CARD - ATLS

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Daniela Junqueira Gomes Teixeira
(atendimento ao politraumatizado)
	FASES DO ATENDIMENTO
	AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
	AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
	Chamada: regulação + envio da equipe
Cenário: avaliação + atendimento inicial
Deslocamento para unidade de saúde: definir unidade + contato prévio
Verificar segurança da cena
	X: CONTROLE DE HEMORRAGIA EXTERNA GRAVE
- Exame rápido para identificar sinais de sangramento
-Contida imediatamente com torniquete, compressão direta e agentes hemostáticos.
A: VIA AÉREA + PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
Avaliação da perviedade da VA.
Procurar sinais de obstrução de VA.
Manobras para estabelecer perviedade: Chin Lift ou Jaw thrust,
Estabilização da coluna cervical.
Indicações de acesso definitivo as VA:
TCE grave e rebaixamento do nível de consciência.
Escala de coma de Gasglow ≤ 8.
Proteção da VA inferior contra aspiração de sangue e conteúdo gástrico.
Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara
B: VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
Exposição do pescoço e torax.
Inspeção visual, palpação e ausculta.
Avaliar necessidade de ventilação assistida
C: CIRCULAÇÃO
Identificar e controlar hemorragia
Avaliar enchimento capilar, pele
Aferir PA
Reposição Volêmica
D: DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de coma de Glasgow
E: EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
Paciente totalmente despido 
Controle de hipotermia
Fluidos intravenosos aquecidos
	História AMPLA: Alergia, Medicamento, Passado médico/prenhez, Líquidos e alimentos ingeridos recentemente, Ambiente e eventos relacionados ao trauma
Exame físico segmentado
Reavaliação 
Tratamento definitivo
	TRIAGEM
	
	
	Múltiplas vítimas: doentes com risco de vida iminente e os doentes com traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
Vítimas em massa: doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
START
RPM-30-2-OBEDECE ORDENS
R (respiração): FR < 30 ipm;
P (perfusão): tempo de preenchimento capilar < 2 s;
M (mental): consegue obedecer a comandos.
Imediata (cor vermelha): vítimas com ferimentos graves, porém com chance de sobrevida. Possuem prioridade elevada para atendimento, retirada da cena e transporte. 
FR> 30 ipm e/ou respiram somente após manobras de abertura de vias aéreas + tempo de enchimento capilar > 2 segundos + pulso radial ausente + não cumpre ordens simples (alteração do nível de consciência) + não consegue andar.
Pode aguardar (cor amarela): vítimas com ferimentos moderados. Podem aguardar um tempo na cena até tratamento definitivo. 
FR normal + tempo de enchimento capilar < 2 segundos + pulso radial presente + responde a ordens simples + não andam. 
Leve (cor verde): vítimas com ferimentos mínimos, que podem deambular e ajudar outras vítimas mais debilitadas.
FR < 30 + Tempo de enchimento capilar < 2 segundos + Pulso radial presente + Nível de consciência preservado + Deambulam pela cena. 
Mortos (cor cinza ou preto): vítimas que não respondem a procedimentos simples, como abertura de vias aéreas e com ferimentos críticos que indicam morte iminente. 
	
