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INFECÇÃO SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEL, ATENDIMENTO GINECOLÓGICO, DOR PÉLVICA

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1- Explanar sobre a etiologia, quadro clínico, diagnóstico e conduta terapêutica das principais IST’s na mulher 
 
As infecções geniturinárias são um dos distúrbios mais frequentes que levam as pacientes a procurar o ginecologista. 
Graças ao conhecimento da fisiopatologia dessas doenças e de uma abordagem efetiva de seu diagnóstico, os médicos 
podem instituir o tratamento antimicrobiano apropriado desses distúrbios e reduzir sequelas a longo prazo. 
 
INFECÇÕES VAGINAIS 
VAGINOSE BACTERIANA 
A vaginose bacteriana (VB) é uma alteração da flora bacteriana vaginal normal que acarreta a diminuição do número de 
lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e o supercrescimento de bactérias predominantemente anaeróbicas. 
As bactérias anaeróbicas são encontradas em menos de 1% da flora de mulheres normais. No entanto, em mulheres com 
VB, a concentração de anaeróbios, bem como de G. vaginalis e Mycoplasma hominis, é 100 a 1.000 vezes maior que em 
mulheres normais. Em geral, os lactobacilos estão ausentes. Não se sabe que fator desencadeia o distúrbio da flora vaginal 
normal. Supõe-se, no entanto, que haja influência da alcalinização repetida da vagina, decorrente de coitos frequentes 
ou do uso de duchas vaginais. Após o desaparecimento dos lactobacilos normais produtores de peróxido de hidrogênio, 
é difícil restabelecer a flora vaginal normal, e a recorrência de VB é comum. 
Muitos estudos revelam associação entre VB e importantes eventos adversos. Mulheres com VB estão sob maior risco de 
doença inflamatória pélvica (DIP), DIP pós-aborto, infecções pós operatórias da cúpula vaginal após histerectomia e 
anormalidades da citologia cervical. Gestantes com VB correm risco de ruptura prematura das membranas, trabalho de 
parto e parto pré-termo, corioamnionite e endometrite pós-cesariana. 
-Diagnóstico 
O diagnóstico de VB – o qual requer exames realizados no consultório – é feito com base nos seguintes achados: 
1. Odor vaginal tipo peixe, notável sobretudo após o coito, e corrimento vaginal 
2. As secreções vaginais são cinza e formam uma fina camada de revestimento das paredes vaginais 
3. O pH dessas secreções é maior que 4,5 (em geral, de 4,7 a 5,7) 
4. O exame microscópico das secreções vaginais mostra um número elevado de células-alvo e notável ausência de 
leucócitos. Em casos avançados de VB, mais de 20%das células epiteliais são células-alvo 
5. O acréscimo de KOH às secreções vaginais (o teste das aminas) libera um odor de peixe, teste das aminas. 
Os médicos impossibilitados de fazer o exame microscópico devem usar outros exames diagnósticos, como fita de pH e o 
teste das aminas, detecção de RNA de G. vaginalis ou coloração pelo Gram. No entanto, a cultura de G. vaginalis não é 
recomendada como método diagnóstico em razão da ausência de especificidade. 
 
-Tratamento 
O ideal é que o tratamento da VB iniba microrganismos anaeróbicos, mas não os lactobacilos vaginais. Os tratamentos a 
seguir são efetivos: 
1. O metronidazol – um antibiótico com excelente atividade contra anaeróbios, mas pequena atividade contra lactobacilos 
– é o fármaco de escolha no tratamento da VB. Deve-se administrar uma dose de 500 mg por via oral (VO), 2 vezes/dia, 
durante 7 dias. As pacientes devem ser aconselhadas a evitar o consumo de álcool durante o tratamento e nas 24 h 
subsequentes 
2. Também se pode prescrever metronidazol na forma de gel a 0,75%, um aplicador (5 g) por via intravaginal, 1 vez/ dia 
durante 5 dias. As taxas de cura com os esquemas citados variam de 75 a 84%. 
A clindamicina nos esquemas a seguir também é efetiva no tratamento da VB: 
1. Óvulos de clindamicina, 100 mg, por via intravaginal, 1 vez/dia ao se deitar durante 3 dias 
2. Creme de clindamicina, 2%, 100 mg por via intravaginal, em dose única 
3. Creme de clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, ao se deitar durante 7 dias 4. Clindamicina, 
300 mg, VO, 2 vezes/dia durante 7 dias. 
Muitos clínicos preferem o tratamento intravaginal a fim de que se evitem efeitos colaterais sistêmicos, como perturbação 
gastrintestinal leve a moderada e sabor metálico. O tratamento do parceiro sexual do sexo masculino não melhora a 
resposta terapêutica e, portanto, não é recomendado. 
 
VAGINITE POR TRICHOMONAS 
 
A vaginite por Trichomonas é causada pelo parasito flagelado, sexualmente transmitido, Trichomonas vaginalis. A taxa de 
transmissão é alta; 70% dos homens contraem a doença após uma única exposição a uma mulher infectada, o que sugere 
que a taxa de transmissão do homem para a mulher é ainda maior. O parasito, que existe apenas na forma de trofozoíta, 
é um anaeróbio capaz de gerar hidrogênio para se combinar ao oxigênio e criar um ambiente anaeróbico. Muitas vezes, 
está associado à VB, que pode ser diagnosticada em até 60% das pacientes com vaginite por Trichomonas. 
-Diagnóstico 
Os fatores imunes locais e a quantidade de protozoários inoculados influenciam o surgimento dos sintomas, os quais – 
assim como os sinais – podem ser muito mais leves em pacientes com um pequeno inóculo de tricomonas, assim como a 
vaginite por Trichomonas é frequentemente assintomática. 
1. É possível que a vaginite por Trichomonas esteja associada a corrimento vaginal fétido, purulento e abundante, o qual 
pode ser acompanhado de prurido vulvar 
2. Corrimento vaginal purulento pode originar da vagina 
3. Em pacientes com altas concentrações de organismos, podem ser observados eritema vaginal focal e colpite macular 
(colo em “framboesa”) 
4. Em geral, o pH das secreções vaginais é maior que 5,0 
5. O exame microscópico das secreções mostra tricomonas móveis e aumento do número de leucócitos 
6. Pode haver células-alvo em razão da comum associação com a VB 
7. O teste das aminas também pode ser positivo 
A morbidade associada à vaginite por Trichomonas pode estar relacionada com a VB. Pacientes com vaginite por 
Trichomonas estão sob maior risco de celulite da cúpula da vagina após histerectomia. 
Gestantes com vaginite por Trichomonas estão sob maior risco de ruptura prematura das membranas e de parto pré-
termo. Como a vaginite por Trichomonas é transmitida sexualmente, as mulheres com essa infecção devem ser 
submetidas a exames para detecção de outras doenças sexualmente transmissíveis (DST), em particular Neisseria 
gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Também se deve considerar o teste sorológico para sífilis e infecção pelo HIV. 
 
-Tratamento 
O tratamento da vaginite por Trichomonas pode ser resumido da seguinte maneira: 
1. O metronidazol é o fármaco de escolha para tratamento da tricomoníase vaginal. Os esquemas, tanto em dose única 
(2 g VO) quanto em múltiplas doses (500 mg 2 vezes/dia durante 7 dias), são muito eficazes e apresentam taxas de cura 
aproximadas de 95% 
2. O parceiro sexual deve ser tratado 
3. O gel de metronidazol, embora seja muito eficaz no tratamento da VB, não deve ser usado no tratamento da 
tricomoníase vaginal 
4. Mulheres que não respondem ao tratamento inicial devem ser tratadas novamente com 500 mg de metronidazol 2 
vezes/dia durante 7 dias. Se a repetição do tratamento não for eficaz, a paciente deve ser tratada com uma dose de 2 g 
de metronidazol 1 vez/dia durante 5 dias ou tinidazol, em tomada diária única de 2 g durante 5 dias 
5. Pacientes que não respondem à repetição do tratamento com metronidazol ou tinidazol e nas quais foi excluída a 
possibilidade de reinfecção devem ser encaminhadas a um especialista. Nesses casos refratários incomuns, uma parte 
importante do tratamento é obter culturas do parasito a fim de que se verifique sua sensibilidade ao metronidazol e ao 
tinidazol. 
 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
Estima-se que 75% das mulheres tenham pelo menos um episódio de candidíase vulvovaginal (CVV) durante a vida. Quase 
45% das mulheres terão dois ou mais episódios. Poucas têm infecção recorrente, crônica. A Candida albicans é responsável 
por 85 a 90% dasinfecções vaginais por leveduras. Outras espécies de Candida, como C. glabrata e C. tropicalis, causam 
sintomas vulvovaginais e tendem a ser resistentes ao tratamento. Candida é um gênero de fungos dimórficos que existem 
na forma de blastosporos, responsáveis pela transmissão e colonização assintomática, e de micélios, que são produzidos 
pela germinação dos blastosporos e estimulam a colonização, além de facilitarem a invasão tecidual. As extensas áreas 
de prurido e inflamação frequentemente associadas à invasão mínima das células epiteliais do sistema genital inferior 
sugerem a participação de uma toxina ou enzima extracelular na patogenia dessa doença. Fenômeno de 
hipersensibilidade pode ser responsável pelos sintomas irritativos associados à CVV, sobretudo nas pacientes com doença 
recorrente. Em geral, as pacientes com doença sintomática apresentam maior concentração desses microrganismos (> 10 
4 /ml) que as assintomáticas (< 10 3 /ml). 
Os fatores que predispõem as mulheres à CVV sintomática incluem uso de antibióticos, gravidez e diabetes. A gravidez e 
o diabetes estão associados à diminuição qualitativa da imunidade celular, acarretando maior incidência de candidíase. 
 
