Questionário Pré

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Questionário Pré-Consulta Detalhado para Pacientes de Nutricionistas 
Informações Pessoais: 
1. Nome completo: 
2. Data de nascimento: 
3. Gênero: 
4. Estado civil: 
5. Endereço: 
6. Número de telefone: 
7. Endereço de e-mail: 
8. Profissão: 
9. Nome do médico responsável (caso aplicável): 
10. Contato de emergência (nome e telefone): 
Histórico Médico: 
11. Você tem alguma condição médica pré-existente? (exemplos: diabetes, hipertensão, 
doença cardíaca, alergias alimentares, distúrbios da tireoide, etc.) Detalhe todas. 
12. Está sob medicação? Se sim, por favor, especifique. 
13. Já passou por alguma cirurgia recentemente? 
14. Está atualmente sob tratamento médico para algum problema de saúde? Detalhe. 
Histórico Familiar: 
15. Existe histórico familiar de doenças como diabetes, doenças cardíacas, câncer, distúrbios 
alimentares, entre outros? Detalhe. 
Hábitos Alimentares: 
16. Descreva seus hábitos alimentares diários (horários das refeições, tipos de alimentos 
consumidos, quantidades). 
17. Você costuma pular refeições? Se sim, quais? 
18. Qual é a sua ingestão média de água por dia? 
19. Quais são suas principais fontes de proteína, carboidratos e gorduras? 
20. Você consome lanches entre as refeições? Se sim, quais tipos de lanches? 
21. Quanto você consome de frutas e vegetais diariamente? 
22. Você consome alimentos processados regularmente? 
23. Você tem alguma restrição alimentar (vegetarianismo, veganismo, dieta sem glúten, 
etc.)? 
Atividade Física: 
24. Qual é o seu nível de atividade física? (sedentário, levemente ativo, moderadamente ativo, 
muito ativo) 
25. Com que frequência você se exercita e por quanto tempo? 
26. Que tipo de exercícios você realiza? 
Objetivos e Expectativas: 
27. Qual é o seu principal objetivo ao procurar aconselhamento nutricional? (perda de peso, 
ganho de massa muscular, melhorar a saúde geral, treinamento esportivo, etc.) 
28. Quais são suas expectativas em relação ao plano de nutrição? 
Hábitos de Sono e Estresse: 
29. Quantas horas de sono você geralmente recebe por noite? Como é a qualidade do seu 
sono? 
30. Você enfrenta altos níveis de estresse regularmente? Se sim, como você costuma lidar 
com o estresse? 
Hábitos de Consumo: 
31. Qual é o seu consumo médio de cafeína por dia e de quais fontes? 
32. Qual é o seu consumo médio de álcool por semana? 
Histórico Alimentar: 
33. Você já tentou alguma dieta específica no passado? Se sim, explique. 
34. Você já teve experiências com restrição alimentar, compulsão alimentar ou distúrbios 
alimentares? 
Informações Adicionais: 
35. Você faz uso de suplementos alimentares? Quais e com que frequência? 
36. Você fuma ou já fumou? Se sim, qual é o seu consumo médio de cigarros por dia? 
Observações Finais: 
37. Existe algo mais que você gostaria de compartilhar sobre sua saúde, hábitos alimentares ou 
estilo de vida que possa ser relevante para sua consulta nutricional? 
Este questionário é bastante completo e abrangente. Lembre-se de que você pode adaptá-lo 
ainda mais às necessidades específicas do seu público e das áreas de foco do seu atendimento 
nutricional. Certifique-se de obter todas as informações necessárias para oferecer orientações 
precisas e personalizadas aos seus pacientes.