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Neoplasias gineco

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Mamas
EPIDEMIOLOGIA 
Distribuição da doença no Brasil 
· 2023-2025 → estimativa de 73.610 casos
· Maior risco na região sudeste
· Em 2020 → risco de morte de 16,47 por 100 mil mulheres
· 1º lugar na incidência
Distribuição no Mundo
· Neoplasia maligna mais frequente na população feminina e a segunda mais frequente na população geral
· Cerca de 2,3 milhões de casos novos foram estimados para o ano de 2020 em todo o mundo, o que representa cerca de 24,5% de todos os tipos de neoplasias diagnosticadas nas mulheres
Mortalidade. 
· Principal causa de morte entre as mulheres de todo o mundo; 
· A taxa de mortalidade por câncer de mama, ajustada pela população mundial, foi 11,84 óbitos/100.000 mulheres, em 2020
· Nos EUA é de 19,6 óbitos a cada 100 mil mulheres
Fatores de risco e afecções predisponentes
· Mutações no gene BRCA1 estão mais associadas aos tumores de mama triplo-negativos e maior risco de câncer de ovário. 
· Já as mutações no gene BRCA2 estão mais associadas ao câncer de mama masculino e no câncer de pâncreas.
PATOLOGIA 
Classificação → tipos histológicos
· Carcinoma lobular infiltrante
· Cerca de 8% dos casos! → bilateralidade e multicentricidade
· Pequenas células que infiltram insidiosamente o estroma mamário e o tecido adiposo individualmente
· Carcinomas metaplásicos
· Combinações de adenocarcinoma ductal pouco diferenciado, mesenquimal (sarcomatoso) e outros componentes epiteliais (escamosos)
· Mucinosos
· 2,4% dos casos → pctes idosas
· Células de baixo grau → prognóstico mais favorável
· Tubulares
· 1,5% dos casos → pctes idosas
· As células tumorais são citologicamente de baixo grau
· Medulares
· 1,2% dos casos
· Ocorre normalmente em pacientes mais jovens → mutação de BRCA1 (10% dos casos)
· Prognóstico mais favorável do que o carcinoma ductal infiltrante
· Papilares
· 1% dos casos → pós-menopausa + derrame papilar sanguinolento
· Doença de Paget 
· Doença eczematoide do mamilo e da aréola → lesão da papila
· Evolução lenta, pouco prurido ou ausente sem resposta aos corticoides
· Intraductal in situ
· Expressão à mamografia e lesão palpável e unifocal
· Predominante nos ductos 
· Médio ou grande 
· Subtipos → comedocarcinoma, papilar, cribiforme, micropapilar, sólido 
· Risco de invasão subsequente maior → é uma lesão precursora 
· Ipsilateral
· Carcinoma intralobular 
· Sem expressão à mamografia, incidental e multifocal 
· Predominante nos lóbulos 
· Pequeno 
· Sólido 
· Risco de invasão subsequente menor → é um marcador de risco 
· Ipsi ou contralateral
· Carcinoma ductal infiltrante → Tipo histológico mais comum
· Carcinoma inflamatório → pior prognóstico e metastização precoce
· Tumor filoide → 20% de transformação maligna e recorrência local
Classificação → tipos moleculares
· Receptor-positivo → Luminal A, Luminal B, Normal like 
· Mais comuns e maioria dos CA de mama estrogênio positivo
· Semelhança com o epitélio luminal da mama - expressão de citoqueratinas 8 e 18
· TU luminal A → possui melhor prognóstico, com taxas mais altas de sobrevivência e baixas taxas de recorrência → o tratamento normalmente inclui terapia hormonal;
· TU luminal B → possui prognóstico mais reservado que luminal A, pois são normalmente diagnosticadas com tumores em estágios mais avançados e com linfonodos positivos, além de maior % de mutações de p53;
· HER-2 → receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano positivo
· Alta expressão de HER-2 e agrupamentos de genes de proliferação e baixa expressão de genes basais e luminais
· 10-15% dos cânceres de mama
· A maioria desses tumores contém mutações da p53. 
· Prognóstico pior que os subtipos luminais, pois maior propensão a recorrência frequente e precoce, além de metástases, porém respondem a terapia alvo biológica anti-HER2, como trastuzumab ou lapatinib
· Receptor-negativo → TNBC, câncer de mama triplo negativo (ER, PR E HER-2 negativos), ou semelhante a Basal → associada a mutação de BRCA1
· Características mais agressivas, não possuem tratamento quimio ou radioterápico especializado, mulheres mais jovens, prognóstico pior em comparação com os subtipos luminais, sobrevida em cinco anos, até porque não podem ser tratados com terapia hormonal ou trastuzumab justamente pela ausência de receptores
Padrão de disseminação
· Hematológico, contiguidade ou linfático
Relação entre os tipos histológicos e moleculares do câncer como padrão de disseminação da doença. 
· Carcinoma ductal → tipo histológico mais comum.
· Carcinoma lobular → maior tendência à bilateralidade e à multicentricidade.
· Carcinoma inflamatório → tumor de pior prognóstico e metastatização precoce.
· Tumor filoides → tumor com maior tendência à recorrência local. Cerca de 20% destes tumores sofrem transformação maligna.
· Doença de Paget → desordem eczematoide do mamilo e da aréola, normalmente unilateral, de evolução lenta, que pode evoluir com lesão da papila, com ausência ou pouco prurido, sem resposta aos corticoides
· O sítio mais habitual de metástases à distância é o esqueleto. Além de metástases pulmonares, hepáticas e cerebrais.
Exames complementares
Mamografia
· Método de rastreio 
· Muda história natural da doença e prognóstico 
· Avaliação de nódulos palpáveis 
· Rastreio de lesões subclínicas 
· Único que detectar microcalcificações Massa ou tecidos moles mais densos 
· Sinais sugestivos de malignidade: 
· Nódulos espiculados, de limites mal definidos com distorção do parênquima adjacente, presença de microcalcificações (< 0,5 mm) pleomórficas (formatos diferentes) agrupadas. 
· Método de rastreamento do câncer de mama. 
· Único exame capaz de identificar microcalcificações.
· Massa espiculada de alta densidade → tendência de ser maligno
· Calcificações benignas → bem delimitadas, espalhadas ou calcificação em pipoca
USG:
· Massa maligna → hipoecogenicidade, calcificações internas, sombreamento, uma lesão mais alta do que larga, margens espiculadas, indistintas ou angulares, textura heterogênea (achado inespecífico), diâmetro craniocaudal (anteroposterior) maior do que o diâmetro laterolateral (nódulo "mais alto que largo"), presença de sombra acústica posterior, contornos microlobulares. 
· Útil em pacientes jovens com mamas densas e como guia de procedimentos.
· Avaliação de nódulos = sólidos x císticos Mamas densas 
· Benignidade → hipoecoica/anecoica, bem delimitada, lateral > vertical, reforço posterior, sombra lateral.
Fotinha → Nódulo hipoecóico com sombra acústica posterior que corresponde à alteração mamográfica.
RM
· Indicada nos casos de mulheres com ALTO RISCO!
· Margens de massa irregulares ou espiculadas, realce interno heterogêneo e realce de septos internos.
· Avaliação de pacientes em uso de implantes mamários (próteses de silicone), principalmente com mamas densas.
Fotinha → A RM pós-contraste delineia a extensão do carcinoma invasivo, bem como várias lesões satélite clinicamente e mamograficamente ocultas (seta).
Tomossíntese
· Pode auxiliar a detectar alterações não encontradas na RM
Diagnóstico histopatológico e citopatológico
· PAAF 
· Punção aspirativa por agulha fina 
· Primeiro exame diante de um nódulo palpável 
· Distinção entre nódulo cístico e nódulo sólido 
· Ambulatorial 
· Não diferencia carcinoma in situ de invasor 
· Falso-negativos (5-10%) 
· Citologia
· CORE biópsia 
· Pode ser guiado por USG 
· Permite histopatológico 
· Ideal para nódulos sólidos 
· Falso-negativos para microcalcificações 
· Risco de lesão e hematomas
· Mamotomia 
· A vácuo 
· Capta mais tecido 
· Maior amostra tumoral 
· Lesões não palpáveis 
· Única punção 
· Custo elevado
· Biópsia cirúrgica
Clínica
· Massa mamária → lesão única, endurecida, imóvel e com bordas irregulares
· Doença localmente avançada → adenopatia axilar (doença locorregional) ou achados cutâneos como eritema, espessamento ou ondulações na pele (Sinal da casca de laranja)
· Doença metastática
→ óssea (dores nas costas ou pernas), fígado (icterícia, dor ABD, náuseas) e pulmões (dispneia, tosse)
Sinais de alarme:
· Descarga papilar sanguinolenta unilateral
· Lesão eczematosa que não respond a TTO
· Linfadenopatia axilar
· Aspecto de casca de laranja
· Retração da pele
· Mudança no formato do mamilo
Estadiamento 
Quais exames solicitar?
· Cintilografia óssea
· RX de tórax
· USG de ABD e pelve
· LDH e fosfatase alcalina → metástases ósseas
· TC de tórax, ABD e pelve → estágio IIB ou III
Sistema de estadiamento TNM - O sistema de estadiamento utilizado para o câncer de mama é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC). O sistema AJCC mais recente (janeiro/ 2018) usa sistemas de estadiamento clínico e patológico para o câncer de mama:
· O estágio patológico, também denominado estágio cirúrgico, é determinado pela análise da amostra do tecido removido durante a cirurgia.
· Se a cirurgia não for possível, o tumor recebe o estadiamento clínico, que está baseado nos resultados do exame físico, biópsia e exames de imagem. O estágio clínico é usado no planejamento do tratamento. No entanto, quando a doença está disseminada o estágio clínico não tem a mesma precisão que o estágio patológico para prever o prognóstico da paciente.
Nos dois sistemas de estadiamento, 7 critérios principais são usados:
· T → Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.
· N → Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais.
· M → Indica se existe presença de metástase em outros órgãos, como pulmões ou fígado.