 
 
-Diagnóstico 
Os sintomas de CVV consistem em prurido vulvar associado a corrimento vaginal, em geral semelhante a queijo coalhado. 
1. O corrimento varia de aquoso a espesso homogêneo. Pode haver úlceras vaginais, dispareunia, queimação vulvar e 
irritação. A disúria pode ocorrer quando a micção expõe à urina o epitélio vulvar e vestibular inflamado. O exame mostra 
eritema e edema da pele da vulva. É possível que haja lesões periféricas pustulopapulares bem-delimitadas. A vagina pode 
apresentar eritema com corrimento esbranquiçado e aderente. O colo tem aparência normal 
2. Em geral, o pH da vagina em pacientes com CVV é normal (< 4,5) 
3. Elementos fúngicos – seja na forma de leveduras em brotamento, seja na de micélios – estão presentes em até 80%dos 
casos. O resultado da preparação das secreções vaginais com solução salina costuma ser normal, embora possa haver 
pequeno aumento do número de células inflamatórias em casos mais graves 
4. O teste das aminas é negativo 
5. Pode-se fazer um diagnóstico presuntivo quando não há comprovação da presença de elementos fúngicos ao exame 
microscópico, se o pH e os resultados do exame da preparação com solução salina forem normais e se a paciente 
apresentar aumento do eritema ao exame da vagina ou da vulva. É recomendável fazer cultura para fungos a fim de 
confirmar o diagnóstico. Por outro lado, é improvável que mulheres com achados normais ao exame físico e sem evidência 
de elementos fúngicos ao exame microscópico tenham CVV, e não se deve administrar tratamento empírico, exceto se a 
cultura vaginal para leveduras for positiva. 
 
-Tratamento 
O tratamento da CVV é resumido adiante: 
1. A aplicação tópica de fármacos do grupo dos azóis é o tratamento mais frequente da CVV, além de ser mais eficaz que 
a nistatina. O tratamento com azóis causa alívio dos sintomas e culturas negativas em 80 a 90% das pacientes que 
concluíram o tratamento. Em geral, os sintomas desaparecem em 2 a 3 dias. Recomendam-se os esquemas de curta 
duração de até 3 dias. Embora o menor período de terapia implique menor duração do tratamento, as formulações para 
administração por curto período têm maiores concentrações do antifúngico, causando uma concentração inibitória na 
vagina que persiste por vários dias 
2. Um antifúngico oral, o fluconazol, usado em dose única de 150 mg, é recomendado para tratamento da CVV. Parece 
ter eficácia igual à dos azóis tópicos no tratamento da CVV leve a moderada. As pacientes devem ser advertidas de que 
os sintomas persistirão por 2 a 3 dias após o início do tratamento para não haver expectativa da necessidade de 
tratamento adicional 
3. Mulheres com CVV complicada são beneficiadas por uma dose complementar de 150 mg de fluconazol administrada 
72 h após a primeira dose. Pacientes com complicações podem ser tratadas com um esquema tópico mais prolongado, 
com duração de 10 a 14 dias. A terapia auxiliar com um esteroide tópico fraco, como o creme de hidrocortisona a 1%, 
pode ajudar a aliviar alguns dos sintomas irritativos externos. 
 
Candidíase vulvovaginal recorrente 
Um pequeno número de mulheres tem CVV recorrente (CVVR), definida como quatro ou mais episódios em 1 ano. Essas 
mulheres apresentam sintomas irritativos persistentes no vestíbulo e na vulva. A queimação substitui o prurido como 
principal sintoma em pacientes com CVVR. O diagnóstico deve ser confirmado por microscopia direta das secreções 
vaginais e por cultura para fungos. Muitas mulheres com CVVR presumem, de maneira errada, que têm uma micose 
crônica. Muitas delas apresentam dermatite atópica crônica ou vulvovaginite atrófica. 
Candida spp • Candida albicans (é a mais frequente) • Secreção vaginal branca, grumosa aderida à parede vaginal e ao 
colo do útero; • Sem odor; • Prurido vaginal intenso; • Edema de vulva; • Hiperemia de mucosa; • Dispareunia de introito. 
• pH vaginal < 4,5; testes das aminas negativo; • Na microscopia a fresco: presença de hifas ou micélios birrefringentes e 
esporos de leveduras; • Leucócitos frequentes. 
Orientar medidas higiênicas: • uso de roupas íntimas de algodão (para melhorar a ventilação e diminuir umidade na região 
vaginal); • evitar calças apertadas; • retirar roupa íntima para dormir. 
O tratamento de pacientes com CVVR é a indução de remissão dos sintomas crônicos com fluconazol (150 mg a cada 3 
dias por 3 doses). As pacientes devem ser mantidas com uma dose supressora desse fármaco (fluconazol, 150 mg/semana) 
durante 6 meses. Nesse esquema, 90% das mulheres com CVVR permanecerão em remissão. Após terapia supressora, 
cerca de metade continuará assintomática; a outra metade apresentará recorrência, que deve levar à reinstituição da 
terapia supressora. 
 
CLAMÍDIA 
Chlamydia trachomatis. Clínica: As cervicites são assintomáticas em torno de 70% a 80% dos casos. • Nos sintomáticos: - 
Características clínicas: corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia e disúria. - Achados ao 
exame físico: sangramento ao toque da espátula ou swab, material mucopurulento no orifício externo do colo e dor à 
mobilização do colo uterino. Esse parasita intracelular obrigatório depende de células do hospedeiro para sobreviver. Ele 
causa infecção do epitélio colunar e, assim, os sintomas refletem a infecção de glândulas ectocervicais, com resultante 
descarga mucopurulenta ou se creções ectocervicais. Se infectado, o tecido ectocervical costuma se apresentar 
edemaciado e hiperêmico. A uretrite é outra infecção do trato genital inferior que pode ocorrer com intensa disúria. 
Diagnóstico: Devido ao grande número de mulheres assintomáticas e a baixa sensibilidade das manifestações clínicas nas 
cervicites, “na ausência de laboratório, a principal estratégia de manejo das cervicites por clamídia e gonorreia é o 
tratamento das parcerias sexuais de homens portadores de uretrite”. • O diagnóstico laboratorial da cervicite causada 
por C. trachomatis dever ser feito por biologia molecular e/ou cultura. Orientações: Fornecer informações sobre as IST e 
sua prevenção. • Ofertar testes para HIV, sífilis, hepatite B, gonorreia e clamídia (quando disponíveis). • Ofertar 
preservativos e gel lubrificante. • Ofertar vacinação contra Hepatite B. • Ofertar profilaxia pós-exposição sexual para o 
HIV, quando indicado. • Convocar e tratar as parcerias sexuais. Notificação das IST, conforme a Portaria nº 1.271, de 6 de 
junho de 2014. As demais, se considerado conveniente, notificar de acordo com a lista estabelecida nos 
estados/municípios. 
Tratamento: A azitromicina tem a óbvia vantagem de garantir a adesão ao tratamento por permitir ao médico observar a 
ingestão do medicamento no momento do diagnóstico. Após o tratamento, não há necessidadede novo teste caso os 
sintomas tenham sido resolvidos. Para evitar outras infecções, recomenda-se abstinência sexual até que a paciente e 
seu(s) parceiro(s) tenham sido tratados e estejam assintomáticos. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para 
investigação ou examinados, orientados, testados e tratados. Assim como para a gonorreia, o CDC sancionou o uso de 
EPT para pacientes selecionados. 
 
GONORREIA 
A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que infecta os sítios de contacto sexual como o endocérvix, a 
uretra e o reto. O período de incubação do gonococo é de 5 a 7 dias. A gonorreia sintomática do trato reprodutivo inferior 
feminino pode se apresentar na forma de vaginite ou de cervicite Em geral, as mulheres portadoras de cervicite descrevem 
uma secreção vaginal profusa sem odor, não irritante e de cor branca-amarelada. Os gonococos também podem infectar 
as glândulas de Bartholin e de Skene e a uretra, e ascender para o endométrio e as tubas uterinas, causando infecção no 
trato reprodutivo superior. 
Diagnóstico (para cervicite gonocócica, proceder à cultura em meio seletivo, a partir de amostras endocervicais e uretrais) 
e orientações iguais. Tratamento: Ciprofloxacina, 500 mg, VO, dose única (não recomendado para menores de 18 anos); 
OU • Ceftriaxona, 500 mg IM, dose única. Cefotaxima 1.000 mg, IM, dose única; OU • Ofloxacina, 400 mg, dose única; OU 
• Cefixima, 400 mg, dose única; OU • Espectrinomicina, 2 g IM, dose única; OU • Ampicilina, 2 ou 3 g + Probenecida, 1 g, 
VO, dose única; OU • Tianfenicol, 2,5 g, VO, duas doses, a cada 12 horas. 
TODOS os parceiros dos últimos 60 dias devem ser tratados com dose única • Devido à possibilidade de coinfecção e 
desenvolvimento da doença infecciosa pélvica, justifica-se o tratamento combinado de clamídia e gonorreia em TODOS 
os casos. • As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, incluem: doença 
inflamatória pélvica (DIP), infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. 
 
VAGINITE INFLAMATÓRIA 
A vaginite inflamatória descamativa é uma síndrome clínica caracterizada por vaginite exsudativa difusa, esfoliação de 
células epiteliais e corrimento vaginal purulento abundante. A causa de vaginite inflamatória é desconhecida, embora os 
achados à coloração pelo Gram mostrem ausência relativa de bacilos gram-positivos normais (lactobacilos) e sua 
substituição por cocos grampositivos, em geral estreptococos. Mulheres com esse distúrbio apresentam corrimento 
vaginal purulento, queimação ou irritação vulvovaginal e dispareunia. Um sintoma menos frequente é o prurido vulvar. 
Há eritema vaginal e pode haver eritema vulvar associado, bem como manchas equimóticas vulvovaginais e colpite 
macular. O pH das secreções vaginais é sempre maior que 4,5 nessas pacientes. O tratamento inicial é o uso de creme de 
clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5 g) por via intravaginal, 1 vez/dia, por 7 dias. Há recidiva em cerca de 30% das 
pacientes, que devem ser tratadas novamente com creme de clindamicina a 2% intravaginal por 2 semanas. Quando há 
recidiva em pacientes na pós-menopausa, deve-se cogitar a terapia de reposição hormonal suplementar. 
 
