Síndrome do Desconforto Respiratório do Récem Nascido

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Definição de Desconforto respiratório:
➔ Presença de, pelo menos, um sinal de aumento do trabalho respiratório no recém -
nascido, podendo ser manifestado como:
➔ Taquipneia ↬ FR > 60 ipm (normal no RC = 30 a 60 ipm),
➔ Sinais de desconforto respiratório:
- Batimento de asas nasais ↬ Tentativa de diminuir a resistência da via aérea superior
pelo aumento do diâmetro da via aérea superior, logo, uma tentativa de diminuir o
trabalho respiratório,
- Gemido expiratório ↬ Barulho do fechamento da glote ao final da expiração, como
tentativa de aumentar a pressão expiratória final reduzindo o colabamento dos
alvéolos ao final da expiração e, com isso, reduzindo o trabalho respiratório,
- Retrações torácicas ↬ Tiragem sub diafragmática, intercostal e fúrcula,
- Head bobbing ↬ Balancear da cabeça para cima e para baixo conforme o bebe
respira.
Boletim de Silverman - Andersen (BSA):
➔ Avaliado 5 parâmetros de desconforto respiratório
Parâmetro 0 1 2
Batimento de asa
nasal
Ausente Mínimo Intenso
Gemido expiratório Ausente Audível apenas com
estetoscópio
Audível sem esteto
Retração xifóide Ausente Moderada Intensa
Tiragem Intercostal Ausente Moderada Intensa
Movimentos
respiratórios
Normais Tiragem
diafragmática
Balanço toraco -
abdominal
➔ Desconforto respiratório leve➺ < 5,
➔ Desconforto respiratório moderado grave➺ > 5.
Etiologias:
➔ Obstrução de via aéreas,
- Estenose nasal, atresia de coanas ↝ Sequência de Pierre - Robin (micrognatia,
glossoptose, fenda palatina),
- Estenose laríngea,
- Paralisia de cordas vocais,
- Anel vascular,
- Estenose traqueobrônquica,
➔ Doenças da parede torácica:
- Hérnia diafragmática,
- Doenças neuromusculares,
➢ Ambas alteram a dinâmica ventilatória, logo, podem levar a um desconforto
respiratório do recém nascido,
➔ Cardiopatias :
- Cianogênicas ↪ Transposição de grandes vasos, Anomalia de Ebstein, Tetralogia de
Fallot,
- Acionagenicas ↪ Hipoplasia de coração esquerdo, Persistência do canal arterial.
➔ Neurológicas:
- Hemorragia intraventricular,
- Meningite,
- Lesão de medula espinhal,
- Encefalopatia hipóxico isquêmica,
➔ Outras causas:
- Sepse,
- Anemia ou policitemia,
- Hipo e Hipertermia,
- Hipo e hipernatremia,
- Hipoglicemia,
- Erros inatos do metabolismo,
- Uso de medicações pela mãe (opiáceos, sulfato de magnésio),
- Drogas de abuso,
Doenças Respiratórias:
➔ Alteração no desenvolvimento e crescimento pulmonar antenatal, exemplo:
malformações congênitas pulmonares.
➔ Hernia diafragmática congénita➺ leva a uma hipoplasia pulmonar,
➔ Imaturidade pulmonar ↪ Síndrome do desconforto respiratório,
➔ Intercorrências no processo de nascimento:
➢ Taquipnéia transitória do recém - nascido,
➢ Síndrome de aspiração meconial,
➢ Pneumonia neonatal,
➢ Hipertensão pulmonar persistente neonatal.
Desenvolvimento Pulmonar:
➔ Surfactante começa a ser produzido no período sacular, em torno de 20 a 24
semanas de idade gestacional, o pico de produção do surfactante é com 35 semanas
de idade gestacional, ou seja, todo recém nascido que nasce antes de 35 semanas
terá uma deficiência relativa na produção deste surfactante, logo, terá a síndrome do
desconforto respiratório,
Fatores que levam a inativação do surfactante:
➔ Excesso de líquido pulmonar ↪ Ocorre quando tem ausência de trabalho de parto,
➔ Hemorragia pulmonar,
➔ Aspiração meconial,
➔ Pneumonia.
