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Câncer de próstata

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Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
Câncer de próstata 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Tirando o câncer de pele não melanoma, o câncer de 
próstata foi considerado o câncer mais incidente entre 
os homens 
Alta causa de incidência de doença e morte 
Na era do PSA houve aumento no diagnóstico (pico em 
1992) → diagnóstico passou a ser feito de forma mais 
precoce 
- Antes era feito diagnóstico por fosfatase ácida 
prostática e eram diagnósticos tardios 
Incidência é maior em homens negros 
Há controvérsia quanto ao rastreamento 
 
Entre 1988 e 1992 o número de novos casos aumento 
60% 
A partir de 1993, diminui quase 20% 
A sua ocorrência aumenta com a idade: quase 50% dos 
indivíduos com 80 anos → quase todos os homens com 
100 anos terão câncer de próstata, mas não 
necessariamente terá relevância clínica 
Encontrado em um número elevado de indivíduos sem 
lhes causar mal → boa parte dos cânceres de próstata 
na fase inicial serão silenciosos, mesmo se tiver doença 
metastática (principalmente paciente virgem de 
tratamento), o prognóstico é de grande longevidade 
Raramente os cânceres de próstata darão sintomas 
locais 
Ossos e linfonodos (retroperitoneais e pélvicos): locais 
de metástase 
Estudo da próstata em necropsias de homens entre 61 
e 70 anos que faleceram sem doença prostática 
aparente mostra focos neoplásicos em 24% deles 
Na fase inicial, é uma doença silenciosa e indolente 
ETIOLOGIA 
Testosterona: é extremante importante no crescimento 
e manutenção das células prostáticas e das células 
tumorais de maneira particular 
- Câncer de próstata responde ao estímulo da 
testosterona 
- O tratamento principal do câncer de próstata 
do ponto de vista medicamentoso ou sistêmico, 
lança mão da supressão da produção de 
testosterona pelos testículos ou do 
antagonismo dos receptores de testosterona no 
SNC 
- Uso de testosterona por uma boa parte do 
tempo pode tornar a doença mais agressiva 
A regressão da neoplasia ocorria após a supressão dos 
níveis séricos → pacientes no passado eram tratados 
com castração cirúrgica (orquiectomia) 
Observação experimental: ratos tratados cronicamente 
com testosterona desenvolvem adenocarcinoma da 
próstata → hipótese de que a testosterona estava 
implicada na causa 
Postulou-se a associação entre câncer de próstata e 
esses hormônios 
Mas, estudos subsequentes mostraram que a 
testosterona não estava implicada na primeira causa, 
mas acelerava um processo de carcinogênese que já 
estava instalado 
Testosterona não é causa necessária a priori 
Testosterona 
Testosterona, dihidrotestosterona, FSH, LH, estradiol 
Não parecem ter efeito carcinogênico 
Aceleram o crescimento da neoplasia se ela já existir 
Instabilidade gênica 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
É a causa do câncer de próstata 
Balanço proto-oncogenes x genes supressores (p53, Rb, 
p21) → culminam em um resultado fenotípico de 
desenvolvimento de câncer 
Eixo hormonal 
 
Testículo recebe estímulo de LH e FSH a partir da 
hipófise que recebe estímulo para produção de LHRH a 
partir do hipotálamo 
Síntese de andrógenos pelas adrenais 
No passado, tratava-se câncer de próstata com 
orquiectomia bilateral e com adrenalectomia bilateral 
para eliminação completa da produção de andrógenos 
LHRH estimula, mas o aumento excessivo do hormônio 
com uso de análogo, faz com que, por feedback 
negativo, para a produção 
Tratamento hormonal: análogos de LHRH (Zoladex e 
Luprom) e agonistas 
- Análogos tem mais efeitos colaterais 
cardiovasculares 
Um dos marcadores de melhora do paciente são os 