ÚLCERA GENITAL 
Nos EUA, a maioria das pacientes com úlceras genitais tem infecção pelo herpes-simples vírus (HSV) ou sífilis. O cancroide 
é a terceira causa mais comum de úlceras genitais sexualmente transmissíveis, seguido pela rara ocorrência de 
linfogranuloma venéreo (LGV) e granuloma inguinal (donovanose). Tais doenças estão associadas a aumento do risco de 
infecção pelo HIV. Outras causas raras e não infecciosas de úlceras genitais são escoriações, erupções medicamentosas, 
carcinoma e doença de Behçet. 
-Diagnóstico 
Um diagnóstico com base apenas na anamnese e no exame físico muitas vezes é impreciso. Portanto, todas as mulheres 
com úlceras genitais devem ser submetidas a teste sorológico para sífilis. Em razão das consequências do tratamento 
impróprio, como doença terciária e sífilis congênita em gestantes, os esforços de diagnóstico visam à exclusão dessa 
doença. A avaliação ideal da paciente com úlcera genital deve incluir o exame em campo escuro ou teste de 
imunofluorescência direta para Treponema pallidum, cultura ou teste antigênico para herpes e cultura para Haemophilus 
ducreyi. Microscópios de campo escuro ou fluorescentes e meios seletivos de cultura para H. ducreyi não estão disponíveis 
na maioria dos consultórios e clínicas. Mesmo após exame completo, ainda não há confirmação do diagnóstico em um 
quarto das pacientes com úlceras genitais. Por essa razão, a maioria dos clínicos baseia o diagnóstico inicial e as 
recomendações de tratamento em sua impressão clínica do aspecto da úlcera genital e no conhecimento da causa mais 
provável na população de pacientes que atende. 
 
Algumas apresentações clínicas são bastante sugestivas de diagnósticos específicos, a saber: 
1. Uma úlcera indolor e com dor mínima à palpação, sem linfadenopatia inguinal, provavelmente é sífilis, sobretudo se a 
úlcera for endurecida. Devem-se realizar teste de reagina plasmática rápida (RPR) não treponêmico ou teste laboratorial 
de pesquisa de doença venérea (VDRL), além de um teste de confirmação treponêmico – absorção de anticorpo 
treponêmico fluorescente (FTA ABS) ou microhemaglutinação para T. pallidum (MHA TP) – para diagnóstico presuntivo 
de sífilis. Alguns laboratórios examinam amostras com imunoensaios enzimáticos (EIA) treponêmicos, cujos resultados 
devem ser confirmados por testes não treponêmicos. Geralmente há correlação entre os resultados dos testes não 
treponêmicos e a atividade da doença, e os resultados devem ser quantitativos 
2. Vesículas agrupadas misturadas a pequenas úlceras, sobretudo com história prévia dessas lesões, são quase sempre 
patognomônicas de herpes genital. Todavia, é recomendada a confirmação laboratorial dos achados, uma vez que o 
diagnóstico de herpes genital é traumático para muitas mulheres, modifica sua autoimagem e afeta sua capacidade 
percebida de iniciar novas relações sexuais e ter filhos. A cultura é o exame mais sensível e específico; a sensibilidade 
aproxima-se de 100% no estágio de vesícula e de 89% no estágio pustular, caindo para apenas 33% em pacientes com 
úlceras. Os demais exames têm cerca de 80% da sensibilidade da cultura. Como os resultados falso-negativos são comuns 
nas culturas para HSV, sobretudo em pacientes com infecções recorrentes, os exames para anticorpos contra 
glicoproteína G tipo-específica ajudam a confirmar um diagnóstico clínico de herpes genital 
3. É improvável que uma a três úlceras extremamente dolorosas, acompanhadas por linfadenopatia inguinal dolorosa, 
tenham outra causa além de cancroide. Isso é válido sobretudo se a adenopatia for flutuante 4. Um bubão inguinal 
acompanhado por uma ou várias úlceras provavelmente é cancroide. Se não houver úlcera, o diagnóstico mais provável 
é LGV. 
 
 
-Tratamento 
■ Herpes Um primeiro episódio de herpes genital deve ser tratado com aciclovir, 400 mg, VO, 3 vezes/dia; fanciclovir, 250 
mg VO, 3 vezes/dia ou valaciclovir, 1,0 g, VO, 2 vezes/dia, durante 7 a 10 dias ou até a resolução clínica. Embora esses 
fármacos proporcionem controle parcial dos sinais e sintomas do herpes clínico, não erradicam vírus latentes nem afetam 
o risco subsequente, a frequência ou a intensidade de recorrências após sua interrupção. A terapia supressora diária 
(aciclovir, 400 mg, VO, 2 vezes/dia; fanciclovir, 250 mg, 2 vezes/dia ou valaciclovir, 1,0 g, por VO, 1 vez/dia) reduz a 
frequência de recorrências de HSV em, no mínimo, 75% em pacientes com seis ou mais recorrências de HSV por ano. A 
terapia supressora causa redução parcial da excreção viral sintomática e assintomática, bem como do potencial de 
transmissão. 
■ Sífilis A administração parenteral de penicilina G é o tratamento preferido em todos os estágios de sífilis. A penicilinaG 
benzatina, em dose única de 2,4 milhões de unidades por IM, é o tratamento recomendado para adultos com sífilis 
primária, secundária ou latente inicial. A reação de JarischHerxheimer – uma resposta febril aguda acompanhada por 
cefaleia, mialgia e outros sintomas – pode ocorrer nas primeiras 24 h após qualquer tratamento de sífilis; as pacientes 
devem ser alertadas sobre essa possível reação adversa. A sífilis latente corresponde aos períodos após infecção por T. 
pallidum em que os pacientes são sororreativos, embora não apresentem outras evidências de doença (atividade). 
Pacientes com sífilis latente com duração maior que 1 ano ou duração desconhecida devem ser tratadas com penicilina G 
benzatina, na dose total de 7,2 milhões de unidades, administrada em 3 doses de 2,4 milhões de unidades por IM a 
intervalos de 1 semana. Todas as pacientes com sífilis latente devem ser avaliadas do ponto de vista clínico, em busca de 
evidências de doença terciária (p. ex., aortite, neurossífilis, goma e irite). Os testes sorológicos não treponêmicos 
quantitativos devem ser repetidos em 6 meses e novamente em 12 meses. Um título inicialmente elevado (1:32) deve 
diminuir no mínimo quatro vezes (duas diluições) em 12 a 24 meses. 
 
VERRUGAS GENITAIS 
As verrugas genitais externas são uma manifestação de infecção por papilomavírus humano (HPV). Causadas, em geral, 
pelos tipos 6 e 11 de HPV não oncogênicos, as verrugas tendem a ocorrer em áreas mais diretamente afetadas pelo coito, 
ou seja, a fossa navicular e áreas laterais na vulva. Surgem com menor frequência em toda a vulva, na vagina e no colo do 
útero. O traumatismo leve associado ao coito pode causar rupturas na pele da vulva, permitindo contato direto entre as 
partículas virais de um homem infectado e a camada basal da epiderme da parceira sexual suscetível. A infecção pode ser 
latente ou causar a replicação das partículas virais, com surgimento de uma verruga. As verrugas genitais externas são 
altamente contagiosas; mais de 75% das parceiras sexuais desenvolvem essa manifestação de infecção por HPV quando 
expostas. 
O objetivo do tratamento é a remoção das verrugas; não é possível erradicar a infecção viral. O tratamento é mais bem-
sucedido em pacientes com verrugas pequenas presentes há menos de 1 ano. Não se sabe se o tratamento das verrugas 
genitais reduz a transmissão de HPV. A seleção de um esquema de tratamento específico depende do local, do tamanho 
e do número de verrugas, bem como do custo, da eficácia, da conveniência e dos possíveis efeitos adversos (Tabela 18.6). 
Na maioria das vezes, as recorrências são consequência da reativação de infecção subclínica, e não da reinfecção por um 
parceiro sexual; portanto, o exame dos parceiros sexuais não é absolutamente necessário. Entretanto, é possível que 
muitos desses parceiros sexuais tenham verrugas genitais externas e sejam beneficiados pelo tratamento e 
aconselhamento em relação à transmissão de verrugas. A infecção pelos tipos 6, 11, 16 e 18 de HPV pode ser evitada por 
vacinação. 
 
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 
Estima-se que quase 40 a 50% das pessoas com HIV sejam mulheres. O uso de drogas intravenosas e a transmissão 
heterossexual são responsáveis pela maioria dos casos de AIDS em mulheres nos EUA. A infecção pelo HIV produz um 
espectro de doença que avança de um estado assintomático até a AIDS clássica. O ritmo de avanço da doença em adultos 
não tratados é variável. O tempo médio entre infecção pelo HIV e o desenvolvimento de AIDS é de 10 anos, variando 
desde alguns meses até mais de 12 anos. Em um estudo de adultos infectados pelo HIV, 70 a 85% desenvolveram 
sintomas, e 55 a 60% desenvolveram AIDS em 12 anos após a infecção. A história natural da doença pode ser, de certo 
modo, alterada pelo tratamento antirretroviral. Mulheres com alteração da função imune induzida pelo HIV estão sob 
maior risco de infecções como tuberculose (TB), pneumonia bacteriana e pneumonia por Pneumocystis karinii (PPC). Em 
razão do seu impacto sobre o sistema imune, o HIV afeta o diagnóstico, a avaliação, o tratamento e o acompanhamento 
de muitas outras doenças, além de poder reduzir a eficácia do tratamento antimicrobiano de algumas DST. 
 
-Diagnóstico Na maioria dos casos, a infecção é diagnosticada por testes para anticorpos contra HIV; a princípio, realiza-
se um teste de rastreamento sensível como o ELISA (ensaio de imunoadsorção enzimática) ou um teste rápido. Se 
confirmado pelo Western blot, o teste confirma que uma pessoa está infectada pelo HIV e é capaz de transmitir o vírus a 
outras pessoas. O anticorpo contra o HIV é detectável em mais de 95% dos pacientes dentro de 6 meses após a infecção. 
Deve-se oferecer o teste para HIV às mulheres com diagnóstico de qualquer DST, sobretudo úlcera genital. 48 São 
recomendáveis o rastreamento de rotina do HIV em mulheres de 19 a 64 anos e o rastreamento dirigido nas mulheres 
com fatores de risco que estejam fora dessa faixa etária, por exemplo, adolescentes sexualmente ativas. 53 A avaliação 
inicial de mulheres HIV-positivas inclui rastreamento de doenças associadas ao HIV, como tuberculose e outras DST, 
administração das vacinas recomendadas (hepatite B, pneumocócica e influenza) e aconselhamento comportamental e 
psicossocial. A neoplasia intraepitelial cervical está fortemente associada à infecção por HPV e ocorre com grande 
frequência em mulheres infectadas por HPV e HIV. 
 