· Grau histológico (G) → varia de 1-2
· HER2 → positivo/superexpresso ou não/negativo
· Receptor de estrógeno → positivo ou negativo
· Receptor de progesterona→ positivo ou negativo
Classificação patológica: baseia-se na dissecção linfática axilar com ou sem dissecção do linfonodo-sentinela.
Tratamento
Variáveis que norteiam a definição do tratamento local e sistêmico
· Tratamento loco-regional → No que diz respeito à radioterapia, a irradiação de mama inteira fracionada padrão (SF-WBI) tem sido o padrão de tratamento por várias décadas. Esquemas de hipofracionamento (HF-WBI) são amplamente por terem a mesma eficácia do SF-WBI, mas menor toxicidade aguda.
· Tratamento sistêmico → Quimioterapia e terapias direcionadas a HER2 são guiadas pelo estágio e características biológicas do tumor e pelas preferências do paciente. 
· Além dos critérios clínico-patológicos tradicionais, testes de prognóstico multigênico às vezes podem ser usados em pacientes que têm CB precoce com receptor hormonal positivo (HR+), HER2 negativo
· A análise SOFT mais recente confirmou, em pacientes de maior risco, a melhora da sobrevida livre da doença, com a adição de OFS à terapia endócrina oral (78,9% com tamoxifeno sozinho, 83,2% com tamoxifeno mais OFS e 85,9% com exemestano mais OFS) e uma sobrevida global (OS) começam a surgir (91,5% com tamoxifeno sozinho, 93,3% com tamoxifeno mais OFS, 92,1% com exemestano mais OFS) . Para mulheres com baixo risco de recaída, o tamoxifeno sozinho continua sendo o padrão de tratamento.
Cirurgias ablativas de todo o corpo glandular mamário → Mastectomia radical, Mastectomia preservadora de pele e Adenectomia mamária:
· Mastectomia radical: 
· Retirada total da mama, dos dois músculos peitorais e de todos os linfonodos axilares.
· Sua indicação é rara, ficando mais restrita a tumores volumosos e/ou profundos englobando o músculo peitoral maior. 
· As formas de mastectomia radical modificadas de Patey (com a preservação do músculo peitoral maior) e as de Madden-Auchincloss (preservação dos dois músculos peitorais, maior e menor), são as técnicas radicais mais usadas atualmente.
· Na maioria das vezes na forma modificada por Madden-Auchincloss para tumores localmente avançados, medindo mais de 3 a 4 cm de diâmetro, geralmente após os ciclos de quimioterapia (QT) neoadjuvante.
· HOMEM
· Mastectomia preservadora de pele: 
· As principais indicações desse procedimento são tumores T1-2, carcinomas multicêntricos/multifocais e carcinomas ductais in situ extensos.
· É obrigatório fazer a reconstrução mamária imediata
· Adenectomia mamária (nipple-sparing mastectomy ou mastectomia subcutânea): 
· A retirada do corpo glandular mamário, com preservação de pele, aréola e papila. 
· Alternativa para tumores multicêntricos/multifocais pequenos, não compatíveis com cirurgias conservadoras, com distância do tumor até o complexo aréolo-papilar, avaliada em pelo menos 2 cm pelos métodos clínicos de imagem. 
· Pode ser usada depois de quimio neoadjuvante com redução da massa tumoral.
Cirurgias conservadoras da mama, com retirada parcial do órgão. → Retirada parcial da mama seguida de RT e dissecção axilar completa; fornece os mesmos resultados oncológicos que a mastectomia. Implica em remoção da área tumoral com margens cirúrgicas planejadas de 2 cm para cada lado, retirando-se a fáscia do músculo peitoral maior e subjacente e a região de pele supratumoral, a qual pode ser preservada em tumores pequenos (até 1 cm de diâmetro), profundamente na mama e sob avaliação intraoperatória microscópica das bridas do tecido ressecado
· Maior taxa de recidiva → para diminuir esse risco, deve-se fazer a avaliação intra operatória das margens cirúrgicas.
· Lembrar: setorectomia → Radio!
· Busca otimizar os resultados do controle oncológico local adequando ao resultado estético, preservando a dometria entre a mama tratada e a saudável
· Indicações:
· Desejo da paciente → precisa preencher critérios eletivos
· Tumor primário único → até 3,5cm avaliando a relação tumor/volume da mama
· Capacidade de realizar a ressecção com margens livres
· Estágios iniciais
· Acesso a radioterapia complementar
· Contraindicações absolutas
· Impossibilidade de realizar a radio
· Relação tumor/mama desfavorável
· Tumores multicêntricos → recidiva local tende a ser maior
· Persistência de margens comprometidas após ampliação
· RT prévia de mama ou tórax
· Doenças do colágeno
· Contraindicações relativas
· Gestação
· Microcalcificações suspeitas de malignidade difusas na mamografia
· Tumores estágio III → ver relação mama/tumor → se mama grande fica mais fácil
Dissecção linfonodal regional: 
· A dissecção linfonodal dos níveis I e II é considerada suficiente para estadiamento e controle locorregional (a retirada dos total dos três níveis axilares tem sido considerada excessiva). 
· Atualmente existe a possibilidade de dissecção axilar guiada pelo corante azul patente, baseada na biópsia do linfonodo sentinela (primeiro que recebe a drenagem da mama) faz um exame citológico no momento da cirurgia.
Tratamento do carcinoma ductal in situ
· Quando fazer cirurgia conservadora? Tumores radiologicamente bem delimitados, volume mamário que permita exérese da lesão com margens livres e resultado estético adequado, possibilidade de tratamento radioterápico complementar após a cirurgia e padrão mamográfico favorável para um segmento rigoroso. 
· Sempre faz radioterapia complementar após cirurgia conservadora em carcinomas intraductal (mas se for mastectomia, não precisa).
· Quando fazer mastectomia? Lesões radiologicamente extensas (microcalcificações difusas), lesões multicêntricas, mamas com volume pequeno que não permitam bons resultados estéticos após uma ressecção segmentar, contraindicação para radioterapia (radioterapia torácica prévia, doença do colágeno ativa) e desejo da paciente
· Boas candidatas para mastectomia skin sparing (remoção da glândula mamária, da aréola e do mamilo, com preservação do restante da pele) com reconstrução imediata. A realização de nipple sparing (remoção da glândula mamária com preservação da aréola e mamilo) nas pacientes sem envolvimento do complexo aréolo mamilar (CAM), tem apresentado bons resultados estéticos e segurança oncológica.
Tratamento do carcinoma lobular in situ:
· Ou mastectomia ou segmento rigoroso, com ou sem medicamento.
· Mastectomia bilateral com reconstrução → trata definitivamente porque diminui os riscos de doença invasora → cirurgia
redutora de risco. 
· Pode-se utilizar a técnica de skin sparing ou nipple sparing.
· Segmento rigoroso → Recomenda-se exame físico semestralmente por profissional treinado no exame mamário, associados com mamografia anual. Nas pacientes que apresentam padrão mamográfico de difícil avaliação (mamas densas), deve-se considerar a realização de exames de imagem complementares como ultrassonografia mamária e ressonância magnética de mamas.
Tratamento do câncer de mama localmente avançado (CMLA) + estágios I a III, invasivo precoce e não metastático
· Quem são?
· Tumores acima de 5 cm (T3) ou considerados irressecáveis;
· Comprometimento linfonodal extenso (N2 ou N3);
· Envolvimento direto da parede torácica (T4a) ou da pele (T4b) ou ambos (T4c), com as seguintes características → edema tipo peau d’orange, ulceração ou nódulos cutâneos satélites na mesma mama;
· Câncer de mama inflamatório (T4d).
· Estágio inicial → Terapia sistêmica pré e pós-operatória
· Se quimio e terapia endócrina no pós operatório, a quimio deve ser antes da terapia hormonal.
· Realizar testes moleculares 
· Terapia sistêmica pré-operatória
· Químio → CA de mama triplo negativo → usar antraciclinas
· Trastuzumabe e/ou Pertuzumabe → se HER 2 +
· Terapia pós-operatória
· Radiação → pacientes submetidos à mastectomia, alto risco com linfonodos acometidos e tratados na mastectomia
· Irradiação parcial da mama (apenas no local da mastectomia) → menor toxicidade e sessões de radiação
· Terapia endócrina → CA receptor hormonal positivo e HER-2 negativo
· Tamoxifeno ou inibidor de aromatase
· Tratamento direcionado
· Se superexpressão de HER-2 → utilizar Pertuzumabe e Neratinibe (inibidor da tirosina quinase que expressa o HER-2)
Estágio IV, metastático
· Denosumabe, Ácido Zoledrônico ou Pamidronato → se metástases ósseas (evitam fraturas e hipercalcemia)
· Tratamento sintomático
CA de mama recorrente
· Se tratado inicialmente com terapia conservadora da mama (lumpectomia + radiação), radiação adicional não é recomendada; mastectomia total é o tratamento padrão!
· Se não teve radioterapia ou recorrência regional nos linfonodos axilares → ressecção cirúrgica + radio
· Se recorrência nos supraclaviculares ou mamários internos → radioterapia
Abordagem clínica:
· Doença ressecável ao diagnóstico (T3 N1 – estádio IIIA);
· Doença irressecável (T4 e/ou N2-3);
· Câncer de mama inflamatório (T4d N0-3). (casca de laranja)
Tto adjuvante (pós-op.) e neoadjuvante (pré-op.)
Na prática clínica atual, há três modalidades de tratamento sistêmico largamente empregadas como terapia adjuvante (pós-operatório) no câncer de mama precoce:
· Tratamento endócrino→ tamoxifeno, inibidores de aromatase (IAs) ou supressão ovariana
· Terapia anti-HER-2 → trastuzumabe;
· QT
RT adjuvante → sempre na cirurgia conservadora OU cirurgia radical quando: limites comprometidos, envolve pele e parede torácica, >4 linfonodos, tumores > 4cm
Tratamento endócrino adjuvante → nom para pacientes com receptor hormonal (RH) positivo. 
