 
Paciente assintomático: não é necessária a instituição de alguma forma de 
terapêutica embora a maioria dos médicos prescreva, pelo menos, o AAS. 
o O uso profilático de aspirina, em baixas doses, é útil na prevenção de 
tromboses em mulheres com abortos de repetição, mas não previne 
trombose venosa profunda em homens com SAF 
o No LES e SAF secundária, a hidroxicloroquina tem efeito protetor 
comprovado contra tromboses, além de redução do colesterol e da glicemia 
Pacientes com manifestações embólicas: devem ser anticoagulados. Esta 
anticoagulação deve ser mantida pela vida toda. 
Pacientes grávidas: devem ser tratadas com heparina subcutânea (porque os 
anticoagulantes orais são teratogênicos) associada à aspirina 100mg. 
o Se a mulher nunca teve trombose anterior: A anticoagulação deve ser 
mantida durante o puerpério para evitar que a mãe sofra alguma trombose. 
o Se a mãe já teve um episódio de trombose anterior, então a anticoagulação 
durante a gestação deve ser completa e mantida após a mesma. 
o Monitorizar contagem de plaquetas e possível ocorrência de osteoporose 
Mulheres que pretendem engravidar com saaf: heparina de baixo peso molecular + 
aas (em toda a gestação e até 40 dias pós-parto) 
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE CATASTRÓFICA 
 
• Essa manifestação rara da SAF, caracterizada por oclusão vascular generalizada, 
com frequência resultando em morte, pode não responder à terapia anticoagulante 
isolada. 
O tratamento é realizado com uma combinação de anticoagulação, esteróides e 
plasmaférese ou imunoglobulina endovenosa 
 
 
CONHECER A ESCLEROSE SISTÊMICA (ESCLERODERMIA) 
Condição relativamente rara, de causa desconhecida, caracterizada por deposição 
aumentada do colágeno na pele, e que pode afetar os tecidos orais e periorais → 
PELE DURA 
 Fibrose generalizada em pele e outros órgãos contendo tecido conjuntivo. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Geralmente se inicia na terceira ou quarta décadas de vida, embora as crianças, 
algumas vezes, sejam afetadas. 
• Tem predileção pelo sexo feminino (3:1) 
• Sua incidência é de 2 a 10 para cada 100.000 indivíduos na população em geral 
ETIOLOGIA 
Parece estar ligado ao HLA DQ7 e DR2. Em caucasianos sua ocorrência está ligada 
aos HLA-DQA1* 0501. Os agentes ambientais potencialmente envolvidos são: 
infecções (por CMV e por borrelias) e exposição a produtos de petróleo, cloreto de 
vinila, L-triptofano etc. 
O microquimerismo fetal: Mulheres que engravidam normalmente hospedam 
células fetais até muitos anos depois do parto 
FISIOPATOLOGIA 
Os eventos precipitantes e iniciais da doença ainda são pouco conhecidos. A melhor 
explicação que se encontra para este tipo de doença é a de que ocorram episódios 
repetidos de injúria endotelial de vasos e microvasos. 
• A doença se caracteriza por modificações da microcirculação, podendo causar 
fibrose e obliteração das veias da pele, pulmão, trato gastrintestinal e rins 
 