-Tratamento As decisões acerca do início da terapia antirretroviral devem ser guiadas por monitoramento dos parâmetros 
laboratoriais do RNA do HIV (carga viral) e do número de células T CD4+, bem como pela condição clínica da paciente. Os 
objetivos primários da terapia antirretroviral são: supressão máxima e durável da carga viral; restauração ou preservação 
da função imunológica; melhora da qualidade de vida; redução da morbidade e da mortalidade relacionadas com o HIV; 
e prevenção da transmissão do HIV. A terapia antirretroviral deve ser iniciada em todas as mulheres com história de 
algumas das doenças definidoras de AIDS ou contagem de CD4 inferior a 350 células/ mm3. O tratamento antirretroviral 
deve ser iniciado qualquer que seja a contagem de CD4 em mulheres nas seguintes situações: gravidez, nefropatia 
associada ao HIV e coinfecção por hepatite B quando há indicação de tratamento da hepatite B. As pacientes devem estar 
dispostas a aceitar o tratamento a fim de que se evite o surgimento de resistência causada pelo não cumprimento da 
prescrição. Os esquemas duplos de inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa, associados a um inibidor da protease 
ou um inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa, proporcionam um benefício clínico mais durável que a 
monoterapia. 
Pacientes com menos de 200 células T CD4+ por μL devem receber profilaxia contra infecções oportunistas, como 
sulfametoxazol-trimetoprima ou pentamidina em aerossol para a prevenção de pneumonia por Pneumocystis karinii. As 
pacientes com menos de 50 células T CD4+ por μl devem receber profilaxia com azitromicina contra infecções por 
micobactérias. 
 
SECREÇÃO VAGINAL 
A secreção vaginal normal é constituída de: secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas vulvares, de Bartholin e de 
Skene; transudato da parede vaginal; células vaginais e cervicais esfoliadas; muco cervical; líquidos endometriais e da 
tuba; e microrganismos com seus produtos metabólicos. O tipo e a quantidade de células esfoliadas, muco cervical e 
líquidos do sistema genital superior são determinados por processos bioquímicos influenciados pelos níveis hormonais. 
As secreções vaginais podem aumentar no meio do ciclo menstrual em função do aumento da quantidade de muco 
cervical. No entanto, essas variações cíclicas não ocorrem quando a mulher usa contraceptivos orais e não há ovulação. 
O tecido descamado da vagina é formado por células epiteliais vaginais sensíveis a quantidades variáveis de estrogênioe 
progesterona. As células superficiais, o principal tipo celular nas mulheres em idade fértil, predominam quando há 
estimulação estrogênica. As células intermediárias predominam durante a fase lútea graças à estimulação progestogênica. 
As células parabasais predominam na ausência de um desses hormônios, situação possível de ser encontrada em mulheres 
na pós-menopausa que não estejam recebendo terapia de reposição hormonal. 
A flora vaginal normal é principalmente aeróbica, com uma média de seis espécies diferentes de bactérias, sendo as mais 
comuns os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio. A microbiologia da vagina é determinada por fatores que 
afetam a capacidade de sobrevivência das bactérias. Esses fatores incluem o pH vaginal e a disponibilidade de glicose para 
metabolismo das bactérias. 
O pH da vagina normal é menor que 4,5, mantido pela produção de ácido láctico. As células epiteliais vaginais estimuladas 
por estrogênio são ricas em glicogênio. Elas decompõem o glicogênio em monossacarídios, que podem ser convertidos 
pelas próprias células e pelos lactobacilos em ácido láctico. 
As secreções vaginais normais têm consistência flocular e cor branca, sendo geralmente localizadas na porção da vagina 
situada em nível inferior (fórnix posterior). O exame das secreções vaginais pode ser feito por preparação a fresco. Uma 
amostra de secreção vaginal é suspensa em 0,5 ml de soro fisiológico em um tubo de ensaio, transferida para uma lâmina, 
coberta com lamínula e examinada ao microscópio. Alguns clínicos preferem preparar as lâminas suspendendo secreções 
em solução salina colocada diretamente sobre a lâmina. As secreções não devem ser postas sobre a lâmina sem solução 
salina, uma vez que esse método causa o ressecamento das secreções vaginais e não proporciona boa suspensão da 
preparação. O exame microscópico das secreções vaginais normais evidencia muitas células epiteliais superficiais, poucos 
leucócitos (menos de um por célula epitelial) e pequeno número ou ausência de células-alvo (clue cells). As células-alvo 
são células epiteliais vaginais superficiais aderidas a bactérias, em geral Gardnerella vaginalis, que encobrem a borda 
celular nítida ao exame microscópico. Pode-se misturar hidróxido de potássio (KOH) a 10% à secreção coletada para 
pesquisa de elementos fúngicos nas secreções. Os resultados são negativos em mulheres com microbiologia vaginal 
normal. A coloração pelo Gram mostra células epiteliais superficiais normais e predomínio de bacilos gram-positivos 
(lactobacilos). 
 
 
1- Explicar o fluxograma de atendimento ginecológico e os principais exames solicitados 
 
A avaliação inicial de uma paciente abrange anamnese completa, exame físico, exames laboratoriais de rotina e 
específicos, avaliação e aconselhamento, imunizações apropriadas e intervenções pertinentes. Devem ser identificados 
fatores de risco e tomadas providências para a continuidade da assistência ou o encaminhamento, quando necessário. A 
atenção subsequente deve seguir uma programação específica, anual ou com a periodicidade adequada, de acordo com 
as necessidades e a idade da paciente. 
 
Anamnese 
Após a queixa principal e a apuração das características da doença atual, a história médica da paciente deve ser obtida. 
Para isso, é essencial que a paciente relate a sua história cirúrgica completa, sua história reprodutiva (incluindo história 
menstrual e obstétrica), o uso atual de medicações usadas por conta própria, homeopáticos etc., bem como um histórico 
sociofamiliar minucioso. 
Uma técnica para se obter informação sobre a doença atual está presente na Tabela 1.5. O médico deve considerar quais 
outros membros da equipe de assistência médica precisam ajudar a completar a avaliação e fornecer assistência. 
Indivíduos que interagem com a paciente no consultório, desde os recepcionistas aos médicos assistentes, enfermeiros, 
podem contribuir com a assistência da paciente e fornecer informação adicional ou perceber alguma coisa. Em alguns 
hospitais-escola, residentes ou estudantes de medicina podem prestar assistência e participar no atendimento. O papel 
que cada um desses indivíduos desempenha na assistência médica pode não ser evidente para a paciente; é preciso que 
cada indivíduo preste assistência a partir da sua apresentação no início do contato com a paciente e explique o seu papel 
na equipe. Pode ser necessário que se discutam os papéis e as funções de cada membro da equipe e de maneira individual. 
Em alguns casos, referenciá-la a um nutricionista, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, assistente social, psicologista, 
psiquiatra ou terapeuta sexual pode ser útil. Encaminhamentos para esses profissionais ou para médicos de outras 
especialidades devem ser endereçados conforme a necessidade. A natureza da relação entre o obstetra/ginecologista e 
a paciente deve ser esclarecida. Algumas mulheres têm um médico de família em quem elas confiam para a assistência 
primária; outras, particularmente mulheres saudáveis e em idade reprodutiva, consideram o obstetra/ginecologista seu 
médico de família. 
 
Inspeção das mamas 
Primeiro, as mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada à beira do leito, com as mãos apoiadas nos quadris 
e com os músculos peitorais flexionados. Essa posição, por si só, acentua a assimetria. Outros posicionamentos 
complementares para os braços, como levantá-los acima da cabeça, não agregam informações importantes. A pele da 
mama deve ser inspecionada buscando-se por eritema mamário; retração; escamação, em especial sobre o mamilo, e 
edema, cuja presença é indicada pelo sinal denominado peau d’orange (pele em casca de laranja). Além disso, a mama e 
a axila devem ser inspecionadas para detectar qualquer assimetria no contorno. 
Avaliação dos linfonodos Após a inspeção, os linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares são palpados, 
sendo mais fácil o exame com a paciente sentada com os braços apoiados pelo examinador. A axila está localizada entre 
o músculo peitoral maior, ventralmente, e o músculo latíssimo do dorso, dorsal mente. Os linfonodos são detectados à 
medida que a mão do examinador desliza desde o ápice até a parte inferior da axila e momentaneamente comprime os 
linfonodos contra a parede lateral do tórax. Em uma paciente magra, um ou mais linfonodos normais, móveis, medindo 
1 cm de diâmetro, são comumente detectados. O primeiro nódulo linfático a ser comprometido com metástase de câncer 
de mama (o nódulo sentinela) está quase sempre localizado na parte posterior da porção média do músculo peitoral 
maior. 
Palpação da mama Após a inspeção, a palpação da mama é realizada com a mulher em posição supina, com uma das 
mãos acima da cabeça, para estirar o tecido da mama ao longo da parede torácica. O exame deve incluir o tecido mamário 
limitado pela clavícula, a borda do esterno, prega inframamária e linha média axilar. A palpação da mama dentro dessa 
área pentagonal é realizada de forma linear. A técnica correta é utilizar as polpas digitais em movimentos contínuos e 
circulares. Em cada ponto de palpação, os tecidos devem ser avaliados superficial e profundamente. Durante o ECM, as 
tentativas intencionais de expressão do mamilo em busca de descarga não são exigidas, exceto se uma descarga 
espontânea for relatada pela paciente. Se forem observadas condições anormais na mama, elas devem ser descritas de 
acordo com sua localização na mama direita ou esquerda, por quadrante, distância da aréola e tamanho. Durante o 
exame, as pacientes devem ser informadas de que o surgimento de novas massas axilares ou mamárias, dor mamária não 
relacionada com o ciclo menstrual, descarga mamilar espontânea, inversão mamilar e alterações na pele da mama, tais 
como retração, descamação, ulceração, edema ou eritema, deve ser imediatamente investigado. As pacientes que 
manifestem desejo de realizar AEM devem ser orientadas sobre seus benefícios,limitações e possíveis malefícios e 
instruídas a realizá-lo uma semana após o final da menstruação. 
 
