Abdome Obstrutivo Hérnias

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Caso 2 1
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Caso 2
Abdome Agudo Obstrutivo
A obstrução do intestino delgado é um dos distúrbios mais comuns neste órgão.
Impedimento do fluxo normal do conteúdo intraluminal, pode ser dividida em 
mecânica e íleo paralítico.
Obstrução mecânica → obstáculo extrínseco ou intrínseco que impeça, total ou 
parcialmente, a progressão do conteúdo intestinal. Podendo ter obstrução com 
estrangulamento → impedimento do suprimento sanguíneo oq caus anecrose da 
parede intestinal.
Obstrução Íleo paralítico → insuficiência da peristalse
ETIOLOGIA
mecânica: aderências intra-abdominais, hérnias e neoplasias → 3 causas mais 
comuns
Aderencias: 60-75% dos casos de obstrução mecânica são secundários a 
aderências relacionadas com cirurgia abdominal prévia.
hérnias: segunda causa mais comum em pacientes sem história de cirurgia 
abdominal.
outras causas: doença de Crohn, volvo (como consequência de má rotação 
intestinal em crianças, ou de aderências nos adultos), corpos estranhos e cálculo 
biliar por meio de fístula colecistoduodenal.
volvo: quando o intestino dá voltas ao redor dele mesmo
brida (aderência): cordões de cicatriz e tecido fibroso que se formam após uma 
operação abdominal
Caso 2 2
FISIOPATOLOGIA
obstrução → acumulo de gases e líquidos → distensão das alças intestinais 
proximais ao local obstruído. Também vai ter liq do espaço extracelular 
preenchendo a luz proximal à obstrução. devido ao impedimento do fluxo 
bidirecional de água e sais
As pressões intraluminal e intramural aumentam até que seja impedida a perfusão 
microvascular intestinal, levando a isquemia da parede intestinal e finalmente 
necrose
A atividade da musculatura lisa do intestino delgado é aumentada na tentativa de 
propelir seu conteúdo e vencer a obstrução, consumindo todas as fontes de 
energia.
translocação de bacterias da luz para os linfonodos mesentéricos e para a corrente 
sanguínea
distensão abdominal eleva o diafragma e prejudica a respiração resultando em 
possíveis complicações pulmonares
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Deve-se distinguir entre obstrução mecânica e íleo, determinar a causa e 
diferenciar entre obstrução simples e estrangulamento.
EM GERAL: náuseas, vômitos, dor abdominal em cólica e constipação.
Na presença de estrangulamento, é frequente haver febre, e a dor abdominal em 
cólica se transforma em peritonite.
Inicialmente, sinais vitais normais → taquicardia e hipotensão costumam ocorrer 
em razão de desidratação progressiva.
Inspeção do abdome → pode revelar distenção que varia em função do local de 
obstrução.
Peristalse geralmente está muito aumentada nas fases iniciais da OID mecânica.
O toque retal é essencial para detectar lesões no reto e verificar se há presença de 
fezes.
Caso 2 3
EXAMES LABORATORIAIS
elevação do hematócrito → indica hemoconcentração
leucocitose → resulta da desidratação e da resposta aguda ao estresse e não de 
infecção subjacente
obstrução com estrangulamento: leucocitose importante e acidose metabólica
EXAMES DE IMAGEM
RX de abdome, decúbito e de pé → confirmam o diagnóstico clínico de OID. 
Revelam dilatação de alças do i. delgado e presença de nível hidroaéreo com 
aspecto de escada, além de redução do volume de gases no colo.
TC → tc de abdome e pelve com contraste intravenoso e oreal é amplamente 
usada. É possível visualizar a localização especifica da obstrução. A TC pode 
revelar a etiologia e demosntrar sinais de estrangulamento
TRATAMENTO
reposição de volume e a correção de distúrbios eletrolíticos
cateter urinario para monitorar o debito urinario
sonda nasogástrica
cirugia: depende da etiologia da obstrução
PROGNÓSTICO
maioria 80% causada por aderência não necessita de cirurgia.
