RESUMO NEUROLOGIA - TRAUMA RAQUIMEDULAR

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Anah Zanetti
TRAUMA RAQUIMEDULAR— - C -
Trauma Raquimedular:
➜ é qualquer agressão à medula espinhal que pode ocasionar danos neurológicos como déficits sensitivos, motores e
autonômicos.
Principais causas:
➜ acidentes automobilísticos, queda de altura e mergulho em águas rasas.
Localização:
➜ 55% dos casos de lesões traumáticas na coluna acontecem na região cervical.
● Abordagem:
*** Devemos sempre investigar lesão de coluna vertebral em pacientes com traumas múltiplos.
Abordagem inicial:
➜prancha rígida e colar cervical (restringir o movimento da coluna adequadamente);
➜NÃOmanipular excessivamente o paciente (evitar danos neurológicos adicionais).
***A prancha rígida deve ser utilizada apenas para o transporte do paciente!
a. Pacientes responsivos SEM dor ou hipersensibilidade ao longo da coluna:
➜ pode-se excluir virtualmente lesão vertebral significativa.
b. Pacientes comatosos ou com rebaixamento do nível de consciência:
➜ Deve-se obter radiografia para excluir lesões vertebrais.
***na suspeita: sempre imobilizar o paciente e utilizar ferramentas clínicas para excluir diagnóstico!
Anah Zanetti
COLUNA VERTEBRAL:
1. Coluna cervical
mais móvel e exposta, sendo amais vulnerável às lesões
2. Coluna torácica:
mobilidade muito mais restrita, além da proteção adicional da caixa torácica, a incidência de fraturas é menor.
3. Junção toracolombar:
eixo entre a região torácica inflexível e os níveis lombares mais móveis local vulnerável para lesões.
MEDULA ESPINHAL:
➜ Origina-se na extremidade caudal do bulbo e em adultos, geralmente termina em L1 como conemedular, onde dá
início à cauda equina (mais resistente às lesões).
➜ Apenas 3 tratos podem ser avaliados clinicamente
Anah Zanetti
DERMÁTOMOS:
➜ Área inervada pelos axônios sensoriais dentro de uma raiz nervosa e muitas vezes pode diferir nos dois lados do
corpo.
➜ Essas áreas sensoriais transportam informações sobre tato, dor, temperatura e vibração desde a pele até a medula
espinhal.
➜ No exame (ASIA) usamos a classificação da sensibilidade em uma escala (ausente, formigamento e normal).
➜ Na tabela temos os níveis medulares e suas áreas de inervação.
MIÓTOMOS:
➜ Cada raiz nervosa inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos e inervado por mais de uma raiz nervosa
(geralmente duas);
➜ Para simplificar o exame (ASIA) certos músculos ou grupos musculares são representado por uma única raiz nervosa
➜ Osmúsculos devem ser testados quanto a força em ambos os lados, e são graduados em uma escala de 5 pontos
➜ Alem disso o esfíncter anal externo deve ser testado quanto a contração voluntaria.
➜O reflexo é muito importante na avaliação do TRM que apresenta choquemedular.
** ASIA ( American Spinal Injury Association):
➜ Padrão internacional para classificação neurologica de lesão medular;
➜ O exame da sensibilidade é realizado por meio da avaliação da sensibilidade tátil e dolorosa do paciente,
pesquisada nos 28 dermátomos de ambos os lados;
➜ Avaliação da função motora é realizada pelo exame, de ambos os lados, de músculos denominados
“músculos-chave”, em 10 pares de miótomos.
Escala de Frankel:
1. Lesão completa (A):
sem funçãomotora ou sensitiva (S4 A S5)
2. Lesão incompleta (B):
com sensibilidade e sem força motora abaixo do nível neurológico (até S4 a S5)
3. Lesão incompleta (C):
com funçãomotora abaixo do nível neurológico (os músculos-chave abaixo deste nível possuem grau de força 1 - 2.
4. Lesão incompleta (D):
com função motora abaixo do nível neurológico (os músculos-chave abaixo deste nível possuem graumaior ou igual a
3.)
5. Normal (E):
sensibilidade e força motora normais.
Anah Zanetti
● CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUEMEDULAR:
1. Choque neurogênico:
➜ Perda do tônus vasomotor e da irrigação simpática do coração (lesões acima de T6). Com isso, o paciente evolui
com hipotensão e bradicardia, ou a incapacidade de responder com taquicardia.
➜ Tratamento:
Volêmica + Drogas vasoativas, se bradicardia refratária usar atropina.
2. Choquemedular:
➜ Perda do tônus muscular e perda de reflexos que ocorrem imediatamente após a lesão namedula espinhal. Após o
período de 24-48h ocorre espasticidade
● Lesão Medular:
➜ A Lesão Medular (LM) é uma condição de insuficiência parcial ou total do funcionamento damedula espinhal.
➜ É decorrente da interrupção dos tratos nervosos motor e sensorial deste órgão, podendo levar a alterações nas
funções motoras e déficits sensitivos, superficial e profundo nos segmentos corporais localizados abaixo do nível da
lesão, além de alterações viscerais, autonômicas, disfunções vasomotoras, esfincterianas, sexuais e tróficas.
➜ A lesão medular é uma agressão à medula espinhal, que pode resultar em perda parcial ou total das funções
motoras e/ou sensitiva, comprometendo os sistemas urinário, intestinal, respiratório, circulatório, sexual e
reprodutivo. Esse comprometimento ocorre em consequência da morte dos neurônios da medula e da quebra de
comunicação entre os axônios que se originam no cérebro e suas conexões, que compromete a locomoção,
ocasionando repouso prolongado, entre outras complicações.