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ATIVAÇÃO IMUNE 
 
• Linfócitos T CD4+ no infiltrado inflamatório liberam citocinas, incluindo TGF-β e IL-
13, que estimulam a síntese de colágeno. 
• Arteríolas e capilares dos dedos são frequentemente afetados na doença, 
possivelmente por agressão endotelial, cujo agente agressor também é 
desconhecido. 
• Lesão endotelial repetida causa alterações na parede vascular, resultando em 
estreitamento da luz e isquemia. 
• GATILHO (ALGUMA LESÃO) → ATIVAÇÃO DO SISTEMA IMUNE→ FORMA TECIDO 
CICATRICIAL→ ATIVA SISTEMA IMUNE→ FORMA MAIS CICATRIZ (FIBROSE)→ 
DIMINUI A LUZ DOS VASOS→ ISQUEMIA → NECROSE 
• PODE AFETAR TODO O CORPO 
QUADRO CLÍNICO 
• Sua evolução é lenta, progressiva e incapacitante, podendo, no entanto, ocorrer 
de forma rápida e fatal, devido ao comprometimento dos órgãos internos. 
Manifestações cutâneas: 
O fenômeno de Raynaud, um evento desencadeado pela vasoconstricção periférica, 
leva à “rouxidão” dos dedos quando expostos ao frio e na presença de alterações 
emocionais. 
Gradualmente o paciente evolui para a segunda fase na qual se estabelece a 
esclerose, com endurecimento da pele a qual fica aderente a planos profundos 
prejudicando a mobilidade articular e friável, ulcerando-se com facilidade. 
• Apresenta-se como edema das mãos e dos dedos sendo sinal característico da 
enfermidade. 
• Além disso, podem ocorrer tenossinovite, artralgias com evolução para poliartrite, 
esclerose cutânea, telangiectasias na face e periungueais e, finalmente, calcificações 
cutâneas 
• Achados → CREST (C=calcinose; R=Raynaud; E=esôfago; S=sclerodactily; T= 
telangiectasia), → calcinose cutânea acentuada, fenômeno de raynaud, distúrbio da 
motilidade tgi, esclerodactilia (endurecimento da pele dos dedos) e telangiectasias 
Junto com as alterações escleróticas da pele são comuns alterações da 
pigmentação, tanto para o lado de hiper como de hipopigmentação, as quais podem 
ser pontilhadas ou difusas provavelmente secundárias a alterações pós-
inflamatórias. 
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Coração – derrame pericárdio, pericardite e distúrbios de condução 
TGI: atrofia progressiva, mais no esôfago, estenose do esfíncter, Barrett, síndrome 
da má absorção (desnutrição) 
Músculos: mialgia, fraqueza muscular 
Pulmonar: principal causa de morte, fibrose, dispneia, pneumonia, hipertensão 
pulmonar 
Rim: crise renal esclerodérmica, hipertensão 
Síndrome de Sicca/Sjogren: xerostomia e xeroftalmia 
Síndrome do túnel do carpo 
Neuropatia do N. V 
 
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DIAGNÓSTICO 
Pontuam-se vários sintomas e quando o paciente completar 9 (nove) pontos, pode-
se estabelecer o diagnóstico. 
 
• FUNÇÃO RENAL 
• Uma biópsia de pele pode confirmar a suspeita, e, na observação microscópica, há 
uma deposição aumentada de colágeno. 
• Exames laboratoriais também podem ajudar no diagnóstico, caso anticorpos 
anticentrômeros ou antiScl-70 (topoisomerase I), FAN 
• Radiografia de tórax, exame contrastado caso tenho distúrbio da motilidade 
TRATAMENTO 
 
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• TTO SINTOMÁTICO – DEPENDE DO QUE O PACIENTE TEM 
• SINDROME DE RAYNAUD: BLOQUEADOR DE CANAL DE CÁLCIO – EVITAR CHOQUES 
TÉRMICOS 
• CRISE RENAL – INIBIDOR DA ECA 
• ACOMETIMENTOCARDÍACO – INIBIDOR DA ECA, BLOQUEADOR DE CANAL DE 
CÁLCIO, 
AMIODARONA 
• PULMONAR – CICLOFOSFAMIDA 
• ESÔFAGO – IBP, METOCLOPRAMIDA 
SÍNDROME DE SJOGREN 
Sindrome de Sjögren (SS) é uma doença crônica com destruição auto-imune das 
glândulas exócrinas, principalmente a lacrimal e a salivar, resultando em querato-
conjuntivite seca e xerostomia. 
 
