relatório de estágio análises clínicas

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FSG CENTRO UNIVERSITÁRIO
CURSO DE FARMÁCIA
LOHANA FROIS MARCOS
RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM ANÁLISES CLÍNICAS
Cachoeirinha
2023
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LOHANA FROIS MARCOS
RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM ANÁLISES CLÍNICAS
Trabalho apresentado para a Disciplina
Estágio em Análises Clínicas, pelo Curso
de Farmácia da Universidade Cruzeiro do
Sul, ministrada pela Prof.ª Kelly Goulart
Lima.
Cachoeirinha
2023
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 4
2 CASO CLÍNICO 1 4
2.1 História 4
2.2 Exames solicitados 4
2.2.1 Hemograma 4
2.2.2 Exame parasitológico de fezes 10
2.3 Desfecho clínico e discussão 12
3 CASO CLÍNICO 2 12
3.1 História 12
3.2 Exames solicitados 12
3.2.1 RT-PCR para pesquisa de SARS-Cov-2
12
3.2.2 VHS 13
3.2.3Resultado Hemograma 14
3.3 Desfecho clínico e discussão 14
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 15
REFERÊNCIAS 15
4
1 INTRODUÇÃO
O estágio de Análises Clinicas é importante pois nos ensina como na prática
realizar e interpretar análises de amostras biológicas, e como entender os processos
relacionados a Analises Clínicas, seu desenvolvimento e aplicabilidade e benefícios para
saúde, também ensina que o farmacêutico atua como responsável técnico pelo
laboratório e emite laudos dos exames realizados.
2 CASO CLÍNICO 1
2.1 História
Paciente do sexo feminino, 5 anos, foi encaminhada ao pronto socorro com sua
mãe pois apresentava letargia, evacuações excessivas e fezes líquidas, cólica abdominal
e cansaço extremo.
2.2 Exames solicitados
Foi solicitado pelo médico do pronto atendimento um hemograma e exame
parasitológico de fezes.
2.2.1 Hemograma
É chamado de hemograma o exame que avalia as três principais células do
sangue, hemácias, leucócitos e plaquetas. Com ele se diagnostica várias doenças como,
por exemplo, anemia, infecções e leucemia.
Este exame é solicitado com intuito de obter informações sobre as células do
sangue.
No hemograma são estudados três tipos básicos de células que são produzidas
na medula óssea. São elas:
● Hemácias (glóbulos vermelhos ou eritrócitos);
● Leucócitos (glóbulos brancos);
● Plaquetas.
Valores de referência hemograma:
5
v
6
No hemograma é coletado o sangue total, a coleta é feita através de punção
venosa, no caso da punção a vácuo é feita no tubo de coleta com anticoagulante
(EDTA), para a coleta é preciso:
Cadeira reta com braçadeira regulável ou maca, garrote, algodão hidrófilo,
álcool etílico a 70%, agulha descartável, seringa descartável, tubos de ensaio com
tampa, etiquetas para identificar as amostras, descarte de materiais, avental,
máscara, luvas descartáveis, estantes de tubos, curativo blood stop. Para o sistema
a vácuo é preciso: suporte, tubo e agulha descartável.
A coleta do sangue é feita na fossa antecubital (área anterior do braço e
abaixo do cotovelo) e padrão M (cefálica, cefálica mediana, basílica mediana e
basílica). Caso não possa ser feita a coleta nessas regiões, utilizam-se as veias do
dorso da mão.
Antes da coleta é feita a assepsia das mãos com água e sabão, após
coloca-se as luvas e o avental, também é verificado e alinhado o material que será
usado no paciente, é feita identificação do nome do paciente no tubo de coleta e
assegurado se o jejum foi feito (quando solicitado).