· Deve-se utilizar em todas as pacientes, com exceção das que têm tumores menores que 0,5 cm ou entre 0,6 e 1,0 cm de diâmetro, com características prognósticas favoráveis, já que nesses casos o benefício adicional oferecido pela hormonioterapia (HT) é mínimo.
· Feita com tamoxifeno, IAs (pós-menopausa apenas) e trastuzumabe (bloqueio-HER2).
Tamoxifeno → mais firmemente estabelecido dentre os tratamentos hormonais. 
· Quando prescrito como terapia endócrina adjuvante → 20 mg por dia com duração de 5 anos, a ser iniciado após a conclusão da QT e/ou da RT.
· Mais usado como adjuvante pré-menopausa
HT adjuvante pré-menopausa → supressão ovariana (SO) ou ablação ovariana (AO), sozinhas ou em combinação com tamoxifeno, também são estratégias efetivas no tratamento adjuvante de mulheres pré-menopausadas com câncer de mama RH positivo
HT Adjvante pós-menopausa → inibidores da aromatase (IAs) → profunda depleção de estrógenos na mulher 
Trastuzumabe adjuvante → especificidade para o domínio extracelular do receptor transmembrana HER-2, impedindo sua dimerização → USO EM HER2 SUPEREXPRESSO!
Quimioterapia Adjuvante → Feita com antraciclinas e taxanos.
· Indicação absoluta →quando tem linfonodo sentinela +.
· Mulheres sem evidência de doença metastática com carcinoma ductal ou lobular invasivo, com linfonodos positivos ou T > 1 cm (exceto T > 1 cm e < ou igual a 2 cm, grau 1), devendo ser considerada em pacientes jovens (< 40 anos) com T de 0,6cm a 1cm e com invasão angiolinfática, ou grau 3 (nuclear ou histológico) ou HER-2 positivo.
· Iniciar em até 12 semanas da realização da cirurgia não é prejudicial.
Neoadjuvante
· Tumores com receptor hormonal positivo e ausência da hiperexpressão de HER-2;
· Tumores com superexpressão de HER-2, que podem ter expressão de receptor hormonal positiva ou negativa;
· Tumores triplo-negativos
Tratamento neoadjuvante (pré-operatório):
· Uso da QT pré-operatória vem sendo rotineiramente incluída no tratamento multidisciplinar do câncer de mama localmente avançado (CMLA), inclusive em tumores ressecáveis, é considerada a modalidade padrão no tratamento dos casos não metastáticos de doença irressecável, câncer de mama inflamatório (CMI) e, mais recentemente, dos tumores localmente avançados operáveis, com objetivo de procurar permitir a realização de cirurgia conservadora → TUMORES GRANDES!
Prognóstico
· Idade → < 35 anos têm maior risco de recidiva local 
· Estado da menopausa → mulheres na pré-menopausa que receberam quimio e tiveram amenorréia apresentaram melhor prognóstico
· Raça → tumores mais agressivos em mulheres negras 
· Tabagismo → pior prognóstico
· Tumores maiores → maior risco de envolvimento nodal 
· Multicentricidade 
· Envolvimento nodal 
· Doença metastática 
· Grau histológico → quanto maior o grau, pior prognóstico 
· Tipo histológico → carcinomas in situ ou não invasores e alguns invasores bem diferenciados – mucinoso, tubular, medular, papilar → possuem melhor prognóstico
· Invasão linfovascular peritumoral 
· Receptores hormonais → se receptor isolado (apenas ER ou PR) tem pior prognóstico 
· Superexpressão de HER-2 → prognóstico desfavorável 
· Linfócitos infiltrantes de tumor → prognóstico ruim no CA luminal HER-2 negativo 
· Ploidia → quanto maior o número de DNA aneuploide, pior o prognóstico da doença
· Receptor do fator de crescimento epidérmico (EGF receptor) → se presente, tem relação com piora do prognóstico e ER negativo
· Cathepsina D → é a protease envolvida no mecanismo molecular associado com a migração e invasão das células tumorais. Seu nível elevado é relacionado com menor intervalo livre de doença e menores taxas de sobrevida
· HER2/neu → oncógene presente no cromossomo 17 que, quando amplificado, é relacionado à maior incidência de axila positiva, resistência à hormonioterapia e pior prognóstico 
· Expressão aberrante da E-caderina → sabe-se que a E-caderina é uma molécula de adesão que permite a associação entre as células, mantendo a integridade dos tecidos. Particularmente no câncer de mama, a expressão aberrante da E-caderina, comum no câncer ductal invasivo, tem sido correlacionada à ocorrência de metástases a distância
· Ki67 →é um anticorpo monoclonal específico para um antígeno nuclear expresso apenas em fase de proliferação. Ele identifica células normais e tumorais em diferentes estágios do ciclo celular, no entanto é um indicador prognóstico fraco!
· Mulheres com alto índice de Ki67 (> 11%) mais frequentemente apresentam tumores grandes, graus histológicos elevados, invasão vascular e expressão do HER2.
Colo Uterino
EPIDEMIOLOGIA 
· Os mais comuns são Epidermoide (70%) e Adenorcarcinoma (25%) 
· CA de colo uterino é 3º mais incidente em mulheres → mortalidade maior em países sem rastreio e prevenção 
· O 4º mais frequente em mulheres em todo o mundo!
· 2º mais incidente nas regiões norte e nordeste 
· Mortalidade é maior em mulheres negras
· Estimativa 2023-2025 → 15,38 casos a cada 100 mil mulheres (INCA)
· Para o ano de 2023 foram estimados 17.010 casos
novos, o que representa uma um risco considerado de 13,25 casos a cada 100 mil mulheres
Particularidades
· Crescimento lento
· Lesão precursora identificável
· Método de rastreamento eficaz
· Passível de prevenção primária → vacina
Fatores de risco
· Sexarca precoce
· Múltiplos parceiros sexuais
· IST
· ACO
· Tabagismo
· Baixa imunidade
· Desnutrição
· Má higiene genital
· Multiparidade
· Baixo nível socioeconômico
· Radiação ionizante
· Infecção pelo HPV
· HPV 16 e 18;
· ● 31, 33, 35, 45, 52 e 58 (oncogênicos também);
Prevenção primária
· Vacina e preservativo
· Partículas semelhantes a vírus (VLP)
· Bivalente → HPV 16 e 18 → 3 doses: 0, 1 e 6 meses
· Quadrivalente HPV 6, 11, 16, 18 → 3 doses: 0,2 e 6 meses
· Mudanças MS
· 11 a 14 anos → 0 e 6 meses
· Imunossuprimidos → transplante de orgãos sólidos, de MO, pacientes oncológicos, HIV + → RECEBE AS 3 DOSES 0,2 E 6 MESES ENTRE 9-45 ANOS (requer prescrição)nção primária
· Aponte os fatores de risco e afeções predisponentes associadas ao desenvolvimento dos cânceres do colo uterino. 
· Explique a importância da vacinação contra o HPV como prevenção primária para o câncer do colo uterino. 
Prevenção secundária
· Anamnese + EF + Citologia
· Colposcopia → visão do colo uterino com o colposcópio
· Uso do ácido acético → coagula proteínas em áreas com aumento de mitose → áreas acetobrancas 
· Uso do Lugol (trofismo pelo glicogênio) (teste de Schiller) → iodo negativo, não cora (pouco glicogênio), Schiller positivo
· Colposcopia insatisfatória → não visualizou a JEC
· Avaliação do canal endocervical → por meio de escovado endocervical (5x vezes), curetagem endocervical ou histeroscopia (cito com AGC)
· Biópsia dirigida + estudo histopatológico
· Biópsia em gestante só na suspeita de invasão!
Patologia
Classificação dos tumores quanto ao tipo histológico
· Carcinoma escamoso → HPV 16, 18, 58, 33 e 45 → + comuns (75%)
· Adenocarcinoma → HPV 16, 18, 45, 31, 33 
· Carcinomas adenoescamosos mistos 
· Carcinomas neuroendócrinos de pequenas células → menos de 5%
🤔 Os carcinomas invasivos do colo do útero se desenvolvem na zona de transformação e variam de focos microscópicos de invasão estromal a tumores exofíticos clinicamente visíveis. Microscopicamente, os tumores invasivos geralmente consistem em projeções e ninhos de células escamosas que produzem uma resposta estromal desmoplásica.
Processo de carcinogênese 
· Inicialmente, algum vírus HPV do tipo oncogênico (maior destaque para os subtipos 16 e 17) se estabelece na zona de transformação ou JEC , local no qual há uma transição do epitélio colunar do endocérvice para o epitélio glandular do ectocérvice, com a persistência desse vírus haverá uma progressão de um clone de células epiteliais para pré-câncer que não melhoraram e depois progridem para carcinoma e até metástases.
Classificação das lesões
· LIE-BG (LSIL) → lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. (NIC 1)
· Refletem a manifestação citológica da infecção por HPV e não representam lesões verdadeiramente precursoras de câncer, regredindo espontaneamente na maior parte dos casos.
· ASC-US → atipia escamosa celular não identificada, possivelmente não neoplásica.
· ASC-H → lesão escamosa de alto risco.
· AGC (AGUS) → atipia glandular
· LIE-AG (HSIL) → lesão intraepitelial escamosa de alto grau (NIC 2 e 3)
· Apresentam potencial para progressão, tornando sua detecção o objetivo primordial da prevenção secundária.
Epitélio ectocérvice (escamoso) e endocérvice (glandular ou colunar simples)
· Junção escamo-colunar (JEC)
· Metaplasia escamosa → mulheres menopausada
· Cistos de Nabot → o epitélio escamoso ficou sobre o epitélio colunar e criou esses cistos
Estadiamento
· Imagem e avaliação patológica podem ser utilizadas quando disponíveis para suplementar achados clínicos em relação ao tamanho do tumor e sua extensão, em todos os estádios. → A avaliação patológica supera as imagens e os achados clínicos!!!!! 
· O envolvimento do espaço vascular/linfático não muda o estádio. A extensão lateral do tumor não é mais considerada. 
