Osteomielite

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Osteomielite
Lesões que têm ligação com infecções endodônticas que disseminam bactérias para região de periápice em decorrência de necrose pulpar que pode ser de origem microbiana, infecciosa, trauma/fratura, injúrias químicas e térmicas e outras causas.
A lesão se dissemina pelo osso, pelos espaços medulares configurando os processos de OSTEOMIELITE → infecção deixa espaço periapical e dissemina no osso
É o processo infeccioso agudo ou crônico que ocorre nos espaços MEDULARES podendo atingir superfície cortical do osso e periósteo.
· Osteo → OSSO
· Myelos → MEDULA
Essa infecção pode se difundir, mas também alcançar cortical e perfurar formando FÍSTULA → que drena infecção para meio externo ou cavidade bucal
Relembrado a histo… 
· Trabéculas ósseas madura ou imatura → as lamelas são de maduro
· Tecido do espaço medular rico em medulo hematopoética
· Medula amarela rica em adipócitos ou área mais rica células hematopoiéticas (hematogênicas)
· PARA EVIDENCIAR SE O OSSO É VITAL → A PRESENÇA DE CÉLULAS ÓSSEAS NAS SUAS LACUNAS (Osteócitos, osteoclastos…)
Na osteomielite → Osso começa a sofrer necrose óssea → vai perdendo suas células de origem e células inflamatórias vão ocupando espaços medulares
Patogênese 
Disseminação local dos microrganismo
· Infecção odontogênica que leva necrose pulpar → principal causa pois infecção se dissemina pelo periápice e se difundir pelos espaços medulares a depender da competência imunológica
· Fratura dos maxilares 
· Periodontite → menos provável
Condições predisponentes
Gerais:
· Doenças sistêmicas (diabetes, anemias, HIV, distúrbios endócrinos, metabólicos…)
· Imunodepressão
OBS: Osteorradionecrose → relacionada à radioterapia, problema basicamente de hipóxia, hipocelularidade e hipovascularidade, no qual a presença de bactérias representa uma colonização secundária do osso que não cicatriza em vez de uma infecção bacteriana primária.
Osteonecrose → relacionada à medicação. Parece mais fortemente relacionado com o metabolismo ósseo alterado 
· Doenças ósseas malignas → diminui vascularização local, proliferação celular na área que dificulta vascularização, oxigenação e possibilidade de fratura…
· Tabagismo e etilismo crônico → diminui imunidade
Locais
· Displasia cemento-óssea florida (menos vascularização e oxigenação)
· Osteopetrose → aumenta densidade óssea (dificuldade de oxigenação por diminuir espaços medulares)
Classificação
Osteomielite supurativa
Infecção bacteriana, supuração (se vê clinicamente como fístula extraoral ou intraoral) e sequestro ósseo (fragmento de osso necrótico se solta)
· Aguda 
· Crônica
Osteomielite esclerosante 
Distúrbios inflamatórios idiopáticos ósseos que não respondem consistentemente às medicações antibacterianas e que demonstram tipicamente a esclerose definitiva do osso sem supuração ou sequestro ósseo
Responde com neoformação ossea
Aumento da densidade óssea
· Difusa (menos comum)
· Focal
· Periostite proliferativa
Osteomielite supurativa aguda 
Quando um processo inflamatório agudo se espalha pelos espaços medulares do osso e o tempo é insuficiente para permitir que o corpo reaja à presença do infiltrado inflamatório. 
Características clínicas
Sinais e sintomas de um processo inflamatório agudo que caracteristicamente tem menos de um mês de duração.