Quando o paciente entra na sala de coleta e está posicionado na cadeira com
braçadeira, o seu braço é disposto inclinado para baixo a partir da altura do ombro e
colocado o garrote, após é escolhido o local da punção e solicitado para que o
paciente feche a mão, retira-se o garrote, é feita a assepsia do local utilizando
algodão e álcool 70% (deve ser movimento circulares do centro para lateral) e não
toca mais no local que foi desinfetado. Para coleta com seringa e agulha é fixada a
agulha na seringa sem retirar a capa protetora e sem tocar na parte inferior da
agulha, movimenta-se o êmbulo e pressiona para retirar o ar, após é retirada a capa
da agulha e feita a punção num ângulo oblíquo de 30º, com o bisel da agulha voltado
para cima, o garrote é solto assim que o sangue começar a fluir na seringa e feita a
coleta de cerca de 5ml de sangue. Despreza-se a agulha e a seringa no local
apropriado (descarpack) e aconselha ao paciente para que pressione com o algodão
onde foi feita a punção, mantendo o braço reto e não dobrá-lo, é feita a transferência
do sangue para um tubo de ensaio, escorrendo cuidadosamente o sangue pela
parede do tubo, este procedimento evita a hemólise da amostra.
Para a coleta à vácuo rosqueia-se a agulha no adaptador (canhão) e
preserva-se a capa protetora de plástico da agulha, após a capa protetora é retirada
e é realizada a punção, o tubo é colocado no suporte o pressionando até o limite, o
garrote é solto assim que o sangue começar a fluir no tubo, a troca dos tubos é
realizada sucessivamente caso necessário, é feita a homogeneização
imediatamente após a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10
vezes. A agulha é retirada do suporte e desprezada no descarpack, é orientado ao
paciente a pressionar com algodão a parte puncionada e manter o braço reto e não
dobrá-lo.
As análises podem ser não automatizadas e automatizadas. Na não
automatizada utilizamos três equipamentos: microscópio, centrífuga ou
microcentrífuga e fotocolorímento ou espectrofotômetro. No microscópio são
realizadas as contagens de leucócitos (total e diferencial), eritrócitos e de plaquetas,
utilizando câmara de Neubauer e lâmina corada. A centrífuga ou microcentrífuga
disponibiliza o valor do hematócrito, já o espectrofotômetro permite a leitura da
hemoglobina. A análise automatizada é feita através de aparelhos com a formação
de corrente elétrica entre dois eletrodos; quando uma célula atravessa a corrente
elétrica é provocado um impulso elétrico que é quantificado, conforme o diâmetro
que se dá para plaquetas, eritrócitos ou leucócitos especificamente. O equipamento
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automatizado utiliza impedância (contagem e medida das células), citometria de
fluxo com avaliação da fluorescência (avalia tamanho e complexidade das células) e
espectrofotometria (p/ dosagem de hemoglobina).
Os principais interferentes no exame podem ser:
● Fase pré-analítica: tempo de jejum, estase venosa prolongada,
flebotomia inadequada, requisição incorreta, perda da requisição,
transporte inadequado, identificação errada do paciente, interpretação
errônea da requisição, orientação inadequada ao paciente. Utilização
do aditivo inadequado na obtenção do espécime diagnóstico e
centrifugação inadequada.
● Fase analítica: falha no equipamento, perda da amostra, troca na
identificação da amostra e contaminação entre amostras.
● Fase pós-analítica: perda do resultado, interpretação incorreta, erro na
transcrição do resultado, instabilidade no sistema de informação
laboratorial (SIL) e tempo de liberação de resultado acima do
especificado.
A primeira parte do hemograma é o eritrograma, que é o estudo de eritrócitos,
também conhecidos como hemácias, glóbulos vermelhos ou células vermelhas. É
através desta parte do exame que podemos avaliar se um paciente possui anemia.
A análise de hemácias, hemoglobina e hematócrito são feitas em conjunto.
Quando estão reduzidos indicam anemia, ou seja, baixo número de glóbulos
vermelhos, quando elevados indicam policitemia, que é hemácias circulantes em
excesso.
O hematócrito é o percentual do sangue ocupado pelas hemácias. Quando o
hematócrito está em 45% significa que 45% do sangue são compostos por
hemácias. O restante (55%) é composto por água e outras substâncias diluídas.
Notamos então que metade do nosso sangue é composto por células vermelhas.