· Células tumorais isoladas não mudam o estádio, mas devem ser referidas no laudo. 
· Adicionar anotações para r (imagem) e p (patologia), para indicar o método que foi utilizado para alocar o caso em estádio IIIC. 
· Por exemplo, se for a imagem que detectou a metástase em linfonodo pélvico, o estádio será IIIC1r; se a metástase for confirmada pela patologia, será estádio IIIC1p. O tipo de imagem e a técnica patológica utilizadas deverão sempre ser documentadas. 
· Quando houver dúvida, o menor estádio deverá ser atribuído.
Disseminação 
· Carcinoma → essencialmente local, por via linfática ou hematogênica. 
· Invasão dos linfonodos segue um padrão relacionado com a extensão da doença no colo, paramétrios e vagina. Raramente, pequenos tumores locais apresentam metástases a distância. 
· Grupo primário → paracervicais, parametriais, obturadores, ilíacos
· Grupo secundário → ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais
O estadiamento preconizado é baseado na avaliação clínica e em exames de imagem. O estadiamento cirúrgico com linfadenectomia paraórtica melhora a acurácia diagnóstica. 
· O estadiamento cirúrgico não é prático nem factível na maioria das mulheres e não está associado a melhor sobrevida, por isso é utilizado essencialmente em estudos clínicos. 
Estadiamento por imagem 
· Métodos de imagem como USG, TC, RM e PET-CT apresentam desempenho superior ao exame físico no estadiamento do câncer de colo do útero.
· Como cerca de 80% dos carcinomas de colo do útero ocorrem em países em desenvolvimento, que não têm TC, RM nem PET-CT disponíveis para a maioria das mulheres com recursos limitados, a FIGO restringiu a propedêutica de estadiamento a exame clínico e raio X contrastados, como urografia excretora e enema baritado.
· RM é o método com a melhor resolução na avaliação das partes moles. → escolha para a estimativa por imagem da localização, do tamanho, da profundidade e das extensões vaginal, parametrial, retal ou vesical dos tumores macroscópicos do colo uterino. 	
· O alto valor preditivo negativo na exclusão da invasão vesical ou retal dispensa a cistoscopia e a retoscopia na maioria das pacientes com tumores de colo uterino.
· A RM de pelve é fundamental em mulheres com exame clínico sugestivo de doença com estádio IB1 ou menos que desejam preservar a fertilidade → avalia os critérios de elegibilidade para o tratamento cirúrgico conservador → tumor menor que 2 cm, comprimento cervical maior que 2,5 cm e distância entre o tumor e o orifício interno maior que 1 cm.
· A USG-TV pode ser utilizada se houver contraindicação à RM. 
· A dimensão do linfonodo no menor eixo é o principal critério considerado pela TC e pela RM no diagnóstico de metástases linfonodais. 
· Metástases são frequentes em linfonodos com dimensões normais. → PET-CT apresenta mais sensibilidade no estadiamento linfonodal dos tumores e tornou-se o principal fator prognóstico para a sobrevida livre de recidiva em pacientes em estádio avançado, IIB ou mais 
Clínica
Sinais e sintomas
· LIE/iniciais → assintomáticos ou sinusiorragia
· Sangramento vaginal irregular ou intenso e/ou sangramento após a relação
· Avançados → dor, corrimento fétido, SUA (metrorragia)
· Quando o tumor acomete ureteres, bexiga e reto há hidronefrose, anúria e uremia.
· Fístulas vesico-vaginais e reto-vaginais são frequentes nos casos muito avançados.
Tratamento
NIC
· Excisão tipo 1
· Doença ectocervical
· Doença que não se estende mais de 1 cm no CC
· ZT do tipo 1
· Excisão tipo 2
· Ultrapassar a JEC
· Exérese entre 1,5-2 cm
· ZT do tipo 2
· Excisão tipo 3
· Maior profundidade de excisão
· Maioria das NIC até 1 cm do CC
· Exérese entre 2-2,5 cm de canal
· ZT do tipo 3
Conduta:
· Expectante ou destrutivo (NIC I)
· Crioterapia
· Cauterização
· Exérese (> ou igual NIC II)
· TIPO DA Z
· Excisão tipo 3 (Conização) se:
· Suspeita invasão
· Sem limite da lesão
· JEC não visível
Cirúrgico:
· Subtotal → útero → Emergências obstétricas hemorrágicas
· Total → útero e
colo do útero
· Radical → útero, colo, parte superior da vagina e tecidos ao redor
Radioterapia
· Primária → em todos os estádios, exceto IV B (metástase à distância) → feita em 1 fase convencional e outra braquiterapia
· Adjuvante → Se margens cirúrgicas positivas ou metástases linfonodais pélvicas, invasão do tecido paracervical e invasão cervical profunda
Conforme estadiamento
· Estádio 0
· Excisão tipo 3 (conização a frio) → diagnóstica/terapêutica → Retira parte da ectocérvice e canal cervical
· Estádio IA
· Invasão estromal inferior ou igual a 5 mm de profundidade, independentemente de extensão lateral
· Só é diagnosticado por conização ou histerectomia → histopatológico
· Estadio IA 1 → profundidade até 3mm
· Se não tem invasão vascular → conização como padrão → Caso haja doença nas margens do cone, deve-se optar por novo cone ou traquelectomia
· A histerectomia total pode ser realizada como opção terapêutica em mulheres com carcinoma escamoso IA1 com prole definida ou menopausadas. Nesses casos, quando não há invasão vascular, não há indicação de linfadenectomia nem parametrectomia.
· A traquelectomia radical consiste na remoção parcial ou total do colo do útero, por via vaginal, de um seguimento dos paramétrios e dos fundos de saco vaginais adjacentes, associada à linfadenectomia pélvica. É uma opção para quem deseja preservar o útero.
· Se deseja gestar, excisão tipo 3
· Estadio IA 2 → profundidade entre 3-5 mm
· Padrão HT tipo 2 (Piver II) + linfadenectomia pélvica
· Risco aumentado de doença extracervical e a histerectomia radical modificada com linfadenectomia pélvica é o tratamento padrão.
· Estadio IB 1 e 2
· IB significa que a lesão já é clinicamente visível!
· Padrão → HT tipo 3
· Wertheim-Meigs (Há remoção também de todo o paramétrio, dissecção dos linfonodos pélvicos, e retirada da maior parte dos ligamentos uterossacros e cardinais e do terço superior da vagina. 
· É possível preservar os ovários, se a paciente desejar manter sua função hormonal)
· Estadio IB 3 até IIA 1
· HT tipo 3 (Wertheim-Meigs) ou quimiorradioterapia
· Estadio > maior ou igual a IIA 2 → Quimiorradioterapia
Quando indico a quimio e radio?
· Estágios Ib2 e IIa2 se tumor > 4 cm e estágios IIb - IV
Endométrio
EPIDEMIOLOGIA
· 2º mais comum em países desenvolvidos
· Maiores taxas de incidência na Europa e na América do Norte
· Cerca de 90% das neoplasias de corpo uterinos originados no epitélio → o restante é mesenquimal (miométrio) ou menos comum no estroma endometrial
· Aumento da incidência → aumento da obesidade, diminuição do uso de TRH na menopausa com progestágenos, aumento de DM, aumento da nuliparidade → AUMENTO DA EXPOSIÇÃO AO ESTROGÊNIO ENDÓGENO
· CA de corpo de útero → 7º CA mais incidente
· Segundo o INCA → em 2020, ocorreram 1.944 óbitos, e a taxa bruta de mortalidade por câncer de corpo do útero foi de 1,80 por 100 mil mulheres
· Idade média de 61 anos → é incomum antes dos 50 anos
· BR → 8º mais frequente no país
· Mortalidade mais baixa que incidência
Fatores de risco 
· Predisposição genética
· Obesidade
· Nuliparidade
· Menopausa tardia
· Imunossupressão
· Exposição prolongada ao estrógeno
· Anovulação crônica
· Tumores secretores de estrogênio 
· Menarca precoce e menopausa tardia 
· Síndrome de Lynch → risco de 71% e idade média de 46-54 anos 
· Síndrome de Cowden → mutação do gene supressor de tumor PTEN. Lesões mucocutâneas, leiomiomas, aumento do risco de CA de endométrio, mama, tireoide, colorretal e renal!
· Parentes de primeiro grau com CA de endométrio 
· Portadores de BRCA
· Histórico de CA de mama em uso de Tamoxifeno
· Raça branca
· > 60 anos
· DM
· HAS
Fatores de proteção
· Uso de ACO
· Aumento de gravidez e paridade
· Idade avançada na última gravidez
· Amamentação 
· Tabagismo → diminui o risco na pós-menopausa
· Atividade física e dieta
· DIU de pevonorgestrel
PATOLOGIA 
Podem ser classificados através de critérios morfológicos em:
· Endometrióide (75-80% dos casos)
· Seroso papilífero
· De células claras
· Mucinoso 
· Células escamosas
· Urotelial.
Classificação
· Carcinomas endometriais
· Grau 1 – Menos de 5 por cento de padrões de crescimento sólidos
· Grau 2 – 6 a 50 por cento de padrões de crescimento sólidos
· Grau 3 – Crescimento sólido superior a 50%
· Sarcoma estromal endometrial
Carcinomas endometriais
· Grau 1 – Menos de 5 por cento de padrões de crescimento sólidos
· Grau 2 – 6 a 50 por cento de padrões de crescimento sólidos
· Grau 3 – Crescimento sólido superior a 50%
Sarcoma estromal endometrial
Carcinomas endometriais tipo I ou não agressivo (dependente de hormônio)
· Grau 1 e 2
· Adenocarcinoma endometrióide moderadamente ou bem diferenciado, com invasão superficial do miométrio
· Frequente em mulheres brancas, na pré ou perimenopausa
· Carcinoma de baixo grau e indolente e Carcinoma mucinoso
· Patologia
· Elevada expressão de genes induzidos pelo estrogênio, RALDH2, EIG121, SFRP1, SFRP4, IGF-1 e IGF-R
· Mutações gênicas → genes PTEN (mais comum), PIK3CA, KRAS 14 e CTNNB1 (beta-catenina) 15 e instabilidade de microssatélites (MSI)
· O PTEN pode ser inativado por mutações, perda da heterozigose ou hipermetilação do promotor!