➜ As lesões na medula espinal ocorrem quando uma força física direta lesa vértebra, ligamentos ou discos da coluna
espinal, causando hematoma, esmagamento ou ruptura do tecido da medula espinal; e quando a medula espinal é
penetrada.
➜ Essas lesões também podem produzir lesão vascular que resulta em isquemia ou hematoma (normalmente
extradural), levando a danos posteriores. Todas as formas de lesão podem causar edema na medula espinhal,
diminuindo posteriormente o fluxo sanguíneo e a oxigenação. A lesão pode ser mediada pela liberação excessiva de
neurotransmissores das células lesadas e por resposta inflamatória imunitária com liberação de citocinas, acúmulo de
radicais livres e apoptose.
Efeitos da lesãomedular em outros sistemas:
➜ PRINCIPAL PREOCUPAÇÃO: possibilidade de insuficiência respiratória (hipoventilação por paralisia dos mm.
intercostais ou do diafragma).
➜ Sinais de abdome agudo ou dor pélvica associados à fraturas da bacia, por exemplo, podem ser mascarados pela
incapacidade de perceber os estímulos dolorosos. Logo, deve-se investigar lesões potencialmente graves em qualquer
parte do corpo vindo desse trauma.
Anah Zanetti
● CLASSIFICAÇÃO- NÍVEIS:
1. Ósseo
2. Neurológico
3. Sensitivo
4. Motor
** Frequentemente, há discrepância entre os níveis ósseo e neurológico de lesão.
** Zona de preservação parcial: área abaixo do nível de lesão, onde algumas funções estão presentes.
● lesões medulares podem ser divididas em duas categorias funcionais:
1. tetraplegia:
Refere à paralisia do tronco e músculos respiratórios e dos quatro membros, sendo resultado de lesões da medula
cervical:
a. parcial
b. completa (lesão cervical)
2. paraplegia:
de parte ou de ambos os membros inferiores e do tronco, resultante de lesões na medula torácica, lombar ou sacral.
Refere a uma paralisia:
a. parcial
b. completa (lesão torácica)
** Qualquer funçãomotora ou sensorial abaixo do nível da lesão constitui uma lesão incompleta.
● Prognóstico funcional:
será determinado após a fase aguda e incluirá as determinações do nível e grau da lesão e a avaliação.
● Asmanifestações clínicas dependerão do nível e grau da lesão:
Em relação ao grau, as lesões podem ser classificadas como:
1. completas:
Nas lesões completas existe perda sensitiva e paralisia motora total abaixo do nível da lesão devido à interrupção
completa dos tratos nervosos.
2. não complexas:
Em uma lesão incompleta estão preservados grupos musculares e áreas sensitivas que não foram afetados.
● Também em relação aos graus da lesão, são identificadas algumas síndromesmedulares:
1. Síndrome centromedular:
➜ os membros superiores são mais afetados que os membros inferiores;
2. Síndrome Brown-Séquard:
➜ apenas um lado damedula é seccionado resultando em perda motora e proprioceptiva homolateral à lesão e perda
da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral à lesão;
Anah Zanetti
3. Síndromemedular anterior:
➜ ocorre perda motorae da sensibilidade térmica e dolorosa estando preservada a propriocepção;
4. Síndromemedular transversa:
➜ lesão acima do cone medular com perda motora (paralisia espástica) e sensitiva completa (anestesia superficial e
profunda);
5. Síndrome do conemedular:
➜ lesão da medula sacral e das raízes lombares com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva dos dermátomos
lombossacros correspondentes;
6. Síndrome da cauda equina:
➜ Lesão de raízes lombossacras abaixo do cone medular com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva
correspondentes às raízes lesionadas.
● A lesãomedular pode ter causas de origens:
1. traumáticas:
Entre as causas de etiologia traumática, as mais frequentes estão relacionadas a acidentes automobilísticos,
ferimentos por armas de fogo, mergulho em águas rasas, acidentes esportivos e quedas. Entre essas causas, os
ferimentos penetrantes por arma de fogo produzem lesões graves com perda de substância, fístulas, infecções e
meningites.
2. não traumáticas.
Podem estar relacionadas a tumores, infecções, alterações vasculares, malformações e processos degenerativos ou
compressivos.
● A instalação da Lesãomedular pode ser:
1. abrupta:
originando o quadro clínico denominado choquemedular;
No choquemedular observa-se paralisia flácida e anestesia abaixo do nível da lesão, além de alterações esfincterianas,
sexuais e na termorregulação.
2. progressiva:
cujas alterações surgem gradualmente.
● CONDUTA GERAL:
Segundo o ATLS 10a edição, os 3 pilares do atendimento do paciente com suspeita de lesão na coluna vertebral são:
1. Imobilização adequada
2. Reposição volêmica e Medicações
3. Transferência, se indicado
Anah Zanetti
QUANDO SUSPEITAR DE LESÃO NA COLUNA CERVICAL OU TOROCOLOMBAR?
➜ Sinais de instabilidade da coluna vertebral: Presença ou ausência de paraplegia, tetraplegia, alterações no exame
neurológico e perda de sensibilidade.
➜ Protocolo Nexus e CCR ( risco )
➜ Avaliação do estado geral do paciente