• As glândulas lacrimais e salivares são os principais órgãos afetados pela infiltração 
linfoplasmocitária, originando disfunções que desencadeiam quadro clássico de 
xeroftalmia (olhos secos) e xerostomia (boca seca). 
• Outras glândulas exócrinas também podem ser acometidas como o pâncreas, 
glândulas sudoríparas, glândulas mucosas dos tratos respiratório, gastrointestinal e 
urogenital 
• A SS pode existir como doença primária das glândulas exócrinas (SS primária) ou 
estar associada a outras doenças autoimunes como artrite reumatoide, lúpus 
eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica progressiva, esclerodermia, doença de 
Graves, dentre outras (SS secundária) 
EPIDEMIOLOGIA 
Mulheres de meia idade e idosas. A idade média de diagnóstico está em torno de 50 
anos 
• Cerca de nove mulheres são acometidas para cada homem o por este motivo, 
disfunções hormonais parecem fazer parte da fisiopatologia no desenvolvimento da 
SS, principalmente as deficiências de andrógenos, estrógeno e de progesterona 
• Maior incidência entre indivíduos na quarta e quinta década de vida 
• Os pacientes com SS apresentam elevada incidência de linfoma maligno de células 
B tipo não-Hodgkin, quando comparada com a da população sadia 
FISIOPATOLOGIA 
• Fatores ambientais, como infecções virais prévias (vírus Epstein-Barr, 
citomegalovírus, herpes vírus humano, vírus da hepatite C dentre outros) ou 
bacterianas (Helicobacter pylori) já foram relacionadas como potenciais 
desencadeadores da resposta imune ao tecido glandular, devido à frequente 
concomitância em pacientes com SS 
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• Há hiperreatividade dos linfócitos B, que se convertem em plasmócitos e produzem 
anticorpos contra antígenos do epitélio dos ácinos e dos ductos das glândulas 
exócrinas. 
• Linfócitos T supressores também são atingidos, perpetuando a atividade dos 
linfócitos B ativados e a agressão tecidual 
QUADRO CLÍNICO 
Síndrome seca 
Manifestações oculares: são variadas e estão relacionadas à diminuição da secreção 
lacrimal. 
Sensação de corpo estranho nos olhos, prurido e fotofobia, "choro sem lágrimas" e 
turvação visual. O olho é descrito pelo pacientes como "cheio de areia", outras vezes 
como queimando. 
Acúmulo de secreção espessa e filamentar nos cantos particularmente ao acordar, 
diminuição do lacrimejamento, fadiga ocular. O olho sem a defesa da lágrima é 
susceptível a ferimentos e infecções 
A deficiência na produção de lágrima pode levar à hiperemia ocular, defeitos 
epiteliais, aumento da quantidade de muco na superfície ocular, ceratite filamentar, 
úlceras de córnea e perfuração ocular nos casos mais severos. 
Manifestações orais: insuficiência salivar incluem dificuldades na mastigação, 
deglutição e fonação, aderência da comida às superfícies da boca, fissuras e úlceras 
em lábios e ângulos da boca. 
Boca seca, cáries frequentes, necessidade de umedecer a boca frequentemente, 
necessidade da ingestão de líquidos durante a noite com comprometimento da 
qualidade do sono, dificuldade na deglutição de alimentos sólidos, dor à deglutição, 
aftas e úlceras na mucosa labial, infecções bucais (principalmente candidíase), 
aumento no volume da glândula parótida (mais frequente na SS primária). 
Manifestações musculoesqueléticas: são mais frequentes na SS secundária. Dores 
osteoarticulares, fadiga e deformidades articulares. 
Manifestações respiratórias: secura da mucosa nasal, falta de ar e infecções 
frequentes do trato respiratório são os 
achados mais comuns. 
A secura pode envolver nariz, faringe 
posterior, árvore traqueobrônquica e 
causar epistaxis, rouquidão, otites 
recorrentes, bronquites e 252 
pneumonia. Pneumonite intersticial 
difusa pode resultar de um infiltrado 
linfocitário e ser causa de dispnéia. 
Manifestações cardiovasculares: 
hipertensão pulmonar aparecendo concomitante com o diagnóstico de Síndrome 
de Sjögren primária e óbito em insuficiência cardíaca direita. 
 BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR NA GESTAÇÃO 
Manifestações geniturinárias: secura e prurido vaginal, coito doloroso e dor à 
micção podem ocorrer. Pacientes com SS primária podem apresentar 
glomerulonefrites. 
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Manifestações renais: acidose tubular renal que parece se dever mais à injúria 
tubular do que por hipersensibilidade 
 Manifestações gastrointestinais: gastrites e, nestes pacientes, é mandatória a 
pesquisa de infecção por H. pilory porque este microorganismo tem sido associado 
com aparecimento de linfoma MALT em SS 
Manifestações cutâneas: mais frequentes na SS secundária. Despigmentações, 
eritemas, prurido e eczemas. 
Manifestações vasculares: fenômeno de Raynauld, trombose venosa profunda e 
vasculites (pele, fígado e rins). 
Manifestações psiquiátricas: ansiedade, depressão e distúrbios da personalidade 
 