· A hiperplasia endometrial atípica é considerada precursora
Tipo 2 ou agressivo
· Histologia endometrióide grau 3 e não endometrióides → serosas, células claras, células mistas, indiferenciadas, carcinossarcomas
· Frequente em mulheres negras, idosas e sem antecedentes de hiperestrogenismo
· Adenocarcinoma seroso → alta invasão miometrial, baixa sensibilidade aos hormônios e pior prognósticos
· Carcinoma seroso papilífero é o mais comum, seguido de células claras, escamosas e carcinomas indiferenciados → são de alto grau, epitélio endometrial atrófico e invasão miometrial profunda
· É agressivo, metástases linfonodais ou à distância e não responde aos hormônios
· Patologia:
· Carcinomas não endometrióides → mutações do p53, aumento da expressão do p53, inativação do p16 e da E-caderina e perda da heterozigose;
· Lesões displásicas (displasia endometrial glandular) → diferenciação serosa e atipia celular → lesões precursoras
· Carcinossarcomas→ amplificação de C-MYC, além de mutações do p53 e perda da heterozigose (LOH).
Diagnóstico
Exames
· Especular → avaliação de colo e vagina
· USG-TV → com a medida da espessura da linha endometrial é o exame complementar inicial.
· Na paciente com sangramento pós-menopausa, o espessamento endometrial ≥ 4 mm deve ser investigado. 
· Se < 4 mm e ausência de qualquer irregularidade no endométrio, a biópsia de endométrio será necessária se houver recorrência do sangramento.
· Nas pacientes na pós-menopausa em uso de TH, assintomáticas, o limite superior da linha endometrial é 8 mm. Se apresentarem sangramento vaginal, a biópsia é necessária se > 5 mm. 
· Achados:
· Coleções líquidas intrauterinas;
· Espessamento endometrial;
· Massa endometrial polipoide;
· Endométrio hiperecogênico ou irregular com ecogenicidade mista.
· Diagnóstico definitivo é por amostra histológica, e na persistência de sangramento, mesmo com USG-TV normal, a investigação deve prosseguir.
· Qualquer sangramento vaginal na usuária de tamoxifeno menopausada deve ser investigado com biópsia. 
· A biópsia de endométrio com Pipelle é realizada ambulatorialmente, e a histeroscopia cirúrgica é indicada para casos em que as mulheres não têm condições para biópsia endometrial ambulatorial (por exemplo, estenose cervical, intolerância ao exame ambulatorial por dor) ou para aquelas de alto risco para CE 
· O sangramento pós-menopausa recorrente pode ser investigado com histeroscopia com biópsia endometrial, e a histerectomia total pode ser considerada em caso de sangramento pós-menopausa recorrente já devidamente investigado, com biópsia(s) negativa(s).
Biópsia endometrial dirigida por histeroscopia → mais confiável quando pelo menos 50% do endométrio é afetado
· Histeroscopia com biópsia direcionada → lesões focais não detectadas na biópsia às cegas → mais caro e mais invasivo
· Se células insuficientes → repetir a biópsia
· Se histologia benigna → avaliação adicional após 3-6 meses (USG, sonohisterografía ou histeroscopia)
· Amostragem falso-negativa → histórico de CA colorretal, pólipos endometriais e obesidade classe II.
· Método de escolha. Permite uma real avaliação do tumor, fornecendo informações sobre seu aspecto macroscópico, localização, extensão em relação à cavidade endometrial e ao canal cervical.
Aspiração endometrial a vácuo → Pode ser realizada no consultório como primeiro passo na avaliação da paciente. 
· Caracteriza-se por boa precisão diagnóstica apenas em carcinomas invasivos.
· Tem baixo custo e não gera desconforto para a paciente. 
· Na presença de biópsia com hiperplasia ou resultados negativos com persistência de sangramento ou espessamento endometrial à ultrassonografia, está indicada a curetagem uterina ou histeroscopia com biópsia.
Cureta de Novak → Pode ser realizada em ambulatório, às cegas, sem conhecimento prévio da lesão.
· É também muito empregada imediatamente após o estudo histeroscópico. Nestes casos, a ponta da cureta é orientada para a parede uterina onde se encontra a alteração que se deseja no estudo histopatológico (biópsia orientada).
Curetagem uterina fracionada → em pacientes que não toleram biópsia, sangramentos intensos ou alto risco de CA endometrial (Síndrome de Lynch)
· Método de escolha na ausência da histeroscopia. 
· Realizada sem prévio conhecimento da localização da lesão → método às cegas, de valor limitado nas doenças focais, tanto benignas (pólipos e miomas) quanto malignas, localizadas no fundo uterino e/ou cornos tubários
Amostra de histerectomia 
Histerossonografia
· Instilação de 20 a 30 ml de soro fisiológico na cavidade uterina, por intermédio de um cateter introduzido pelo colo, durante a realização de USG-TV. 
· Objetiva um melhor estudo da cavidade uterina. 
· Possibilita a identificação, localização e avaliação da extensão de espessamentos endometriais. 
· Permite também a identificação de miomas submucosos e pólipos endometriais, bem como sua diferenciação com processos expansivos neoplásicos 
Exames laboratoriais
· O biomarcador sérico mais promissor para CE é a proteína 4 do epidídimo humano (HE4) → Os níveis de diagnóstico variam entre 50 e 70 pmol/L, com sensibilidade mínima de 78% e especificidade de 100%, mesmo na doença em estágio inicial. Os níveis séricos de HE4 são significativamente mais elevados em estágios avançados de CE e são preditivos para a recorrência da doença;
· Uso de marcadores moleculares
· Imuno-histoquímica de reparo de incompatibilidade (MMR)
· Imunocoloração de p53 → CE endometrioides e de células claras de alto grau e em neoplasias de baixo grau com quaisquer características incomuns, como aumento de atipia nuclear ou atividade mitótica
· Marcadores tumorais
· CA 125 → atividade tumoral: quanto mais altos forem seus índices, maior o número de células malignas.
Quando indico histopatológico?
· Pré-menopausa
· Obesidade extrema.
· Anovulação crônica.
· Sangramento uterino anormal.
· Pós-menopausa
· Obesidade extrema.
· Hematométrio.
· Piométrio.
· Presença de células endometriais na citologia vaginal (mesmo que de aspecto benigno).
· Eco endometrial superior a 4 ou 5 mm na presença de sangramento (USGTV).
· Sangramento persistente, mesmo se eco endometrial < 4 ou 5 mm.
· Qualquer sangramento na pós-menopausa
Como obter material da biópsia?
· Dirigida por histeroscopia → escolha
· Aspiração endometrial simples
· Cureta de Novak
· Curetagem uterina fracionada
Clínica
· Sangramento uterino anormal → 75-90% dos casos
· Sangramento pós-menopausa!
· Pode haver dor, constipação, diarréia ou distensão ABD → casos avançados
· Alteração na citologia cervical → células endometriais, células glandulares atípicas ou adenocarcinoma (endocervical ou endometrial)
· Achado incidental em exames de imagem → espessamento endometrial
· Achado incidental após histerectomia ou durante cirurgia ABD ou pélvica
Ao EF
· Inicialmente é normal
· Em estágios avançados pode apresentar aumento uterino, com útero fixo ou não
Estadiamento
Sabe-se que mesmo para pacientes com doença aparentemente em estádios iniciais, o estadiamento cirúrgico identifica doença avançada em cerca de 20% dos casos.
Etapas:
· Coleta de líquido peritoneal para avaliação citológica
· Exploração do abdome e da pelve → omento, fígado, diafragma, intestinos, superfície peritoneal e anexos devem ser examinados e palpados para avaliação de quaisquer lesões possíveis, complementada pela palpação cuidadosa de linfonodos aumentados ou suspeitos em cadeias pélvicas e para-aórticas.
· Deve ser realizada biópsia ou excisão de quaisquer lesões extrauterinas sugestivas de metástases.
· Histerectomia total abdominal e salpingo-ooferectomia bilateral → determinar o grau de invasão miometrial e o envolvimento cervical. 
· A remoção da bainha vaginal é desnecessária e não há benefício de excisar o tecido parametrial nos casos habituais. Entretanto, se o envolvimento cervical estromal é demonstrado no pré-operatório por meio da RM ou notado no intraoperatório, a histerectomia radical pode ser a mais apropriada.
· Linfadenectomia pélvica e paraórtica
· Embora recomendado pelo sistema de estadiamento, a linfadenectomia das cadeias pélvicas e paraaórticas permanece controversa. 
· A linfadenectomia completa é reservada para casos com características de alto risco. 
· Indicações :
· Linfonodos ilíacos externos ou comuns positivos;
· Linfonodos aórticos suspeitos;
· Anexos grosseiramente positivos;
· Linfonodos pélvicos grosseiramente positivos;
· Tumores de alto grau mostrando envolvimento miometrial profundo;
· Pacientes com tumores de células claras ou seroso papilífero.
· Biópsia de linfonodos retroperitoneais, mesmo clinicamente negativos
· Histologia tumoral agressiva (seroso, epidermoide, células claras e adenocarcinoma endometrioide grau 3);
· Invasão superior à metade do miométrio;
· Extensão istmocervical do tumor;
· Tamanho tumoral maior do que 2 cm;
· Presença de doença extrauterina.