 
Exame físico 
Um exame físico ginecológico minucioso é realizado no momento da visita inicial, em um intervalo anual e sempre que 
necessário ao longo do curso do tratamento (Tabela 1.6). A extensão do exame físico durante a visita ginecológica é, com 
frequência, ditada por sintomas e preocupações primários da paciente. Por exemplo, para adolescentes saudáveis sem 
sintomas que solicitam contraceptivos orais antes de iniciar relações sexuais, um exame ginecológico não é 
necessariamente obrigatório. 
Alguns aspectos do exame – tais como avaliação dos sinais vitais e medição da altura, peso, pressão sanguínea e cálculo 
do índice de massa corporal – devem ser realizados de modo rotineiro durante a maioria das consultas ambulatoriais. 
Tipicamente, o exame das mamas e abdome e um exame completo da pelve são considerados partes essenciais do exame 
ginecológico. É útil perguntar à paciente se o exame ginecológico foi difícil para ela no passado – o que pode ser verdadeiro 
para mulheres com história de abuso sexual. Para mulheres que estão passando pelo primeiro exame ginecológico, pode 
ser conveniente perguntar o que elas ouviram sobre o exame ginecológico ou afirmar: “A maioria das mulheres fica 
nervosa antes do seu primeiro exame, mas, depois, a maioria o descreve como ‘desconfortável’. 
 
Exame abdominal 
Com a paciente na posição supina, deve ser feita uma tentativa para relaxá-la o máximo possível. É importante que a 
cabeça da paciente seja recostada e apoiada gentilmente por um travesseiro para ela não tencionar seus músculos 
abdominais. Flexão dos joelhos pode facilitar o relaxamento. O abdome deve ser inspecionado à procura de massa intra-
abdominal, visceromegalias ou distensão que possam, por exemplo, sugerir ascite ou obstrução intestinal. Ausculta dos 
ruídos intestinais, se considerado necessária para assegurar sua natureza, deve preceder a palpação. A frequência dos 
ruídos intestinais e sua qualidade devem ser notadas. Em paciente com obstrução intestinal, peristalse de luta e um ruído 
“metálico” podem ser ouvidos. Ruídos intestinais associados a íleo paralítico podem ocorrer com menos frequência, mas 
no mesmo tom dos ruídos intestinais normais. 
O abdome é palpado para avaliar o tamanho e a configuração do fígado, baço e de outros órgãos abdominais. Evidência 
de preenchimento ou efeito de massa deve ser notada. Isso é particularmente importante na avaliação de pacientes que 
possam ter uma massa pélvica e na determinação da extensão do envolvimento do omento, com o câncer ovariano 
metastático, por exemplo. Um preenchimento no andar superior do abdome pode corresponder a um conglomerado de 
omento. Todos os quatro quadrantes devem ser palpados de maneira cuidadosa à procura de qualquer evidência de 
massa, endurecimento, irregularidade ou distensão. É importante que uma abordagem sistemática seja usada (p. ex., no 
sentido horário, começando no quadrante superior direito). A percussão deve ser usada para medir as dimensões do 
fígado. É preciso que a paciente seja solicitada a inspirar e expirar durante a palpação da borda hepática. Áreas dolorosas 
devem ser avaliadas após o exame do resto do abdome. 
 
Exame pélvico 
O exame pélvico é, em geral, realizado com a paciente em posição de litotomia dorsal. Os pés da paciente devem repousar 
de maneira confortável em estribos e com a borda dos glúteos na extremidade inferior da mesa, de modo que a vulva 
seja inspecionada prontamente e o espéculo possa ser inserido na vagina sem obstrução pela mesa. Levantar a cabeça da 
mesa de exame, se possível, pode facilitar o relaxamento. Campos devem ser colocados para cobrir as pernas da paciente, 
mas precisam ser abaixados para tornar possível a observação da expressão da paciente e facilitar a comunicação. 
Genitália externa 1. Inspecione o monte de Vênus, os grandes lábios, os pequenos lábios, o corpo perineal e a região anal 
para características da pele, distribuição dos pelos, contorno e edema. Palpe qualquer anormalidade. 
2. Separe os lábios maiores com os dedos indicador e médio da mão enluvada e inspecione a pele e as mucosas, bem 
como a configuração anatômica das seguintes estruturas na ordem indicada a seguir: a. Pequenos lábios b. Clitóris c. 
Orifício uretral d. Introito e. Hímen f. Corpo perineal g. Ânus 
3. Se for suspeitado o acometimento das glândulas de Skene, palpe as glândulas à procura de secreções anormais, 
ordenhando o assoalho da uretra pela parede vaginal anterior. Examine as secreções eliminadas com microscópio e 
culturas. Se existe uma história de edema dos lábios, palpe à procura de glândulas de Bartholin com o polegar na parte 
posterior dos grandes lábios e o indicador no orifício vaginal. Além disso, cistos sebáceos, se presentes, podem ser 
sentidos nos pequenos lábios. 
 
 
B. Introito Com os lábios ainda separados pelos dedos médio e indicador, instrua a paciente a fazer força para baixo. Note 
a presença da parede anterior da vagina quando uma cistocele estiver presente ou abaulamento da parede posterior 
quando uma retocele ou enterocele estiver presente. Abaulamento de ambos pode acompanhar prolapso completo do 
útero. A estrutura de apoio do assoalho pélvico é avaliada posteriormente quando o exame pélvico bimanual é realizado. 
C. Vagina e cérvice A inspeção da vagina e da cérvice usando um espéculo deve sempre preceder a palpação. O 
instrumento deve ser aquecido com água corrente – não lubrificado – se esfregaços vaginal ou cervical forem obtidos 
para exames ou se culturas forem realizadas. Selecione o tamanho apropriado do espéculo (Figura 1.2), aquecido e 
lubrificado (a não ser se contraindicado). Introduza o instrumento no orifício vaginal com as lâminas oblíquas, fechadas e 
pressionadas contra o corpo perineal. Introduza o espéculo ao longo da parede vaginal posterior; após sua completa 
inserção, gire as lâminas para a posição horizontal e abra-as. Manobre o espéculo até que a cérvice esteja exposta entre 
as lâminas. Gire com gentileza o espéculo ao redor do seu maior eixo até que todas as superfícies da vagina e da cérvice 
sejam visualizadas 
Inspecione a vagina à procura dos seguintes: a. Presença de sangue b. Secreções. Estas devem ser testadas para que sejam 
detectadas tricomoníase, candidíase e células-alvo e para que se obtenham culturas, primariamente para gonococos e 
clamídia c. Características da mucosa (p. ex., cor, lesões, vascularização superficial e edema). A lesão pode ser: 1. 
Inflamatória – eritema, edema, exsudatos, úlceras, vesículas 2. Neoplásica 3. Vascular 4. Pigmentada – coloração violácea 
da gravidez (sinal de Chadwick) 5. Miscelânea (p. ex., endometriose, lesões traumáticas e cistos) d. Anormalidades 
estruturais (congênitas ou adquiridas). 
2. Inspecione a cérvice para os mesmos fatores listados anteriormente para a vagina. Note os seguintes comentários 
relacionados com a inspeção da cérvice: a. Sangramento incomum oriundo do canal cervical, exceto durante a 
menstruação, merece uma avaliação para neoplasia cervical ou uterina b. Lesões inflamatórias são caracterizadas por 
secreção mucopurulenta do orifício e eritema, edema e ulcerações superficiais c. Pólipos podem crescer tanto a partir da 
superfície cervical, projetando-se para o interior da vagina, ou a partir do canal cervical. Pólipos podem ser inflamatórios 
ou neoplásicos d. Carcinoma de cérvice pode não mudar de modo dramático a aparência da cérvice ou pode parecer-se 
com lesões similares a uma inflamação. Assim, a biopsia deve ser realizada se há suspeita de neoplasia. 
 
Palpação bimanual Os órgãos pélvicos podem ser delimitados pela palpação bimanual; o examinador posiciona uma mão 
na parede abdominal inferior e o(s) dedo(s) (um ou dois) da outra mão na vagina (ou vagina e reto no exame retovaginal. 
A mão direita ou a esquerda pode ser usada paraa palpação vaginal. O número de dedos inseridos na vagina deve basear-
se no que pode ser acomodado de maneira confortável para o tamanho e a elasticidade da vagina, bem como para o peso 
da paciente. Por exemplo, pacientes adolescentes, magras e idosas podem ser mais bem examinadas com a técnica 
unidigital. 
1. Introduza o dedo indicador bem lubrificado e, em algumas pacientes, os dedos indicador e médio, na vagina, em sua 
face posterior próximo ao períneo. Teste a força do períneo pressionando-o para baixo e pedindo à paciente que faça 
força para baixo bear down. Esse procedimento pode revelar uma cistocele ou retocele previamente oculta e o descenso 
do útero. Avance os dedos ao longo da parede posterior até encontrar a cérvice. Note quaisquer anormalidades 
estruturais ou sensibilidade na vagina ou cérvice. 2. Pressione a mão abdominal, que está repousando na área 
infraumbilical, bem gentilmente para baixo, pressionando as estruturas pélvicas em direção aos dedos que estão palpando 
a vagina. Coordene a atividade das duas mãos a fim de que se avalie o corpo do útero para avaliar: a. Posição b. 
Arquitetura, tamanho, forma, simetria, tumor c. Consistência d. Sensibilidade e. Mobilidade. Tumores, se encontrados, 
são avaliados quanto à localização, arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade e quantidade. 3. Continue a 
palpação bimanual e avalie a cérvice quanto à posição, forma, consistência e sensibilidade, em especial, na mobilidade da 
cérvice. Sensibilidade ao rechaço deve ser notada nesse momento. Os dedos intravaginais devem então explorar os 
fórnices anterior, posterior e laterais. 4. Posicione no fórnix lateral direito o(s) dedo(s) introduzido(s) na vagina e a mão 
“abdominal” no quadrante inferior direito. Manipule a mão abdominal com gentileza para baixo, em direção aos dedos 
vaginais, para delinear os anexos. Uma tuba normal não é palpável. Um ovário normal (cerca de 4 × 2 × 3 cm de tamanho, 
sensível, firme e livremente móvel) também não é, em geral, palpável. Se uma massa anexial é encontrada, avalie a sua 
localização em relação ao útero e à cérvice, forma, consistência, sensibilidade e mobilidade. 5. Palpe a região anexial 
esquerda, repetindo a técnica descrita previamente, mas posicione os dedos vaginais no fórnix esquerdo e a mão 
abdominal no quadrante inferior esquerdo. 6. Prossiga o exame bimanual com exame retovaginoabdominal. Insira o dedo 
indicador na vagina e o dedo médio no reto bem gentilmente. Posicione a outra mão na região infraumbilical. O uso dessa 
técnica torna possível uma maior exploração da pelve, pois o fundo de saco não limita a profundidade do dedo do 
examinador. 7. Em pacientes com o hímen intacto, examine os órgãos pélvicos pela técnica retoabdominal. 
 