 
DIAGNÓSTICO 
São necessários ≥4 pontos para o diagnóstico. O paciente deve ter pelo menos 1 
critério de inclusão e não ter os de exclusão 
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Os testes mais utilizados no diagnóstico do olho seco e na avaliação da superfície 
ocular dos pacientes com ceratoconjuntivite seca são: 
• biomicroscopia: presença de debris no filme lacrimal, vasodilatação dos vasos 
conjuntivais, restos celulares, defeitos epiteliais e úlceras de córnea, 
• avaliação do menisco lacrimal: geralmente escasso ou ausente, 
• testes de Schirmer (basal, com anestésico e com estímulo da mucosa nasal), 
• coloração da superfície ocular com Rosa Bengala, fluoresceína ou lisamina verde, 
• tempo de ruptura do filme lacrimal, 
• teste do "clearence" do filme lacrimal, 
• medida da osmolariade da lágrima (osmolaridade aumentada) 
• avaliação do perfil proteico do filme lacrimal (diminuição das concentrações de 
lisozima, lactoferrina e albumina), 
• citologia de impressão: pode evidenciar alterações das células caliciformes 
(embora o mecanismo que leve às alterações das células caliciformes na 
ceratoconjuntivite seca ainda seja motivo de controvérsia, supõe-se que ocorra 
secundariamente à hiperosmolaridade do filme lacrimal ou à produção de 
autoanticorpos diretamente contra as células caliciformes) 
LABORATORIAIS 
• Complemento 
• Fator reumatoide 
BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR 
TRATAMENTO 
Tratamento dos sintomas oculares: 
o Colírios lubrificantes 
o Pacientes com uma produção muito diminuída de lágrimas podem se 
beneficiar de oclusão dos ductos nasolacrimais por eletrocoagulação ou 
colocação de plugs 
o Agente mucoliticos como n acetil cisteina podem ajudar na degradação dos 
filamentos de muco 
o Cuidado com infecções secundarias 
o Evitar ambientes secos, locais poluídos e longos períodos de atividade a 
telas 
o Medidas ambientais que visam aumentar a umidade relativa do ar nos 
ambientes frequentados pelos portadores da SS podem ser úteis nos casos 
mais graves (panos úmidos, bacias com água, aquário) 
Xerostomia: 
Gomas de mascar sem açúcar, água com gotas de limão, agentes mucolíticos como 
a bromexina e formulações de saliva artificial podem ser úteis no alívio dos sintomas 
o Higiene oral rigorosa é importante para prevenir infecções bucais. 
Estimulação da produção de lágrima e saliva: agonistas muscarínicos de uso oral, 
como a pilocarpina e a cevimelina agem nos receptores muscarínicos das glândulas 
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estimulando a secreção salivar e lacrimal com melhora objetiva e subjetiva do 
quadro clínico e poucos efeitos colaterais associados 
Secura nasal deve ser tratada com instilação de gotas de soro fisiológico. 
Secura de pelee vaginal são tratadas com lubrificantes tópicos. 
Drogas modificadoras de doenças usadas em SS se incluem: cloroquina e 
hidroxicloroquina, ciclosporina, metotrexate, MMF, rituximabe e azatioprina. 
Destes, o rituximabe é o que parece ser mais eficiente. 
 