· Omentectomia infracólica → se histologia de alto risco (seroso ou carcinossarcoma)
Tratamento
Estadiamento pré-operatório por imagem → pacientes sugestivos de acometimento extra-pélvicos, com baixo desempenho nas atividades diárias, descartar doença metastática
· RM → avaliar profundidade da invasão miometrial e do estroma cervical
· TC → indicada para mulheres com disseminação extra-uterina e doença mais avançada
· PET-CT → após avaliação por RM, mais indicado em doenças avançadas (metastáses linfonodais pélvicas e para-aórticas)
Cirurgia
· CA em estágio inicial → CA localizado
· Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral
· Estadiamento cirúrgico→ determina prognóstico e necessidade de quimio adjuvante
· Avaliação do linfonodo sentinela em casos de baixo risco ou risco intermediário
· Linfadenectomia → se invasão miometrial > 50%, tumor grau 3 ou histologia não endometrióide
· Controversa, mas é indicada no mínimo a avaliação dos linfonodos pélvicos e para-aórticos e remoção se suspeitos
· REMOÇÃO DO OMENTO → se histologia de alto risco (seroso ou carcinossarcoma)
Abordagem não cirúrgica
· CE endometrioide de baixo grau e sem evidência de invasão miometrial em RM e PACIENTES QUE DESEJAM PRESERVAR A FERTILIDADE
· Altas doses de progestágenos orais e/ou DIU de liberação de levonorgestrel
· Monitoramento com biópsia endometrial a cada 3-6 meses
· Vigilância contínua e cirurgia após a concepção ou se ocorrer progressão do câncer
Adjuvante
· Radioterapia em pacientes com risco intermediário de recorrência (histologia endometrioide de alto grau, invasão miometrial > que 1/3)
· Radioterapia de feixe externo ou braquiterapia vaginal intracavitária
· Quimio ou quimio + radio → paciente com alto risco (citorredução ideal em estágio III e IVA ou doença com histologia de alto risco (células claras ou serosas)
Terapia endócrina
· Progestágenos, inibidores da aromatase e Tamoxifeno → geralmente é bem tolerada
· Pacientes com baixo grau histológico e alta responsividade aos hormônios
· Efeitos
adversos → tromboflebite, embolia pulmonar, ganho de peso e edema
Imunoterapia
· Indicada nos casos de tumores com muitas mutações → tumores de deficiência de reparo de incompatibilidade
· Pembrolizumabe (inibidores de PD-1)→ pacientes anteriormente tratadas e sem resposta (aprovado pela FDA)
Doença recorrente metastática
· A recorrência pode ocorrer localmente na vagina ou nos gânglios linfáticos pélvicos ou nos gânglios linfáticos para-aórticos ou peritônio. As metástases à distância ocorrem mais comumente nos pulmões e nos gânglios linfáticos. Ossos, cérebro e orgãos intra ABD são menos comuns;
· Quimio à base de platina
· Se superexpressão de HER-2 → Trastuzumabe + Carboplatina/ Paclitaxel
Quanto aos estádios → endometrioide
· I → estadiamento cirúrgico para as pacientes aparentemente em estádio I de histologia endometrióide compreende a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral, sem necessidade de exérese de margem vaginal
· IA 1 ou 2 → não há indicação de linfadenectomia → baixo risco para comprometimento linfonodal
· IA3 ou IB → Essas pacientes de risco intermediário, por não terem apresentado benefício em relação ao aumento de sobrevida, podem ser candidatas à linfadenectomia para fins de estadiamento da doença.
· Pode fazer a robótica/minimamente invasiva
· II → histerectomia radical não é recomendada para o, salvo em casos de óbvio envolvimento do paramétrio. No entanto, a histerectomia radical modificada com ressecção do paracérvice (tipo B) ou a histerectomia radical limitada (tipo A) devem ser consideradas em caso de necessidade para obtenção de margens livres.
· A linfadenectomia está indicada.
· III e IV → cirurgia de citorredução ótima → condições clínicas debilitadas das pacientes, podem limitar a conduta cirúrgica e a radioterapia como primeiro tratamento é a melhor escolha, com boa tolerância e bom controle local da doença.
Estadiamento → seroso, células claras ou carcinossarcoma
· I → histerectomia e a salpingo-ooforectomia bilateral associadas à linfadenectomia estão indicadas, pois se tratam de pacientes de alto risco. A omentectomia é importante no estadiamento do CE seroso papilífero, mas não é mandatória nos casos dos tipos histológicos endometrioide G3, de células claras e carcinossarcoma.
· II → A histerectomia radical não é recomendada para doença em estádio II, mas pode ser considerada para garantir as margens livres. Entretanto, a salpingo-ooforectomia bilateral é mandatória
· III e IV → A citorredução completa pode ser considerada nos casos de doença avançada.
Tto adjuvante 
· Baixo risco → Endometriose estádio IA (< 50% de invasão miometrial), grau 1 ou 2, invasão linfovascular negativa. → A terapia adjuvante não é necessária.
· Risco intermediário → CE endometrióide estádio IB (> 50% de invasão miometrial), grau 1 ou 2, invasão linfovascular negativa.
· A braquiterapia adjuvante é indicada para evitar recorrência vaginal.
· Não fazer nenhum tratamento adjuvante também é uma opção, sobretudo para as pacientes com menos de 60 anos.
· Risco intermediário alto 
· CE endometrioide estádio IA (< 50% de invasão miometrial), grau 3, independentemente do status de invasão linfovascular.
· CE endometrioide, grau 1 ou 2, invasão linfovascular positiva, independentemente do grau de invasão miometrial.
· Alto risco
· CE endometrioide estádio IB (> 50% de invasão miometrial), grau 3, independentemente do status de invasão linfovascular.
· CE endometriode estádio II.
· CE endometrioide estádio III, sem doença residual.
· CE seroso ou células claras ou indiferenciado ou carcinossarcoma.
· IB → A terapia adjuvante varia se foi realizado ou não o estadiamento cirúrgico dos linfonodos e, em caso de avaliação, se não foi constatada invasão.
· Se o estadiamento dos linfonodos foi realizado com linfonodos neg
· A radioterapia externa com campos limitados pode ser considerada para diminuir a recorrência locorregional.
· A braquiterapia pode ser considerada para diminuir a recorrência vaginal.
· A terapia adjuvante sistêmica está sob investigação.
· Se o estadiamento cirúrgico dos linfonodos ñ foi realizado
· Está indicada radioterapia externa adjuvante para controle pélvico e melhora da sobrevida livre de recorrência, associada à quimioterapia adjuvante para melhora da sobrevida livre de progressão e sobrevida específica relacionada ao CE.
· A associação de QT e RT externa tem mais evidências do que a aplicação dos tratamentos de forma isolada.
· II → A terapia adjuvante varia conforme a abordagem cirúrgica, invasão linfovascular ou grau tumoral.
· Se fez histerec simples e linf neg
· Para tumores grau 1 ou 2 com invasão linfovascular ausente, recomenda-se braquiterapia vaginal para melhora do controle local.
· Para tumores grau 3 ou invasão linfovascular presente, recomenda-se radioterapia externa de campo limitado, boost de braquiterapia. A quimioterapia para esses casos está sob investigação.
· Se fez histerec simples sem linfonodo → Recomenda-se radioterapia externa e a braquiterapia deve ser considerada.
· Grau 3 com invasão linfovascular → considerar Quimioterapia adjuvante sequencial
· III → Está indicada a associação de radioterapia externa (para diminuir a recorrência pélvica, melhorar a sobrevida livre de progressão, melhorar a sobrevida) à quimioterapia (para melhorar a sobrevida livre de progressão e sobrevida específica relacionada ao câncer de endométrio).
· Ñ endometrioide de alto risco
· Considerar quimioterapia.
· Para tumores IA, sem invasão linfovascular, considerar braquiterapia vaginal somente, sem quimioterapia.
· Para estádio ≥ IB, considerar radioterapia externa, além da quimioterapia, sobretudo para doença linfonodal positiva.
· Carcinossarcoma e tumores indiferenciados
· A quimioterapia é recomendada.
· A radioterapia externa deve ser considerada.
· Risco avançado ou recorrente
· Cirurgia
· A cirurgia só é preconizada se a citorredução ótima puder ser obtida.
· Em casos selecionados, a cirurgia paliativa é recomendada para aliviar sintomas específicos.
· A cirurgia de exenteração pode ser considerada para pacientes selecionadas, com tumores localmente avançados e para recorrência local central isolada após cirurgia, para mulheres com CE em estádio inicial, desde que seja possível obter margens livres.
· Radio
· Com intenção curativa é recomendada para pacientes com recorrência vaginal isolada após cirurgia, para mulheres com CE em estádio inicial.
· O uso de terapia sistêmica ou cirurgia antes de radioterapia para recorrência vaginal ou em linfonodo pélvico pode ser considerado.
· Pode ser ainda indicada:
· Tratamento paliativo de sintomas, como sangramento vaginal, metástases ósseas ou recorrência linfonodal dolorosa;
· Tratamento primário de tumores irressecáveis, ou quando há contraindicação cirúrgica por razões médicas.
· A reirradiação pode ser considerada em pacientes selecionadas, utilizando técnicas espe cializadas.
· Quimio
· Para recorrência vaginal ou em linfonodos pélvicos, a quimioterapia com radioterapia pode ser considerada em pacientes com alto risco para recorrência sistêmica.
Ovários
EPIDEMIOLOGIA 
· 7º lugar entre os tumores malignos e o 8ª lugar como causa de morte por câncer em mulheres no mundo → Maior taxa de mortalidade entre eles e ocupam o 3º lugar em mortalidade, atrás apenas do câncer cervical e uterino;
· Mortalidade mais elevada nas mulheres africanas → determinantes sociais da saúde
· Mutações no BRCA 1 e BRCA 2 em até 15% das mulheres
· Mulheres com história familiar de câncer de ovário em parente de primeiro grau apresentam risco três vezes maior para o desenvolvimento da doença
INCA 2020/2022:
· 6650 novos casos
· 6,18 casos/ 100.000 mulheres → em 2023-2025 passa a ser 6,62 casos novos a cada 100.000 mulheres
· Maior prevalência entre 50-69 anos
· Em 2023-2025 → estimativa de 7310 casos
Fatores predisponentes:
· Idade avançada
· Nulíparas 
· Raça branca
· Fatores ambientais (países desenvolvidos)
· Dieta rica em gorduras
· Obesidade IMC > 30
· Endometriose → risco de 2,5% de transformação maligna
· Irradiação
· Tabagismo
· Reposição hormonal
· Histórico familiar
· Infertilidade
Aumenta os riscos:
· Mutações BRCA1 e BRCA2 
· História familiar de CA de ovário, mamas, endométrio, colon, pâncreas
· Síndrome de Lynch (CA colorretal hereditário não poliposo) → CA de ovário e endométrio 
· Síndrome de Li Fraumeni → 85% de risco → alteração no gene TP53
Fatores de proteção:
· Amamentação
· ACO
· Gestação
PATOLOGIA 
· Maioria → CA epiteliais (90%)
· Não epiteliais → crianças e mulher jovem
Epitelial
· Categorizados em benignos (adenoma), malignos (adenocarcinomas), ou de forma intermediária (borderline ou de baixo potencial de malignidade).