E. Exame retal 1. Inspecione a área perianal e anal, a região pilonidal (sacrococcígea) e o períneo à procura dos seguintes 
aspectos: a. Cor da região (note que a pele perianal é mais pigmentada que a pele circunvizinha aos glúteos e, com 
frequência, apresenta pregas radiadas) b. Lesões 1. As regiões perianal e perineal são locais comuns de prurido. Prurido 
anal está geralmente indicado por espessamento, escoriações e eczema da região perianal e áreas adjacentes 2. A 
abertura anal é, em geral, um local de fissuras, fístulas e hemorroidas externas 3. A área pilonidal pode apresentar 
reentrância, pequena elevação ou cisto pilonidal inflamado. 3. Palpe a área pilonidal, a fossa isquiorretal, o períneo e a 
região perianal antes de inserir o dedo enluvado no canal anal. Note a presença de qualquer endurecimento oculto ou 
sensibilidade em qualquer uma dessas áreas. 4. Palpe o canal anal e o reto com o dedo indicador enluvado e bem 
lubrificado. Deite a polpa do dedo indicador contra o orifício anal e instrua a paciente a fazer força em baixo. Em 
concomitância com a força da paciente (que tende a relaxar o músculo esfincteriano externo), exerça uma pressão para 
cima até que o esfíncter seja vencido. Então, com movimento levemente rotatório, insinue o dedo ao longo do canal anal 
ao interior do reto. Examine o canal anal sistematicamente antes de explorar o reto. 5. Avalie o canal anal à procura de: 
a. Tônus do músculo esfincteriano externo e anel anorretal na junção anorretal b. Sensibilidade (geralmente causada por 
esfíncter estreito, fissura anal ou hemorroidas dolorosas) c. Tumor ou irregularidades, sobretudo na linha pectínea d. 
Aspecto superior: alcance o máximo possível. Esforço leve por parte da paciente pode causar algumas lesões, que estão 
fora do alcance do dedo para descerem o suficiente a fim de que sejam detectadas pela palpação e. Teste à procura de 
sangue oculto: examine o dedo após a sua retirada buscando evidências de sangramento grosseiro, pus ou outras 
alterações na cor ou consistência. Realize esfregaço das fezes para testar sangue oculto. 
 
6. Avalie o reto: a. Parede anterior 1. Cérvice: tamanho, forma, simetria, consistência e sensibilidade, sobretudo durante 
a manipulação 2. Massas uterinas ou anexiais 3. Fossa retouterina para sensibilidade ou implantes mestastáticos. Em 
pacientes com hímen íntegro, o exame da parede anterior do reto é o método rotineiro para avaliação dos órgãos pélvicos 
b. Parede lateral direita, parede lateral esquerda, parede posterior, aspecto superior; examine para sangue oculto. 
 
Antes de cada passo do exame, é essencial que a paciente seja informada sobre o que ela sentirá: “Primeiro, você sentirá 
eu tocar a parte interna das coxas; depois, tocarei a área ao redor da entrada da vagina”. A vulva e a região perineal 
devem ser inspecionadas com cuidado. Evidência de quaisquer lesões, eritema, pigmentação, massas ou irregularidades 
devem ser notadas. A qualidade da pele precisa ser notada, assim como quaisquer sinais de trauma, tais como escoriações 
ou equimoses. Áreas de eritema ou sensibilidade são notadas, particularmente em mulheres com sensação de queimação 
na vulva ou dor, como podem ser vistas na vestibulite vulvar ou vulvodínia. A presença de quaisquer lesões visíveis deve 
ser quantificada e descrita cuidadosamente com relação a seu aspecto e suas características à palpação (p. ex., 
mobilidade, sensibilidade, consistência). Um desenho da localização das lesões cutâneas é útil. Lesões ulcerativas ou 
purulentas da vulva devem ser avaliadas e enviadas para culturas, conforme delineado em capítulos subsequentes; além 
disso, é importante que se realize biopsia em qualquer lesão. Pode ser útil perguntar à paciente se ela notou qualquer 
lesão vulvar e oferecer-lhe um espelho para mostrar lhe quaisquer lesões. 
Após visualização completa e palpação da genitália externa, incluindo o monte de Vênus e a região perineal, um espéculo 
é inserido na vagina. É normal que se utilize, em adultas saudáveis e sexualmente ativas, um espéculo de Pederson. Deve 
ser utilizado um espéculo com largura menor, necessária para garantir uma visualização adequada. O maior espéculo de 
Graves pode ser necessário em mulheres que apresentam vaginas amplas, estão grávidas ou passarão por biopsias ou 
procedimentos cervicais ou endometriais. Em algumas mulheres, um espéculo mais longo (Pederson ou Graves) pode 
facilitar a visualização da cérvice de maneira menos desconfortável para a paciente. 
É necessário que o espéculo seja aquecido antes da sua inserção na vagina; uma almofada para aquecimento ou 
aquecedor de espéculo tem de ser colocado sob o suporte de espéculos (geralmente mais necessário em países com 
inverno rigoroso). Se lubrificação for necessária, água morna costuma ser suficiente ou uma pequena quantidade de 
lubrificante pode ser usada sem interferir no exame citológico cervical. A paciente deve ser solicitada a relaxar a 
musculatura da vagina distal antes da inserção do espéculo para facilitar a colocação e evitar assustá-la nessa parte do 
exame. Após a inserção, a cérvice e todos os aspectos da vagina devem ser inspecionados cuidadosamente. Atençãoparticular tem de ser prestada aos fórnices vaginais, porque lesões (p. ex., verrugas) podem estar presentes nessas áreas 
e não ser visualizadas de imediato. 
Biopsia deve ser realizada em quaisquer lesões óbvias na cérvice ou na vagina. Uma biopsia endometrial é, na maioria dos 
casos, realizada com uma cânula flexível ou uma cureta de Novak. Qualquer secreção purulenta na vagina ou cérvice deve 
ser enviada para cultura. É essencial que se realizem de modo rotineiro exames para doenças sexualmente transmissíveis 
em adolescentes e adultas jovens. 
Após a retirada do espéculo e palpação da pelve, é aplicada lubrificação na luva de exame e um ou dois dedos (o indicador 
ou indicador e o dedo médio) são inseridos de modo delicado na vagina. Na maioria dos casos, em médicos destros, os 
dedos da mão direita são inseridos na vagina, e a mão esquerda é posicionada no abdome para fornecer pressão 
controlada conforme as vísceras pélvicas são mobilizadas. Em pacientes com dor pélvica, um “exame pélvico funcional” 
passo a passo envolve a palpação sequencial das estruturas anatômicas, incluindo os músculos do assoalho pélvico, a 
bexiga, o reto, a cérvice e o fundo de saco. Essas áreas são avaliadas à procura de sensibilidade e local específico de dor. 
Espasmos dos músculos do assoalho pélvico são um sintoma comum concomitante à dor pélvica. 
A vagina, seus fórnices e a cérvice são palpados cuidadosamente à procura de quaisquer massas ou irregularidades. Um 
ou dois dedos são posicionados com gentileza no fórnix posterior para que o útero seja mobilizado. Com a mão abdominal 
posicionada, o útero, em geral, pode ser palpado logo acima da superfície do púbis. Dessa maneira, o tamanho, a forma, 
a mobilidade, o contorno, a consistência e a posição do útero são determinados. A paciente é solicitada a dizer se algum 
ponto ou área está doendo, e suas expressões faciais são observadas durante o exame. Os anexos são palpados 
gentilmente dos dois lados, prestando-se particular atenção a qualquer aumento. Mais uma vez, o tamanho, a forma, a 
mobilidade e a consistência de qualquer estrutura anexial devem ser notados com cuidado. 
Nodularidade nos ligamentos uterossacros ou sensibilidade uterina posterior associada a endometriose pélvica ou 
implantes no fundo de saco originados de câncer ovariano podem ser avaliadas dessa maneira. Hemorroidas, fissuras 
anais, tônus esfincteriano, pólipos retais ou carcinoma podem ser detectados. Amostra fecal única para exame à procura 
de sangramento oculto nas fezes obtida dessa maneira não é adequada nem recomendada para a detecção de câncer 
colorretal. Ao término do exame físico, a paciente deve ser informada sobre os achados. Quando os resultados do exame 
são normais, ela pode ser tranquilizada. Quando, porém, eles revelam uma possível anormalidade, a paciente tem de ser 
informada de imediato; essa conversa precisa ser realizada após o exame, com a paciente vestida. Um plano para avaliar 
os achados deve ser delineado brevemente e em linguagem clara e compreensível. As implicações e a programação de 
qualquer procedimento proposto (p. ex., biopsia) devem ser discutidas, e é necessário que a paciente seja informada 
quando os resultados de quaisquer testes estarão disponíveis. 
 