A falta de hemácias prejudica o transporte de oxigênio, já seu excesso deixa o
sangue espesso e atrapalha seu fluxo favorecendo assim a formação de coágulos.
Na prática a dosagem da hemoglobina acaba sendo a mais precisa na
avaliação de anemia, pois é a molécula que fica dentro da hemácia, sendo então
responsável pelo transporte do oxigênio.
O volume globular médio (VGM) ou volume corpuscular médio (VCM) mede o
tamanho das hemácias, quando elevado representa hemácias macrocíticas
(grandes), quando reduzido indicamhemácias microcíticas (em tamanho diminuído).
Esse dado ajuda a descobrir de qual anemia se trata. A anemia causada por falta de
ácido fólico apresentam hemácias grandes, já anemias por insuficiência de ferro
exibem hemácias de tamanhos pequenos, assim como também existem anemias
com hemácias de tamanho normal.
Alcoolismo também é causador de VCM aumentado.
O CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) ou CHGM
(concentração de hemoglobina globular média) avalia a concentração de
hemoglobina dentro da hemácia.
O HCM (hemoglobina corpuscular média) ou HGM (hemoglobina globular
média) é o peso da hemoglobina dentro das hemácias.
Os dois são indicadores de resumidamente a mesma coisa, a quantidade de
hemoglobina nas hemácias. Quando essas hemoglobinas estão em pouca
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quantidade hemácias são chamadas de hipocrômicas e quando tem muitas são
hipercrômicas.
Esses valores são usados para diferenciar os tipos de anemia assim como o
VCM.
O RDW classifica a diferença de tamanho entre as hemácias. Quando
alterado este índice mostra que há muitas hemácias de tamanhos diferentes
transitando. Na falta de ferro, por exemplo, é natural verificar o RDW elevado, pois a
falta deste impossibilita a formação da hemoglobina normal, levando à criação de
uma hemácia de tamanho pequeno.
Com exceção do hematócrito e a hemoglobina que são de fácil interpretação,
os demais índices do eritrograma são mais complicados e somente pessoas
especializadas saberão como interpretá-los. É preciso ter conhecimento sobre os
tipos de anemia para que todos esses dados sejam úteis.
O leucograma é a seção do hemograma que analisa os leucócitos ( glóbulos
brancos ou células brancas).
Os leucócitos são um grupo de distintas células que possuem diferentes
funções no sistema imunológico, alguns deles acometem o invasor diretamente,
outros geram anticorpos e outros só realizam a identificação do microrganismo
invasor.
O valor referencial de leucócitos é de 4.000 a 11.000 células por microlitro (ou
milímetros cúbicos). Chamamos de leucocitose quando aumentados e quando
diminuídos leucopenia.
Quando há variação nos valores de leucócitos é preciso verificar qual das seis
classes descritas logo a seguir é responsável pela alteração. Por serem mais
comuns, os linfócitos e neutrófilos geralmente são os responsáveis pelo aumento ou
diminuição da concentração total dos leucócitos.
Nas leucemias (o câncer dos leucócitos) podem ter altas elevações dos
mesmos, esses valores ultrapassam 50.000 cel/mm³, enquanto num processo
infeccioso pode elevar os leucócitos até 20.00-30.000cel/mm³.
A quimioterapia, invasão de células cancerígenas, drogas ou invasão por
micro-organismos podem causar lesões na medula óssea ocorrendo assim
leucopenias.
Os leucócitos têm seis tipos, são eles:
● Neutrófilos
Estes são os mais comuns, tendo em média 45% a 75% de leucócitos
circulantes, são peritos no combate a bactérias. Quando temos um crescimento no
número de leucócitos totais, causado especialmente pelo aumento dos neutrófilos,
estamos diante de possível quadro infeccioso bacteriano, pois nessas condições a
medula óssea amplia a sua formação, fazendo assim com que sua concentração
sanguínea aumente.
Quando o processo infeccioso é contido, a medula reduz a formação de novas
células e níveis sanguíneos ligeiramente voltam para seus valores base, pois os
neutrófilos têm um tempo de vida de 6-8 horas.