HÉRNIAS
hérnia externa → é uma protrusão anormal de tecido intra-abdominal por meio 
de um defeito na parede abdominal. 
Caso 2 4
(75%) das hérnias em região ínguino-crural.
hérnias incisionais proproção crescente (15-20%)
Hérnia REDUTÍVEL → o conteúdo do saco retorna para o abdome 
espontaneamente ou com pressão manual quando o paciente está deitado.
Hérnia IRREDUTÍVEL (ENCARCERADA) → conteúdo do saco não pode 
retornar para o abdome, em geral, pq está preso por um colo estreito.
Inicialmente pode não haver interferência no suprimento de sangue → visto 
que a luz de um segmento intestinal dentro do saco herniário possa ficar 
obstruída.
O comprometimento do suprimento sangúineo do conteúdo do saco resulta em 
uma HÉRNIA ESTRANGULADA.
Incidência de estrangulamento é maior nas hérnias femorais do que nas 
inguinais → pode ocorrer em qualquer uma.
HÉRNIA DE RICHTER → incomun e perigosa, ocorre quando apenas parte da 
circunferência do intestino fica encarcerada ou estrangulada no defeito da 
fáscia. → Essa hérnia estrangulada pode sofrer redução espontânea e a 
porção intestinal com gangrena pode não ser identificada na cirurgia. O 
intestino pode perfurar e resultar em peritonite.
HÉRNIAS DA REGIÃO ÍNGUINO-CRURAL
ANATOMIA
Canal inguinal → porção inferior do abdome
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importate saber que ali existe o canal inguinal e o canal femoral → oq 
separa os dois seria o LIGAMENTO INGUINAL
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Caso 2 7
Caso 2 8
Todas as hérnias da região ínguino-crural fazem protrusão por meio do 
ORIFÍCIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD (sendo delimitado medialmente 
pelo músculo reto do abdome, inferiormente pelo ligamento pectíneo, 
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lateralmente pelo músculo psoas maior e superiormente pelos músculos 
transverso do abdome e oblíquo interno).
Uma hérnia inguinal INDIRETA, resulta quando não ocorre a obliteração do 
processo vaginal que é uma extensão peritoneal que acompanha os 
testículos em sua descida até o escroto.
O saco herniário resultante passa pelo anel inguinal interno. O saco está 
localizado anteromedialmente dentro do cordão espermádico e pode se 
estender parcialmente ao longo do canal inguinal ou acompanhar o cordão 
para fora, por meio do anel inguinal externo.
Uma hérnia que passa completamente para o esroto é chamada de 
HÉRNIA COMPLETA
Outra estrutura importante para compreender a formaçáo das hérnias → 
TENDÃO CONJUNTO (uma fusão dos mm. transverso do abdome e 
oblíquo interno
LIGAMENTO INGUINAL (DE POUPART), formado pela borda mais inferior 
da aponeurose do oblíquo externo à medida que ela dobra sobre si mesma 
e forma um cordão espesso.
Caso 2 10
Paralelamente ao ligamento inguinal, passa o TRATO ILIOPÚBICO, uma 
faixa de tecido conjuntivo que se estende a partir da fáscia do iliopsoas, 
cruza abaixo do anel inguinal profundo e se insere no ramo púbico superior 
para formar o LIGAMENTO LACUNAR (de GIMBERNAT).
O LIGAMENTO LACUNAR está relacionado ao estrangulamento das 
hérnias femorais.
LIGAMENTO PECTÍNIO (ou de Cooper) → faixa forte e fibrosa que se 
estende lateralmente ao longo da linha iliopectinia sobre o aspecto superior 
do ramo púbico superior, iniciando na base lateral do ligamento lacunar.