Exame Citopatológico 
A citologia cervical convencional, comumente chamada de Pap Test é a ferramenta mais comumente utilizada para o 
rastreamento de lesões precursoras e do câncer do colo uterino. A avaliação citológica das células esfoliadas permite as 
análises das alterações celulares, consequentemente no diagnóstico de suas lesões precursoras. As principais vantagens 
do exame citopatológico consistem no fato de se tratar de um teste de fácil realização e pouco invasivo, além do custo 
relativamente baixo. Contudo, a subjetividade na interpretação dos esfregaços cervicais requer a implementação de 
estratégias de controle e garantia da qualidade para assegurar seu desempenho. 
Além da subjetividade de interpretação, outro fator que pode influenciar no desempenho do exame citopatológico é a 
obtenção da amostra (fase pré-analítica) já que grande parte dos resultados falso-negativos está associada a limitações 
de amostragem. A coleta deve ser realizada de forma a minimizar a presença de fatores obscurecedores, tais como sangue 
e leucorréia, além de garantir a representatividade de todo o sítio anatômico. A presença de células endocervicais e 
metaplásicas indica uma boa representação da zona de transformação, região mais suscetível ao desenvolvimento do 
câncer do colo do útero, onde se dá a junção entre os epitélios escamoso e glandular. 
Os métodos diagnósticos mais utilizados para a CVV são o exame direto a fresco do conteúdo vaginal bem como o 
esfregaço corado do mesmo conteúdo (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou azul de Cresil). A identificação da espécie 
envolvida não tem sido empregada na prática diária. Segundo alguns autores, é indicada nos casos nos quais a 
sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores apresentaram-se negativos, ou na recorrência, para 
identificar a espécie responsável pelo processo 
 
Avaliação periódica dos 19 aos 39 anos. 
Exames laboratoriais periódicos: Exame colpocitológico: 21 anos: rastreamento a cada 2 anos; Dosagem de hemoglobina; 
Teste para vírus da hepatite C; Lipidograma; Mamografia; Exames para pesquisa de doenças sexualmente transmissíveis; 
Dosagem de hormônio estimulante da tireoide; Teste tuberculínico. 
A partir de 30 anos: • Opção 1: rastreamento a cada 3 anos depois de três exames negativos sem história de neoplasia 
intraepitelial cervical 2 ou 3, imunossupressão, infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou exposição 
intrauterina ao dietilestilbestrol; ou; Opção 2: rastreamento a cada 3 anos depois de teste negativo de DNAdo 
papilomavírus humano e exame colpocitológico negativo; Pesquisa de clamídia e gonorreia (em paciente com 25 anos ou 
menos e sexualmente ativa); Pesquisa de vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
 
Avaliação periódica dos 40 aos 64 anos. 
Exames laboratoriais Periódicos: O exame colpocitológico (pode fazer o rastreamento a cada 3 anos depois de três exames 
negativos sem história de neoplasia intraepitelial cervical 2 ou 3, imunossupressão, infecção pelo vírus da 
imunodeficiência adquirida (HIV) ou exposição intrauterina ao dietilestilbestrol; ou a cada 3 anos depois de teste negativo 
para o DNAdo papilomavírus humano e exame colpocitológico negativo; Glicemia de jejum (a cada 3 anos após os 45 anos 
de idade); Mamografia (a cada 1 a 2 anos a partir de 40 anos, anual a partir dos 50 anos); Lipidograma; Teste para vírus 
da hepatite C; Dosagem de hemoglobina; Dosagem de hormônio estimulante da tireoide. 
 
2- Elucidar as principais causas de dor pélvica e a conduta médica 
 
• A dor pélvica aguda tem início rápido, muitas vezes associado à instabilidade dos sinais vitais e a anormalidades tanto 
ao exame físico quanto à avaliação laboratorial. O diagnóstico errado pode acarretar considerável morbidade e até mesmo 
mortalidade. • A avaliação em tempo hábil e completa, orientada por sistemas (reprodutivo, gastrintestinal, urinário) e 
patologia garante o diagnóstico e o tratamento eficaz de infecção, obstrução, isquemia (torção), extravasamento de 
substância irritante (ruptura de víscera ou cisto), neoplasia ou dor relacionada com a gravidez. • A dor pélvica crônica 
(DPC) é um distúrbio multifacetado, caracterizado por alterações no processamento de sinais aferentes nos órgãos 
pélvicos, nos tecidos somáticos adjacentes, na medula espinal e no encéfalo. As inervações toracolombar e sacral em 
comum das estruturas pélvicas e o aumento do processamento de impulsos neurais no sistema nervoso central (SNC) são 
responsáveis pela multiplicidade de sintomas somáticos e psicológicos presentes nas mulheres que sofrem de DPC. • A 
anamnese e o exame físico completos são importantes para o tratamento eficaztanto da dor crônica quanto da aguda. 
Os procedimentos laboratoriais e diagnósticos auxiliares usados para se avaliarem processos agudos e com risco de vida 
são diferentes daqueles voltados para distúrbios de dor crônica. O diagnóstico e o tratamento da DPC exigem abordagem 
multiprofissional. 
 
Definições 
A dor aguda é intensa e caracterizada por início súbito, aumento abrupto e curta duração. A dor cíclica é aquela 
definidamente associada ao ciclo menstrual. A dismenorreia, ou menstruação dolorosa, é a dor cíclica mais comum, 
classificada em primária ou secundária, de acordo com a patologia associada. A DPC é definida como a dor com duração 
maior que 6 meses, localizada na pelve e intensa o bastante para causar incapacidade funcional ou exigir cuidados 
médicos. 
Embora a dor aguda esteja associada, em geral, a reflexos autônomos profundos – como náuseas, vômito, transpiração e 
apreensão –, tais reflexos não são observados em mulheres com DPC. A dor aguda está relacionada com sinais de 
inflamação ou infecção, como febre e leucocitose, ausentes em estados de dor crônica. A fisiopatologia da dor pélvica 
aguda conta com a participação de mediadores da inflamação presentes em alta concentração em virtude de infecção, 
isquemia ou irritação química. 
Por outro lado, a etiologia da DPC muitas vezes está associada a alterações na modulação ou à “intensificação” de 
estímulos normalmente indolores. A dor é desproporcional ao grau de lesão tecidual. Portanto, a dor crônica é 
caracterizada por respostas fisiológicas, afetivas e comportamentais diferentes daquelas associadas à dor aguda. 4 Uma 
lesão inflamatória, como a endometriose, por exemplo, pode criar um ambiente de inflamação ou estimulação 
neurogênica crônica, com consequentes alterações “plásticas” no sistema nervoso periférico (SNP) e no SNC, bem como 
com persistência da dor crônica. Além disso, acredita-se que a predisposição genética, as pressões ambientais adversas 
e o meio hormonal aumentem a vulnerabilidade e a predisposição a distúrbios de dor crônica. 
 
Dor aguda 
O início rápido da dor é mais compatível com perfuração ou ruptura de alguma víscera oca ou isquemia após torção de 
um pedículo vascular. A dor tipo cólica ou espasmódica intensa está muitas vezes associada à contração muscular ou à 
obstrução de alguma víscera oca, como o intestino, o ureter ou o útero. A dor em todo o abdome sugere reação 
generalizada a um líquido irritante na cavidade peritoneal, como sangue, um líquido purulento ou o conteúdo de algum 
cisto ovariano. 
A primeira percepção de dor visceral é uma sensação vaga, profunda e mal localizada, a qual está associada a respostas 
reflexas autônomas. A dor na região da parede abdominal é denominada referida. É bem localizada e mais superficial; 
ocorre na distribuição do nervo ou no dermátomo do segmento da medula espinal que inerva a víscera acometida. A 
localização da dor referida possibilita vislumbrar a localização da patologia primária. 
-Avaliação da dor pélvica aguda 
Na avaliação da dor pélvica aguda, o diagnóstico precoce é fundamental, uma vez que um grande atraso aumenta a 
morbidade e a mortalidade. A anamnese realizada atenciosamente é essencial para o diagnóstico correto. É preciso 
perguntar à paciente a data e as características dos dois últimos períodos menstruais, bem como se apresentou 
sangramento anormal ou corrimento. As histórias menstrual, sexual e contraceptiva – assim como de doenças 
sexualmente transmissíveis (DST) e distúrbios ginecológicos prévios – são importantes. A anamnese da dor deve incluir as 
circunstâncias e o momento em que ela se inicia, bem como sinais de infecção (febre, calafrios, corrimento vaginal 
purulento) e os seguintes sintomas: relacionados com a gravidez (amenorreia, sangramento irregular, náuseas, mamas 
doloridas); gastrintestinais (anorexia, náuseas, vômito, constipação intestinal, não estar evacuando, ausência de flatos, 
hematoquezia); urinários (disúria, urgência, polaciúria, hesitação, hematúria); e atribuíveis ao hemoperitônio (hipotensão 
ortostática, distensão abdominal e dor no quadrante superior direito ou no ombro). É preciso registrar qualquer história 
clínica e cirúrgica prévia e os medicamentos em uso. 
Os exames laboratoriais iniciais incluem, no mínimo, hemograma completo com contagem diferencial (leucograma), 
exame de urina de amostra do jato médio, coletada por técnica adequada, teste de gravidez urinário ou no sangue, 
pesquisa de gonorreia e clamídia e ultrassonografia (US) pélvica transvaginal. Outros exames – como tomografia 
computadorizada (TC) com e sem contraste, exames bioquímicos ou tipo sanguíneo e pesquisa de anticorpos irregulares 
(se houver probabilidade ou história de transfusão prévia) – podem ser indicados, dependendo dos sintomas da paciente 
e do diagnóstico diferencial. 
 
Causas de dor pélvica aguda associadas ao sistema reprodutivo 
Gravidez ectópica Deve-se fazer teste de gravidez em todas as mulheres em idade reprodutiva com dor aguda. A gravidez 
ectópica é definida como a implantação do feto em local fora da cavidade uterina. A implantação do feto na tuba uterina 
somente causa dor quando há dilatação aguda da tuba. Se houver ruptura tubária, a dor abdominal localizada tende a ser 
temporariamente aliviada e substituída tanto por dor pélvica e abdominal generalizada como por tontura devido à 
ocorrência de hemoperitônio. Período de amenorreia, seguido por sangramento irregular e início agudo de dor, forma a 
tríade clássica de sintomas. Uma massa no fundo de saco pode causar tenesmo. Muitas vezes há dor referida no ombro 
direito se o sangue acumulado no abdome atravessar o sulco paracólico direito e irritar o diafragma (inervação de C3 a 
C5). 
 