níveis de testosterona 
CARCINOGÊNESE 
 
Ganhos de alterações e perdas no braço longo do 
cromossomo 8 
Perda de sequencias dos braços longos dos 
cromossomos 10, 13 e 16 
Diminuição do p27 
Diminuição do PTEN que é um dos alvos atuais de 
tratamento 
Mutação do gene AR 
FATORES DE RISCO 
A incidência é 70% maior em negros e 70% menor em 
índios quando comparada com a frequência em brancos 
Dieta rica em gordura parece guardar relação com a 
causa → maiores incidências do câncer de próstata em 
países com maior consumo de gordura 
História familiar 
Indivíduos com antecedentes familiares de câncer de 
próstata tem maior chance de desenvolver a doença 
Risco aumenta: 
- 2,2 vezes quando 1 parente de primeiro grau 
(pai ou irmão) 
- 4,9 vezes quando 2 parentes de primeiro grau 
- 10,9 vezes quando 3 parentes de primeiro grau 
Hereditários: câncer antes dos 50 anos 
PATOLOGIA 
Adenocarcinoma em 98% das vezes → a testosterona 
está relacionada com esse tipo e não com os demais 
Localizam-se: 
- Zona periférica da próstata em 75% dos casos 
- Zona transicional em aproximadamente 25% 
- Zona central em menos de 5% dos casos 
Restantes: sarcomas, carcinoma epidermoide e 
carcinoma de células transicionais, até carcinoma de 
pequenas células (extremamente raro) → terão 
tratamentos totalmente diferentes 
A diferenciação glandular constitui um importante fator 
prognóstico/ medida de agressividade 
Bastante heterogêneos sob o ponto de vista histológico 
(áreas de maior e menor diferenciação) → biopsia 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
resultará em áreas com tumor mais diferenciado e áreas 
com tumor menos diferenciado 
- Menos diferenciado = mais indiferenciado → 
perda das características primárias 
- Mais diferenciado = menos indiferenciado → 
mais semelhante às células normais do órgão 
Gleason 
Padrão glandular e a relação entre as glândulas e o 
estroma 
3 a 5 → mais diferenciados para menos diferenciado 
- 3 é bem diferenciado e 5 é mal diferenciado 
Soma dos graus de padrão primário (predominante + 
secundário) 
Escore 7 = grau 3 + grau 4 → 4+3 é pior que 3+4 
Escore 10 = grau 5 + grau 5 
 
 
A curva mais baixa é a que aparece o T3 (tumor cresceu 
para além da cápsula da próstata e infiltrou a vesícula 
seminal) 
A curva mais baixa do escore de Gleason é aquela na 
qual o valor está entre 8-10, ou seja, são tumores mais 
indiferenciados, ou seja, mais agressivos 
Pacientes com PSA > 20 tem pior prognóstico 
Com o acompanhamento de longo prazo dos pacientes, 
conseguiu-se mapear quais são os fatores de pior 
prognóstico → T, Gleason e valor de PSA 
Quanto maior a porcentagem de comprometimento de 
células tumorais dos fragmentos, maior será a chance 
de ter doença prostática 
- Biopsias são feitas aleatórias pegando de 2 a 3 
fragmentos de cada uma das porções da 
próstata → avalia porcentagem de 
acometimento dos fragmentos 
ANATOMIA 
Relação anatômica 
Relação da próstata com o reto, por isso a importância 
do toque retal 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
Esfíncter urinário importante quando a próstata está 
muito aumentada de tamanho (HPB) 
Anatomia da próstata 
Estroma fibroglandular na porção anterior 
Estroma transicional abraçando a uretra 
Toque retal percebe lesões em zona periférica, mas é 
difícil de perceber alterações em demais lesões 
RISCO CA DE PRÓSTATA 
 
Grupos de risco PSA Gleason 
Grupo 
ISUP 
 Estadio clínico 
Muito baixo ≤ 10 E 3 + 3 1 E T1c 
Baixo ≤ 10 E 3 + 3 1 E T1-T2a 
Intermediário favorável 10-20 Ou 3 + 4 2 Ou T2b-T2c 
Intermediário desfavorável 10-20 Ou 3 + 4 2-3 Ou T2b 
Alto > 20 Ou 8 ou 4 + 5 4-5 Ou T3a 
Muito alto > 20 Ou ≥ 8 ou padrão 5 4-5 Ou T3b-T4 
Doença regional Qualquer Qualquer Qualquer T1-4 N1 MO 