TRIÂNGULO DE HESSELBACH → é delimitado pelo ligamento inguinal, os 
vasos epigástricos inferiores e a borda lateral do músculo reto. Uma 
fraqueza ou defeito na fáscia transversalis, que forma o assoalho desse 
triângulo, resulta em uma HÉRNIA INGUINAL DIRETA.
CAUSAS
qualquer condição que aumente cronicamente a pressão intra-abdominal 
pode contribuir para o surgimento e progressão de uma hérnia
Obesidade, esforço abdominal por exercícios ou levantamento de peso, 
tosse, constipação com esforço evacuatório e prostatismo com esforço 
miccional. Cirrose com ascite, gestação, diálise peritoneal ambulatorial 
crônica e tumores pélvicos ou [órgãos pélvicos cronicamente aumentados 
podem contribuir támbem.
HÉRNIAS INGUINAIS INDIRETAS E DIRETAS
ACHADOS CLÍNICOS
maioria assintomática até que o paciente observa um nódulo ou tumefação 
na virilha.
embora alguns pacientes possam descrever uma dor súbita e o aumento 
de volume ocorrendo ao levantar peso ou fazer esforço.
Caso 2 11
Paciente pode se queixar de uma sensação de fisgada, no caso das 
hérnias inguinais indiretas, irradiação da dor para o escrototbm pode 
aparecer
A partir que a hérnia aumenta, pode aumentar o desconforto ou dor 
constante.
As hérnias diretas em geral produzem menos sintomas e têm menos 
chance de ficar encarceradas ou estranguladas.
SINAIS
paciente deve ser examinado em decubito dorsal e de pé, e também 
tossindo e fazendo esforço abdominal. O exame da região ínguinal revela 
uma tumoração que pode ou não ser redutível.
uma hérnia que desce para o escroto, quase certamente é indireta.
Ao exame com o paciente ereto e fazendo esforço, uma hérnia direta mais 
comumente aparece como uma tumefação circular e simétrica no anel 
externo.
À palpação, a parede posterior do canal inguinal é firme e resistente em 
uma hérnia indireta, mas é relaxada ou ausente em uma hérnia direta.
TRATAMENTO
As hérnias assintomáticas ou pouco sintomáticas podem ser seguramente 
observadas em idosos, pacientes sedentários ou naqueles com elevada 
morbidade cirúrgica. Porém, uma elevada porcentagem de pacientes se 
torna sintomática durante o período de observação.
Todas as hérnias sintomáticas na virilha devem ser corrigidas se o paciente 
puder tolerar a cirurgia.
Paciente com Hiperplasia prostática significativa → primeiro resolver isso 
dps a hérnia. risco de retenção urinária e infecção do trato urinário
Devido a dificuldade de diferenciar as hérnias em indireta e direta, é 
aconselhavel o repato de TODAS AS HÉRNIAS INGUINAIS 
SINTOMÁTICAS.
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Hérnia encarcerada, dolorosa ou sensível → cirurgia de emergencia, pode 
ser tentada uma redução não cirurgica primeiro.
Objetivo da cirurgia é a redução do conteúdo da hérnia para dentro do 
abdome e o fechamento do defeito da fáscia no assoalho inguinal. → TELA 
SINTÉTICA.
REPARO DE BASSINI (com tecido autólogo) → método mais amplamente 
utilizado.
Para reduzir a recorrência de hérnias → materiais protéticos TELAS.
A técnica mais amplamente usada é a de Lichtenstein, um reparo aberto 
com tela que permite um retorno precoce às atividades normais e uma 
baixa taxa de complicações e de recorrência.
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO
uso de uma FUNDA
compressão externa adequada sobre o defeito na parede abdominal.
Deve ser retirada a noite e colocada pela manhã.
Prognóstico
Tosse crônica, prostatismo e constipação, má qualidad dos tecidos e 
técnica cirúrgica ruim pode contribuir para a recorrência de hérnias 
inguinais.