Fatores que aceleram a maturação pulmonar:
➔ Pré - eclâmpsia,
➔ Rotura de membranas ovulares,
➔ Restrição de crescimento intra - uterino,
➔ Uso materno antenatal de corticóides,
➢ Situações de estresse que liberam corticóides e mediadores inflamatórios e esses
fatores estimulam a maturação de pneumócitos do tipo 2 e a liberação do
surfactante.
Fisiopatologia da Síndrome do Desconforto Respiratório:
➔ Deficiência quali ou quantitativa do surfactante
➔ Deficiência de surfactante➺ Aumento da tensão superficial dos alvéolos➺ Redução
da complacência pulmonar e CRF➺ Atelectasias➺ Redução da relação ventilação e
perfusão (ou seja, tem -se áreas no pulmão que estão bem perfundidas pelos vasos
sanguíneos, porém mal ventiladas porque estão atelectasias),
➔ Hipercapnia, Hipoxemia e Acidose,
➔ A Hipoxemia favorece a ocorrência de vasoconstrição pulmonar e com isso, tem -se
um aumento da resistência vascular pulmonar e retorna a circulação fetal em que a
resistência pulmonar é maior do que a resistência sistêmica e, com isso, pode-se ter
o shunt pelo forame oval dentro do coração e pode ter a persistência do canal
arterial.
Fatores de Riscos:
➔ Prematuridade, sobretudo < 28 semanas,
➔ Ausência de uso de corticóide antenatal,
➔ Diabetes mellitus gestacional,
➔ Asfixia perinatal,
➔ Sexo masculino,
➔ Gestação múltipla.
★ Desconforto respiratório:
➔ Progressivo nas primeiras 24 horas,
➔ Pico em 48 horas,
➔ Melhora depois de 72 horas.
- Melhora porque tanto tem um aumento da produção de surfactante endógeno como
ocorre uma maturação dos mecanismos diuréticos do recém nascido e assim,
consegue eliminar melhor esse líquido em excesso.
Aspecto radiológico na SDR
➔ Infiltrado reticular granular difuso➺ Infiltrado de vidro moído no lado direito e
também tem o aparecimento de broncograma aéreo no campo pulmonar esquerdo.
Tratamento SDR:
➔ Suporte nutricional, ventilatório e oxigenoterapia,
➔ Reposição do surfactante,
➔ Profilaxia➺ < 28 semanas e ou peso < 1000 g,
➔ Terapêutica (quando é feita após o aparecimento dos sinais clínicos de desconforto)
➺ Protocolo INSURE (mais comumente no tratamento profilático) :
- Intubação,
- Surfactante,
- Extuba precocemente com CPAP.
➔ Quando é ofertado o surfactante tem -se um aumento da capacidade residual
funcional, por estabilização dos alvéolos abertos e por recrutamento dos alvéolos
que estavam atelectasiados, com isso, ocorre a redução a incidência de pneumotórax
e reduz -se a mortalidade desse RN.
Prevenção SDR:
➔ Uso de corticóide pré natal em gestantes de 24 a 34 semanas com risco de parto
prematuro,
➔ Betametasona ↬ 2 doses ↬ 12 mg ↬ Intramuscular ↬ 12 em 12 horas,
➔ Dexametasona ↬ 4 doses ↬ 6 mg ↬ Intramuscular ↬ 12 em 12 horas.
- Na Rotura Prematura de Membranas Ovulares pode-se dar corticóide, sobretudo se
for na IG de prematuridade, e na ausência de corioamnionite clínica.