Quando está diante que uma doença não é metastática 
(já fez PET, TC, cintilografia), faz essa classificação para 
determinar se o tumor que é localizado terá maior ou 
menor risco de recorrência depois de ter submetido o 
paciente a algum tratamento 
IMUNOHISTOQUÍMICA 
PSA e fosfatase ácida prostática → imuno-histoquímica 
útil para identificação de sítioprimário oculto 
 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
Relativamente imprevisível → maioria das vezes é 
consideravelmente previsível 
Rápida disseminação da neoplasia, antes mesmo de 
surgirem sintomas locais 
Casos de evolução lenta e indolente, com lesões que 
permanecem estacionárias na maioria das vezes por 
anos → mais comum que haja uma disseminação mais 
lenta 
Tempo médio de duplicação tumoral em câncer de 
próstata é de cerca 2 a 3 anos 
Letalidade de 25%, mas a maioria dos pacientes são 
longevos 
Evolução de portadores de câncer de próstata 
localizado e não submetidos a tratamento → a 
letalidade que ocorre em doença mais avançada pode 
ser por conta de outras doenças que não o câncer de 
próstata 
Jovens com câncer de próstata tem pior prognóstico do 
que os mais velhos 
Quando pacientes com câncer de próstata são 
acompanhados sem tratamento por períodos longos, 
muitos acabam necessitando de uma intervenção 
terapêutica por sinais de progressão da doença → boa 
parte dos pacientes terão evolução mais indolente 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
Entre 26 a 57% dos casos, mantêm-se como o quadro 
inicial estável e permanecem livres de tratamento até 7 
anos após diagnóstico 
APRESENTAÇÃO 
Quase 80% dos pacientes diagnosticados com câncer de 
próstata foram submetidos à biopsia por elevação do 
PSA sérico 
Entretanto, exame digital renal mantém ainda papel no 
diagnóstico (20% têm anormalidades que indicam 
biópsia) → toque retal não tem mais importância no 
rastreamento de CA de próstata, mas pode ser 
ferramenta no diagnóstico 
O toque retal não tem sensibilidade suficiente como 
método de rastreio 
- Teste de sensibilidade é mais importante/ 
seguro quando tem resultado negativo 
PSA deve ser iniciado em torno dos 50 anos → forma de 
rastreamento atualmente 
RASTREAMENTO 
PSA: proteína produzida apenas por células prostáticas 
Não é câncer de próstata-específico → é glândula 
prostática específica 
- Altera-se em hiperplasia prostática benigna, 
prostatite 
- Não há relação entre HPB e CA de próstata 
Controvérsia: nem todo câncer detectado pelo aumento 
do PSA terá relevância clínica → como a doença é muito 
indolente, sobretudo nas fases iniciais, se o 
rastreamento for muito precoce (sem oferecer riscos), 
tem que pensar o motivo pelo qual será feito o 
rastreamento, já que muitas vezes não tem necessidade 
PSA é o método de escolha 
O risco de desenvolvimento do câncer de próstata é 
contínuo 
O exame retal tem sido usado a muito tempo para 
diagnóstico, mas nenhum estudo demonstrou alteração 
na morbidade ou mortalidade para câncer de próstata 
quando detectado pelo toque retal em qualquer idade 
Limitações do exame de toque retal: 
- Detecta apenas lesões palpáveis e de regiões 
posteriores e laterais 
- A maioria dos cânceres detectados pelo toque 
sozinho já são avançados 
Apenas 3% dos pacientes de 50 anos de idade ou mais 
velhos que são submetidos a exame de toque retal tem 
duração, assimetria marcada ou nodulação no câncer 
de próstata 
O exame de toque retal alterado dobra a chance de 
detectar um tumor que seja clinicamente relevante 
3 a 6 vezes aumento da chance de achar doença extra-
prostática do tumor 
EVIDÊNCIAS SOBRE RASTREAMENTO 
MMT é uma medida que nasce das relações encontradas 
entre as variáveis dos estudos de fase 3 