HÉRNIA INGUINAL POR DESLIZAMENTO
hérnia inguinal indireta em que a parede da víscera forma uma porção da 
parede do saco herniário
lado direito: o ceco é mais comumente envolvido
lado esquerdo: é o colo sigmoide
desenvolvimento: re relaciona ao grau variável de fixação posterior do 
intestino grosso ou de outros componentes deslizantes (bexiga, ovários) e 
sua proximidade com o anel inguinal interno.
Caso 2 13
deve ser suspeitada em qualquer hérnia grane que não possa ser reduzida
E extremamente necessario reconhecer a variação na hora da cirurgia, se 
não foi percebido, pode haver entrada inadvertida na luz do instestino ou 
bexiga.
as hérnias de deslizamento tem maior taxa de recorrência em comparação 
com hérnias inguinais não complicadas.
HÉRNIA FEMORAL
desce pelo canal femoral abaixo do ligamento inguinal.
colo estreito: mais propensa a encarceramento e estrangulamento.
femoral: mais comum em mulheres, mas em ambos os sexos a femoral e 
menos comum que a inguinal
SINTOMAS: assintomaticas ate que ocorra encarceramento ou 
estrangulamento
mesmo com obstrução ou encarceramento o paciente pode ter mais 
desconforto no abdome que na região femoral
dor abdominal de cólica, sinais de obstrução intestinal → m. iniciais
SINAIS: pequena e n complicada (pequeno abaulamento na porção 
superior medial da coxa).
D. DIFERENCIAL: variz de safena e adenopatia femoral.
TTO: cirurgia, costuma ser de dificil redução
HÉRNIAS UMBILICAIS EM ADULTOS
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Protusão por meio da linha alba acima do nível do umbigo
pode-se desenvolver por um dos forames de saíde dos nervos e vasos 
paralelos à linha média ou por uma área de fraqueza congênita na linha 
alba.
mais comum em homens 20-50 anos
SINTOMAS: maioria indolor
Caso 2 14
sintomaticas, dor epigastrica leve a profunda em queimacao com irradiação 
para o dorso ou quadrantes abdominais inferiores. nauseas e vomitos 
podem estar associados
SINAIS: tumoração palpavel confirmado com qualquer manobra que 
aumentara a pressão intra-abdominal
TC, USG podem ser necessario no paciente muito obeso
TTO: maioria deve ser corrigida, as pequenas tem risco de 
estrangulamento e as grandes costumam ser sintomaticas e de aspecto 
indesejavel.
alta taxa de recorrencia → devido a falha em reconhecer e reparar 
multiplos defeitos pequenos.
HÉRNIA INCISIONAL (HÉRNIA VENTRAL)
Cerca de 10% das cirurgias abdominais resultam em hérnias incisionais.
CAUSAS
tecnica cirurgica ruim (tensao nas margens da fascia, passagens 
inadequadas pela fascia ou fechamento muito apertado
infecção an ferida no pos operatorio → infecção na ferida aumenta o risco 
de hernia em 80%
idade: idosos cicatrização mais lenta e o fechamento menos firme
debilidade feral: cirrose, carcinoma e doenças debilitantes cronicas afetam 
na cicatrizacao da ferida
obesidade: devido aumento da pressao intrabadominal
complicações pulmonares pos operatorias: tensionam o reparo como 
resultado de tosse vigorosa.
colocacao de drenos ou estomas por meio do defeito cirurgico primario na 
fascia
perda sanguinea intraoperatoria maior que 1l
falha em fechar a fascia dos locais de trocarte laparoscopico com tamanho 
maior que 10mm
Caso 2 15
defeitos no colageno ou na matriz de mateloproteases
TRATAMENTO: incisionais pequenas tratar precocemente, podem causar 
obstrução intestinal.
candidato cirurgico ruim → cinta elastica (controle dos sintomas)
defeitos grandes de mais podem ser deixados sem reparo cirurgico se 
forem assintomaticos
 
PROG
reparos com tela sao superiores ao reparo primario com sutura.