· 2ª neoplasia mais comum, perdendo para o CA de colo de útero
· 5ª neoplasia mais comum em mulheres
· 95% dos tumores ovarianos são derivados de células epiteliais (serosas de alto grau, serosas de baixo grau, endometrióides, células claras e mucinosas); o restante surge de outros tipos de células ovarianas (tumores de células germinativas, tumores estromais do cordão sexual
· Carcinoma epitelial ovariano seroso de alto grau (EOC), trompa de Falópio e carcinomas peritoneais são considerados uma entidade clínica única devido ao seu comportamento clínico e tratamento compartilhados
· As histologias não epiteliais são mais comuns em crianças e mulheres mais jovens
· O ovário também pode ser sítio de metástase proveniente de neoplasia gastrintestinal (tumor de Krukenberg), endometrial ou mamária
Seroso
· Subtipos alto e baixo grau. 
· 40% dos CA ovário e padrão de acometimento de ovário contralateral
· Tipo com maior risco de bilateralidade
· Idade entre 45-65a. 
· Prognóstico ruim → maioria descoberta em estágio avançado. Baixo grau - prognóstico ruim se descoberta tardia, mas é mais indolente e crescimento lento
Mucinoso 
· 10% dos casos. 80% benigno e o restante é limítrofe/borderline. 
· Se estiver dentro do ovário já é metástase do TGI.
Endometrióide
· 20% dos CA de ovário. 
· Mais descobertos em estágio inicial, prognóstico melhor. 
· São quimiossensíveis.
Células claras 
· Altamente agressivo se estágio avançado. 
· Assim como o carcinoma endometrioide, o carcinoma ovariano de células claras geralmente se apresenta em um estágio inicial (estágio I ou II) e tem um prognóstico relativamente bom devido à ausência de metástases à distância.
· Quando se apresenta em estágio avançado, tem um prognóstico pior do que o carcinoma seroso ou endometrioide.
Brenner 
· 2-3% dos CA.
· Maioria é benigna.
Germinativo
· 20-25% das neoplasias ovarianas, mas 5% das malignas. 
· Maioria BENIGNA!
· Mais frequente: teratoma cístico benigno (dermoide), mas pode malignizar raramente em pós-menopausadas
· Mais frequente das malignas → disgerminoma.
Diagnóstico
· USG p/ investigação inicial
· TC e RNM de abdome podem ser úteis ao demonstrar sítios de disseminação metastática, que pode ajudar o cirurgião no planejamento do procedimento cirúrgico adequado. Devido aos custos e conforto para o paciente, a tomografia é preferível. Também é indicado de rotina raios X de tórax.
· O estadiamento é cirúrgico.
Exame físico e exames de imagem → achados de massa anexial com componente sólido, nodular ou papilar, com fluxo sanguíneo no Doppler presente, septações irregulares espessas e ascite
· USG com doppler
· TC ABD e pélvica → melhor opção!
· RM
Beta HCG → excluir gravidez ectópica
Punção ABD → citologia do líquido da ascite
Cirurgia e posterior biópsia do tumor
Colonoscopia → avaliar sintomas TGI
🚨 A biópsia do ovário guiada por imagem não é recomendada; incisar ou romper a massa pode levar ao derramamento de células malignas,
Marcadores tumorais
· Na avaliação pré-operatória de uma mulher com suspeita de câncer de ovário é necessário dosar a concentração da glicoproteína sérica CA-125. 
· O CA125 sérico (normal < 35 U/mL) é elevado em mais de 80% das mulheres com câncer de ovário epitelial avançado. → Teste diagnóstico melhor em mulheres pós-menopausadas
· As neoplasias germinativas ovarianas produzem marcadores tumorais na maioria dos casos.
· Elevações na alfa-fetoproteína → Tumores do saco vitelino, carcinomas de células embrionárias e carcinomas de poliembrioma, tumores mistos de células germinativas e alguns teratomas imaturos. A maioria dos disgerminomas está associada a uma AFP normal.
· Elevações da gonodotrofina coriônica humana (hcg) podem ser observadas nos coriocarcinomas, carcinomas embrionários, poliembriomas, tumores mistos e disgerminomas.
· Proteína 4 do epidídimo humano → útil na detecção de recorrência da doença em pacientes com níveis de CA 125 não elevados em momento do diagnóstico
· É superexpresso em pacientes com carcinoma de ovário seroso e endometrióide
· DHL → Disgerminomas
· Antígeno carcinoembrionário
· HCG → Carcinomas de células embrionárias e coriocarcinomas ovarianos, tumores mistos de células germinativas e alguns disgerminomas
· Esses marcadores são úteis na avaliação de resposta à quimioterapia e no seguimento dos pacientes em remissão completa.
Avaliação de doença metastática
· Se distensão ABD, ascite, sintomas TGI, derrame pleural e linfadenopatia!
· Avaliação pré-operatória → auxilia a antecipar a necessidade de citorredução e a identificar pacientes que são maus candidatos para citorredução cirúrgica inicial agressiva devido a achados de imagem de doença extensa ( metástases hepáticas ou pulmonares, doença na porta hepática, ascite maciça) e podem ser candidatos à quimioterapia neoadjuvante
· 	Aumento de sobrevida de 20 meses
Escore de Fagotti → probabilidade de citorredução ideal
· Se pontuação menor que 10 → pode fazer citorredução 
Clínica
Epitelial: 
· Os sintomas de doença precoce são frequentemente vagos e mal definidos.
· Início recente → sintomas abdominais (principal) ou pélvicos (flatulência, aumento do volume abdominal, urgência urinária ou polaciúria, empachamento pós-prandial e dor abdominal ou pélvica). 
· Doença avançada → tipicamente é associada à distensão abdominal, anorexia, náusea e saciedade precoce devido à presença de ascite. Dispneia por derrame pleural. A presença de uma massa pélvica fixa, sólida e irregular no exame físico é altamente sugestiva de uma neoplasia maligna ovariana, especialmente se houver presença de ascite.
· Apresentação subaguda
· Dor pélvica ou ABD → Carcinoma tubário apresenta dor mais intensa do que o carcinoma ovariano!
· Distensão ABD
· Urgência ou frequência urinária
· Sintomas TGI → náuseas, anorexia, saciedade precoce, inapetência, constipação, flatulência
· Sangramento vaginal → Carcinoma de trompas → corrimento vaginal claro ou sanguinolento, dor pélvica e massa pélvica
· Cansaço, perda de peso
· Os sintomas que justificam uma avaliação mais aprofundada para o câncer de ovário são aqueles que surgem de novo, coexistem com outros sintomas, ocorrem quase diariamente e são mais graves do que o esperado.
· Mais raro
· Linfadenopatia inguinal
· Sangramento retal
· Síndromes paraneoplásicas → degeneração cerebelar, polineurite, dermatomiosite, anemia hemolítica, coagulação intravascular disseminada, acantose ou síndrome nefrótica
· Descoberta incidental:
· Massa anexial em exames de rotina
· Células glandulares atípicas na citologia cervical →se presentes, investigar primeiro para CA de colo de útero e endométrio, se negativos, investigar para CA de ovário
· Achados durante cirurgias por outro motivo
· Exame ginecológico
· Aumento de volume ABD
· Palpação de massas no ABD ou massas anexiais ao toque vaginal e retal
· Ascite
· Exame retovaginal e pesquisa de sangue oculto nas fezes são realizados para excluir uma massa retal ou sangramento
Estadiamento
Tratamento
O tratamento do câncer de ovário é determinado, principalmente, pelo estadiamento do tumor. A maioria das pacientes já é diagnosticada com doença avançada (estádios III e IV), requerendo uma combinação que envolve cirurgia de citorredução máxima e quimioterapia.
· O manejo inicial das pacientes com câncer de ovário estádios I e II é a cirurgia
· A incisão deve ser vertical mediana, permitindo correta exposição da pelve e abdome
superior, incisão tipo Pfannenstiel deve ser evitada.
· Pacientes com doença avançada envolvendo a cavidade peritoneal, linfonodos ou sítios mais distantes correspondem a 75% dos casos. A cirurgia chamada citorredução é fundamental no manejo dessas pacientes.
· Os principais sítios de doença volumosa são a pelve, o omento e o diafragma direito.
· Por vezes, é necessária a ressecção de parte da bexiga, baço e segmentos do intestino. Se existe doença parenquimatosa hepática limitada, é possível realizar hepatectomia parcial com intuito de citorredução ótima. A maioria dos autores defende a linfadectomia pélvica e para-aórtica com intuito terapêutico.
· A histerectomia extrafascial total e a salpingo-ooforectomia bilateral com dissecção de linfonodos pélvicos e para-aórticos é o procedimento de estadiamento padrão para EOC
A ooforectomia profilática em pacientes portadoras de mutação BRCA1 ou BRCA2 reduz o risco de câncer de ovário.
Cirurgia para doença precoce:
· O manejo inicial das pacientes com câncer de ovário nos estádios I e II é a cirurgia. 
· O objetivo da cirurgia é obter material para confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença e realizar a etapa crucial do tratamento, que é a citorredução ótima.
· A incisão deve ser vertical mediana, permitindo correta exposição da pelve e abdome superior, incisão tipo Pfannenstiel deve ser evitada. 