Número necessário para tratamento: quantas pessoas 
que precisam ser submetidas ao tratamento de modo 
que 1 seja salva 
- MMT de 6 = trata 6 pessoas para salvar 1 
MMS indica o número de pessoas que precisam ser 
rastreadas para evitar uma morte ou efeito adverso 
Estudos chegaram a conclusão de que é preciso rastrear 
1410 homens de modo a identificar doença que tem 
relevância em 48 e salvar 1 
13 anos depois, com o acompanhamento de mais longo 
prazo dos pacientes, o número necessário de 
rastreamento caiu para 718 
RISCOS 
Biopsia 
Hospitalização 
Ansiedade 
Desconforto físico 
Estresse psicológico em ter dado diagnóstico de CA de 
próstata 
Ansiedade crônica pós-biópsia negativa 
Prostatectomia 
O risco das terapias como prostatectomia tem baixo 
efeito colateral, com baixa mortalidade 
Incontinência urinária pós prostatectomia é muito 
comum 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
Disfunção sexual ocorre em grande parte dos pacientes 
Problemas intestinais também podem acontecer 
Radioterapia 
Incontinência urinária com frequência menor 
Disfunção sexual com frequência menor (dado 
questionável) → alguns estudos mostram que o risco de 
o paciente ter disfunção sexual, quer ele seja submetido 
a radioterapia ou a prostatectomia é semelhante, 
sobretudo ao longo de 5/10 anos de tratamento 
SOBREDIAGNÓTICO 
A maioria dos homens com câncer de próstata 
detectado durante rastreamento vão ter doença muito 
precoce e podem ser oferecidas terapias agressivas sem 
tanta necessidade 
Hoje em dia não há certezas quanto o tratamento 
adequado do CA de próstata 
Recomendação que os homens devem ser rastreados 
mediante consentimento → o médico deve expor os 
riscos e benefícios do rastreamento, principalmente 
para os mais jovens 
Acima de 50 anos o rastreamento é facultativo em 
alguns países → no Brasil é recomendação formal 
Na média é que as restrições e rastreamento iniciem por 
volta dos 50 anos 
Os testes devem ser feitos em intervalos que variam de 
2 a 4 anos 
Parar o rastreamento aos 69 anos ou antes quando 
houver muitas comorbidades que limitam a vida do 
paciente 
HOMENS DE ALTO RISCO 
Homens negros com histórico familiar 
Sugestão de começar rastreamento a partir dos 40/45 
anos 
DETECÇÃO 
Geralmente PSA deve ser repetido antes de uma biopsia 
ser realizada (quase 1/3 cai) 
Dar antibiótico para tratamento de prostatite → caso 
sintomas estejam presentes 
Direcionar o rastreamento para a população que mais 
de beneficiará (maior risco) 
- Acima de 50 anos, pelo menos 10 anos de 
expectativa de vida 
- Histórico familiar, sobretudo casos < 65 anos 
- Negros 
Discussão clara explicitando os prós e contras do 
rastreamento e sequelas do tratamento 
Discutir/ iniciar antes dos 50 anos → recomendável sua 
antecipação para a idade de 40/45 anos nos pacientes 
de maior risco, incluindo história familiar da doença em 
parentes de primeiro grau e indivíduos da raça negra, 
ou suspeita de BRCA1/BRCA2 
Avaliações a cada 2 a 4 anos 
Toque retal → discussão se dispensável ou não 
Após 69 anos (ou 65 se PSA < 1): 
- PSA > 7: biopsiar → não é sempre, pensar em 
prostatite 
- PSA entre 4 e 7: repetir PSA 
- PSA sustentadamente > 4: urologista 
Avaliações a cada 2 a 4 anos 
Toque retal → se anormal → avaliar biopsiar 
Velocidade de PSA pode indicar biopsia 
- Crescimento > 0,35 ng/mL se PSA entre 2,5 e 4 
ng/mL 
- Crescimento > 0,75 ng/mL dentro de 1 ano se 
PSA > 4 ng/mL 
Crescimento de 50 e 100% ao ano → tendência maior 
Se cresce mais que 200% ao ano, é provável que a 
doença de base seja uma prostatite e não neoplasia 
local 
Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20 ng/mL, 
a chance de existir neoplasia prostática é de cerca de 
55% 
As dosagens do PSA têm sensibilidade da ordem de 40 a 