Extravasamento ou ruptura de cisto ovariano Os cistos funcionais (p. ex., folicular ou do corpo lúteo) são os cistos 
ovarianos mais comuns e estão mais propensos à ruptura que as neoplasias benignas ou malignas. A dor associada à 
ruptura do folículo ovariano no momento da ovulação é denominada mittelschmerz. A pequena quantidade de sangue 
que extravasa para a cavidade peritoneal e a alta concentração de prostaglandinas no líquido folicular poderiam contribuir 
para essa dor pélvica no meio do ciclo. Em geral, a dor varia de leve a moderada e é autolimitada; o hemoperitônio é 
improvável se o sistema de coagulação estiver intacto. 
No desenvolvimento de um cisto do corpo lúteo hemorrágico na fase lútea do ciclo menstrual, a dor aguda é provocada 
pela rápida expansão da cápsula ovariana ou, no caso de ruptura, pelo sangue na cavidade peritoneal. A ruptura desse 
cisto pode causar um pequeno sangramento intraperitoneal ou hemorragia franca, com perda de sangue considerável e 
hemoperitônio. 
As neoplasias ovarianas císticas ou as massas ovarianas inflamatórias, como os endometriomas ou abscessos, podem 
sofrer extravasamento ou ruptura. Não é incomum a presença de cisto dermoide ou endometrioma ainda não removido 
por meio de cirurgia. Há indicação de exploração cirúrgica se a ruptura do cisto causar hemoperitônio (corpo lúteo) ou 
peritonite química (endometrioma ou cisto dermoide) consideráveis, que poderiam comprometer a fertilidade no futuro, 
ou abdome agudo (abscesso), que pode ser fatal. Em geral, a dor tem início súbito e está associada à dor pélvica crescente 
e, depois, à dor abdominal generalizada e à tontura ou síncope, com hemoperitônio considerável. 
A presença de hipotensão ortostática, anemia considerável, hematócrito do líquido coletado por culdocentese acima de 
16% ou grande quantidade de líquido peritoneal livre à US sugere hemoperitônio importante e, em geral, requer 
tratamento cirúrgico por laparoscopia ou laparotomia. Na maioria dos casos, pacientes que não apresentam hipotensão 
ortostática nem febre, que não estão grávidas nem anêmicas e que têm apenas pequena quantidade de sangue no fundo 
de saco podem ser observadas no hospital, sem intervençãocirúrgica, ou mesmo receber alta da emergência após 
observação. 
 
Torção dos anexos 
A torção do pedículo vascular de um ovário, de um ovário com cisto, de uma tuba uterina, de um cisto paratubário ou 
raramente de um mioma uterino pediculado provoca isquemia das estruturas distais ao pedículo torcido e início agudo 
de dor. O teratoma cístico benigno é a neoplasia mais comum a sofrer torção. Em razão das aderências, o carcinoma 
ovariano e as massas inflamatórias, como endometriomas ou abscessos, raramente são afetados por torção. A torção é 
incomum nas tubas e nos ovários normais, embora possa ocorrer no ovário policístico. O diagnóstico de torção dos anexos 
é difícil. O diagnóstico deve basear-se na anamnese, no exame clínico e em outros exames, como a US transvaginal. Não 
há critérios específicos quanto ao tamanho do ovário para que ocorra sua torção, mas determinado estudo constatou que 
83% das torções ocorreram em ovários medindo 5 cm ou mais. 
A dor ocasionada pela torção costuma ser intensa e constante ou pode ser intermitente, caso a torção seja parcial e 
intermitente. O início da torção e a dor abdominal subsequente muitas vezes coincidem com atividades físicas – como 
esforços ou exercício físico – ou relação sexual. Em geral, há respostas reflexas autonômicas (p. ex., náuseas, vômito e 
agitação). 
A torção dos anexos deve ser tratada com cirurgia. Pode-se desfazer a torção e proceder à cistectomia, se for o caso. 
Mesmo aparentemente tendo havido necrose, há evidências de que o ovário se mantém funcionante e a preservação dos 
anexos pode resguardar sua função hormonal e reprodutiva. 16 O tratamento pode ser feito por laparoscopia ou 
laparotomia, dependendo do tamanho da massa. 
 
Sintomas Todos os casos de DIP são polimicrobianos, causados por bactérias aeróbicas e anaeróbicas gram- negativas e 
positivas; porém, a DIP iniciada por Neisseria gonorrhoeae ou clamídia provoca início agudo de dor pélvica, que se 
intensifica com o movimento, febre, corrimento vaginal purulento e, às vezes, náuseas e vômito. A DIP subclínica pode 
ser observada na salpingo-ooforite por clamídia, com sintomas mais insidiosos, os quais podem ser confundidos com os 
sintomas de síndrome do intestino irritável (SII). É comum a associação entre vaginose bacteriana e DIP. 
 
Dor aguda relacionada à endometriose Em mulheres com endometriose, as glândulas e o estroma endometriais 
implantam-se fora da cavidade uterina, na maioria das vezes no fundo de saco, nos ovários ou no peritônio pélvico. A 
cada ciclo menstrual pode haver maior proliferação, com consequente inflamação, formação de tecido cicatricial, fibrose 
e surgimento de aderências. Muitas vezes, mulheres com endometriose apresentam dismenorreia, dispareunia, 
disquezia, sangramento irregular ou infertilidade. A dor aguda atribuível à endometriose geralmente é pré-menstrual e 
menstrual; em caso de dor generalizada aguda não menstrual, deve-se considerar a possibilidade de ruptura de 
endometrioma (“cisto de chocolate” no ovário). 
É muito comum a dor à palpação abdominal, em um ou nos dois quadrantes inferiores. Pode haver considerável distensão 
abdominal ou dor à descompressão súbita em caso de ruptura de endometrioma. Os exames bimanual e retovaginal 
podem mostrar útero fixo, retrovertido com nódulos dolorosos na região dos ligamentos uterossacros ou espessamento 
do fundo de saco. Quando há massa anexial, esta geralmente está fixada ao ligamento largo e ao fundo de saco. A acurácia 
do diagnóstico clínico de endometriose é de aproximadamente 50%. O diagnóstico definitivo é feito por laparoscopia ou 
laparotomia. No caso de dor crônica, como mencionado, com exacerbação aguda, deve-se suspeitar do extravasamento 
do conteúdo de um endometrioma. Caso se observe uma massa característica à US, há indicação de laparoscopia. 
 
Causas de dor pélvica aguda associadas ao sistema gastrintestinal 
Apendicite A apendicite é a causa intestinal mais comum de dor pélvica aguda em mulheres. Os sinais e sintomas de 
apendicite podem ser semelhantes aos da DIP, mas náuseas e vômito costumam ser mais proeminentes na apendicite. 
Em geral, o primeiro sintoma de apendicite é a dor abdominal difusa, sobretudo dor periumbilical, seguida por anorexia, 
náuseas e vômito. Dentro de algumas horas, a dor costuma migrar para o quadrante inferior direito. Em seguida, pode 
haver febre, calafrios, vômito e constipação intestinal (não há eliminação retal de flatos nem de fezes). Entretanto, muitas 
vezes esse padrão clássico de sintomas está ausente. A dor abdominal pode ser atípica quando o apêndice é retrocecal 
ou está totalmente dentro da pelve verdadeira (o que ocorre em 15% da população). Nessa situação, pode haver tenesmo 
e dor suprapúbica difusa. 
O tratamento inicial consiste na administração IV de líquidos, restrição rigorosa da ingestão oral e uso de antibióticos pré-
operatórios seguidos por laparoscopia ou laparotomia. A cirurgia com uma taxa de falso-positivo de 15% é aceitável e 
preferível à observação prolongada com risco de ruptura e peritonite. A ruptura do apêndice não só ameaça a vida, mas 
também pode ter profundas consequências para a fertilidade de mulheres em idade reprodutiva. Com o surgimento dos 
exames de imagem, as taxas negativas de apendicectomia (laparotomia branca) são menores que 10%. 
 
Causas de dor pélvica aguda associadas ao sistema urinário 
A cólica ureteral por litíase ureteral é provocada pelo súbito aumento da pressão intraluminal e pela inflamação 
associada. As infecções urinárias que causam dor aguda são cistite e pielonefrite. Os microrganismos mais comuns 
causadores de infecção urinária (IU) são Escherichia coli seguida por Proteus, Klebsiella e Pseudomonas. 
A dor da litíase costuma ser intensa e em cólica; pode irradiar-se do ângulo costovertebral (ACV) até a região inguinal. A 
hematúria é frequente. A IU abrange a infecção vesical ou renal. A cistite está associada a dor suprapúbica vaga, polaciúria, 
urgência, disúria e, às vezes, hematúria. A pielonefrite está associada a dor no flanco e no ACV, embora às vezes haja dor 
abdominal baixa com irradiação lateral. Os sintomas da uretrite causada por infecção por clamídia ou gonorreia podem 
ser semelhantes aos da IU. É preciso excluir essas infecções, se pertinente. 
 
DOR CÍCLICA | DISMENORREIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 
A dismenorreia é um distúrbio ginecológico comum que afeta até 60% das mulheres que menstruam. 34 A dismenorreia 
primária é a dor menstrual sem doença pélvica, enquanto a dismenorreia secundária é a menstruação dolorosa associada 
a doença de base. Em geral, a dismenorreia primária surge 1 a 2 anos após a menarca, quando já se estabeleceram ciclos 
ovulatórios. O distúrbio afeta mulheres jovens, mas pode persistir até a faixa de 40 a 49 anos. Na maioria dos casos, a 
dismenorreia secundária surge anos após a menarca e pode ocorrer em ciclos anovulatórios. 
 
Dismenorreia primária 
A causa de dismenorreia primária inclui excesso ou desequilíbrio da quantidade de prostanoides secretados pelo 
endométrio durante a menstruação. Os prostanoides aumentam as contrações uterinas com um padrão arrítmico, 
aumento do tônus basal e da pressão ativa. A hipercontratilidade uterina, a diminuição do fluxo sanguíneo uterino e o 
aumento da hipersensibilidade dos nervos periféricos contribuem para a dor. 35,36 As prostaglandinas são encontradas 
em maior concentração no endométrio secretor que no endométrio proliferativo. A diminuição dos níveis de 
progesterona no final da fase lútea deflagra ação enzimática lítica, resultando na liberação de fosfolipídios com a produção 
de ácido araquidônico e ativação da via da ciclo-oxigenase (COX). A Figura 16.1 mostra a biossíntese e o metabolismo das 
prostaglandinas e do tromboxane derivado do ácido araquidônico. O aumento da síntese de prostanoides em mulheres 
com dismenorreia primária aumenta o tônus uterino, com contrações de grande amplitude

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