Neutrofilia é o aumento de número de neutrófilos e neutropenia é a redução
do número deles.
● Segmentados e bastões
Chamamos de bastões os neutrófilos jovens. Quando estamos com alguma
infecção, ligeiramente são produzidos leucócitos pela medula óssea e acaba por
jogar na corrente sanguínea neutrófilos que recém foram produzidos, como a
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infecção tem de ser rapidamente controlada não há tempo para aguardar que as
células amadureçam.
Cerca de 4% a 5% dos neutrófilos em movimentação são bastões, quando o
percentual está maior é um aviso de que pode haver uma atividade infecciosa
ocorrendo.
Já os neutrófilos segmentados são os maduros, quando não há doença ou ela
já se encontra na fase final quase todos neutrófilos são segmentados, portanto,
células maduras.
● Linfócitos
Estes são o segundo tipo mais habitual de glóbulos brancos, 15 a 45% dos
leucócitos no sangue são representados por eles. São responsáveis pela geração de
anticorpos, a principal linha de proteção contra infecções por vírus e contra
aparecimento de tumores. Quando há um processo por vírus ocorrendo é normal
que haja um aumento no número de linfócitos, acontecendo até de ultrapassar o
número de neutrófilos e se tornando o tipo de leucócitos com maior presença na
circulação.
São os linfócitos que fazem a identificação de organismos estranhos, fazendo
assim com que inicie a ativação do sistema imune. São eles que dão inicio ao
processo de rejeição nos transplantes de órgãos.
Essas células são as células atacadas pelo vírus do HIV, um dos motivos da
AIDS causar imunossupressão e levar a infecções oportunistas é este.
A linfocitose é como é chamada quando tem um aumento no número de
linfócitos e a linfopenia é como é chamada quando tem uma redução deste número.
● Monócitos
Este tipo de leucócitos normalmente é representado de 3 a 10% dos
leucócitos circulantes. Estão presentes em processos virais e bacterianos. Quando
algum germe invade um tecido, o sistema imune direciona os monócitos para a área
infectada. Este se transforma em macrófago, que é capaz de “engolir”
micro-organismos invasores. Os monócitos particularmente se elevam em casos
infecciosos, especialmente nas mais crônicas, como a tuberculose por exemplo.
● Eosinófilos
São eles os responsáveis por combater parasitos e pelo mecanismo de
alergia. Fazem parte de apenas 1 a 5% dos leucócitos circulantes. O aumento de
eosinófilos acontece em pessoas alérgicas, asmáticas ou em infecções intestinais
por parasitas.
É denominada eosinofilia quando ocorre crescimento no número de
eosinófilos, e de eosinopenia quando há diminuição desse número.
● Basófilos
Este é o tipo de menor frequência de leucócitos no sangue. Os basófilos são
representados de 0 a 2% dos glóbulos brancos. Geralmente seu aumento é dado em
estados de inflamação crônica e processos alérgicos.
As plaquetas são fragmentos celulares que dão início ao processo de
coagulação. Quando acontece a lesão de um tecido de qualquer vaso sanguíneo,
plaquetas são ligeiramente conduzidas para onde foi lesionado. Formam-se um
aglomerado de plaquetas e é formado um trombo, um tipo de rolha ou tampão, que
rapidamente estanca o sangramento. Essa ação possibilita que o organismo repare
os tecidos lesionados sem que haja um sangramento excessivo. O valor de
referência das plaquetas está entre 150.000 a 450.00 por microlitro (uL), entretanto
valores até 50.000, o organismo não indica dificuldade em começar a coagulação.
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Quando esses valores são encontrados abaixo de 10.000 plaquetas/uL há risco de
morte, visto que há possibilidade de sangramentos espontâneos.
Trombocitopenia é a redução das plaquetas no sangue e trombocitose é o seu
aumento.