· Qualquer líquido ascítico deve ser coletado para análise citológica ou, se não houver ascite, preceder à lavagem peritoneal. 
· O prognóstico é piorado caso haja ruptura da cápsula durante o procedimento cirúrgico. 
· Toda a cavidade peritoneal deve ser explorada de maneira sistemática com inspeção de órgãos pélvicos, todo o intestino delgado e grosso, mesentério, apêndice, estômago, fígado,vesícula, baço, omento, ambos diafragmas e todo o peritôneo. 
· Estruturas retroperitoneais como rim, pâncreas e linfonodos devem ser palpados através do peritôneo e tecido adiposo.
· O procedimento cirúrgico padrão envolve histerectomia total, salpingooforectomia bilateral, omentectomia, remoção de áreas suspeitas ou, se não houver, biópsias randômicas da superfície peritoneal (hemidiafragma direito, reflexo da bexiga, fundo de saco, recessos paracólicos direito e esquerdo e ambas as paredes laterais pélvicas).
· Amostras bilaterais de linfonodos pélvicos e para-aórticos devem ser obtidas no intuito de detectar doença microscópica no estádio III, que pode ocorrer em até um terço dos casos aparentemente considerados estádio I. 
· Apendicectomia de rotina ainda é controversa, porém sempre deve ser realizada em caso de tumores mucinosos, pois um apêndice macroscopicamente normal pode ser o sítio de um tumor mucinoso primário de apêndice com metástase para ovário.
· Linfadenectomia → amostras bilaterais de linfonodos pélvicos e para-aórticos → detectar doença microscópica em até 1/3 dos casos considerados em estadio I
· Indicada em pacientes com doença recorrente → obstrução uretral e/ou intestinal
Cirurgia citorredutora
· Estágio III ou IV → O indicador de prognóstico é o volume residual pós citorredução
Doença Avançada: 
· Pacientes com doença avançada envolvendo a cavidade peritoneal, linfonodos ou sítios mais distantes correspondem a 75% dos casos. 
· A cirurgia chamada citorredução é fundamental no manejo dessas pacientes. 
· iversos estudos demonstraram que há uma clara correlação entre o volume de doença residual e a sobrevida. 
· A cirurgia de citorredução só tem impacto se for possível deixar doença residual mínima que é definida quando todos os tumores residuais forem ≤ 1 cm, e citorredução subótima é definida quando existe qualquer tumor residual > 1 cm.
Doença Recorrente: 
· O objetivo da cirurgia na doença recorrente é paliar sintomas e prolongar a sobrevida, e também pode ser necessária para tratamento de sintomas da doença.
Adjuvante → Radioterapia (sempre indicada em cirurgias conservadoras), Quimioterapia (antraciclinas, taxanos), Hormonioterapia (tamoxifeno, inibidor de aromatase, se tumores RE+, células cancerígenas têm receptores hormonais)
QT para estágios inicial I e II, que foram submetidos à cirurgia de ressecção de tumor primário, não havendo mais evidência da doença. Diferente da doença avançada, o benefício do tratamento pós-operatório na doença precoce é controverso e deve ser baseado em fatores de risco da doença.
Radioterapia
· Tratamento paliativo em pacientes com doença metastática persistente ou recorrente
· Dor, obstrução intestinal ou uretral, sangramento
· Metastáses cerebrais → radioterapia estereotáxica
Quimioterapia adjuvante
· Pacientes com tumores estádio IA grau 1 apresentam sobrevida em 5 anos de 90 a 95%. Já as pacientes portadoras de doença estádio I e II de alto risco vão recorrer e morrer da doença em até 50% dos casos
· Tratamento adjuvante em alto risco (3-6 ciclos) → tumores FIGO IC e II, grau 3 histológico e subtipo células claras
· Carboplatina AUC 6 no D1 associado a placlitaxel 175 mg/m 2 no D1, a cada 3 semanas.
 
Quimio estados avançados
· Pacientes que tiveram citorredução primária devem receber quimioterapia após a cirurgia → 6 ciclos de quimioterapia combinada à base de platina, com uma platina (carboplatina ou cisplatina) e um taxano (paclitaxel ou docetaxel);
· O Docetaxel é uma opção em pacientes que tiveram reação alérgica significativa ao Paclitaxel ou que desenvolvem neuropatia sensorial precoce, pois apresenta menos neurotoxicidade, mas é mais mielossupressor que o Paclitaxe!
 
Uso da quimioterapia intraperitoneal → altas concentrações das drogas na cavidade abdominal.
· Existe pouca penetração das medicações nos tumores e, por isso, essa técnica deve ser reservada para pacientes com doença residual mínima.
· Há preocupações com relação a toxicidade, fadiga, e ao cateter (obstrução, infecção)→ no entanto, aumentou a sobrevida em CA de ovário estágio II ou III em 27-29 meses
· Reservado para pacientes com boa condição clínica que tenham sido submetidas à citorredução ótima e que serão tratadas em centro de referência
· Carboplatina e Paclitaxel IV ou Csplatina e Paclitaxel intraperitoneal (usando o protocolo GOG 172) em combinação com Bevacizumab (anticorpo IgG1 monoclonal)
Até 75% das pacientes apresentam doença estádio III e IV ao diagnóstico.
· O multimodal envolvendo cirurgia e quimioterapia visa aumentar a sobrevida livre de progressão e sobrevida global, além de paliar sintomas.
Neoadjuvante → QT neoadjuvante → favorecida para pacientes com grande volume de doença (tumores volumosos), na qual a chance de citorredução inicial é baixa e também naquelas pacientes com sintomas relacionados à doença, nas quais o tratamento neoadjuvante vai permitir melhora clínica e nutricional. 
· Estadios IIIc e IV que não bons candidatos cirúrgicos → Realizar 3-4 ciclos de quimioterapia neoadjuvante inicialmente, seguidos por cirurgia de citorredução de intervalo e quimioterapia adicional
Doença recorrente
· A terapia na recorrência vai depender do status de sensibilidade ou não à platina. 
· Os tratamentos para doença recorrente não têm potencial de cura, aquelas que persistem com doença após a terapia inicial são prováveis candidatas futuras a esquemas direcionados a tumores platino resistentes.
· Riscos → Presença residual pós cirurgia, estádio avançado no diagnóstico, idade, comorbidades, CA de células claras e grau 3
· A maioria dos pacientes que apresentam câncer epitelial avançado de ovário, trompa de Falópio e peritônio apresentará recidiva com um tempo médio de recorrência de 16 meses
· A resposta ao tto depende do tempo de progressão ou “intervalo livre de platina” (quanto maior os meses, maior a resposta)
· Doença recorrente a platino sensível →Combinação de Carboplatina e Paclitaxel → pode associar Bevacizumabe
· Se neurotoxicidade → usar Gencitabina ou Doxorrubicina lipossomal no lugar do Paclitaxel
· Doença resistente à platina → Doxorrubicina lipossomal, Topotecano, Etoposídeo, Paclitaxel e Gencitabina → sobrevida média de 9-12 meses
· Também pdode associar Bevecizumabe
·
Alguns grupos de pacientes apresentam propensão a efeitos colaterais graves como perfuração intestinal, principalmente, aqueles com sintomas de obstrução intestinal ou exames de imagens revelando envolvimento de alças. 
Germinativos
Tipos:
· Disgerminoma
· Carcinoma embrionário
· Teratoma → imaturo, maduro, maduro com carcinoma [células escamosas, carcinóide, neuroectodérmico, struma maligno, etc
· Diferenciação extra-embrionária → coriocarcinoma, tumor do seio endodérmico (tumor do saco vitelino).
Epidemiologia:
· 20 a 25% de todas as neoplasias ovarianas, porém correspondem a apenas 5% das neoplasias malignas do ovário;
· O mais frequente é o teratoma cisto benigno (dermoide)
· Teratoma maduro é benigno e imaturo é maligno → evolui para degeneração maligna em mulheres pós-menopausa → carcinoma escamoso
· Teratoma maligno → 20% das neoplasias malignas em mulheres < 20 anos → DISGERMINOMA corresponde a 40% dos tumores malignos
Clínica
· Sintomas inespecíficos 
· Aumento e dor abd, puberdade precoce, sintomas de gravidez (pela produção de hCG). Dor e massa abd (85% dos casos)
Tratamento
· Cirurgia
· Estadiamento
· Tratamento em mulheres com disgerminoma IA e teratoma imaturo IA grau I, nos outros estadios necessita de quimio também
· Cirurgia secundária apenas em casos de massas residuais (nódulos teratomatosos)
· Quimioterapia
· Poliquimioterapia → Platina, Etoposídeo e Bleomicina (esquema BEP) → aumento de 97% da sobrevida
· Em estadio III com ressecção incompleta ou estadio IV → VAC (vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida) e BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina) → terapia neoadjuvante
· Efeitos adversos da BEP → malignidades secundárias, doenças cardiovasculares, hipertensão, fenômeno de Raynaud, toxicidade pulmonar, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, surdez. , diminuição da fertilidade e problemas psicossociais.
· 3 ciclos para estadio I e 4-6 ciclos para os outros estadios
· Disgerminoma é extremamente sensível à quimio e à radio.
Manejo pós-op
· Pacientes com doença além do ovário → quimioterapia adjuvante
· Se não disgerminoma → tumores altamente curáveis com quimio mesmo em estágios avançados → os pacientes devem ser observados após cirurgia conservadora primária
· Pacientes com não-disgerminomas e teratomas imaturos em estágio superior e de alto grau devem receber quimioterapia adjuvante pós-operatória (esquema BEP)
· Pacientes com recidiva pós BEP → quimio de segunda linha com Paclitaxel, Ifosfamida, Cisplatina
· As recidivas normalmente ocorrem após 2 anos do diagnóstico
Sarcoma Ovariano
· São raros e tem 2 tipos: tumores Müllerianos Mistos Malignos (MMMTs) ou carcinossarcomas ovarianos (mais comum — tumores bifásicos compostos por elementos carcinomatosos e sarcomatosos);
· Devem ser tratados como Carcinoma epitelial de ovário

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