· A maioria dos casos envolve a mandíbula devido ao seu suprimento vascular relativamente pobre e ao osso cortical denso que é mais suscetível à infecção
· Processo rápido (as vezes nem consegue radiografia)
· Ocorre mais em homens → 75%
· Febre
· Leucocitose
· Dor
· Linfoadenopatia
· Sensibilidade
· Aumento de volume (tumefação do tecido mole)
· Sequestro ósseo → fragmento de osso necrótico que pode sofrer exposição
Características radiográficas
· Áreas radiolúcidas mal definidas (pode haver aumento do ligamento periodontal, perda da lâmina dura ou de circunscrição do canal alveolar inferior ou formate mentoniano…)
· Sequestro ósseo aparece em área radiopaca (fragmentos de osso necrótico podem estar circundados por novo osso vital e osso morto → INVÓLUCRO)
Características histológicas 
· Áreas de osso necrótico → muito tecido de granulação nos espaços medulares
· Perda de osteócitos de suas lacunas → lacunas vazias
· Reabsorção periférica (osteoclasto (multinucleado) reabsorvendo) → Borda chamada de margens endentadas (bordas em “saca bocada”)
· Colonização bacteriana
· A periferia do osso e os canais haversianos contêm resíduos necróticos e um infiltrado inflamatório agudo consistindo em leucócitos polimorfonucleares.
· Exsudato purulento nos espaços medulares
Tratamento e Prognóstico 
· Desbridamento cirúrgico (mandatório) para: 
1) resolver a fonte da infecção, 
2) estabelecer a drenagem, 
3) remover o osso obviamente infectado 
4) obter amostras bacteriológicas para cultura e teste de sensibilidade a antibióticos.
· Antibioticoterapia
Amoxicilina → Cefalexina → Clindamicina
Osteomielite Supurativa Crônica
Existe quando a resposta de defesa leva à produção de tecido de granulação, que subsequentemente forma tecido cicatricial denso na tentativa de limitar a área infectada.
 O espaço morto cercado age como um reservatório de bactérias e as medicações antibióticas têm muita dificuldade em chegar ao local. Esse padrão começa a evoluir em aproximadamente um mês após a disseminação da infecção aguda inicial e resulta em um processo latente que é difícil de ser resolvido, a menos que o problema seja abordado agressivamente. 
Características clínicas
· Evolução da aguda
· Manifestação primária (sem processo agudo prévio)
· Períodos de exacerbação(reabsorção)/melhora(neoformação) → progressão lenta
· Dor
· Fístula (é observada porque demanda tempo, por isso não é tão vista na aguda)
· Aumento de volume (tumefação)
· Sequestro ósseo
· Perda dentária
· Fratura patológica
· SECREÇÃO PURULENTA
Características radiográficas
· Imagens radiolúcidas mal definidas, disformes e irregulares que podem conter sequestros ósseos radiopacos centrais e podem ser intercaladas com zonas de radiodensidade.
· Áreas hiperdensas e hipodensas
Características histológicas 
· Tecido conjuntivo fibroso inflamado crônico ou agudo preenchendo as áreas intertrabeculares do osso 
· São comuns os sequestros ósseos dispersos e as bolsas de formação de abscesso
· Neoformação (osteoclastos x osteoblastos) → porém reabsorção é maior
· Osteoclastos → têm núcleos grandes e nucléolos evidentes
· Predomínio de células crônicas como plasmócito e linfócitos (infiltrados linfocitário)
· Osteoide na área neoformada → nessa área neoformada tem linha cementificante e osteócito jovem
Tratamento e Prognóstico 
· Difícil resposta medicamentosa (similares a aguda) → porque as bolsas de osso morto e organismos são protegidas dos medicamentos antibióticos pela parede circundante de tecido conjuntivo fibroso.
· Intervenção cirúrgica obrigatória com remoção de osso infectado
Osteomielite Esclerosante difusa
· Menos frequente
· Osso responde com neoformação/espessamento ósseo
· Existem 3 subtipos:
· Difusa
· Ocorre adjacente a local com infecção ou inflamação. 
· Sem supuração nem sequestro ósseo.
· Pode ser unifocal, mas geralmente é multifocal, podendo atingir os 4 quadrantes
· Crônica primária
· Em áreas onde não tem infecção
· Pacientes com imunodeficiência
· Dor
· Diminuição dos espaços medulares
· Aumento da massa óssea
· Tendoperiostite cronica
· Em áreas onde não tem infecção
· Em Região de intimidade com masseter em área com inserção de músculo
· se limita a um único quadrante e se concentra na região anterior do ângulo mandibular e na porção posterior do corpo mandibular
· É área de esclerose difusa, associada a sítios de infecção crônica
· Surge quase exclusivamente na idade adulta
· Não exibe uma predominância de sexo 
· Ocorre primariamente na mandíbula. 