CONHECER A MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS- POLIMIOSITE E 
DERMATOMIOSITE 
Grupo de doenças caracterizadas por inflamação da musculatura estriada 
POLIMIOSITE: é miopatia inflamatória idiopática (com evidência de doença 
autoimune e reação de hipersensibilidade tardia) que se caracteriza por processo 
inflamatório não supurativo na musculatura esquelética. 
DERMATOMIOSITE: quando se associa a manifestações cutâneas. 
EPIDEMIOLOGIA 
A polimiosite manifesta-se depois de 18 anos, e a dermatomiosite, em qualquer 
idade; porém, ocorre com maior frequência entre cinco e 15 ou entre 45 e 65 anos 
de idade. 
Acomete duas vezes mais mulheres do que homens, com prevalência de cinco 
acometidos em cada 10.000 pessoas. 
Dermatomiosite: risco aumentado de neoplasia (ovário, TGI, pulmões, mama, LNH) 
FISIOPATOLOGIA 
Em geral, o processo inicia-se após infecção viral das vias respiratórias superiores e 
do trato gastrointestinal ou associa-se a: 
• doenças imunitárias, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e 
doença reumática; 
• neoplasias malignas de pulmão, mama, cólon ou linfonodos. 
DERMATOMIOSITE 
 imunidade humoral 
 perimísio e vasos 
 microangiopatia muscular 
 TCD4 e linfócito B 
 deposição de imunocomplexos na junção entre derme e epiderme 
 risco de câncer 
POLIMIOSITE 
 TCD8 
 Entra no endomísio 
 necrose, inflamação 
 disposição genética e fatores ambientais 
 HLA na superfície da célula muscular 
 citotoxicidade direta 
QUADRO CLÍNICO 
POLIMIOSITE 
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• Fraqueza muscular proximal e simétrica envolvendo as cinturas pélvica e 
escapular, a musculatura da região anterior do pescoço e os músculos flexores do 
tronco. 
• O início é insidioso, e o paciente queixa-se de dificuldade para subir e descer 
escadas, levantar-se quando em posição supina ou sentada (levantar miopático) e 
dificuldade de elevar as mãos acima da cabeça. 
• Pode haver disfagia por envolvimento da musculatura estriada da faringe e do 
esôfago superior, predispondo a pneumonia por aspiração 
DERMATOMIOSITE 
• Surgem lesão eritematoviolácea periorbitária (heliotrópio) e lesões eritematosas 
descamativas nas superfícies extensoras (sinal de Gottron). 
• Manifestações inespecíficas (rash no tronco e na face, alterações ungueais, 
fotossensibilidade e vasculite) são frequentes. 
• Podem ocorrer ainda febre, queda do estado geral, artralgias e fenômeno de 
Raynaud. 
• Em alguns casos, há envolvimento cardíaco e alterações gastrointestinais. 
• Pacientes com polimiosite, particularmente com dermatomiosite, têm maior risco 
de desenvolver neoplasias malignas. 
• CA MAIS ASSOCIADOS: COLO, MAMA, OVÁRIO, MELANOMA, ENTRE OUTROS. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
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 enzimas musculares: CPK (mais sensível para a inflamação), por causa de 
áreas extensas de necrose muscular suficientes inclusive para causar 
mioglobinúria. aldolase, desidrogenase lática (DHL), TGO/TGP 
 auto anticorpos: encontrados em 30% dos pctes; anticorpos contra 
antígenos nucleares ou citoplasmáticos; anti-Jo1 
 eletroneuromiografia: Aumento de atividade insercional, com fibrilações e 
ondas positivas; Descargas bizarras de alta frequência; Potenciais de 
unidade motora polifásicos, de baixa amplitude e curta duração. As 
alterações eletromiográficas são patognomônico e representadas pela 
combinação de potenciais de fibrilação espontâneos com potenciais 
polifásicos de curta duração. 
 biópsia muscular: PM e DM tem necrose, degeneração e regeneração das 
fibras musculares e infiltrado inflamatório - localização das células de 
inflamação auxiliam na diferenciação 
o Na polimiosite, o infiltrado inflamatório tende a ser mais focal, com 
predomínio no endomísio, com invasão de fibras por linfócitos T 
CD8+. 
o Na dermatomiosite, em contraste, o infiltrado tende a ser 
constituído, predominantemente, por células B e T CD4+, 
predominando na região perivascular e perimisial, sem invasão das 
fibras 
TRATAMENTO 
Corticosteroide: droga de escolha no tratamento inicial da PM/DM 3-4 sem 
 prednisona na dose de 1 mg/Kg/dia, mantida por um mês e meio até a CPK 
se normalizar ou ocorrer melhora objetiva da força muscular 
 dose da prednisona deve ser diminuída progressivamente até 5 a 10 mg/dia 
mantida por até um ano. 
 vitamina D junto 
Hidroxicloroquina: 400mg/dia para controle do “rash” malar, artralgia, mialgia e a 
fadiga muscular. 
Imunossupressores: utilizado desde o diagnóstico, e permite a redução mais rápida 
do corticóide. Deve ser mantido durante pelo menos um ano para posterior redução 
gradual. Os principais imunossupressores estão citados abaixo: 
 Metotrexato 15 a 50 mg por semana associado ao ácido fólico para prevenir 
complicação hepática. A dose máxima absorvida por via oral é de 25 mg; 
acima disso deve-se utilizar a via subcutânea ou intramuscular. 
 Azatioprina 1.5 a 2 mg /Kg/dia monitorizando-se os leucócitos, linfócitos e 
enzimas hepáticas. 
 Ciclosporina 3mg/Kg/dia de forma fracionada, acompanhando-se eventual 
aumento da pressão arterial e da creatinina, que são indicadores de lesão 
renal pela droga 
 Ciclofosfamida: 1000 mg/dose mensal endovenoso, por aproximadamente 
um ano, reservado para casos de doença pulmonar grave e casos 
resistentes. 
 Gamaglobulina: na dose de 1g /Kg por dois dias; está indicada para casos 
graves e refratários, devido ao alto custo da medicação 
Fotoprotetor: para evitar cicatrizes ou manchas residuais. Os bloqueadores devem 
ter fator de proteção contra raio UVA e UVB de pelo menos 20. 
Tacrolimus creme: indicado nos casos de “rash” resistente 
Reabilitação: muito importante, começar desde o dx para evitar retrações e atrofias 
musculares 
Prevenção de osteoporose: recomendada a introdução de carbonato de cálcio 
(CaCO3) na dose de 1500 mg/dia e vitamina D - 800UI/dia para os pacientes sob o 
SP4 UC15 Evelin Salvi TXIV 
uso de altas doses de corticosteróides. Para os pacientes já com osteoporose deve 
ser iniciada a terapia com bisfosfonatos.