50% 
O toque digital tem sensibilidade que varia entre 18 a 
35%, dependendo do tipo de paciente que está sendo 
avaliado 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
Nos casos pouco sintomáticos, e que provavelmente têm 
tumor de pequeno volume, são comuns os resultados 
falso-negativos 
Exame digital 
Áreas assimétricas ou nódulos francamente neoplásicos 
Aumentos simétricos e dureza prostática mais 
frequentes em HPB 
Indicação de biopsia: 
- Induração assimétrica 
- Nodulação palpável → particularmente se > 45 
anos e fatores de risco 
Exame digital pode detectar cânceres lateraise 
posteriores da glândula prostática 
25-25% dos tumores que ocorrem em outras áreas 
US transretal usado para estudar anormalidades e 
direcionar biopsias 
RNM multiparamétrica 
PET-PSMA 
SINTOMAS 
A maioria não apresenta sintomas 
Urgência urinaria, polaciúria, noctúria são vistas menos 
comumente → mais relacionados à HPB 
Hematúria e hematospermia são raros 
- Apresentação em homens mais idosos devem 
levantar a possibilidade 
- Mais comumente associados à HPB 
Sintomas ósseos em doenças avançadas 
ESTADIAMENTO 
T1c: tumor não palpável e só identificável por biopsia 
indicada por PSA elevado 
T2c: tumor que tem nódulos bilateralmente na próstata 
T2a: extensão peri-prostrática mínima como infiltração 
da vesícula seminal 
TRATAMENTO 
Levar em consideração o grupo de risco, características 
patológicas e imagens 
10% dos pacientes portadores de CA de próstata 
metastático ao diagnóstico tem herança familiar 
atribuída a ele e a alguns genes 
- Se tem câncer de próstata metastático ao 
diagnóstico tem que ser feita pesquisa 
genômica 
Tem que determinar se a doença é localizada, 
locorregional, metastática, volume da doença, se há ou 
não sintomas, se o paciente faz parte de grupo de risco, 
agressividade da doença, estimativa de vida 
Risco muito baixo: faz tratamento baseado em 
acompanhamentos 
FASES CLÍNICAS DA DOENÇA 
Doença localizada 
- Pode ter recaída bioquímica, ou seja, só será 
percebida pela elevação de PSA após ter feito 
prostatectomia ou radioterapia 
Doença metastática sensível à castração 
Doença não metastática resistente à castração 
Doença metastática resistente à castração 
Existem vários contextos clínicos e é no contexto de 
entender em qual estágio da doença o paciente se 
encontra que as maneiras de tratamento devem ser 
elaboradas 
À grosso modo, a doença localizada pode ser tratada 
com prostatectomia, radioterapia, análogo de LHRH, 
vigilância ativa (acompanhamento) ou apenas 
observação 
Doença localizada por ser tratada com cirurgia ou 
radioterapia 
- Se for uma doença localizada com risco 
intermediário ou alto, faz radioterapia em 
associação a hormonioterapia (análogo de 
LHRH) 
Após o tratamento, o PSA zera e caso comece a subir 
novamente, e não identifica de onde vem a doença → 
recaída bioquímica 
- Faz-se radioterapia, análogo de LHRH, 
observação e, atualmente, faz mais 3 moléculas 
em associação ao hormônio 
Alice Santos de Lima 5º período 2022/2 Esse resumo não está isento de erros 
 
O PSA elevando novamente em paciente resistente à 
castração, pode vir associado não somente à recaída 
bioquímica, mas também à doença metastática (ossos, 
fígados, linfonodos) 
- Existem várias associações hormonais que 
podem ser feitas, mas em todas há análogo de 
LHRH 
PET com PSMA tem sensibilidade específica para CA de 
próstata e muitos pacientes que antes eram 
identificados apenas como recaídas bioquímicas, com o 
advento do PSMA foi visto que em muitos desses 
pacientes havia doença metastática só que com TC e 
cintilografia não identificando 
Genes: BRCA2, ATM, CHEK2, BRCA1

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