· Uma maior radiodensidade se desenvolve em torno dos sítios de infecção crônica 
· Caracteristicamente, a área alterada se restringe a um único local, mas pode ser multifocal ou se estender a ponto de preencher um quadranteinteiro. 
· A esclerose se concentra nas porções crestais da crista alveolar portadora de dente e não parece se originar nas áreas de inserção do músculo masseter ou digástrico 
· A dor e a tumefação não são características
· Associada a PERIODONTITE, PERICORONARITE (área que capuz que recobre dente inflama causando muita dor), MAS TAMBÉM A INFLAMAÇÃO PERIAPICAL
· Infecção → invade osso medular → rompe cortical (invade)
· Se vê áreas radiopacas, mal definidas
Características Histopatológicas
· Espaços medulares diminuídos
· Neoformação óssea
· Trabéculas ósseas escleróticas
· Linhas de reversão (devido neoformação)
· Trabécula de osso maduro
· Bordas osteoblásticas (secretam matriz)
· Não se mistura ao processo inflamatório adjacente (não tem supuração)
Osteomielite Esclerosante focal
· TAMBÉM CHAMADA DE OSTEÍTE CONDENSANTE
· MAIS COMUM NA CLÍNICA
· ÁREA DE ESCLEROSE ÓSSEA ASSOCIADA A DENTES COM PULPITE OU NECROSE PULPAR
· Pode ser em uma ou duas raízes
· Se faz teste de sensibilidade, pois se não tiver vitalidade, é diagnóstico
Características radiográficas
· Área radiopaca ao ápice de um dente, com espessamento do ligamento periodontal ou lesão apical
· Ausência de borda radiolúcida
· Geralmente não tem halo radiolúcido circundando (DIFERENTE DA DISPLASIA CEMENTO-ÓSSEA PERIAPICAL)
· Radiopacidade indica que teve esclerose óssea
COMO DIFERENCIAR? 
OSTEÍTE CONDENSANTE → Na região posterior da mandíbula (mais comum)
Dente pulpite ou necrose
DISPLASIA CEMENTO-ÓSSEA PERIAPICAL → Região anterior da mandíbula e o dente é vital (testa com sensibilidade)
HIPERCEMENTOSE → envolve toda região do cemento
Osteíte condensante x displasia cemento-óssea periapical
Hipercementose
Características Histopatológicas
· Trabéculas ósseas escleróticas
· Medula fibrosa
· Bordas osteoblásticas
· Diminuição de espaços medulares
· Osso não-lamelar (neoformação)
Tratamento
· Resolução do foco infeccioso
ENDODONTIA
EXODONTIA (Importante curetar para fazer biopsia e ter diagnostico)
· Pode ter 
Regressão total ou parcial
Lesão persistente
Cicatriz óssea
Osteomielite com periostite proliferativa
· PERIÓSTEO RESPONDE COM PROLIFERAÇÃO EM RESPOSTA A INFLAMAÇÃO
· TAMBÉM CHAMADA DE PERIOSTITE OSSIFICANTE (ANTES TINHA NOME DE OSTEOMIELITE DE GARRÉ)
· Reação periosteal a presença de inflamação
· Devido a doença inflamatória periapical, osteomielite, fraturas, infecções periodontais
Características clínicas
· Crianças
· Região de pré-molar e inferior
· Cárie extensa
· Tumefação endurecida (gerando assimetria facial)
· Pode formar fístula extrabucal 9relacioanda a infecção endodontia)
Características radiográficas
· Aspecto radiográfico em “CASCA DE CEBOLA”
· Radiografia oclusal ou de corte axial
· Laminações paralelas radiopacas do osso –. é o que aspecto de casca de cebola
Características Histopatológicas
· Fileiras paralelas de osso reativo e altamente celularizado
COMO DIFERENCIAR? 
SARCOMA DE EWING
OSTEOSSARCOMA
Tratamento
· Resolução do foco infeccioso
ENDODONTIA
EXODONTIA