Resultado hemograma:
ERITROGRAMA
Eritrócitos........3,9 milhões/uL
Hemoglobina........9g/dL
Hematócrito......34%
VCM......87,17fL
Neutrófilos.....7.800/uL
Linfócitos.....6.500/uL
Eosinófilos....100/uL
Basófilos....20/uL
Monócitos....1.081/uL
2.2.2 Exame parasitológico de fezes
O exame parasitológico de fezes (EPF) é utilizado para investigar a presença de
parasitas no intestino do paciente.
Nele temos 3 fases:
● Fase pré-analítica
Este é o período entre a solicitação do clínico até a realização do exame
laboratorial. São eles: solicitação do exame, orientação do paciente para
fazer a coleta da amostra de fezes, acondicionamento e transporta da
amostra para o laboratório e identificação da amostra.
A coleta da amostra de fezes está diretamente ligada com a qualidade do
exame. A coleta tem de ser feita em um frasco limpo e seco de boca larga,
de 50 mL, a amostra tem que ter no mínimo 10 mL. O armazenamento das
fezes liquidas é deno máximo 1h, já das fezes sólidas são de 24h. e a
amostra deve ser conservada para sua preservação.
● Fase analítica:
Analise macroscópica é feita pela escala de bistrol
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Alguns métodos qualitativos são:
● Método de Hoffman e Cols
Essa técnica consiste em misturar fezes com água, fazer sua filtração
por uma gaze cirúrgica e manutenção em repouso, produzindo uma
consistente sedimentação dos restos fecais no fundo de um cálice. O
sedimento é corado com lugol e é realizada análise microscópica para
pesquisa dos parasitos. Este método constata a presença, de ovos
pesados, protozoários e larvas de helmintos. Este método é muito
utilizado no EPF.
● Método de Faust
É feito através de centrifugo-flutuação com sulfato de zinco e é bastante
utilizado na prática clínica para observação de ovos leves, cistos e
oocistos de protozoários. Especialmente para cistos e protozoários.
Suas vantagens são: remoção dos detritos fecais, fácil de visualizar na
microscopia e fácil execução. Já suas desvantagens são: ovos de
helmintos muito densos e necessidade de centrífuga.
Pelas diferenças de densidade, após a última centrifugação com a solução
de sulfato de zinco, as formas parasitárias concentradas formam uma
película supérflua visível a olho nu.
● Método da fita gomada (GRAHAM)
Ovos presentes na região perianal se aderem em uma fita adesiva. Não é
um EPF propriamente dito.
Essa técnica tem de ser feita ao amanhecer antes do paciente fazer a
higiene, e repetida em dias sucessivos caso dê um resultado negativo.
● Método direto/ esfregaço fecal
Não é utilizado processo de concentração e as formas parasitárias são
localizadas quando estão em grande quantidade. São encontrados ovos e
larvas de helmintos, cistos de protozoários, trofozoítos em fezes
recém-feitas. É um teste de baixa sensibilidade, a quantidade de fezes
empregada é pequena e o excesso de detritos pode mascarar as formas
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parasitárias. É recomendável examinar pelo menos três laminas de cada
amostra.
Resultado do exame parasitológico de fezes:
Foi detectado cistos de Giardia Lamblia.
2.3 Desfecho clínico e discussão
Nesse caso foi diagnosticado uma anemia devido a hemoglobina estar abaixo
do valor de referência, os leucócitos se mostram dentro do padrão, porém com valor
levemente aumentado para monócitos, o que indica um processo infeccioso.
Também foi avaliado um quadro de giardíase, pois há presença de cistos de Giardia
lamblia em seu exame parasitológico. Para fim de diagnosticar de qual anemia está
sendo tratada, foi solicitada uma microscopia do sangue total e exames
complementares (ferro sérico, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, capacidade
ferropéxica).
3 EX: CASO CLÍNICO 2
3.1 História
Paciente do sexo feminino, 25 anos, procurou atendimento após febre de 38º
durante 2 dias consecutivos, apresenta dor de cabeça, coriza e dor de garganta.
Tem sinusite crônica e trabalha como atendente em uma drogaria.
3.2 Exames solicitados
O médico solicitou exames de RT-PCR para pesquisa de SARS-Cov-2, VHS e
hemograma.
