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HABILIDADES CLÍNICAS P1
ROTEIRO ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
Paciente M.L.D Casada
Mãe C.D.M Enfermeira
Pai J.L.S Nível superior
completo
Idade 36 anos Evangélica
Sexo Feminino Maceió, AL
Cor/etnia Branco Sem viagens
recentes ao
exterior
Paciente usuário do SUS.
Queixa Principal e Duração (QPD):
Queimação no estômago há 1 semana.
História da Doença Atual (HDA):
Paciente relata dispepsia seguida de dores intensas, próximas à região epigástrica, há aproximadamente uma semana, mas
que tem característica recorrente, acontecendo duas ou três vezes dentro do mês, com os mesmos sintomas ou parecidos.
Dentro de uma escala de 1 a 10, paciente relata dor de intensidade 8, que irradiam para a região umbilical, têm caracterís-
tica contínua e tendem a aliviar parcialmente durante a ingestão de líquidos gelados, como água e leite, mas que voltam lo
go após alguns minutos ou algumas horas. Essa mesma dor, relata o paciente, tende a piorar com a ingestão de alimentos
de características ácidas, como frutas cítricas e café, além de alimentos fritos, embutidos ou, até mesmo, ingestão de
bebidas alcoólicas.
Paciente relata, também, que um fator de piora recorrente é o estresse ligado à rotina de trabalho, que aumenta a dispep-
sia, causando mais dor e azia.
Paciente relata, ainda, que se utiliza da automedicação de fármacos como Omeprazol e Pantoprazol em momentos de
dispepsia intensa.
Por fim, relata sintomas de náuseas, por vezes, émeses, além de indigestão como sintomas associados.
Interrogatório Sobre Diversos Sistemas e Aparelhos (ISDAS):
SINTOMAS GERAIS – febre, calafrios, sudorese, alterações de peso, astenia, prurido, etc.
Paciente refere:
Dispepsia intensa
Émeses e náuses
Indigestão
CABEÇA E PESCOÇO – alterações em pele e cabelos, couro cabeludo, ouvidos, olhos, nariz, cavidade oral, pescoço.
Paciente não refere alterações de fâneros, cabeça, pescoço ou nariz, apenas refere aparecimentos de pequenas úlceras
orais, de pouco incômodo, se comparado à dor estomacal.
TÓRAX – dor, dispnéia, expectoração, palpitações, chiado, hemoptise, vômica, mama, pigarro, alterações da voz (alterações
em sistema cardiovascular e respiratório).
Paciente não refere dispneia, expectoração, palpitações ou chiados, bem como não refere alterações de voz ou do
sistema cardiovascular e respiratório.
ABDOME – náuseas, vômitos, alterações de apetite e hábito intestinal (constipação, diarréia), dor, alterações de forma e
volume, sangramento intestinal, disfagia, pirose, icterícia (alterações em sistema gastrointestinal).
Paciente refere dispepsia, com dores estomacais e náuseas, seguidas, por vezes, de émese, bem como alterações de
apetite, em que refere saciedade sem ter ingerido alimentos.
SISTEMA GÊNITO-URINÁRIO – dor, alterações miccionais (incontinência, disúria, retenção, etc), alterações de coloração,
quantidade ou odor da urina, corrimentos uretrais / vaginais, disfunção sexual, distúrbios de menstruação.
Paciente não refere alterações miccionais, dores ou mesmo alteração de cor e odor na urina, bem como não observou
corrimentos vaginais e distúrbios menstruais.
SISTEMA OSTEO MUSCULAR – dor, deformidade, sinais inflamatórios articulares, edema, rigidez, fraqueza muscular,
câimbras, espasmo muscular, alterações de coloração, temperatura e sensibilidade das extremidades.
Paciente não refere alterações ósteo-musculares, sinais inflamatórios de articulações, fraqueza muscular ou cãimbras.
SISTEMA NEURO-PSÍQUICO – Nível de consciência / atenção, orientação, memória, inteligência, afetividade, sintomas
depressivos ou de ansiedade, compulsão, cefaléia, tontura / vertigem, convulsões , amnésia, marcha, movimentos
anormais, sono, continência dos esfíncteres, síncope/lipotímia.
Paciente também não refere perda do nível de consciência, bem como refere perfeita orientação e memória,
inteligência e não apresenta sintomas depressivos.
SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO – hemorragia, adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, equimose/petéquias.
Paciente não refere hemorragias, adenomegalias ou hepatomegalias.
SISTEMA ENDÓCRINO – alterações do desenvolvimento físico e sexual, pele seca, queda de cabelo, unhas quebradiças.
Paciente não refere mudanças no desenvolvimento físico e sexual, bem como também não refere pele xerótica ou unhas
quebradiças.
Antecedentes Pessoais (AP):
FISIOLÓGICOS – condições de gestação e nascimento, desenvolvimento físico e psíquico, aproveitamento escolar, controle
esfincteriano, puberdade, menarca, ciclo menstrual, gestações, climatério, menopausa, sexualidade.
Paciente não apresentou anormalidades em suas condições de gestação e nascimento, bem como em seu
desenvolvimento
físico e psíquico, possui ciclo menstrual regular e passou por duas gestações consideradas dentro dos padrões normais.
PATOLÓGICOS – doenças da infância e vida adulta, condições crônicas (hipertensão, diabetes, osteoporose, etc), cirurgias,
traumatismos, internamentos, transfusões, alergias, imunizações, uso de medicações.
Paciente apresenta, desde a infância, problemas crônicos relacionados à gastrite pépsica e faz uso de medicamentos
como
Omeprazol e Pantoprazol, em intervalos de tempo, aproximadamente, desde os 20 anos. Paciente não realizou
transfusões
sanguíneas, não teve traumatismos e está com todas as imunizações em dias.
Antecedentes Familiares (AF):
Ancestrais, descendentes, irmãos: estado de saúde e causa do falecimento (idade), doenças de caráter familiar, doenças
hereditárias (genéticas). *Cônjuge (no caso de doenças infecto-contagiosas).
Genitor masculino da paciente apresenta úlcera pépsica crônica e sua genitora apresenta gastrites recorrentes.
Seu cônjuge não apresenta doenças infecto-contagiosas.
Hábitos de vida e Condições Sócio-econômicas e Culturais (HV):
Avaliar alimentação, habitação, hábitos de higiene, atividades físicas, ocupações anteriores e atuais, hábitos (tabagismo,
álcool, drogas ilícitas), condições socioeconômicas (viagens, banhos de rio), condições culturais (escolaridade, religião),
vida conjugal e familiar.
Paciente não segue dieta alimentar regrada, comendo, por vezes, alimentos ricos em ácido cítrico, ingerindo bebidas
alcoólicas e realizando ingestão de frituras.
Rotina estressante em virtude do trabalho no hospital, condições socioeconômicas razoável, considerada classe média.
Apresenta condições culturais consideradas boas, em virtude de sua formação escolar e acadêmica. É evangélica, possui
dois filhos e é casada.
_____________________________________________
Assinatura do Aluno

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