Adaptação Respiratório Neonatal:
➔ Pulmão fetal está repleto de líquido no regime intra - útero➺ produzido a partir da
17 semana de idade gestacional no período canalicular e serve para estimular o
Desenvolvimento e crescimento pulmonar,
➔ Quando o bebe está chegando na hora de nascer ocorre a reabsorção do líquido
pulmonar, para conseguir respirar em ar ambiente,
➢ Maior parte do líquido pulmonar é reabsorvido por canais de sódio e cloro - 70%,
➢ A ativação desses canais ocorre por reabsorção de catecolaminas e glicocorticóides
que são liberados quando o bebe está chegando no termo, ou seja, quando o bebe
está chegando no momento de trabalho de parto,
➔ Quando o bebe nasce e passa pelo canal de parto➺ Bebe reabsorve mais 10 % do
líquido,
➔ Assim que o bebe nasce, ele tem a respiração, ocorre a expulsão do líquido que esta
nas vias aéreas pelo interstício e esse líquido no interstício será reabsorvido pelos
capilares linfáticos➺ 20% ↝ As prostaglandinas estimulam essa reabsorção pelos
linfáticos e tem-se uma vasodilatação dos linfáticos➤ E tem prostaglandinas quando
tem trabalho de parto!
Situações em que se têm prejuízo na reabsorção de líquido pulmonar:
➔ Cesárea eletiva sem trabalho de parto,
➔ Asfixia perinatal,
➔ Diabetes mellitus gestacional,
➔ Asma materna,
➔ Policitemia.
★ Todas essas condições estão relacionadas ao prejuízo na absorção pulmonar e,
portanto, vão levar ao quadro de Taquipnéia Transitória do Recém - nascido.
Taquipnéia Transitória do Recém - nascido:
➔ Taquipneia nas primeiras horas de vida ( > 60 ipm),
- Melhora após 24 - 72 horas,
➢ Fatores de risco associados a taquipnéia :
➔ Cesárea eletiva fora do trabalho de parto,
➔ Pré termo tardio e termo
Aspecto Radiológicoda Taquipnéia Transitória do RN:
➔ Congestão perihilar radiada simétrica com espessamento de fissuras interlobares ↬
Muito líquido e os vasos estão dilatados.
➔ Pode ter também cardiomegalia e até pequeno derrame pleural
Tratamento:
➔ Oxigenoterapia,
➔ Suporte ventilatório conforme a necessidade do RN (CPAP),
Síndrome de Aspiração Meconial
Líquido Amniótico Meconial:
➔ Mecônio está presente em 10 - 20 % das gestações,
- Porém apenas 3% das gestações vão evoluir com aspiração meconial,
➔ Composto por lanugo, bile, vérnix caseoso, enzimas pancreáticas, epitélio
descamado, muco,
➔ Presente no TGI do feto desde a 16 semana,
- Cólon descendente 34 semana de idade gestacional,
★ Portanto, raramente terá eliminação de mecônio em um RN pré termo, porque é
necessário que tenha mecônio no trato gastrointestinal baixo (cólon) para ser
eliminado,
Fatores predisponentes para eliminação meconial:
➔ Maturidade fetal,
➔ Sofrimento fetal ↬ Relaxamento do esfincter anal ↬ Com eliminação do mecônio,
➔ Compressão mecânica do abdômen durante o trabalho de parto.
Fisiopatologia:
➔ Sofrimento fetal ↬ Eliminação mecânico intra - útero ↬ Gasping (Movimentos
respiratórios na tentativa de respirar) ↬ Aspiração meconial ↬ Inflamação ↬ Podendo
levar infecção secundária ↬ Leva inativação surfactante ↬ Obstrução
➔ Obstrução ↬ Total ↬ Atelectasia pulmonar,
➔ Obstrução ↬ Valvular ↬ Logo, permite a entrada de ar no pulmão, porém não
permite sua saída e com isso, levará a hiperinsuflação. ↬ Assim, tem áreas
alternadas de atelectasia e de Hiperinsuflação ↬ Shunt intrapulmonar ↬ Hipoxemia
↬ Vasoconstrição pulmonar e Hipertensão pulmonar.
Quadro Clínico da Sd de Aspiração Meconial:
➔ RN termo ou pós termo,
➔ Líquido amniótico meconial,
➔ Asfixia perinatal,
➔ Desconforto respiratório precoce:
- Estertores grossos,
- Resolução em 5 - 7 dias (se não ocorrer outra complicação).