3.2.1 RT-PCR para pesquisa de SARS-Cov-2
É uma técnica laboratorial baseada no princípio da reação em cadeia da
polimerase (PCR) para amplificar ácidos nucleicos, onde o material genético inicial
na reação da PCR é o RNA, que é transcrito no reverso em seu complemento de
DNA pela enzima transcriptase reversa. O produto final é uma quantificação dessa
amplificação. Quando esse DNA é expandido com fitas de DNA simples, pode-se
detectar se há sinais de vírus na amostra. Esse método detecta o RNA viral. A
amostra utilizada é swab ou aspirado da nasofaringe. O teste tem de ser feito entre o
terceiro e o quarto dia após os sintomas da doença ou após contato com alguém
que está positivado para que não haja falsos negativos. O valor de referência é “Não
detectável”.
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3.2.2 VHS
O VHS (velocidade de hemossimentação) é um marcador de resposta
inflamatória que mede quanto de glóbulos vermelhos sedimentou em um
determinado tempo e volume (de 1 a 2h) no tubo, o resultado é dado em mm/h. Este
não é um exame que faz diagnósticos de doenças especificas, mas auxilia no
descobrimento de inflamações no corpo, além de que é um exame de baixo custo, é
rápido e simples.
O exame é feito através de punção venosa em um tubo com anticoagulante
(citrato de sódio) e colocado a 3,8% (4 partes para 1) em um tubo de vidro graduado
de 200mm de comprimento e 2,5mm de diâmetro interno. O tubo é completado até
a marca zero e colocado na posição vertical por 1h. Neste tempo as células vão se
sedimentando (caso haja presença inflamatória) ou não (caso não haja presença
inflamatória).
Valores de referência:
Interferentes no exame:
Interferentes:
14
Resultado do VHS:
25mm/h
3.2.3 Resultado hemograma:
ERITROGRAMA
Eritrócitos........4,5 milhões/uL
Hemoglobina........15,0g/dL
Hematócrito......45%
VCM......80fL
HCM.....33,33pg
CHCM......33,33g/dL
LEUCOGRAMA
Leucócitos......9.480/uL
Neutrófilos.....7.000/uL
Linfócitos.....900/uL
Eosinófilos....200/uL
Basófilos....50/uL
Monócitos....980/uL
Plaquetas.....350/uL
3.3 Desfecho clínico e discussão
Como a paciente é portadora de sinusite crônica, a princípio se suspeitava de
uma crise da mesma, porém após analisar os resultados dos exames, foi confirmada
para covid-19 após o exame de RT-PCR para SARS-Cov-2. O VHS deu acima dos
padrões o que indica presença inflamatória, e o hemograma apresentou
linfocitopenia que pode ser indicativo de um processo de infecção viral, como no
caso da covid-19.
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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após o estudo dos casos acima, é possível perceber que mesmo nos
cuidando não estamos isentos de nos contaminar com algum vírus, bactéria ou
parasita, e até mesmo as crianças estão propensas a tudo. Temos sempre que optar
pela prevenção e periodicamente realizar exames para avaliar como estamos de
saúde e não somente quando a doença já está manifestada, assim é evitada uma
possível evolução da doença em questão.
REFERÊNCIAS
https://pncq.org.br/wp-content/uploads/2021/04/VRH2020.pdf
https://zellosaude.app/pcr-confira-guia-completo-sobre-o-exame/
https://sso.com.br/2023/07/20/exame-vhs-para-que-serve/
https://coronavirus.saude.mg.gov.br/blog/68-teste-rapido-covid-19
https://www.centerlab.com/blog/Centernews_145/
https://pncq.org.br/wp-content/uploads/2021/04/VRH2020.pdf
https://zellosaude.app/pcr-confira-guia-completo-sobre-o-exame/
https://sso.com.br/2023/07/20/exame-vhs-para-que-serve/
https://coronavirus.saude.mg.gov.br/blog/68-teste-rapido-covid-19
https://www.centerlab.com/blog/Centernews_145/