	
(trauma torácico)
	PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
	PNEUMOTÓRAX ABERTO
	HEMOTÓRAX MACIÇO
	O ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, e um mecanismo valvular o impede de sair, ou seja, o ar tem fluxo unidirecional. O resultado é o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural. Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax; 
Desvio do mediastino com compressão do pulmão saudável, gerando insuficiência respiratória; 
Desvio do mediastino provocando angulação dos vasos da base → dificulta o retorno venoso → ↓ débito cardíaco + hipotensão e/ou choque; 
↑ pressão intratorácica → ↓ retorno venoso. 
QUANDO SUSPEITAR? SINAIS E SINTOMAS
Dispneia importante acompanhada de um ou mais dos seguintes achados: Desvio contralateral da traqueia; 
Enfisema subcutâneo; 
Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido;
Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax acometido; 
Turgência jugular (dificuldade no retorno venoso por angulação dos vasos da base); 
Hipotensão ou choque. 
DIAGNÓSTICO
Clínico. Não devemos aguardar o diagnóstico radiológico (radiografia de tórax) para a instituição da terapêutica! 
TRATAMENTO
Tratamento imediato: punção do hemitórax acometido (toracocentese) com agulha calibrosa. (Adultos com parede torácica espessa: no nível do 4º ou 5º espaços intercostais, entre as linhas axilares média e anterior. Crianças: punção continua a ser recomendada no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular)
Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada); na altura do 4º ou 5º espaços intercostais, entre as linhas axilar anterior e média (imediatamente anterior à linha axilar média). 
	A vítima apresenta uma solução de continuidade (ferida) em sua parede torácica, o que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural provocando o pneumotórax. 
Abertura na parede torácica ≈ 2/3 do diâmetro da traqueia → haverá uma espécie de "competição" pelo ar, entre a ferida e a via aérea do paciente → quando o doente inspirar, o ar seguirá preferencialmente pela abertura torácica em vez de penetrar na via aérea (um conduto dotado de resistência) → insuficiência respiratória. 
TRATAMENTO
Tratamento imediato: preferencialmente no atendimento pré-hospitalar, e consiste na oclusão da ferida com curativo quadrangular (gaze, por exemplo) fixado apenas em três de seus lados → gera um mecanismo valvular → permite que o ar saia da cavidade pleural durante a expiração, mas que não entre nesta cavidade durante a inspiração 
ATENÇÃO: a oclusão completa da ferida torácica pode transformar um pneumotórax aberto em um hipertensivo! 
Tratamento definitivo:ambiente hospitalar toracostomia com drenagem em selo dágua seguida de fechamento cirúrgico da ferida.
	Acúmulo de > 1.500 ml de sangue, ou um terço da volemia, na cavidade torácica. 
QUANDO SUSPEITAR? SINAIS E SINTOMAS
Percussão torácica com som maciço
Não há desvio de traqueia 
Jugulares se encontram colabadas devido à hipovolemia. 
TRATAMENTO
Transfusão, com restauração da volemia + descompressão da cavidade torácica com drenagem intercostal (toracostomia), com dreno posicionado no nível do 5º espaço intercostal, entre as linhas axilares média e anterior. 
Toracotomia de urgência deve ser realizada quando houver saída imediata de ≥ 1.500 ml de sangue pelo dreno ou houver ritmo de drenagem de 200 ml/h, nas primeiras 2 a 4 h.
	
	
	LESÃO DA TRAQUEIA OU DE UM BRÔNQUIO FONTE
	
	
	QUANDO SUSPEITAR? SINAIS E SINTOMAS
Hemoptise, enfisema subcutâneo no pescoço, pneumotórax hipertensivo e/ou cianose. 
TRATAMENTO
Cirúrgico.
Hematomas paratraqueais + distorções anatômicas → intubação da via aérea seja obtida somente através de fibroscopia. Sendo assim, o tubo endotraqueal passa a ser posicionado em uma região distal ao sítio de lesão na parede da via aérea. Muitas vezes é necessária intubação seletiva, do pulmão saudável, para que o cirurgião aborde uma lesão grave contralateral. 
	
	
	TAMPONAMENTO CARDÍACO
	
	
	O sangue na cavidade pericárdica "comprime" o coração, aumenta suas pressões intracavitárias e, com isso, impede um enchimento diastólico adequado.
Indivíduos vítimas de trauma torácico penetrante (mais comum) ou fechado que apresentem hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas (tríade de Beck).
DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia abdominal utilizando janela subxifoidiana.
TRATAMENTO
Tratamento emergencial: toracotomia. Quando esta opção não se encontra imediatamente disponível, se faz a pericardiocentese com agulha, uma medida que irá estabilizar a vítima temporariamente até a realização da cirurgia. A retirada de apenas 15-25 ml do saco pericárdico é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica.
(trauma abdominal)
	
	LESÕES DE VÍSCERAS OCAS
	
	Resultantes de desaceleração brusca que acarreta um esgarçamento próximo a um ponto fixo de sustentação visceral, principalmente quando o cinto de segurança foi usado de maneiraincorreta. Lesões intestinais devem ser pesquisadas frente a equimoses lineares e transversas na parede abdominal (sinal do cinto de segurança) ou uma fratura lombar com desvio detectada na radiografia (fratura de Chance). Embora alguns pacientes possam apresentar dor abdominal precoce, o diagnóstico de lesão de víscera oca pode ser difícil pois nem sempre está associada a sangramento significativo. 
	
	LESÕES DE ÓRGÃOS SÓLIDOS
	
	Lesões do fígado, baço e rim, que resultam em choque, instabilidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia ativa, são indicações de laparotomia de urgência. Lesão de órgão sólido em pacientes hemodinamicamente estáveis, muitas vezes pode ser tratada não operatoriamente. Internação hospitalar destes pacientes para observação cuidadosa e avaliação por um cirurgião é fundamental.