➔ Áreas de Atelectasias (Consolidação em aspecto granular grosseiro) alternadas com
áreas de hiperinsuflação, sobretudo nas bases pulmonares.
Complicações da Síndrome de Aspiração Meconial:
➔ Pneumotórax ↬Muito ar que entra e acaba “estourando” e pode levar a um quadro
de pneumotórax.
➔ Raio X todo “preto” em razão da redução das marcas vasculares pulmonares, por
causa da vasoconstrição pulmonar,
➔ Hipertensão Pulmonar Persistente ↬ Hipoxemia leva a um quadro de vasoconstrição
pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar ↬ Que perpetua a circulação
do período fetal que a resistência vascular é maior que a resistência sistêmica ↬ Com
isso, vai manter o shunts que teria ainda no período intra uterino, logo, mantém o
shunt direito e esquerdo no coração pelo forame oval, e em geral, vai manter o canal
arterial pérvio ↬ Tudo isso pode ser avaliado através do ECO.
Tratamento da Síndrome de Aspiração Meconial:
➔ Suporte ventilatório e oxigenoterapia,
➔ Controverso o uso de surfactante exógeno,
- Pois o mecônio inativa o surfactante tanto endógeno como exógeno,
➔ Antibioticoterapia ↬Mecônio é meio de cultura para bactérias gram negativas e
também porque o achado radiológico meconial dificulta pela similaridade com o de
pneumonia neonatal.
Fatores de Risco:
Síndrome do Desconforto Respiratório Prematuridade, diabetes gestacional, asfixia
perinatal, sexo masculino, gestação múltipla
Taquipneia transitória do Recém nascido, Termo ou pré termo tardio, cesárea eletiva
fora do trabalho de parto, diabetes
gestacional
Síndrome de aspiração meconial Termo ou pós termo, líquido meconial,
asfixia perinatal
Pneumonia neonatal Prematuridade, ruptura prematura de
membranas ovulares, pesquisa de SGB
positiva
Pneumonia Neonatal:
Processo inflamatório resultante de infecção,
1. Congênita ↬ Aquisição por infecção transplacentária ou corioamnionite,
- Associado ao parto prematuro e RPMO,
- Gram negativos,
2. Neonatal ↬ Precoce: intra útero, primeiras 48 horas de vida,
- Tardia: pós natal, infecção hospitalar (gram +).
Desconforto respiratório associado a :
- Hemocultura positiva,
- Dois ou mais critérios de risco.
Critérios de Risco da Pneumonia Neonatal:
Corioamnionite clínica,
- Febre materna > 38 C,
- Taquicardia materna > 100 bpm,
- Leucocitose materna > 20 mil,
- Taquicardia fetal > 160 bpm,
- Espero doloso e amolecido,
- Fisometria.
RPMO > 18 horas,
Trabalho de parto prematuro sem causa,
Colonização materna SGB,
Sinais clínicos de sepse:
Intolerância alimentar,
Letargia ou hipotonia,
Hipo ou Hipertermia,
Distensão abdominal.
Imagens radiológicas que permanecem alteradas por mais de 48 horas,
Infiltrado nodular grosseiro,
Infiltrado granulado fino e irregular,
Consolidação segmentar ou lobar,
Broncograma aéreo,
Edema pulmonar.
Triagem laboratorial positiva para sepse
Escore hematológico de Rodwell > 3,
Proteína C reativa elevada,
Escore hematológico de Rodwell > 3,
Escore > 3 ↬ Sensibilidade 96% e especificidade 79%.
Tratamento:
Presença de pneumonia inativa o surfactante.
Suporte ventilatório:
Preferência : CPAP nasal,
Indicações:
RN peso < 1500 g com desconforto,
RN peso > 1500 g mantendo SaO2 < 89% com FiO2 > 40%,
Pós extubação traqueal em todos < 1500 g,
Apneia neonatal.